Клінічні та радіологічні результати імплантації в 1- та 2-етапному режимі: результати 1 року рандомізованого клінічного випробування

Мета: Порівняти клінічні та радіологічні результати імплантації в 1- та 2-етапному режимах.

Матеріали та методи: Сорока сім пацієнтів були випадковим чином розподілені на групи лікування в 1- або 2-етапному режимі безпосередньо після імплантації. Двадцять дев'ять пацієнтів отримали 38 імплантатів з раннім навантаженням в 1-етапній групі, а 18 пацієнтів отримали 51 імплантат з раннім навантаженням у 2-етапній групі. Критерії оцінки включали невдачі імплантатів та/або протезів, ускладнення, оцінку болю, кількість споживаних знеболювальних засобів та зміни рівня кістки навколо імплантату під час навантаження імплантату (через 12 тижнів) та на річному контролі.

Результати: Через 1 рік жодних випадків відмови не було. У групі 1-етапної імплантації 2 імплантати (1 пацієнт) не інтегрувалися, і протез на імплантатах не міг бути встановлений, тоді як у групі 2-етапної імплантації таких випадків не було. У групі 1-етапної імплантації було зафіксовано два ускладнення, тоді як у групі 2-етапної імплантації лише одне. Оцінки болю, споживання знеболювальних засобів та рівень кістки навколо імплантату не показали жодної значної різниці між двома групами. Усі пацієнти знову пройшли б ті ж процедури.

Висновки: Занурена техніка не є обов'язковою умовою для остеоінтеграції, хоча імплантація в один етап може бути під дещо більшим ризиком ранніх невдач.

Вступ

Процеси інтеграції та загоєння зубних імплантів вперше були описані Бранемарком і Шредером. Остеоінтеграція спочатку визначалася як безпосереднє структурне та функціональне з'єднання між впорядкованою, живою кісткою та поверхнею імпланта, що несе навантаження. Серед початково визначених умов для остеоінтеграції та успішного лікування імплантами були первинна стабільність імпланта під час його встановлення та відсутність мікроруху під час фази загоєння для запобігання капсулюванню імпланта м'якими тканинами. Оригінальна концепція Бранемарка передбачала 2-етапну хірургію з зануреним періодом загоєння не менше 3 місяців у нижній щелепі та 6 місяців у верхній щелепі. Цей підхід вважається золотим стандартом процедури. Сьогодні клінічні дослідження зосереджені на коротших і менш інвазивних процедурах. В даний час використовуються різні протоколи встановлення та навантаження, щоб скоротити час лікування та зменшити кількість хірургічних втручань, що дозволяє клініцистам вибирати між 1-етапним (не зануреним) і 2-етапним (зануреним) підходом. У класичному 2-етапному хірургічному підході імплант покривається під час фази загоєння м'якими тканинами. Після загоєння кістки проводиться друга операція для підключення абатмента для загоєння. У 1-етапному хірургічному підході встановлюються трансмукозні абатменти для загоєння. Дослідження показали, що остеоінтеграцію можна передбачувано досягти також з 1-етапними імплантами в обох щелепах, але були представлені різні результати. Згідно з систематичним оглядом Cochrane, 1-етапний підхід, здається, є переважним у частково беззубих пацієнтів, оскільки він уникає одного хірургічного втручання та скорочує час лікування. Крім того, використання 1-етапного встановлення зменшує дискомфорт пацієнта та дозволяє мати загоєну пері-імплантну слизову оболонку на момент протезування. Однак для підтвердження цих попередніх результатів необхідні додаткові рандомізовані клінічні випробування з більшою кількістю пацієнтів. Метою цього рандомізованого клінічного випробування є порівняння протоколу встановлення імплантів в 1-етапі та 2-етапі у частково беззубих пацієнтів. Гіпотеза полягала в тому, що не буде різниці в результатах між двома процедурами щодо рівня успіху та змін рівня кістки навколо імпланта. Це випробування звітується відповідно до заяви CONSORT для покращення якості паралельних рандомізованих випробувань.

