Лікування епулісу фіссуратуму за допомогою вуглекислотного лазера

Анотація

Вступ: Епуліс фіссуратум - це псевдопухлинний ріст, розташований на м'яких тканинах вестибулярної борозни, викликаний хронічним подразненням від погано адаптованих протезів. Остаточне лікування - це ексцизія з відповідною протезною реконструкцією. Використання лазера вуглекислого газу (CO2) у лікуванні цих уражень має багато переваг у порівнянні з традиційною хірургією, включаючи хірургічну техніку без прямого контакту з тканиною, без кровотечі або потреби в швах, мінімальний післяопераційний біль і набряк. Гемостатична здатність лазера CO2 широко описується як корисний інструмент для оральної хірургії у пацієнтів, які страждають від розладів згортання крові.

Мета: Метою цієї статті є представлення випадку епулісу фіссуратум у пацієнта, який приймає антитромбоцитарні препарати, що демонструє корисність лазера CO2 для лікування цього ураження.

Клінічний випадок: Ми представляємо випадок 72-річної жінки, направленої до лікарні Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo, Порту, з ростом вестибулярної оральної слизової оболонки в нижній щелепі та верхній щелепі, асоційованим з неправильно підігнаними протезами, що вказує на епуліс фіссуратум. Вона приймала антитромботичні препарати. Ці ураження були видалені за допомогою CO2 лазера. Три тижні після операції обидві ділянки були повністю реепітелізовані. Не було зафіксовано значних ускладнень, таких як кровотеча, біль, набряк або інфекція. Протезування та функцію було досягнуто шляхом виготовлення нових верхніх і нижніх зубних протезів. Пацієнтка була оглянута через місяць і через рік після лікування, не маючи рецидиву.

Висновок: Використання CO2 лазерів сьогодні є золотим стандартом у видаленні цього типу патології, особливо у пацієнтів з геморагічною діатезою або антитромботичною терапією.

Вступ

Епуліс фіссураційний - це псевдопухлинний ріст, розташований на м'яких тканинах вестибулярної ямки, викликаний хронічним подразненням від погано адаптованих протезів з різними ступенями гіпертрофії та гіперплазії. Клінічно ця адаптивна ураження проявляється піднятою сидячою ураженням у формі складок, з гладкою поверхнею та нормальною кольоровою слизовою оболонкою. Залежно від інтенсивності травми, поверхня може стати виразковою. Остаточне лікування - це ексцизія з відповідною протезною реконструкцією. Рецидиви рідкісні, якщо усунути джерела травми та/або звички пацієнта і забезпечити відповідну протезну реабілітацію.

У сучасних суспільствах зростає кількість літніх пацієнтів з поширеними системними захворюваннями, такими як серцево-судинні захворювання, особливо ті, хто проходить лікування антикоагулянтною терапією з кардіологічних показань. У останні роки деякі рекомендації щодо стоматологічного лікування пацієнтів, які використовують антикоагулянтні препарати, рекомендували не припиняти рутинно антиагрегантну та антикоагулянтну терапію перед стоматологічною хірургією. Внаслідок цього ризик серйозної кровотечі під час або після оральних хірургічних процедур підвищується.

Лазери використовуються в медичній спільноті з 1970-х років. У 1980-х роках оральні хірурги почали використовувати лазери вуглекислого газу для процедур м'яких тканин, а в 1989 році був представлений перший лазер, спеціально розроблений для використання в стоматології. В даний час найбільш використовуваними лазерами в оральній хірургії є лазер CO2, лазер Er:YAG, лазер Nd:YAG, діодний лазер, аргоновий лазер та лазер KTP. Лазер CO2 випромінює енергію з довжиною хвилі 10,6 мкм в інфрачервоній зоні, яка поглинається водою. Високий вміст води в м'яких тканинах рота робить цей лазер корисним інструментом у хірургії м'яких тканин рота з багатьма перевагами над традиційною хірургією, включаючи зручне видалення слизової оболонки, відмінну гемостазу з безкровним полем, високу точність у знищенні тканин, відсутність потреби в швах, безконтактну хірургію, бактерицидні властивості, які мінімізують можливість інфекції, а також мінімальний післяопераційний біль і набряк. Гемостатична здатність лазера CO2 широко описується як корисний інструмент для оральної хірургії у пацієнтів, які страждають від порушень згортання. Метою цієї статті є представлення лікування верхньощелепного та нижньощелепного епулісу фіссурацію у пацієнта з антитромбоцитарною терапією за допомогою хірургії лазером CO2 та протезуванням.

