Клінічні концепції лікування важких пародонтальних захворювань

Систематична терапія пародонтиту вимагає особливо в сильно скомпрометованих ситуаціях міждисциплінарного лікувального концепту. Під час першої документації випадку пояснюються межі збереження зубів з пародонтологічної точки зору та документується "успіх" імплантованої реставрації протягом п'ятирічного періоду. На основі другої та третьої документації пацієнтів обговорюються можливі показання для збереження або екстракції.

Випадок 1

59-річний загалом здоровий пацієнт звернувся з бажанням функціональної реабілітації. На момент першого звернення була наявна пародонтально скомпрометована ситуація, яка супроводжувалася високим ступенем консервативної реставрації. У верхній та нижній щелепі спостерігався горизонтальний втрату кістки від 50 до 70 відсотків на однокореневих та від 50 до 80 відсотків на багатокореневих зубах. Пародонтальна ситуація молярів та премолярів домінувала поряд з підвищеними глибинами зондування (ST) участю фуркацій (ступінь II до III) та ступенями розхитування (II до III) (Рис. 1 та 2). Згідно з новою класифікацією, спостерігався пародонтит стадії III, ступінь B.

Лікувальний план передбачав наступні етапи:

• антиінфекційна терапія з екстракцією зубів 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – закритий зубний ряд слід, якщо це можливо, завжди зберігати. У цій ситуації моляри в нижній щелепі та другому квадранті були уражені глибоким кореневим карієсом, а також карієсом в зоні розгалуження і не могли бути збережені, незважаючи на спроби лікування.
• Повторна оцінка пародонтального стану через три та шість місяців перед початком імплантаційної лікувальної фази
• Імплантація в регіонах 16, 14, 26, 36 та 46 та протезування (Рис. 3 та 4)

Імплантаційно-протезне забезпечення

Після шестимісячного періоду загоєння пацієнта вдалося імплантувати без використанняaugmentative заходів. Уникаючи синусної аугментації – але з урахуванням вищого ризику для коротких імплантатів – в першому квадранті в регіоні 16 було введено імплантат довжиною і діаметром 6 мм. Діаметри решти імплантатів становили від 3,5 мм до 4 мм при єдиній довжині 10 мм.

Контроль після чотирьох років функціонування

Протягом функціонування пацієнт регулярно брав участь у підтримуючій терапії пародонтиту (UPT) і демонстрував дуже хорошу комплаєнс щодо домашньої гігієни порожнини рота. Після протезування спостерігається ремоделювання кістки на всіх імплантатах в межах від 0,5 мм до 1 мм (Рис. 5). Результати зондування на імплантатах коливалися від 3 мм до 5 мм. Сайти, які позитивно реагували на Bleeding on Probing (BOP), регулярно оброблялися в UPT з використанням підслизового методу з порошковим водяним струменем. Протягом чотирирічного терміну носіння спостерігалися технічні ускладнення на оклюзійно закріплених супраконструкціях 26, 36 та 46. Окрім керамічних тріщин (літійдисилікат), було зафіксовано декементацію керамічної коронки від основи клею (Рис. 6). Це може бути обумовлено відносно невеликою висотою основи клею в порівнянні з висотою коронки.

Обговорення

Завдяки закритому ряду зубів вихідна ситуація не могла бути кращою. На жаль, навіть у цих ситуаціях не завжди можливо зберегти всі зуби. Особливо, коли деякі зуби не підлягають збереженню, слід уникати компромісів з огляду на довгостроковий успіх. Це призводить до того, що зуби з підвищеним ST, які знаходяться в безпосередній близькості до пізніше імплантованих, швидше за все, будуть видалені. Часто в цих планах лікування потрібно видалити «лише» моляри, оскільки фронт у верхній та нижній щелепі добре може бути зафіксований скловолоконними стрічками – якщо це необхідно. Для пацієнта в даному випадку це означало, що після екстракцій йому не знадобилося тимчасове протезування, а також він зберіг свій зовнішній вигляд. Уникнувши зубного та знімного протезування, також вдалося зберегти зуби.

Випадок 2

На момент прийому на лікування пацієнтці було 57 років. Через інфаркт міокарда вона була некурящою протягом п'яти років (після приблизно 25 років куріння). Пацієнтка отримувала медикаментозну терапію з подвійною агрегацією тромбоцитів (АСК, Клопідогрель).

Причиною звернення та її головною метою було, окрім збереження зубів, фіксоване протезування в ситуації з вільними краями. На момент первинного звернення була наявна консервативно пародонтально та протезно недостатня ситуація в ротовій порожнині (Рис. 7).

Початковий стан на початку антиінфекційної терапії

У верхній щелепі спостерігається переважно горизонтальна втрата кістки від 20 до 30 відсотків на однокореневих зубах, а також втрата кістки від 50 до 70 відсотків на багатокореневих зубах. Зуб 24 показав вертикальний обвал. У нижній щелепі зуби 35 і 45 мали вертикальний обвал кістки. Зуби 46 і 47 мали освітлення в біфуркації.