Матеріали та методи

Це дослідження було сплановано як рандомізоване, контрольоване, 2 x 2 факторне клінічне випробування. Пацієнти, які потребували одного або кількох зубних імплантів, віком 20 років і старше та здатні підписати форму інформованої згоди, були залучені для встановлення 1-етапних або 2-етапних імплантів MKIII Groovy™ або NobelSpeedy™ Groovy (Nobel Biocare, AB, Гетеборг, Швеція). Рандомізація учасників проводилася непрямо шляхом незалежної рандомізації в межах кожного втручання. Періапікальні рентгенограми використовувалися для початкового скринінгу. Критерії виключення включали куріння більше 10 сигарет на день протягом останнього року, неліковану пародонтит, погану гігієну порожнини рота та мотивацію, недостатній об'єм кістки для розміщення зубних імплантів, неналежні реставрації існуючих зубів на момент встановлення імплантів, відсутність взаємно захищеного оклюзії, поганий фізичний стан, пацієнти, які потребують збільшення кістки, та момент вставлення імпланта ≤ 35 Ncm. Крім того, мінімальна відстань імпланта до сусідніх зубів повинна бути не менше 1,5 мм, а в випадках двох або більше сусідніх імплантів - не менше 3 мм між ними.

Пацієнтів, які відповідали критеріям, запрошували до участі, і їх реєстрували після детального пояснення протоколу дослідження. Пацієнти були набрані та лікувалися в приватній практиці в Римі з вересня 2008 року по жовтень 2009 року.

Всі втручання проводив один досвідчений хірург (MT). Коли це було заплановано, видалення зубів проводилися не менше ніж за 6 тижнів до встановлення імплантів. Пацієнтам було рекомендовано використовувати ополіскувач для рота хлоргексидину 0,2% протягом 1 хвилини, двічі на день, починаючи за 3 дні до встановлення імплантів і протягом 1 тижня після цього. В обох групах була введена одноразова доза профілактичного антибіотика (амоксицилін та клавуланова кислота) 2 г за 1 годину до операції14. Місцева анестезія проводилася з використанням артикаїну з епінефрином 1:100,000. Піднімалися невеликі клапті. Пацієнти отримали імпланти TiUnite® Brånemark System (41 MKIII Groovy™ та 48 NobelSpeedy™ Groovy, Nobel Biocare), які встановлювалися відповідно до інструкцій виробника. Діаметр фінального свердла обирався в залежності від якості кістки, і потрібно було досягти мінімального крутного моменту вставки 35 Ncm. У групі з одноетапним лікуванням були встановлені абатменти для загоєння, тоді як у групі з двоетапним лікуванням були встановлені кришки, обидва після застосування гелю хлоргексидину 1%. Після встановлення імплантів усі пацієнти отримали усні та письмові рекомендації. Ібупрофен 600 мг був призначений для прийому кожні 6-8 годин за потреби. Протягом перших 12 тижнів після встановлення імплантів (період без навантаження) не використовувалися тимчасові реставрації на імплантах. Імпланти з двома етапами були відкриті через 8 тижнів після встановлення імплантів. Відбитки з відкритою лійкою були зняті з використанням поліефірного матеріалу (Impregum™, 3M ESPE, Seefeld, Germany) з індивідуальною відкритою лійкою (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Germany). Титанові абатменти та титанові керамічні реставрації були виготовлені за допомогою технології комп'ютерного проектування (CAD)/комп'ютерного виготовлення (CAM) (Nobel Biocare Procera® System). Під час доставки протезів була відрегульована оклюзія, а реставрації були або закріплені, або цементовані з використанням цементу на основі оксиду цинку без евгенолу (Temp Bond NE, Kerr Corporation, Orange, CA, USA) через 12 тижнів після першої операції, відповідно до протоколу раннього навантаження15. Пацієнти викликалися на контроль кожні 3 місяці для обслуговування.