Випадок з практики

72-річна жінка була направлена до лікарні Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo (ISCSN/CESPU, Порту, Португалія) для оцінки гінгівальної маси в верхній і нижній щелепах. Вона повідомила про збільшення ясен, яке тривало 12 місяців, з дискомфортом у роті при використанні обох протезів. У неї була артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, остеопороз, цукровий діабет (тип II). Звичайні ліки включали тиклопідин 250 мг, глібенкламід 20 мг і каптоприл 25 мг. При огляді ротової порожнини була виявлена фіброзна маса розміром 6×2 см, з численними складками та нормальною кольоровою слизовою оболонкою, розташована на вестибулярній борозні нижньої щелепи, а також дві інші подібні фіброзні маси, по 2×1 см кожна, в вестибулярній борозні верхньої щелепи (Рис. 1–3). Вона використовувала верхні та нижні повні протези, які були погано адаптовані. Лімфатичні вузли на шиї або підщелепні були відсутні. Епуліс фіссуратум було поставлено попередній діагноз. Загальний аналіз крові, тести на коагуляцію та загальна біохімія були в межах нормальних значень з INR 2.1. Вона не припинила прийом звичайних ліків перед операцією. Ці ураження були лікувані під місцевою анестезією за допомогою вуглекислотного лазера (DEKA^TM Smart US 20D), в імпульсному режимі, з фокусом 0.9 мм, потужністю 5-6 Вт (Рис. 4–7), фокусуючи промінь для розрізу слизової оболонки та дефокусуючи, коли була потрібна вапоризація тканини. Дотримувалися звичайних заходів безпеки для захисту оператора, пацієнта та асистента. Лише місце операції було відкритим; всі інші ділянки були захищені вологою марлею. Додатково до видалення епулісу ми виконали часткову вестибулопластику. Шви не використовувалися, і рана дозволила зажити вторинним інтенсивним способом. Вирізані тканини були направлені на рутинне гістологічне дослідження в 10% розчині формаліну з вказівкою на ексцизію лазером CO2. Було забезпечено відповідну нову протезну реабілітацію. Через 3 тижні загоєння рани завершилося без ускладнень (Рис. 8 і 9). У вестибулярній борозні верхньої щелепи було досягнуто розширення глибиною 3 мм, що збільшило утримання протезу. Вона не повідомила про післяопераційний біль або набряк. У гістопатологічному звіті обидва ураження виявили “фіброзну тканину з деяким лімфоцитарним інфільтратом, обмежену багатошаровим епітелієм з акантозом. Ознак злоякісності не було”. Було зроблено висновок, що ці ураження є обидва епулісом фіссуратум. Пацієнтка була оглянута через 1 місяць і через рік після операції і не мала рецидивів.

Обговорення

Епуліс фіссураційний не є справжньою пухлиною, а є адаптивною фіброзно-епітеліальною реакцією на хронічне низькосортне подразнення від погано адаптованих протезів з різними ступенями гіпертрофії та гіперплазії. Термін епуліс, вперше використаний Вірхофом, що означає «над яснами», не є доречним для цих уражень, оскільки уражена слизова оболонка є оральною слизовою оболонкою вестибулярного заглиблення, а не ясенною слизовою оболонкою. З іншого боку, термін епуліс стосується лише місця. У цьому контексті деякі автори віддають перевагу називати ці ураження фіброзною гіперплазією, викликаною протезами.

Більшість епулісу фіссурата виникає в передній частині верхньої або нижньої щелепи. Одночасна поява в верхній та нижній частинах, як у нашому випадку, є менш частою. Більше 60% випадків мають множинну презентацію. Вони частіше зустрічаються у жінок та у людей похилого віку. Найчастіші скарги - це фіброзна маса в роті, як сталося в нашому випадку, відмова від протезів, біль або необхідність оновлення протезів.

Хірургічна ексцизія є остаточним лікуванням епулісу фіссурата, завжди з відповідною протезною реконструкцією. Лікування зазвичай проводиться за допомогою традиційної хірургічної ексцизії скальпелем. Однак ця техніка пов'язана з значною втратою глибини соска. У цьому контексті ексцизія CO2 лазером є корисним інструментом у цьому типі хірургії завдяки своїй точності різання та унікальності безконтактної техніки, що зменшує ризик інфекції та стерилізації хірургічної рани. Однією з основних переваг над традиційними хірургіями є відмінна гемостаз. З цих причин немає потреби в швах, і рана дозволяється загоюватися вторинним способом. Це дозволяє підтримувати адекватну глибину соска, що важливо для досягнення правильного периферійного ущільнення для утримання та стабільності зубних протезів, запобігаючи подальшим рецидивам.

