Некірургічне лікування запаленого періімплантного дефекту

Некірівне лікування пародонтальних та періімплантантних дефектів за допомогою механічної інструментації в поєднанні з очищувальним гелем на основі натрію гіпохлориту та подальшою аплікацією зшитої гіалуронової кислоти в очищену рану є малоефективною першою терапевтичною опцією для важких пародонтальних та періімплантантних дефектів загалом.

Вступ

Головною причиною пародонтиту та періімплантантних захворювань є накопичення патогенного біоплівки в кишенях навколо зубів або імплантатів, що часто призводить до неконтрольованої резорбції тканин.

Першим кроком і водночас ключовим елементом для успішного видалення біоплівки є субгінгівальна інструментація пародонтальної або періімплантантної кишені. У клінічній практиці можна досягти дуже передбачуваних результатів при легких до помірних пародонтальних дефектах. При важких пародонтальних та періімплантантних дефектах загалом успіх лікування значно нижчий. Зокрема, поверхня імплантату має на відміну від кореня зуба як важкодоступну для інструментів різьбову структуру, так і мікроструктуровану поверхню, яка не може бути очищена класичними ручними інструментами. Тому менш інвазивні некірівні терапії, на жаль, у більшості випадків не призводять до тривалого покращення місцевого запалення (Renvert 2015).

Це може бути досягнуто лише за допомогою інвазивних хірургічних втручань з підготовкою клаптів та очищенням поверхні зуба або імплантату (Schmidlin 2012, Renvert 2009, Almohandes 2019).

Окрім усунення місцевих запалень, ми сподіваємося на регенерацію кісткового дефекту та відновлення пародонтальної зв'язки або реосифікацію імплантату для досягнення тривалого успіху лікування (Almohandes 2019).

На сьогоднішній день для лікування періімплантних дефектів не було визначено стандарту лікування. Як правило, терапія періімплантиту здійснюється через багатоступеневу лікувальну послідовність (Smeets 2014).

Очищення та деконтамінація

Успішне видалення біоплівки та інфікованої грануляційної тканини, що знаходиться в кишені, є найбільшою проблемою. При нехірургічному підході за допомогою лише механічної інструментації не досягається повне очищення поверхні імплантату та періімплантного дефекту, заповненого інфікованою грануляційною тканиною. Додавання хімічних ад'ювантів також не має значного впливу (Koo 2019, Stavropoulos 2019, Mordini 2021).

З цієї причини найкращі результати зазвичай досягаються шляхом хірургічного відображення дефекту та ретельного, багатоступеневого очищення під контролем зору за допомогою механічної інструментації (Heitz-Mayfield 2014, Schwarz 2015).

Ми використовуємо ад'ювант до нехірургічної інструментації пародонтальних та періімплантаційних дефектів очищувальний гель на основі натрій гіпохлориту (NaOCl, PERISOLV, REGEDENT). Він складається з 0,95% розчину NaOCl, який перед використанням буферизується розчином амінокислоти.

Очищувальний гель ефективно видаляє біоплівку (Jurczyz 2015), як на дентині, так і на шорстких поверхнях імплантатів (Bach 2016).

Ще однією перевагою гелю є його дегранулююча властивість. Це покращує очищення інфікованого кишені і, перш за все, складної поверхні імплантату (Bach 2016).

Завдяки спеціальному складу PERISOLV® специфічно діє на дегенеровані інфіковані тканинні структури. Гель добре переноситься і більше не має тканинно подразнюючих властивостей, як це відомо для гіпохлориту самостійно.

При лікуванні пародонтальних та періімплантантних кісткових дефектів рекомендується багаторазове застосування гелю під час механічної інструментації. Це може покращити очищення інфікованого кишені та, зокрема, поверхні імплантату.

У лікуванні пародонтиту ад'ювантне застосування очищувального гелю під час нехірургічного лікування пародонтальних кишень забезпечує статистично значуще покращення всіх вимірювальних параметрів (TST, CAL, BAS) (Iorio-Siciliano 2021).

Те ж саме стосується закритого лікування періімплантантного мукозиту (Iorio-Siciliano 2020). Інцидентність кровотеч при зондуванні (BAS) через місяць зменшилася на 70 відсотків (порівняно з 53 відсотками в контрольній групі без застосування гелю). На жаль, цей багатообіцяючий короткостроковий результат не вдалося стабілізувати в обох групах. Так, через шість місяців лише 45 відсотків імплантатів у групі з гелем і 32 відсотки в контрольній групі не мали ознак запалення.

Щоб уникнути повторної інфекції кишені, після інструментування ми використовуємо спеціальні біологічні препарати. Ми прагнемо прискорити загоєння та "герметизувати" кишеню, щоб запобігти повторному забрудненню біоплівкою.

