Лікування періімплантиту – чи можливо це?

Імплантати давно стали стандартною процедурою. Як пацієнти, так і лікарі цінують їхню цінність та можливість передбачувано забезпечувати беззубі ділянки щелепи. Нові поверхні імплантатів дозволяють їх використання навіть у компрометованих ситуаціях з коротшими термінами загоєння. Здається, що немає ризику. Відсотки виживання, що значно перевищують 95 відсотків, вважаються само собою зрозумілими. Чи так це просто? Чи є імплантат малоризиковим інструментом для забезпечення в стоматологічній практиці? Відсотки виживання не можна прирівнювати до успіху. Дослідження вказують на те, що до 65 відсотків випадків страждають від періімплантитної мукозити та 47 відсотків від періімплантиту. Рання терапія періімплантитної мукозити та уникнення періімплантиту має найвищий пріоритет.

Діагностика

Для діагностики періімплантитної мукозити та періімплантиту необхідні лише пародонтальна зонда та рентгенівський знімок окремого зуба.

Рекомендується регулярне зондування періімплантаційних зондувальних глибин після фази загоєння. При цьому тиск не повинен перевищувати 0,25 Н. Загроза пошкодження поверхні імплантату під час процесу зондування є безпідставною, тому звичайні вимірювальні зонди не потрібно замінювати на спеціальні вимірювальні зонди. Раннє виявлення періімплантаційного мукозиту є важливим, оскільки перехід до періімплантиту є плавним, і стадію захворювання наразі не можна визначити жодним доступним засобом. Окрім зондувальних глибин, у фокусі знаходиться Bleeding on Probing (BOP), яке дає лікарю перше уявлення про запальний стан мукози. Позитивний BOP принаймні свідчить про наявність періімплантаційного мукозиту, тоді як супурація є ознакою наявності періімплантиту. У літературі вказані граничні значення для втрати кістки між 0,4 мм і 5 мм, з яких можна говорити про періімплантит. Також є випадки, коли втрата кістки до трьох витків гвинта не вважалася періімплантитом, а ще потрапляла в визначення періімплантаційного мукозиту. Ці кісткові процеси перебудови можна виявити лише на рентгенівському зображенні і, залежно від зробленого знімка, оцінити.

Загально рекомендованим є рентгенівський знімок окремого зуба, який виконується за прямокутною технікою. Щоб краще оцінити процеси перебудови, рекомендується, окрім зондувального обстеження на момент введення зубного протеза (ЗП), також зробити рентгенівський знімок. Початкову ситуацію можна краще порівняти з можливими в подальшому проявами резорбції. Не кожна втрата кістки навколо імплантатів є рівнозначною періімплантиту. Швидше, фізіологічні процеси ремоделювання після забезпечення ЗП також можуть призвести до втрати кістки. Вони, в порівнянні з періімплантитом, не є запальними і не прогресують.

Превалентність та фактори ризику

Систематичний огляд епідеміології періімплантного здоров'я та захворювань з 2015 року стосувався постімплантаційних ускладнень. Превалентність періімплантного мукозиту та періімплантиту коливалася, залежно від використаних визначень випадків, від 19 до 65 відсотків і від 1 до 47 відсотків. У наступних метааналізах середнє значення превалентності для періімплантного мукозиту оцінювалося на рівні 43 (CI: 32–54 відсотки), а для періімплантиту – на рівні 22 відсотків (CI: 14–30 відсотків).

Загальні фактори ризику

Оскільки періімплантит викликаний бактеріальною «плакою», особливе значення має можливість прикріплення плаки до поверхні імплантату. Було доведено, що на гладких поверхнях імплантатів прикріплюється менше біоплівки. Крім того, в преклінічних дослідженнях було показано, що втрата кістки при імплантатах з поліруваними поверхнями була значно меншою, ніж при шорстких.

Куріння вважається суттєвим фактором ризику для виникнення періімплантиту.

