Успішне лікування періімплантиту – чи можливо це?

Імплантати давно стали стандартною процедурою. Як пацієнти, так і лікарі цінують їхню цінність та можливість передбачувано забезпечувати беззубі ділянки щелепи. Нові поверхні імплантатів дозволяють їх використання навіть у компрометованих ситуаціях з коротшими термінами загоєння. Здається, що ризику немає. Відсоток виживання значно перевищує 95 % і вважається само собою зрозумілим. Чи так це просто? Чи є імплантат малоризиковим засобом для забезпечення в стоматологічній практиці? Відсотки виживання не можна ототожнювати з успіхом. Дослідження вказують на те, що до 65 % випадків страждають від періімплантитної мукозити та 47 % від періімплантиту. Рання терапія періімплантної мукозити та уникнення періімплантиту має найвищий пріоритет.

В останні роки використання, а також попит пацієнтів на стоматологічні імплантати різко зросли. Можливість замінити окремі відсутні зуби або вирішити складні протезні ситуації отримала нові виміри завдяки використанню імплантатів. Сьогодні імплантати використовуються як елементи кріплення для незнімних та знімних зубних протезів.

Біологічні ускладнення на імплантатах можна поділити на періімплантитну мукозит і періімплантит. При цьому періімплантитна мукозит визначається як запалення без втрати кістки/зниженого рівня кістки. Наявне запалення стосується слизової оболонки, що прилягає до імплантату, тоді як при наявності періімплантиту запалення поєднується з втратою кістки.

Періімплантні захворювання за своєю визначенням і перебігом схожі на пародонтальні захворювання. При цьому бактеріальне захворювання зубної основи (пародонтій) з глибокими кишенями ясен і зростаючою втратою кістки врешті-решт призводить до втрати зуба. Для виникнення періімплантиту обговорюються деякі можливі фактори ризику. До них відносяться відсутність прикріпленої/кератинізованої ясен і шорсткість поверхні імплантату, а також пародонтальні попередні захворювання. Також позитивна анамнез куріння або тип протезування імплантатів можуть підвищити ризик захворіти на періімплантит.

Як етіологічний фактор вказується «плака». Подібно до гінгівіту, який є запаленням маргінальної слизової оболонки рота, плака призводить до мукозиту. Вважається, що деякі, але не всі мукозні зміни, переходять у періімплантит.

Діагностика

Для діагностики періімплантарного мукозиту та періімплантиту необхідні лише пародонтальна зонда та рентгенівський знімок окремого зуба. Рекомендується регулярне зондування періімплантарних глибин після фази загоєння. При цьому тиск не повинен перевищувати 0,25 N. Загроза пошкодження поверхні імплантату під час зондування є безпідставною, тому звичайні вимірювальні зонди не потрібно замінювати спеціальними вимірювальними зондами. Раннє виявлення періімплантарного мукозиту важливе, оскільки перехід до періімплантиту є поступовим, і наразі жоден доступний засіб не може визначити стадію захворювання. Окрім глибин зондування, увага зосереджена на Bleeding on Probing (BoP), що дає лікарю перше уявлення про запальний стан слизової оболонки. Позитивний BoP принаймні свідчить про наявність періімплантарного мукозиту, тоді як супурація є ознакою наявності періімплантиту.

Для втрати кістки в літературі вказані межі між 0,4 і 5 мм, з яких можна говорити про періімплантит. Також повідомлялося про випадки, коли втрата кістки до трьох витків гвинта не вважалася періімплантитом, а ще потрапляла в визначення периімплантитної мукозити. Ці кісткові процеси перебудови можна виявити лише на рентгенівському знімку, і їх можна оцінити залежно від зробленого знімка. Загалом рекомендується використовувати знімок одиничного зуба, який робиться в прямокутній техніці. Щоб краще оцінити процеси перебудови, рекомендується, крім даних зондації на момент введення зубного протезу (ЗП), також зробити рентгенівський знімок. Таким чином, початкову ситуацію можна краще порівняти з можливими подальшими процесами резорбції. Не кожна втрата кістки навколо імплантатів є рівнозначною періімплантиту. Скоріше, фізіологічні процеси ремоделювання після забезпечення ЗП також можуть призвести до втрати кістки.

Поширеність та фактори ризику

Систематичний огляд епідеміології періімплантного здоров'я та захворювань з 2015 року стосувався постімплантаційних ускладнень. Поширеність періімплантного мукозиту та періімплантиту коливалася, залежно від використаних визначень випадків, від 19 до 65 % та від 1 до 47 %. У наступних метааналізах середнє значення поширеності для періімплантного мукозиту було оцінено в 43 % (CI: 32–54 %) та для періімплантиту в 22 % (CI: 14–30 %).

