Ускладнення під час та після стоматологічної профілактики

Професійні чищення зубів та терапії пародонтиту в практиці часто делегуються стоматологами спеціально підготовленим стоматологічним асистенткам та стоматологам-гігієністам. Окрім стоматологічного інструментарію, під час проведення чищення зубів та лікування пародонтиту використовуються, зокрема, ультразвукові насадки, порошково-водяні струменеві пристрої, різні розчини для полоскання та полірувальні пасти. Навіть якщо в більшості випадків процес проходить безперешкодно, можуть виникнути ускладнення. Наступна фахова стаття пояснює, чому важливо, щоб асистент завжди консультувався з лікарем.

Стоматологи-гігієністи та стоматологічні асистенти є кваліфікованим та навчений персоналом, чия компетенція в основному охоплює профілактику та терапію пародонтиту. Тут вони значно полегшують роботу стоматолога. Але, незважаючи на всю обережність і рутину під час лікування, іноді можуть виникати ускладнення. Особливо вразливими є групи ризику, до яких, наприклад, належать імунокомпрометовані пацієнти, пацієнти з серцево-судинними захворюваннями, порушеннями обміну речовин або алергіями, а також пацієнти з попередньо пошкодженим ендокардом, кардіостимуляторами, органними трансплантаціями або діабетики. Також у пацієнтів з сильно прогресуючим пародонтитом можуть виникати ускладнення під час лікування. Тому завжди важливо перед лікуванням проконсультуватися з лікарем, що веде, і, у разі серйозних ускладнень, негайно повідомити його про виниклі проблеми.

Емфізема

Емфіземою називають нефізіологічні повітряні або газові включення в м'які тканини. Вони можуть виникати під час чищення зубів, наприклад, через використання порошково-водяних струменевих пристроїв (рис. 1a і b). Проблематичними і особливо вразливими є пародонтально уражені зуби або періімплантні змінені тканини навколо імплантатів, де немає щільного і щільного краю, що герметично прилягає. Спеціально виготовлені насадки для очищення кишень для порошково-водяного струменевого пристрою зазвичай мають як мезіальні, так і дистальні отвори, з яких може виходити порошок або вода. Таким чином, порошково-водяний струмінь не тільки потрапляє на поверхню зуба, але й з іншого боку безпосередньо розпилюється в м'які тканини (рис. 1c). У випадку емфіземи пацієнти часто скаржаться на раптово виникаючий сильний біль. Через повітряне включення виникає набряк і, можливо, хрусткий звук при пальпації. Однак не рідкість, що ці симптоми помилково сприймаються як алергічні симптоми, наприклад, через місцевий анестетик.

Важливо, щоб у разі підозри на емфізему м'яких тканин був залучений стоматолог. Якщо емфізема має велике поширення або тисне на повітряні та/або кровоносні судини, це може рідко призвести до загрозливих для життя обставин. Тоді направлення до фахівця з щелепно-лицевої хірургії (ЩЛХ) або в клініку є неминучим. Вибір терапії - це антибіотики та знеболювальна терапія. У більшості випадків пацієнти не показують симптомів через три дні.

Порада для практикуючого лікаря

Перед використанням порошково-водяних струменевих пристроїв перевірте глибину зондування. Якщо є дуже глибокі кишені без букової кісткової межі, використовуйте пристрій дуже обережно або зверніться до ручного очищення. Якщо, незважаючи на обережність, щось трапиться, проінформуйте пацієнта та випишіть як антибіотики, так і анальгетики. Рекомендується контроль на наступний день.

Пародонтальні абсцеси після чищення зубів

У пацієнтів із важким пародонтитом та високим навантаженням мікробів з секрецією в кишенях або в ситуаціях з непоміченими ендо-паро ураженнями може виникнути утворення абсцесу під час професійного чищення зубів (ПЧЗ) на етапі гігієни. Причина цього полягає в тому, що під час очищення зубних поверхонь може відбутися спонтанне загоєння запаленого краю ясен. У цьому випадку волокна в яснах знову стають тугими, щільно прилягають до зуба і утворюють своєрідну «герметизацію». Оскільки під час чищення зубів навантаження мікробів у глибоких пародонтальних кишенях не зменшується, здорові ясна, що герметизують, перешкоджають виходу секреції з кишень. Це призводить до скупчення запальної секреції та утворення абсцесу (рис. 2a і b). Це викликає болісне набрякання ясен. Тому стоматолог повинен заздалегідь вирішити, чи має сенс у таких випадках пропустити етап гігієни перед терапією пародонтиту та одразу розпочати терапію пародонтиту або провести ендодонтичне лікування, щоб запобігти «герметизації» і, відповідно, утворенню абсцесу. Якщо ж відбувається абсцедування, кишеню потрібно негайно очистити або в більш важких випадках абсцес хірургічно відкрити. У виняткових випадках може знадобитися також антибіотикотерапія.

Порада для практикуючого лікаря

Точна оцінка ситуації перед лікуванням є важливою. Якщо причина є первинно ендодонтичною, слід провести трепанацію, а кишеню, яка в цих випадках є фістульним ходом, первинно залишити в спокої. Якщо є пародонтальна ураження, доцільно провести пародонтальне дебридмент безпосередньо.