Чи грає відсутність або наявність прикріпленої/кератинізованої ясен ще один фактор ризику для виникнення періімплантарних захворювань, науково обговорюється суперечливо. Існує дослідження, в якому не було виявлено значної асоціації між прикріпленою ясною та періімплантитом. В іншому дослідженні, навпаки, було підтверджено підвищений ризик як для мукозиту, так і для періімплантиту при наявності прикріпленої/кератинізованої ясен. Ще один вплив на періімплантарні захворювання можуть мати типи протезування імплантатів, фіксовані або знімні, а також так званий Prosthetic Misfit або «неправильна супраконструкція». Для обох факторів поки що немає наукових результатів. Додатково обговорюється здатність до гігієни. Серіно та Стрем (2009) встановили, що імплантати з неприбиранними супраконструкціями частіше піддавалися періімплантиту.

Крім того, у систематичному огляді Деркаса та Томасі (2015) було описано позитивну кореляцію між «віком імплантату» та поширеністю периімплантиту.

Пародонтит як фактор ризику

Безліч досліджень враховують стан пародонтального здоров'я у своїх висновках, що дозволяє виявити можливі асоціації між периімплантарними захворюваннями та пародонтитом.

Марроне та ін. 2013 року показали, що пацієнти з активним пародонтитом схильні до виникнення периімплантиту.

Також у дослідженнях Кольдсланда та ін. 2011 року та Феррейри та ін. 2006 року була виявлена позитивна кореляція між наявністю пародонтального захворювання та периімплантитом.

Пацієнти з пародонтальними захворюваннями мають статистично значно вищий ризик виникнення периімплантарних захворювань.

У крос-секційному дослідженні Мір-Марі та ін. 2012 року була досліджена поширеність периімплантарних захворювань у групі пацієнтів, інтегрованій у програму післяопераційного спостереження за пародонтитом. Усі учасники походили з однієї приватної практики, а програма післяопераційного спостереження передбачала постійні повторні огляди кожні три-шість місяців.

Після завершення досліджень було показано, що поширеність періімплантиту у пацієнтів приватної практики з пародонтальним лікуванням становить від 12 до 22 відсотків. У майже 40 відсотків спостерігалася періімплантна мукозит. Ці показники поширеності порівнянні з результатами, отриманими від пацієнтів університетських клінік.

Терапія

Навіть якщо терапія періімплантитної мукозити не завжди призводить до повного загоєння, вона є кращою та економічно вигіднішою для пацієнта, але повинна контролюватися через короткі інтервали в три місяці. Рекомендована терапія обмежується регулярним, систематичним та професійно проведеним видаленням нальоту та покращенням домашньої гігієни порожнини рота. Додаткові засоби, такі як полоскання, мазі з різними інгредієнтами, антибіотики або лазер, не мають додаткової користі в лікуванні періімплантитної мукозити. Куріння слід, якщо можливо, припинити, а зубні протези перевірити на правильність посадки та, якщо необхідно, виправити. Терапія періімплантиту ділиться на (1) нехірургічну терапію та (2) хірургічну терапію.

Під час періімплантитної мукозити ад'ювантні заходи не принесли додаткової користі, їх слід застосовувати для нехірургічної терапії періімплантиту. Окрім рекомендації використання порошково-водяних струменевих пристроїв з порошком гліцину, лазер Er:YAG також демонструє переваги щодо успіху терапії. Місцеві антибіотики (доксициклін) та чіпси CHX також можуть бути рекомендовані як ад'юванти. Навіть при наявності періімплантиту слід не забувати про зменшення факторів ризику (невідповідне зубне протезування, куріння). Якщо вже є кісткова деструкція більше 7 мм, зупинка прогресії (стабільний результат протягом більше шести місяців) за допомогою чисто нехірургічної терапії малоймовірна. У цих випадках слід віддати перевагу ранній хірургічній терапії. Жоден з досліджених хірургічних підходів не показав переваги в прямому порівнянні. Єдине, в чому є згода, це те, що грануляційна тканина повинна бути повністю видалена, а очищення поверхні імплантату відіграє центральну роль.

Недоліки, що виникають після очищення, можуть бути заповнені матеріалом для заміщення кістки. Рецесії все ж дуже ймовірні.