Загальні фактори ризику

Оскільки періімплантит викликаний бактеріальною «плакою», особливе значення має можливість прикріплення плаки до поверхні імплантату. Це залежить від якості поверхні. Було доведено, що на гладких поверхнях імплантатів прикріплюється менше біоплівки. Крім того, в доклінічних дослідженнях було показано, що втрата кістки при імплантатах з поліруваними поверхнями була значно меншою, ніж при шорстких.

Куріння вважається суттєвим ризиковим фактором для виникнення періімплантиту. Багато досліджень вивчали цей фактор і виявили значне збільшення поширеності періімплантиту при позитивному анамнезі куріння. В іншому дослідженні такого зв'язку не було виявлено. Отже, твердження про фактори, що підвищують поширеність, залежать від досліджуваних пацієнтських колективів. Проте в систематичному огляді літератури описується чіткий зв'язок між курінням і частотою періімплантарних ускладнень. Чи відіграє відсутність або наявність прикріпленої/кератинізованої ясен як ще один ризиковий фактор для виникнення періімплантарних захворювань, науково обговорюється суперечливо. Є дослідження, в якому не було виявлено значної асоціації між прикріпленою ясною та періімплантитом. В іншому дослідженні, навпаки, було виявлено підвищений ризик як для мукозиту, так і для періімплантиту при наявності прикріпленої/кератинізованої ясен. Проте наразі немає доказових даних, які підтверджують зв'язок між відсутністю кератинізованої слизової оболонки та періімплантарними запаленнями. Ще один вплив на періімплантарні захворювання можуть мати типи протезування імплантатів, фіксовані або знімні, а також так званий Prosthetic-Misfit або "неправильна супраконструкція". Для обох факторів ще немає наукових результатів. Додатково обговорюється здатність до гігієни. Серіно та Стрем (2009) виявили, що імплантати з нерегулярними супраконструкціями частіше піддавалися періімплантиту. Крім того, досі бракує наукових робіт, які б підтверджували можливий зв'язок між статтю пацієнтів та періімплантом. Також існує лише кілька наукових робіт щодо впливу тривалості перебування імплантату на виникнення періімплантиту. У систематичному огляді Деркаса та Томасі (2015) все ж була описана позитивна кореляція між "віком імплантату" та поширеністю періімплантиту.

Пародонтит як фактор ризику

Існують дослідження, які включають колектив пацієнтів, що не був відібраний за пародонтологічними критеріями. У одному з цих досліджень обстеження проводилося на учасниках, про пародонтальний статус яких нічого не було відомо, і тому не можна було зробити висновки про поширеність періімплантних захворювань у пацієнтів з пародонтальними попередніми захворюваннями. Багато досліджень враховують пародонтальний стан здоров'я в обстеженні, що дозволяє виявити можливі асоціації між періімплантними захворюваннями та пародонтитом.

Marrone та ін. (2013) показали, що пацієнти з активним пародонтитом схильні до виникнення періімплантиту (OR = 1,98). У зв'язку з цим рекомендується інформування пацієнтів про ризики та регулярний контроль. Hardt та ін. проаналізували у 2002 році в ретроспективному дослідженні зміни рівня кістки протягом 5-річного періоду у пацієнтів, які вже мали попередні проблеми з пародонтальним кістковим руйнуванням. Для цього колектив пацієнтів був поділений на "Періо-учасників" та "Нон-Періо-учасників". Було виявлено, що пацієнти, які вже мали пародонтальні кісткові деструкції, також розвивали вищий рівень кісткового руйнування навколо імплантатів.

У роботі Рінке та ін. (2011) була визначена поширеність періімплантитів у пацієнтів з частково збереженими зубами. При цьому було сформовано колектив пацієнтів за допомогою різних критеріїв включення та виключення, який був поділений на кілька груп учасників.