Основними показниками результатів були невдачі протезів і імплантатів, а також будь-які ускладнення, які виникли до закінчення спостереження16. Успішний протез - це протезна реставрація, яка є стабільною і функціонує добре. Невдалий імплантат - це імплантат, який був видалений, тоді як виживший імплантат - це імплантат, який залишається в щелепі і є стабільним, навіть якщо не всі індивідуальні критерії успіху виконані. Вторинними показниками результатів були зміни рівня кістки навколо імплантату, оцінені на інтраоральних рентгенограмах, зроблених за паралельною технікою за допомогою спеціального тримача для рентгенівських знімків, та сприйняття болю пацієнтом. Відстань від платформи імплантату до найбільш коронального контакту кістки з імплантатом, виміряна на рентгенограмах за допомогою цифрового штангенциркуля, визначалася як рівень кісткового гребеня (BCL). Вимірювання округлялися до найближчих 0,01 мм. Для кожного імплантату в обох групах проводилися два вимірювання (мезіальне та дистальне) на момент встановлення імплантату, на момент навантаження імплантату (через 12 тижнів), а потім на річному обстеженні. Середні рентгенографічні значення для мезіальної та дистальної поверхонь були розраховані та середні для кожного пацієнта. Усі рентгенографічні вимірювання проводив один сліпий оцінювач (GCM), який не брав участі в дослідженні. Сприйняття болю пацієнтом оцінювалося за допомогою анкети. Кожного пацієнта просили оцінити інтенсивність сприйняття болю в перший тиждень після встановлення імплантату, а потім у перший тиждень після підключення абатмента (не застосовується в групі з двоступеневим підходом). Крім того, фіксувалася кількість знеболювальних таблеток, прийнятих під час кожного втручання, і пацієнта запитували, чи погодився б він або вона пройти ті ж процедури знову. Біль оцінювалася за шкалою від 0 до 10, де 0 відповідало відсутності болю, а 10 - максимальному уявному болю. Анкети збиралися та аналізувалися незалежним сліпим оцінювачем результатів (AV) для обох груп після встановлення імплантату та під час операції з абатментом лише для групи з двоступеневим підходом.

Оригінальними цілями цього дослідження було порівняти протоколи встановлення імплантатів як 1-ї, так і 2-ї стадії та дизайни імплантатів (Brånemark System® MKIII Groovy™ та NobelSpeedy™ Groovy) за допомогою аналізу резонансної частоти (RFA, пристрій Osstell® Mentor, Osstell, Гетеборг, Швеція). Під час дослідження автори відзначили, що повторні відключення/підключення абатментів (тобто відкручування загоювального абатмента і потім закручування перетворювача) можуть викликати запалення м'яких тканин навколо імплантату та дискомфорт у пацієнта, тому оцінка RFA була припинена. Автори вирішили не враховувати RFA в цьому дослідженні. A posteriori також було вирішено розглядати різні типи імплантатів як єдиний тип імплантату.

Для досягнення більшого розміру вибірки кожен відповідний приватний пацієнт, який відвідував між вереснем 2008 року та жовтнем 2009 року, був включений у це рандомізоване контрольоване дослідження (RCT), але розрахунок розміру вибірки не був проведений.

Чотири непрозорі конверти, що містять два можливі варіанти типу імпланта та два можливі варіанти етапів процедури, були підготовлені для кожного пацієнта асистентом (AV). Хірургічна медсестра вибрала один з двох конвертів для кожного рандомізованого втручання. Хірургічна медсестра видала або імпланти MKIII Groovy™, або NobelSpeedy™ Groovy відповідно до результату рандомізації, проведеної безпосередньо перед операцією. Розподіл пацієнтів на 1- або 2-етапну процедуру був прихований, оскільки хірургічна медсестра відкрила відповідний конверт одразу після встановлення імпланта.

Статистичний аналіз був проведений для числових параметрів, таких як рівень маргінальної кістки та сприйняття болю. Використовувалися XL Stat Professional (Addinsoft, Нью-Йорк, США) та Microsoft Visual Basic® for Application (VBA). Крім того, для пост-хок аналізу потужності (Power = 1–b ймовірність помилки) використовувався G*power 3.117. Описовий аналіз був проведений з використанням середнього значення та стандартного відхилення (SD). Пацієнт використовувався як статистична одиниця аналізу. Середнє резорбція кісткового гребеня (BCR) була розрахована для обох груп у період без навантаження (середнє BCL за 12 тижнів мінус базове середнє BCL) та на 1-річному спостереженні (середнє BCL за 1 рік мінус базове середнє BCL). Інференційна статистика для всіх клінічних та радіологічних параметрів була проведена для оцінки результатів двох втручань, використовуючи параметричний t тест (t тест Ст'юдента) з 95% довірчими інтервалами. У поточному дослідженні перевірялася нульова гіпотеза про те, що немає різниці між двома хірургічними підходами щодо BCR та сприйняття болю, проти альтернативної гіпотези про наявність різниці. Усі статистичні порівняння проводилися на рівні значущості 0.05.