Бактеріємія

Бактеріємією називають потрапляння бактерій у кровообіг. Ротова порожнина з її понад 700 різними видами бактерій є не лише джерелом інфекції, а й воротами до кровоносної системи, дихальних шляхів і травного тракту. Навіть незначні ушкодження слизової оболонки ротової порожнини можуть призвести до того, що бактерії потрапляють в інші ділянки тіла. Під час домашнього чищення зубів бактеріємія має поширеність до 26 відсотків, тоді як ризик під час стоматологічної профілактики зростає до 40 відсотків.

У терапії пародонтиту поширеність бактеріємії навіть досягає 80 відсотків, оскільки субгінгівальне дебридмент є інвазивним лікуванням.1 Однак це залежить, перш за все, від запального стану ясен і пародонту, а також від гігієни рота пацієнта. При цьому правило таке: чим вищий ступінь запалення і чим гірша гігієна рота, тим вищий ризик бактеріємії. Краєва епітелія утворює перехід від ясен до зуба та зубної ямки, є єдиним місцем в організмі, де бактерії можуть проникати в інші регіони через порушення епітелію і потрапляти в кровообіг. Наприклад, у пацієнтів з тяжкими пародонтитами можуть бути виявлені підвищені запальні показники в аналізі крові. У бактеріальних культурах крові також можна виявити патогенні мікроорганізми ротової порожнини. Особливо у ризикованих пацієнтів з попередньо ураженим ендокардом або серцевими клапанами лікування в стоматологічній практиці може спричинити ендокардит. Але також пацієнти з погано контрольованим діабетом, пацієнти після заміни суглобів або трансплантації органів, а також ревматоїди можуть бути під загрозою бактеріємії. Оскільки це становить серйозний ризик для здоров'я, такі рекомендації, як від Німецького товариства кардіології, рекомендують антибіотичну профілактику для цих ризикованих пацієнтів перед лікуванням. Цим пацієнтам слід за годину до початку лікування прийняти 2 г амоксициліну або альтернативно 600 мг кліндаміцину перорально у разі непереносимості пеніциліну. Додатково корисно провести полоскання рота 0,2% розчином хлоргексидину. Отже, особливо у ризикованих пацієнтів, детальне узгодження між стоматологом і асистентом з профілактики є обов'язковим. Крім того, настійно рекомендується у разі невизначеностей звертатися за консультацією до лікаря загальної практики або спеціаліста.

Але навіть пацієнти без ризику можуть скаржитися на дискомфорт після терапії пародонтиту. Через високе навантаження мікробів можуть виникнути не лише болі в області ясен, але й реакція у вигляді підвищення температури. Внаслідок вивільнення бактерій з їхнього зв'язку та подальшого перенесення хвороботворних мікробів і їх токсинів у кровотік імунна система пацієнта може бути значно активована. Пацієнти повинні бути заздалегідь проінформовані про цю можливу побічну дію.

Порада для практикуючого лікаря

У випадку пацієнтів з ризиком завжди слід пам'ятати про актуальну анамнезу. У разі невизначеності допоможуть рекомендації AWMF (Асоціація наукових медичних товариств Німеччини).7 У разі сумнівів необхідно узгодження з фахівцем.

Пацієнти з порушеннями згортання крові

Відомо, що пацієнти з порушеною згортанням крові, особливо під час хірургічних втручань, становлять ризик ускладнень у стоматологічній практиці. Але навіть під час терапії пародонтиту, рідше під час професійної гігієни порожнини рота, можуть виникати підвищені кровотечі. Якщо у пацієнтів відома прийом антиагрегантів, таких як, наприклад, АСК, ризик кровотечі можна оцінити або обговорити з лікарем загальної практики. Більша небезпека існує у пацієнтів, які страждають на ще не діагностовану гемофілію або синдром Віллебранда, а також мають виражений гінгівіт (рис. 3). Якщо виникають сильні кровотечі, необхідно терміново повідомити стоматолога. Заходи, такі як полоскання з транексамовою кислотою або пов'язка на ясна, можуть бути використані для зменшення кровотечі. Рекомендується, щоб пацієнт з сильними кровотечами залишався на спостереженні ще на годину в очікувальній кімнаті, щоб можна було контролювати перебіг. Особливо це слід враховувати після введення місцевих анестетиків з адстрингентами. Проте слід зазначити, що професійна гігієна порожнини рота або лікування пародонтиту має значно кращі прогнози у пацієнтів з порушеннями згортання крові, ніж постійно запалені ясна. Особливу обережність слід дотримуватись у пацієнтів, які приймають антикоагулянти, такі як, наприклад, кумарини. Якщо вони також отримують антибіотик у рамках терапії, можуть виникати сильні порушення через додатково змінену всмоктування вітаміну К в кишечнику. Ці випадки є вкрай рідкісними.

Порада для практикуючого лікаря

Якщо виникає сильна кровотеча, пацієнт повинен залишитися в практиці на деякий час після лікування для спостереження, а також, можливо, бути повторно запрошеним на контроль наступного дня. У будь-якому випадку: антикоагулянти або препарати для пригнічення агрегації тромбоцитів не повинні бути скасовані або замінені в практиці за жодних обставин.

Висновок

Як ПЗР, так і закрита терапія пародонтиту можуть мати ускладнення, які не завжди можна передбачити і які можуть мати серйозні наслідки. Особливо пацієнти з ризиком повинні перед початком лікування обговорити це з стоматологом та, за необхідності, з лікарем загальної практики. Якщо виникає ускладнення, швидкі та правильні дії як асистента, так і стоматолога є необхідними.

Стаття була опублікована в Prophylaxe Journal.