Клінічно премоляри показали ступінь рухливості II до III, що було пов'язано з втратою опорних зон у першому та третьому квадратах. Зуб 24, крім ступеня рухливості, також мав ступінь біфуркації III (Рис. 8).

Пародонтальні діагнози

Відповідно до оновленої класифікації, після оцінки наявних пародонтальних даних були встановлені такі діагнози:

• локалізований помірний до важкого хронічного пародонтиту (стадія III, градація B)
• вторинна оклюзійна травма зуба на кінцевих премолярах внаслідок протезування з недостатньою якістю

Попередня прогностична оцінка

Виходячи з процентного втрати прикріплення, лише зуб 47 через еліптичну позицію мав безнадійний прогноз. Зуби 24 і 46 мали сумнівний прогноз через ступінь фуркації III, так само як і зуб 35 через ступінь розхитування III та прогресуючу втрату прикріплення (рис. 9). План лікування передбачав, що шляхом систематичної терапії пародонтиту слід зупинити прогресування пародонтального захворювання. Окрім регенеративного терапевтичного методу (ГТР 35 і 45), була запланована фіксована конструкція для односторонніх вільних ситуацій у верхній та нижній щелепі (рис. 10).

Планування передбачало такі етапи:

• антиінфекційна терапія з пародонтальною шини на зубі 35 та екстракція зуба 47
• екстракція зуба 24 Регенеративна пародонтальна хірургія регіон 45 та тунелювання зуба 46
• регенеративна пародонтальна хірургія регіон 35 з імплантацією регіон 36
• імплантація регіон 15 та 24 імплантопротезування регіон 15, 24 та 36

Обговорення

Після завершення антиінфекційної терапії зуб 24 залишався без покращення. Через підвищений ступінь розхитування зуб 24 завдавав пацієнтці щоденних незручностей, тому була рекомендована екстракція. Через ураження фуркації та, як це типово для премолярів, значну втрату прикріплення не можна було очікувати покращення ситуації внаслідок хірургічного втручання. Щоб зменшити кількість імплантатів, було застосовано концепцію скороченого зубного ряду та забезпечено лише беззубі ділянки. Через втрату кістки зуб 24 був забезпечений імплантатом, а не мостом. Початковий інтервал повторного огляду в три місяці був продовжений до двох разів на рік.

Випадок 3

51-річна пацієнтка, анамнез якої не викликав занепокоєння, звернулася зі стурбованістю щодо спонтанної втрати зуба. На той момент спостерігалася недостатня консервативна та протезна терапія зубощелепної ситуації. Лікування пародонтиту досі не проводилося. Пацієнтка зазначила, що все життя була некурящою. Зуб 42, причина звернення, мав ступінь рухливості III з вертикальною компонентою. Зуб 46 також показав ступінь рухливості III з участю в розгалуженні ступеня III. Реакція на холодовий тест у обох зубів була негативною. У вихідному обстеженні частка ST з ≥ 6 мм становила 30 відсотків. Окрім явно почервонілої та набряклої ясен, було виявлено численні ділянки (Регіон 15, 26, 36, 42) з ознаками гнійного запалення. Було виявлено тверді та м'які нальоти в супра- та субгінгівальних ділянках, які були асоційовані з вираженою пародонтальною запальною ситуацією (Рис. 11). З використанням нової класифікації пародонтальних захворювань було діагностовано пародонтит стадії III, ступінь A.

Клінічний стан (листопад 2014) Статус одиночного знімка показує в верхній щелепі генералізовану горизонтальну втрату кістки від 30 до 90 відсотків. Крім того, зуби 26 і 27 демонструють інтрарадикульярні просвітлення у сенсі участі в фуркації. Зуб 15 показує медіально вертикальний дефект кістки з утворенням конкрементів. В нижній щелепі спостерігається генералізована втрата кістки від 10 до 50 відсотків, яка додатково характеризується вертикальними дефектами кістки на зубах 37, 35, 42 і 46. Зуб 42 показує на медіальній кореневій поверхні 100-відсоткову втрату кістки з апікальним просвітленням. Участь у фуркації спостерігалася на зубах 37 і 46 (Рис. 12).

Пародонтальні діагнози

Відповідно до класифікації Американської академії пародонтології4 після оцінки наявних даних були встановлені такі діагнози:

• важка генералізована хронічна пародонтит (нова класифікація стадія III, ступінь C)
• Паро-Ендо-ушкодження на зубі 46
• Ендо-Паро-ушкодження на зубі 42

Попередня прогностична оцінка

Зуб 42 був класифікований як безнадійний через втрату прикріплення, що досягає до верхівки. Зуби 26, 27 і 46 були класифіковані як сумнівні через участь у фуркації та значну втрату прикріплення. Початкова безнадійна прогноза зуба 42 в даному випадку не означала обов'язкову екстракцію, а в основному орієнтувалася на успіх антиінфекційного лікування (Рис. 13).