Підтримка загоєння ран та м'яких тканин з використанням зшитої гіалуронової кислоти

Гіалуронова кислота (ГК) прискорює всі процеси загоєння, що особливо важливо в компрометованих ситуаціях, таких як пародонтальні та періімплантаційні дефекти, що може бути вирішальним для успіху лікування. ГК може стабілізувати ділянку рани, оскільки завдяки своєму сильному "клейовому ефекту" (1 г ГК може поглинути до шести літрів води; Rajan 2013) після застосування миттєво зв'язує кров у дефектній зоні. Особливо зшита гіалуронова кислота має виражену бактеріостатичну дію і таким чином захищає ранову зону від реколонізації мікроорганізмами (Carlson 2004, Zhu 2024).

Гіалуронова кислота значно покращує всі процеси загоєння: вона призводить до швидшої неоангіогенезу після операції та скорочує загоєння ран (Yildirim 2017, King 1991). Крім того, ГК стимулює справжню пародонтальну регенерацію (Shirakata 2021) і навіть прискорює регенерацію кістки (Alcantara 2018, Stiller 2014). Комбінована терапія ад'ювантного застосування гелю для очищення натрію гіпохлориту та зшитої гіалуронової кислоти ("CLEAN&SEAL") демонструє переважні результати при лікуванні пародонтальних кишень у порівнянні з інструментуванням самостійно. Це було продемонстровано як при використанні в AIT (Ramanauskaite 2023), так і в UPT при лікуванні глибоких резидуальних пародонтальних кишень (Benyei 2024). Таким чином, передача концепції на неоперативне лікування періімплантаційних дефектів є логічною.

Клінічний випадок

Пацієнт звернувся до нашої практики щодо імплантації та бажання закрити проміжок у ділянці 24. Видалення зуба з одночасною аугментацією, за словами пацієнта, відбулося приблизно дванадцять місяців тому. Якість кістки під час імплантації була дуже хорошою, і імплантат було вставлено без додаткових аугментаційних процедур з первинною стабільністю (Рис. 1). Ми вирішили провести трансгінгівальне загоєння, щоб вже на цьому етапі сформувати м'які тканини та заощадити пацієнтові ще одну хірургічну процедуру. Початкове загоєння рани відбулося без особливостей. У рамках подальшого лікування в поєднанні з відгуком пацієнта ми помітили через три місяці як клінічні, так і рентгенологічні проблеми. Пацієнт зазначив поганий смак і набряклий ділянку ясен. Клінічно ми змогли виявити підвищену глибину зондування кишень (ГЗК) та позитивну кровотечу при зондуванні (ПКЗ) (Рис. 2).

Рентгенологічно виявлено сильну втрату кісткової тканини (Рис. 3). Саме на ранній стадії лікування цей висновок створює великі проблеми. Одним із варіантів є екстракція з повторним нарощуванням кістки, що для пацієнта знову означає додаткові хірургічні втручання, час і, можливо, додаткові витрати. Іншою опцією є залишити імплантат і провестиaugmentation наявного дефекту. Однак і цей, здавалося б, «легший» шлях для пацієнта передбачає ще одне хірургічне втручання, і, на жаль, все ще існує високий ризик того, що ця augmentation в запаленій періімплантній зоні зазнає невдачі.

Ми обрали описаний вище мінімально інвазивний та інноваційний метод лікування (CLEAN&SEAL).

Всього за одну сесію лікування, після видалення формувача ясен, була застосована очищувальна розчин (PERISOLV) (Рис. 4). Час впливу та аплікація здійснювалися відповідно до нашої концепції очищення. Рисунок 5 показує, як відшаровується грануляційна тканина і очищуються запалені ділянки. Грануляційну тканину можна дуже легко механічно видалити після застосування. Після багаторазової аплікації та ретельного повторення інструментації ми виявили очищену періімплантантну ділянку (Рис. 6). Рану заповнили зшитою гіалуроновою кислотою (hyaDENT BG, REGEDENT) і потім запечатали очищеним формувачем ясен (Рис. 7 та 8). Через чотири місяці рентгенологічно виявлено повністю загоєний кістковий дефект (Рис. 9). Клінічно спостерігається загоєна беззапальна ситуація з м'якими тканинами, зменшені TST та відсутність BAS (Рис. 10).

Завдяки мінімально інвазивній та інноваційній концепції лікування вдалося уникнути повторного хірургічного втручання та можливого екстракції. Імплантат вдалося зберегти, а періімплантний рівень кістки повністю відновити за допомогою нехірургічної терапії періімплантиту.