Пацієнт, представлений у цій статті, є одним із багатьох пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями, які отримують антикоагулянтну терапію. Як свідчать останні рекомендації, кардіолог пацієнта вирішив не призупиняти цю медикацію під час оральної хірургії. За останні роки лазерна гемостазія була встановлена як альтернатива традиційним технікам. Гáспар і Сабо, 1989, не виявили значних відмінностей між групою пацієнтів з геморагічною діатезою та контрольними пацієнтами щодо тривалості операції, ступеня кровотечі, загоєння рани та ускладнень. Автори роблять висновок, що CO2 лазер з високою енергією виявився добре застосовним у сфері оральної хірургії завдяки своєму відмінному гемостатичному ефекту. У нашому випадку ми спостерігали хороший контроль кровотечі при епулісі нижньої щелепи та епулісі верхньої щелепи. Ми вважаємо, що CO2 лазер є цінною допомогою у лікуванні цих пацієнтів. Кровоносні судини діаметром менше 0,5 мм спонтанно закупорюються, що забезпечує відмінну видимість (безкровне операційне поле) та точність при розсіченні тканинних площин. У порівнянні з хірургією скальпелем, на поверхні утворюється коагулят денатурованого колагену, і завдяки лазерній стерилізації рани гостра запальна реакція затримується і є мінімальною, з невеликою кількістю міофібробластів і, отже, малою контрактурою рани. Усі ці переваги мінімізують можливу післяопераційну кровотечу.

Додатковими та важливими перевагами CO2 лазерів, як ми спостерігали у нашому випадку, є мінімальні післяопераційні скарги, такі як біль, інфекція та набряк. З огляду на розмір уражень, представлених тут, варто зазначити, що під час операційного та післяопераційного періоду біль був відсутній. Це важлива перевага лікування CO2 лазером, про яку повідомляють багато авторів. Погрел та ін., 1990, приписали це зменшення болю тому, що запальна реакція, пов'язана з застосуванням CO2 лазера, зменшується, оскільки відбувається запечатування кровоносних та лімфатичних судин, що запобігає екстравазації рідин, відповідальних за запалення та біль. Більше того, лазерне опромінення викликає запечатування нервових закінчень у зоні хірургічного контакту, а денатурований колагеновий шар, що утворюється на поверхні хірургічної рани, служить для ізоляції від рідин рота. Однак при вторинній цикатризації епітеліальна регенерація затримується, і рани потребують більше часу для реепітелізації.

Процес загоєння завершився через три тижні без рубців і з анатомічною цілісністю сосочка. Fisher & Frame, 1984, пропонують лікування епулісу фіссуратум за допомогою CO2 лазера без первинної інтенції, оскільки загоєння вторинної інтенції призводило до незначних змін тканин і малої втрати глибини вестибюля. У даному випадку в максимальному сосочку навіть було отримано розширення глибиною 3 мм, що збільшило утримання протеза. Зубні протези повинні бути відрегульовані та встановлені якомога швидше. Рецидиви є рідкісними, якщо усунути джерела травми та/або звички пацієнта і забезпечити відповідну протезну реконструкцію. Tamarit-Borrás та ін., 2005, спостерігали, що випадки рецидиву у пацієнтів, які перенесли ексцизію епулісу фіссуратум за допомогою CO2 лазера, не змогли замінити або підкоригувати свої протези.

З цієї точки зору, ми вважаємо, що ексцизія CO2 лазером з корекцією протезів є найкращим лікуванням для цих пацієнтів. CO2 лазер ефективно видалив як ураження, так і контролював кровотечу під час хірургічної процедури та післяопераційного періоду. Це узгоджується з іншими роботами. Keng & Loh, 1992, у 20 пацієнтів, які перенесли ексцизію епулісу фіссуратум за допомогою CO2 лазера, спостерігали контроль кровотечі у більшості пацієнтів, без геморагії в післяопераційний період, а також помітну відсутність болю та інфекції. Tuncer та ін., 2010, спостерігали, що CO2 лазер був ефективним інструментом для ексцизійних біопсій м'яких тканин з мінімальними внутрішньоопераційними та післяопераційними ускладненнями та хорошим контролем болю в порівнянні з хірургією скальпелем.