Планування передбачало наступні етапи:

• пародонтальне попереднє лікування (гігієнічна фаза, пародонтальна шина та ендодонтичне попереднє лікування зубів 42 та 46)
• антиінфекційне лікування (скейлінг та планування коренів з ад'ювантним введенням антибіотиків)

Пародонтальне попереднє лікування

Спочатку пацієнтці продемонстрували встановлення оптимальної гігієни порожнини рота (модифікована техніка Баса, міжзубні щітки). Перед початком ендодонтичної терапії зуби 42 та 43 були первинно заблоковані за допомогою адгезивної техніки та скловолоконної стрічки. Ендодонтична терапія на зубі 46 проводилася без первинної блокування (Рис. 14).

Консервативна терапія пародонтиту Некіргічна пародонтальна обробка проводилася з використанням куратів Грейсі та ультразвукових скалерів у двох сеансах протягом 24 годин. Після завершення другого сеансу пацієнтці була призначена комбінація з 500 мг амоксициліну та 400 мг метронідазолу тричі на день протягом семи днів (коктейль ван-Вінкелгофа).

Перша повторна оцінка (три місяці) Протягом першого періоду повторної оцінки частка ПД від ≥ 6 мм була зменшена з 30 до 13 відсотків. Документовані ступені рухливості, зафіксовані в початковому обстеженні, знизилися на всіх зубах і становили максимум I ступінь. Завдяки повторенню некіргічного лікування в зонах з ПД від 4 мм до 6 мм вдалося досягти подальшого зменшення під час другого періоду повторної оцінки.

Після завершення некіргічної терапевтичної фази були розпочаті наступні терапевтичні етапи:

• ендодонтична ревізія зубів 24, 26
• часткова резекція та тунелювання зуба 26
• підвищення синусового дна в регіоні 16 та пародонтальна регенерація на зубі 15
• протезування зубів 24, 25 та 26
• імплантація в регіоні 16 та імплантопротезна реабілітація

Антиінфекційна терапія продовжувалася під час хірургічної фази лікування з інтервалом у три місяці.

Пародонтальний контроль під час хірургічної терапії показав, що ділянки з початковими інфраосальними компонентами мали фізіологічні ST. Колишній вертикальний пародонтальний дефект на зубі 15, який був регенеративно лікуваний у рамках підвищення синусового дна, показав клінічно непомітні ST і жодних ознак запалення. Ділянки 33 і 36 також показали радіологічні ознаки консолідації колишніх вертикальних дефектів (Рис. 15). Через дванадцять місяців після початку ендодонтичної та антиінфекційної терапії радіологічний моніторинг показав ознаки мінералізації в області колишніх пародонтальних та ендодонтичних дефектів зубів 42 і 46 (Рис. 16).

Попередній підсумковий висновок

У 27-місячній активній терапевтичній фазі вдалося поступово стабілізувати парадонтальну ситуацію. Локально залишалися резидуальні ST з 4 мм і 5 мм на зубі 27. Фуркація III ступеня на зубах 26 і 46 була тунельована і очищалася пацієнткою за допомогою міжзубних щіток (Рис. 17). Прогнози для окремих зубів вдалося покращити завдяки парадонтальним і ендодонтичним заходам під час активної терапевтичної фази (Рис. 18). Продовження парадонтальної підтримуючої терапії проводилося після завершення активного лікування з інтервалом у три місяці.

Обговорення

Збереження первинно безнадійних зубів часто є дуже перспективним, якщо немає гострого болю. Зуби з втратою прикріплення, але без підвищених глибин зондування в безпосередній близькості до імплантатів, допомагають уникнути екстракцій. Особливо зуби передньої частини нижньої щелепи можна зберегти за допомогою ендодонтії та шинування без ускладнень. Також ураження в зоні розгалуження та втрата кістки до верхівки не є прямою причиною для екстракції, залежно від ситуації.

Висновок

Представлені клінічні випадки чітко демонструють, що структурований та міждисциплінарний підхід є особливо необхідним для пацієнтів з пародонтальними компромісами. Можна зазначити, що зуби, які спочатку оцінювалися як сумнівні, стабілізуються в процесі антиінфекційної терапії, і їхній прогноз покращується. Особливо для пацієнтів з пародонтитом максимальне збереження зубів є пріоритетом. Закрита зубна дуга повинна, якщо це можливо, завжди зберігатися. Необхідні екстракції слід проводити лише після повторної оцінки. Виявляється, що для лікування цих пацієнтів часто необхідно залучати всі стоматологічні спеціальності для успішної концепції. На завершення, імплантаційна терапія у стабільних пацієнтів з пародонтитом може бути оцінена як додаткова можливість з добре прогнозованими результатами. Крім того, імплантаційна терапія може допомогти зберегти зуби в довгостроковій перспективі, якщо можна уникнути зубопротезування на зубах.