Результати

Схема потоку прогресу через фази випробування наведена на малюнку 1. П'ятдесят два пацієнти були перевірені на відповідність критеріям, але п'ять пацієнтів не змогли бути включені в дослідження з наступних причин: троє були важкими курцями, а двоє мали погану гігієну порожнини рота. Сорок сім пацієнтів були визнані придатними і були послідовно включені в дослідження. Вісімнадцять пацієнтів були випадковим чином розподілені в занурену групу, а 29 пацієнтів - в незанурену групу.

Випадків вибуття не було під час однорічного спостереження, і всі зібрані дані були оцінені в статистичному аналізі. Виникли наступні відхилення від початкового протоколу: оцінки RFA не були враховані, а також два різні дизайни імплантів. Усі пацієнти отримували лікування відповідно до призначених втручань. Початкові демографічні та характеристики втручання наведені в таблиці 1.

У групі з 1 етапом 2 імплантати (один пацієнт) з 38 імплантатів не змогли оссеоінтегруватися (Рис. 2) і були втрачені, тоді як у групі з 2 етапами жоден імплантат не був втрачений, що призвело до кумулятивної виживаності на 1 рік 94,7% у групі з 1 етапом і 100% у групі з 2 етапами. Усі невдачі імплантатів сталися до зняття остаточного зліпка. Невдалі імплантати не були замінені, і замість цього використовувався знімний частковий протез. Два асимптоматичні ускладнення були зафіксовані в групі з 1 етапом через 2 тижні після операції та через 6 тижнів після з'єднання протеза. Обидва імплантати демонстрували погану стабільність і були горизонтально рухомими. Періапікальні рентгенограми показали трохи радіолюцентну пері-імплантантну лінію (Рис. 3) без болю та набряку. Значення ISQ були ≤50 в обох випадках (ISQ 48 і 44 відповідно). Ці пацієнти були лікувані шляхом застосування кришки відповідно до зануреного протоколу, і обидва імплантати були клінічно стабільними в кінці 1-річного періоду спостереження. Один випадок асимптоматичного периапікального пері-імплантиту, можливо, через ендодонтично лікуваний сусідній зуб, стався в групі з 2 етапами через 3 місяці після з'єднання протеза. Цей пацієнт піддався хірургічному втручанню та системній антибіотикотерапії для лікування апікально інфікованого імплантату.

Три з 38 занурених імплантатів у трьох пацієнтів показали мінімальне оголення кришки гвинта, обмежене оклюзійною частиною слизової оболонки. Шийки імплантатів ніколи не були оголені. У цих трьох випадках вибір авторів полягав у спостереженні за пацієнтами раз на тиждень без проведення втручань. Одна пацієнтка (один імплантат) у групі з одноетапним лікуванням завагітніла після підключення протеза і не змогла завершити річний радіографічний моніторинг. Проте клінічні обстеження проводилися протягом усього періоду спостереження, і жодних біомеханічних або біологічних ускладнень не сталося. Протягом року після встановлення імплантатів не було зафіксовано жодного випадку невдачі остаточних протезів. Результати змін рівня кісткового гребеня підсумовані в таблицях 2 і 3. Середній рівень кісткового гребеня на момент встановлення імплантату становив 0.14 ± 0.27 мм (медіана 0.07 мм) для групи без занурення та 0.10 ± 0.31 мм (медіана 0.07 мм) для зануреної групи. Під час навантаження середній рівень кісткового гребеня становив 0.66 ± 0.37 (медіана 0.58 мм; 95% ДІ: 0.44–0.72 мм) у групі без занурення та 0.59 ± 0.37 (медіана 0.54 мм; 95% ДІ: 0.38–0.70 мм) у зануреній групі. На річному моніторингу середній рівень кісткового гребеня становив 1.00 ± 0.41 (медіана 0.92 мм; 95% ДІ: 0.77–1.07 мм) у групі без занурення та 0.87 ± 0.45 (медіана 0.82 мм; 95% ДІ: 0.61–1.03 мм) у зануреній групі. Будь-які зміни середнього рівня кісткового гребеня від початкового рівня були статистично значущими (P < 0.05, таблиця 2).