Перспектива

Дослідження останніх років чітко показують, наскільки по-різному визначається та спостерігається тема періімплантитної мукозити та періімплантиту. Однак не можна говорити про неконтрольовану хвилю періімплантиту, і побоювання минулих років, на щастя, не підтвердилися. Щоб забезпечити лікарям більше ясності та надати їм кращі протоколи для терапії періімплантитної мукозити та періімплантиту, ще потрібно багато досліджень. Також потрібно підвищити розуміння щодо імплантатів та запалення, що їх оточує. Імплантація рекламується як простий і безпечний метод швидкого забезпечення беззубих щелепних ділянок фіксованими зубами. Це так, але умови повинні бути правильними, щоб зменшити ймовірність повторних втручань до мінімуму. Імплантати в порівнянні з іншими методами лікування є ще молодою галуззю в стоматології. Зміна матеріалів, поверхнева структура, тип імплантату (однокомпонентний, багатокомпонентний), з'єднання абатмента, чи був зубний протез цементований або закріплений гвинтом, сам зубний протез, пацієнт (курець, діабет, гігієна рота тощо) і, не в останню чергу, лікар впливають на ймовірність періімплантиту. Ми повинні здивуватися, чи нові імплантати з кераміки або лікування періімплантних запалень пробіотиками призведуть до зменшення ризику. Це залишається захоплюючим.

Висновок

Перимплантитна мукозіт є запаленням без втрати кістки/зниженого рівня кістки. Наявне запалення стосується слизової оболонки, що прилягає до імплантату, тоді як при наявності перимплантиту запалення поєднується з втратою кістки. Як етіологічний фактор вказується "наліт". Подібно до гінгівіту, який є запаленням маргінальної слизової оболонки рота, наліт призводить до мукозіту. Вважається, що деякі, але не всі мукозні зміни, переходять у перимплантит.

Діагностика здійснюється за допомогою пародонтальної зонда та рентгенографії. Рекомендується регулярний контроль перимплантних зондувальних глибин після фази загоєння. При цьому тиск не повинен перевищувати 0,25 Н. Крім того, слід визначити Bleeding on Probing (BOP).

Превалентність перимплантної мукозіти та перимплантиту досягає в дослідженнях, залежно від використаних визначень випадків, значень від 19 до 65 відсотків та від 1 до 47 відсотків. У наступних метааналізах середнє значення превалентності для перимплантної мукозіти оцінювалося на рівні 43, а для перимплантиту на рівні 22 відсотків.

Було доведено, що на гладких поверхнях імплантатів менше біоплівки прилипають. У систематичному огляді літератури було описано чіткий зв'язок між курінням та періімплантними ускладненнями. Чи є відсутність прикріпленої/кератинізованої ясен можливим фактором ризику для виникнення періімплантних захворювань, науково обговорюється суперечливо. Існують як дослідження, які не змогли встановити зв'язок між пародонтитом та періімплантитом, так і дослідження, які демонструють значну асоціацію обох захворювань. Рекомендується інформувати пацієнтів з пародонтитом про можливий підвищений ризик захворіти на періімплантит.

Раннє виявлення та подальша терапія періімплантного мукозиту є головною метою в профілактиці періімплантиту. Рекомендована терапія для періімплантного мукозиту обмежується регулярним, систематичним та професійно проведеним видаленням нальоту та покращенням домашньої гігієни порожнини рота. Під час періімплантного мукозиту ад'ювантні заходи не принесли додаткової користі, їх слід застосовувати для нехірургічної терапії періімплантиту. Окрім рекомендації використання порошково-водяних апаратів з порошком гліцину, також лазер Er:YAG або місцеві антибіотики (доксициклін) та CHX-чіпи демонструють переваги щодо успіху терапії. Якщо вже є кісткова деструкція більше семи міліметрів, зупинити прогресію (стабільний результат протягом більше шести місяців) за допомогою виключно нехірургічної терапії малоймовірно. У таких випадках слід віддати перевагу ранній хірургічній терапії. Незважаючи на різні методи операцій, існує єдність у тому, що грануляційна тканина повинна бути повністю видалена, а очищення поверхні імплантату відіграє центральну роль.

У майбутньому залишається багато потреби в дослідженнях, щоб постійно знижувати рівні поширеності периімплантиту, визначати негативний вплив ризикових факторів на периімплантне здоров'я та отримувати нові терапевтичні підходи для лікування периімплантного мукозиту та периімплантиту.