Критерії включення та виключення частково були запозичені з інших досліджень. Так, пацієнти були класифіковані як курці, якщо вони мали позитивну анамнез куріння протягом періоду дослідження або якщо вони припинили курити менше ніж 5 років тому. Ця класифікація курців була запозичена з дослідження Ланга та Тонетті (2003). Пацієнти, які отримали пародонтальну терапію протягом 5 років до імплантації, були класифіковані як учасники з “пародонтальною історією”. Було проведено ще одну класифікацію пацієнтів, яка була запозичена з дослідження Ейкгольца та ін. (2008). Пацієнти були класифіковані в “регулярну профілактику/SPT” (SPT= Суппуративне пародонтальне лікування), якщо вони дотримувалися рекомендованих інтервалів. Якщо інтервали перевищували 100 % (наприклад, рекомендований інтервал SPT = 6 місяців, повторна консультація через 13 місяців), відбувалася класифікація в "нерегулярну профілактику/SPT“.

Як учасників дослідження виключили пацієнтів, які страждали на агресивний пародонтит або не брали участі в жодних посттерапевтичних заходах. Усі учасники отримали відповідний догляд після лікування.

Rinke та ін. досліджували, крім оцінок між виникненням періімплантитних захворювань та іншими можливими впливовими факторами, такими як «куріння» та «дотримання рекомендацій», також поширеність періімплантиту у пацієнтів з пародонтитом.

Rinke та ін. не змогли виявити значну асоціацію між пародонтальними захворюваннями та періімплантними запаленнями. Rinke та ін. не вказали на значну асоціацію між пародонтальними захворюваннями та періімплантними запаленнями. Ferreira та ін. (2006a), Koldsland та ін. (2011) і Marrone та ін. (2013) виявили позитивну кореляцію між наявністю пародонтального захворювання та періімплантитом. Mir-Mari та ін. показали, що поширеність періімплантиту у пацієнтів приватної практики з пародонтальним післялікуванням є порівнянною з поширеністю періімплантиту, визначеною на основі пацієнтів університетської клініки.

Враховуючи різні результати попередніх досліджень, майбутні дослідження повинні продовжувати вивчати зв'язки між пародонтитом та періімплантитом.

Терапія

Раннє виявлення та подальша терапія періімплантитної мукозити повинні бути головною метою в профілактиці періімплантиту. Хоча терапія періімплантитної мукозити не завжди призводить до повного загоєння, вона є більш ефективною та економічно вигідною для пацієнта, проте повинна контролюватися через короткі інтервали в 3 місяці. Рекомендована терапія обмежується регулярним, систематичним та професійно виконаним видаленням нальоту та покращенням домашньої гігієни порожнини рота. Додаткові засоби, такі як полоскання, мазі з різними інгредієнтами, антибіотики або лазер, не мають додаткової користі в лікуванні періімплантитної мукозити. Устранення можливих причин повинно мати пріоритет. Куріння слід, якщо можливо, припинити, а також перевірити правильність посадки зубного імплантату та, якщо необхідно, виправити.

Терапія периімплантиту ділиться на (1) нехірургічну терапію та (2) хірургічну терапію.

Під час периімплантного мукозиту допоміжні заходи не принесли додаткової користі, їх слід застосовувати для нехірургічної терапії периімплантиту. Окрім рекомендацій щодо використання порошково-водяних апаратів з порошком гліцину, лазер Er:YAG також демонструє переваги щодо успіху терапії. Місцеві антибіотики (доксициклін) та CHX-чіпи також можуть бути рекомендовані як ад'юванти. Навіть при наявності периімплантиту не слід ігнорувати зменшення факторів ризику (невідповідне зубне протезування, куріння). Якщо вже є кісткова деструкція більше 7 мм, зупинити прогресію (стабільний результат більше 6 місяців) за допомогою чисто нехірургічної терапії малоймовірно. У таких випадках слід віддати перевагу ранній хірургічній терапії. Як важливо своєчасно виявляти та наступно лікувати периімплантний мукозит, показують рекомендації для хірургічної терапії периімплантиту. Жоден з досліджених хірургічних підходів не показав переваги в прямому порівнянні. Єдине, в чому є згода, це те, що грануляційна тканина повинна бути повністю видалена, а очищення поверхні імплантату відіграє центральну роль. Чи слід віддавати перевагу механічному чи хімічному очищенню, наразі ще не можна з упевненістю сказати. Дефекти, що виникають після очищення, можуть бути заповнені матеріалом для заміщення кістки. Рецесії все ж дуже ймовірні. Під час терапії стає очевидним, як важливо своєчасно виявляти та швидко лікувати периімплантний мукозит або вже починаючийся периімплантит. До 7 мм втрати кістки прогресію ще можна зупинити. Після 7 мм шанси різко знижуються.