Обидві групи поступово втратили незначну кількість маргінальної періімплантної кістки. У періоді без навантаження середнє значення BCR становило 0.52 ± 0.29 (медіана 0.49 мм; 95% ДІ: 0.38–0.60 мм) у групі без занурення та 0.48 ± 0.18 (медіана 0.48 мм; 95% ДІ: 0.39–0.57 мм) у групі з зануренням. Після 1 року середнє значення BCR становило 0.86 ± 0.37 (медіана 0.77 мм; 95% ДІ: 0.63–0.91 мм) у групі без занурення та 0.77 ± 0.28 (медіана 0.73 мм; 95% ДІ: 0.60–0.86 мм) у групі з зануренням. Таким чином, у періоді з навантаженням середнє значення BCR становило 0.34 ± 0.17 (медіана 0.34 мм; 95% ДІ: 0.28–0.40 мм) у групі без занурення та 0.29 ± 0.16 (медіана 0.24 мм; 95% ДІ: 0.17–0.31 мм) у групі з зануренням. Статистично значущої різниці в середньому BCR між двома втручаннями не було (P > 0.05, Таблиця 3) на жодному з контрольних термінів. Натомість, у обох групах середнє значення BCR у періоді без навантаження було статистично більшим, ніж у періоді з навантаженням (P = 0.041 у групі з 1 етапом та P = 0.002 у групі з 2 етапами).

Пацієнти обох груп повідомили про низькі рівні болю. Середній бал болю в перший тиждень після встановлення імплантату становив 2.07 ± 1.90 (медіана 2.00; 95% ДІ: 1.31–2.69) у групі з 1 етапом і 2.44 ± 1.65 (медіана 2.00; 95% ДІ: 1.24–2.76) у групі з 2 етапами, тоді як середня кількість прийнятих анальгетиків становила 1.93 ± 2.23 (медіана 1.00; 95% ДІ: 0.19–1.81) у групі з 1 етапом і 1.39 ± 0.92 (медіана 1.00; 95% ДІ: 0.58–1.42) у групі з 2 етапами. Статистично значущої різниці між двома втручаннями не було ані в сприйнятті болю (P = 0.498; Потужність = 0.105), ані в кількості прийнятих анальгетиків (P = 0.335; Потужність = 0.270). Три дні після операції всі пацієнти, окрім одного з невдалими імплантатами, не мали післяопераційного болю. Лише пацієнти з підводною групи мали друге втручання для підключення абатмента, однак середній бал болю становив лише 0.67 ± 1.14 (медіана 0.00; 95% ДІ: -0.53–0.53) і лише 4 анальгетики були прийняті в 3 з 18 пацієнтів. Усі пацієнти заявили, що знову пройдуть ті ж процедури.

Обговорення

Дане дослідження спочатку було спроектовано для оцінки двох різних типів імплантатів і для визначення, чи можна вважати класичне занурене розміщення імплантатів передумовою для остеоінтеграції. Потім було вирішено проаналізувати та повідомити дані, порівнюючи різні процедури стадіювання. Поточні дані охоплюють період спостереження в 1 рік після розміщення імплантатів. Це РКД не виявило клінічно або статистично значущих відмінностей у випадках невдач імплантатів і протезів, середньому периімплантному резорбції кістки та сприйнятті болю між групами з 1-ю та 2-ю стадією.

Основними обмеженнями поточного дослідження були використання двох різних дизайнів імплантатів через різну первинну мету цього дослідження. Проте імплантати мали однаковий дизайн паралельних стінок, зовнішнє гексагональне з'єднання, окислену поверхню, і вони були випадковим чином розподілені між двома групами в приблизно рівній кількості. Крім того, іншими обмеженнями поточного дослідження були малий розмір вибірки та різний розмір двох груп через не оптимальну процедуру рандомізації.