На завершення, враховуючи внутрішні якості CO2 лазера при використанні для хірургії оральних тканин, розумно припустити, що цей варіант лікування має стати Золотим Стандартом у випадках гіперплазії, пов'язаних із протезуванням, особливо у пацієнтів з геморагічною діатезою або антикоагулянтною терапією.

Луїс Сілва Монтейро, Жоао Музіньо, Ана Азеведо, Марко Інфанте да Камара, Марко Андре Мартінс, Хосе Фуенте-Ланос

Посилання

1. Тамаріт-Боррас М, Дельгадо-Моліно Е, Беріні-Айтес Л, Гей-Ескода К. Видалення гіперпластичних уражень ротової порожнини. Ретроспективне дослідження 128 випадків. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:151–62.
2. Нікколі-Фільо В, Невес АС, Пенна ЛП, Серайдаріан ПІ, Ріва Р. Видалення епулісу фіссурата, пов'язаного з вестибулопластикою за допомогою лазера вуглекислого газу. Lasers Med Sci. 1999;14: 203–6.
3. Ван Дірмен ДЕ, Аартман ІГ, Баарт ЯА, Хоогстрайтен Й, Ван дер Ваал І. Стоматологічне управління пацієнтами, які використовують антикоагулянтні препарати: критична оцінка існуючих рекомендацій. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:616–24.
4. Фрейм Дж. Останні досягнення з CO2 лазером у стоматологічній хірургії. Int Con Ser. 2003;1248:3–7.
5. Кенг СБ, Лох ХС. Лікування епулісу фіссурата ротової порожнини за допомогою хірургії CO2 лазером. J Clin Laser Med Surg. 1992;10:303–6.
6. Тунчер І, Озчакір-Томрук Ч, Сенчіфт К, Чьологлу С. Порівняння традиційної хірургії та CO2 лазера при внутрішньоротових патологіях м'яких тканин та оцінка супутнього термічного пошкодження. Photomed Laser Surg. 2010;28:75–9.
7. Гама СК, Де Араухо ТМ, Пінейро АЛ. Переваги використання CO2 лазера в ортодонтії. Lasers Med Sci. 2008;23:459–65.
8. Гаспар Л, Сабо Г. Значення гемостатичного ефекту лазерів у стоматологічній хірургії. Orv Hetil. 1989;130:2207–10.
9. Аргюеро-Гонсалес М, Еспанья-Тост ЯА, Веласко-Віванко В, Гей-Ескода К. Спадкова геморагічна телангіектазія (хвороба Ренду-Ослера-Вебера). Презентація випадку. Одонтологія. 1994;2:15–22.
10. Еспанья ЯА, Веласко В, Гей-Ескода К, Беріні Л, Арнабат Ж, редактори. Застосування CO2 лазера в стоматології. Мадрид: Ергон; 1995.
11. Аннерот Г, Сігурдсон А. Гіперпластичні ураження ясен та альвеолярної слизової. Дослідження 175 випадків. Acta Odontol Scand. 1983;41:75–86.
12. Реджезі JA, Сьюбба JJ, Джордан Р. Оральна патологія. У: Клінічні патологічні кореляції. 5-е вид. Сандерс; 2008.
13. Кангер ЕМ, Челенк П, Кайпмаз С. Гіперплазія, пов'язана з протезами: клінічне дослідження групи населення Туреччини. Braz Dent J. 2009;20:243–8.
14. Махлер П, Пуйссегур В, Рокка JP, Де Мур Р, Наммур С. Препротезна хірургія беззубої верхньої щелепи: вестибулярне поглиблення за допомогою CO2 лазера. Rev Belge Med Dent. 2009;64:108–13.
15. Горч ХХ, Деппе Х. Нові аспекти лазерів у стоматологічній та краніомаксилярній хірургії. Med Las Appl. 2005;20: 7–11.
16. Гаспар Л, Сабо Г. Прояв переваг та недоліків використання CO2 лазера в стоматологічній хірургії. J Clin Laser Med Surg. 1990;8:39–43.
17. Погрел МА, Єн ЧК, Хансен ЛС. Порівняння лазера вуглекислого газу, кріохірургії рідким азотом та ранових ушкоджень від скальпеля при загоєнні. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:269–73.
18. Фішер СЕ, Фрейм Дж. Вплив хірургічного лазера вуглекислого газу на оральні тканини. Br J Oral Maxillofac Surg. 1984;22:414–25.
19. Погрел МА. Лазер вуглекислого газу у хірургії м'яких тканин перед протезуванням. J Prosthet Dent. 1989;61:203–8.