Перспективи

Дослідження останніх років чітко показують, наскільки по-різному визначається та спостерігається тема періімплантитної мукозити та періімплантиту. Проте не можна говорити про неконтрольовану хвилю періімплантиту, і побоювання минулих років, на щастя, не підтвердилися. Щоб забезпечити лікарям більше ясності та надати їм кращі протоколи для терапії періімплантної мукозити та періімплантиту, ще потрібно багато досліджень. Також потрібно підвищити розуміння, пов'язане з імплантатами та запаленням, яке їх оточує. Імплантація рекламується як простий і безпечний метод швидкого забезпечення беззубих щелеп твердими зубами. Це так; лише умови повинні бути відповідними, щоб звести до мінімуму повторні втручання. Імплантати, в порівнянні з іншими методами лікування, є ще молодою галуззю в стоматології. Зміна матеріалів, поверхнева структура, тип імплантату (однокомпонентний, багатокомпонентний), з'єднання абатмента, чи був зубний протез цементований чи закріплений гвинтом, сам зубний протез, пацієнт (курець, діабет, гігієна рота тощо) і, не в останню чергу, лікар впливають на ймовірність періімплантиту. Ми повинні здивуватися, чи нові імплантати з кераміки або лікування періімплантних запалень пробіотиками призведуть до значного зниження ризику. Це залишається захоплюючим.

Висновок

Перимплантитна мукозіт є запаленням без втрати кістки/зниженого рівня кістки. Наявне запалення стосується слизової оболонки, що прилягає до імплантату, тоді як при наявності перимплантиту запалення поєднується з втратою кістки. Як етіологічний фактор вказується "наліт". Подібно до гінгівіту, який є запаленням маргінальної слизової оболонки рота, наліт призводить до мукозіту. Вважається, що деякі, але не всі мукозні зміни, переходять у перимплантит.

Діагностика проводиться за допомогою пародонтальної зонда та рентгенографії. Рекомендується регулярне зондування перимплантних зондувальних глибин після фази загоєння. При цьому тиск не повинен перевищувати 0,25 Н. Крім того, слід визначити Bleeding on Probing (BoP).

Превалентність періімплантитної мукозіту та періімплантиту в дослідженнях, залежно від використаних визначень випадків, становить від 19 до 65 % та від 1 до 47 %. У наступних метааналізах середнє значення превалентності для періімплантитної мукозіту оцінювалося на рівні 43 % (CI: 32–54 %) та для періімплантиту на рівні 22 % (CI: 14–30 %).

Було доведено, що на гладких поверхнях імплантатів менше прилипає біоплівка. У систематичному огляді літератури було описано чіткий зв'язок між курінням та періімплантними ускладненнями. Чи є відсутність прикріпленої/кератинізованої ясен як можливий фактор ризику для виникнення періімплантних захворювань, науково обговорюється суперечливо. Існують як дослідження, які не змогли встановити зв'язок між пародонтитом та періімплантитом, так і дослідження, які показують значну асоціацію обох захворювань між собою. Рекомендується інформувати пацієнтів з пародонтитом про можливий підвищений ризик захворіти на періімплантит.

Раннє виявлення та подальша терапія періімплантитної мукозити є головною метою в профілактиці періімплантиту. Рекомендована терапія для періімплантитної мукозити обмежується регулярним, систематичним і професійно виконаним видаленням нальоту та покращенням домашньої гігієни порожнини рота. Під час періімплантитної мукозити ад'ювантні заходи не принесли додаткової користі, їх слід застосовувати для нехірургічної терапії періімплантиту. Окрім рекомендації використання порошково-водяних апаратів з порошком гліцину, також лазер Er:YAG або місцеві антибіотики (доксициклін) та CHX-чіпи демонструють переваги щодо успіху терапії. Якщо вже є кісткова деструкція більше 7 мм, зупинка прогресії (стабільний результат протягом більше 6 місяців) за допомогою чисто нехірургічної терапії малоймовірна. У таких випадках слід віддати перевагу ранній хірургічній терапії. Незважаючи на різні методи операцій, існує єдність у тому, що грануляційна тканина повинна бути повністю видалена, а очищення поверхні імплантату відіграє центральну роль. Як при терапії періімплантитної мукозити, так і при періімплантиті не слід забувати про зменшення факторів ризику.

У майбутньому залишається багато потреб у дослідженнях, щоб постійно знижувати рівні поширеності періімплантиту, визначати негативний вплив ризикових факторів на періімплантне здоров'я та отримувати нові терапевтичні підходи для лікування періімплантного мукозиту та періімплантиту.

Ця стаття була опублікована в DENTALZEITUNG 3/2017.