Результати даного дослідження, здається, узгоджуються з попередніми результатами, наведеними в нещодавньому систематичному огляді Cochrane. Однак у літературі є лише кілька добре проведених РКТ, які порівнюють 1- та 2-етапні хірургічні підходи. Чотири випробування, три з яких були проаналізовані в систематичному огляді Cochrane, представили радіографічні вимірювання рівня кісткового гребеня, але лише Cordaro та автори даного дослідження проаналізували зміни середнього рівня маргінальної кістки між встановленням імплантату та доставкою протеза, як це було запропоновано в рекомендаціях для досліджень Esposito та ін. У інших РКТ період загоєння без навантаження після встановлення імплантату тривав від 3 до 6 місяців для імплантатів нижньої щелепи та 6 місяців для верхньої. Основним обмеженням цих досліджень є те, що період загоєння безпосередньо після встановлення імплантату не був оцінений.

Згідно з Cordaro та ін., статистично значущої різниці в середньому BCR між групами не було виявлено. Однак у групі 1-етапного підходу була зафіксована незначна різниця в середньому BCR між встановленням імплантату та тимчасовою реставрацією (12-тижневий період без навантаження) у порівнянні з поточним дослідженням (0.26 ± 0.34 мм та 0.52 ± 0.29 мм відповідно). У дослідженні Cordaro всі імплантати були встановлені безпосередньо після видалення зуба апікально до мезіодистального рівня кістки гребеня лунки. У даному дослідженні всі імплантати були встановлені на гребені, в загоєних ділянках. Результати поточного дослідження показали, що більшість втрати BCR за 1 рік відбулася в період без навантаження. Різниця між середнім BCL від початкового рівня до з'єднання з протезом була високостатистично значущою, як у протоколах встановлення імплантатів 1-, так і 2-етапного підходу (P = 0.0000 та P = 0.0001 відповідно). На думку авторів, втрати маргінальної кістки, які відбуваються на ранніх етапах після встановлення імплантату, також повинні оцінюватися під час періоду без навантаження.

На основі цього дослідження, занурена техніка може не бути обов'язковою для остеоінтеграції. Згідно з усіма вищезгаданими РКТ, жодної статистично значущої різниці не було виявлено для змін кістки навколо імплантів на будь-якому етапі спостереження, незалежно від двох втручань. Крім того, сприйняття болю, здається, було незалежним від хірургічного підходу. Однак кількість пацієнтів, у яких були виявлені ускладнення та невдачі, була трохи вищою в групі з 1-етапним імплантаційним протоколом, ніж у групі з 2-етапним. Вибір між 1-етапним і 2-етапним протоколами імплантації в основному залежить від первинної стабільності імпланта під час імплантації та інших факторів ризику. Можуть бути ситуації, коли тенденції явно сприяють 2-етапному підходу, наприклад, у пацієнтів, які носять знімні протези під час загоєння імплантів.

Два імпланти показали рухливість, ймовірно, через перевантаження, без болю та набряку. Однак ці ускладнення були успішно лікувані, можливо, тому що їх виявили на ранній стадії, і імпланти були негайно виведені з оклюзії, щоб дозволити остеоінтеграцію. Через обмеження цього дослідження результати слід інтерпретувати з обережністю. Потрібні більше добре спроектованих РКТ, щоб уточнити, який може бути найбільш ефективний протокол стадіювання імплантів.

Висновки

Різниці не було виявлено при порівнянні 1- та 2-етапних процедур, однак імплантація в один етап може бути під дещо більшим ризиком невдач і ускладнень, хоча вона уникає одного хірургічного втручання.

Автори: Марко Талларіко, Анна Ваккарелла, Джан Карло Марці

Посилання

1. Бранеарк ПІ, Ханссон БО, Аделл Р, Брейне У, Ландстром Й, Халлен О, Охман А. Оссеоінтегровані імплантати в лікуванні беззубих щелеп. Досвід за 10-річний період. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1-132.
2. Шрьодер А, Похлер О, Суттер Ф. Реакція тканин на імплантат титанової порожнистої циліндри з титановим поверхневим спреєм. SSO Schweizerische Monatsschrift für Zahnkeilkunde 1976;86:713-727.
3. Шрьодер А, Ван Дер Ципен Е, Штіх Г, Суттер Ф. Реакції кістки, сполучної тканини та епітелію на ендостеальні імплантати з титановими спреєними поверхнями. J Maxillofac Surg 1981;9:15-25.
4. Бранеарк ПІ, Зарб ГА, Альбректссон Т. Тканинно-інтегровані протези: оссеоінтеграція в клінічній стоматології. Чикаго: Quintessence Publishing, 1985.
5. Брунскі ДжБ, Мочча АФ молодший, Поллак СР, Коростов Е, Трахтенберг ДІ. Вплив функціонального використання ендосеальних стоматологічних імплантатів на інтерфейс тканини-імплантат. II. Клінічні аспекти. J Dent Res 1979;58:1970-1980.
6. Альбректссон Т, Бранеарк ПІ, Ханссон ХА, Ліндстром Й. Оссеоінтегровані титанові імплантати. Вимоги для забезпечення тривалого, прямого кріплення кістки до імплантату у людини. Acta Orthop Scand 1981;52:155-170.
7. Барбер ХД, Секкінгер РД, Сільверстейн К, Абугазалех К. Порівняння загоєння м'яких тканин і оссеоінтеграції імплантатів IMZ, встановлених за одноетапною та двоетапною техніками: пілотне дослідження. Implant Dent 1996;5:11-14.
8. Бекктор ДжП, Ісаксон С, Біллстром С. Перспективне багатопрофільне дослідження з використанням двох різних хірургічних підходів у нижній щелепі з оберненими імплантатами Бранеарка: звичайне навантаження з використанням фіксованих протезів. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9:179-185.
9. Чечінато Д, Ольссон С, Ліндге Й. Погружене або непогружене загоєння ендосеальних імплантатів, що використовуються для реабілітації частково зубних пацієнтів. J Clin Periodontol 2004;31:299-308.
10. Кордаро Л, Торселло Ф, Роккудзо М. Клінічний результат погружених і непогружених імплантатів, встановлених у свіжих екстракційних лунках. Clin Oral Implants Res 2009;20: 1307-1313.
11. Еліассон А, Нарбі Б, Екстранд К, Хірш Дж, Йоханссон А, Веннерберг А. 5-річне перспективне клінічне дослідження погружених і непогружених імплантатів системи Paragon у беззубій нижній щелепі. Int J Prosthodont 2010;23:231-238.
12. Еспозіто М, Груссовін МГ, Чу ЙС, Култард П, Уортінгтон ХВ. Втручання для заміни відсутніх зубів: 1- та 2-етапна імплантація. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006698.
13. Шульц КФ, Альтман ДГ, Мохер Д. Заява CONSORT 2010: оновлені рекомендації щодо звітування про паралельні групові рандомізовані випробування. BMJ 2010;340:c332.
14. Еспозіто М, Груссовін МГ, Лолі В, Култард П, Уортінгтон ХВ. Чи зменшує антибіотикопрофілактика під час імплантації ранні невдачі імплантатів? Систематичний огляд Cochrane. Eur J Oral Implantol 2010;3:101-110.
15. Кохран ДЛ, Мортон Д, Вебер ГП. Заяви консенсусу та рекомендовані клінічні процедури щодо протоколів навантаження для ендосеальних стоматологічних імплантатів. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:109-113.
16. Ван Стенберге Д. Результати та їх вимірювання в клінічних випробуваннях ендосеальних оральних імплантатів. Ann Periodontol 1997;2:291-298.
17. Фауль Ф, Ердфельдер Е, Ланг АГ, Бухнер А. G*Power 3: гнучка програма аналізу статистичної потужності для соціальних, поведінкових та біомедичних наук. Behav Res Methods 2007;39:175-191.
18. Гейденрайк К, Рагхобар ГМ, Мейєр ХД, ван Дер Рейден ВА, ван Вінкелхофф АЙ, Стегенга Б. Двочастинні імплантати, встановлені за одноетапною або двоетапною процедурою. Перспективне порівняльне дослідження. J Clin Periodontol 2002;29: 901-909.