Ускладнення під час та після стоматологічної профілактики

Професійні  чистки  зубів  (ПЧЗ)  та  терапії  пародонтиту часто делегуються стоматологами спеціально підготовленому стоматологічному персоналу. Поряд із стоматологічним інструментарієм під час проведення чисток зубів та лікування пародонтиту використовуються, зокрема, ультразвукові насадки, порошково-водяні струменеві апарати, різні розчини для полоскання та полірувальні пасти. Хоча в більшості випадків процес проходить безперебійно, можуть виникати ускладнення.

Консультація зі стоматологом

Стоматологині-гігієністки та асистентки стоматологічної практики є кваліфікованим та навченою спеціалістами, чия компетенція в основному охоплює профілактику та терапію пародонтиту. Тут вони значно полегшують роботу стоматолога. Але незважаючи на всі запобіжні заходи та рутину під час лікування, іноді можуть виникати ускладнення. Особливо вразливими є групи ризику, до яких, наприклад, належать пацієнти з ослабленим імунітетом, пацієнти з серцево-судинними захворюваннями, порушеннями обміну речовин або алергіями, а також пацієнти з попередньо ураженим ендокардом, кардіостимуляторами, органними трансплантаціями або діабетики. Також у пацієнтів з сильно прогресуючим пародонтитом можуть виникати ускладнення під час лікування. Тому завжди важливо перед лікуванням проконсультуватися з лікарем-стоматологом і, у разі серйозних ускладнень, негайно повідомити його про виниклі проблеми.

Емфізема

Емфіземою називають нефізіологічні повітряні або газові включення в м'яких тканинах. Вони можуть виникати під час чищення зубів, наприклад, через використання порошково-водяних струменевих апаратів (рис. 1a і b). Проблематичними і особливо вразливими є пародонтально пошкоджені зуби або періімплантні змінені тканини навколо імплантатів, де немає щільного і щільного краю, що закриває. Спеціально виготовлені насадки для очищення кишень для порошково-водяного струменевого апарату зазвичай мають як мезіальні, так і дистальні отвори, з яких може виходити порошок або вода. Таким чином, порошково-водяний струмінь не тільки потрапляє на поверхню зуба, але й з іншого боку безпосередньо розпилюється в м'які тканини (рис. 1c). У випадку емфіземи пацієнти часто скаржаться на раптово виникаючий сильний біль. Через повітряне включення виникає набряк і, можливо, хрусткий звук при пальпації. Однак не рідкість, що ці симптоми помилково сприймаються як алергічні симптоми, наприклад, через місцевий анестетик.

Важливо, що у разі підозри на емфізему м'яких тканин слід залучити стоматолога. Якщо емфізема має велике поширення або тисне на повітряні та/або кровоносні судини, це може рідко призвести до загрозливих для життя обставин. У такому випадку направлення до фахівця з щелепно-лицевої хірургії (ЩЛХ) або в клініку є неминучим. Терапія вибору - це антибіотики та знеболювальна терапія. У більшості випадків пацієнти через три дні більше не показують симптомів.

Порада для практикуючого лікаря: перевірте перед застосуванням порошково-водяних струменевих пристроїв глибину зондування. Якщо є дуже глибокі кишені без щічної кісткової межі, використовуйте пристрій дуже обережно або зверніться до ручного очищення. Якщо, незважаючи на обережність, щось трапиться, проінформуйте пацієнта та випишіть як антибіотики, так і анальгетики. Контроль на наступний день рекомендований.

Пародонтальні абсцеси після чищення зубів

У пацієнтів з важким пародонтитом та високим мікробним навантаженням з секрецією в кишенях або в ситуаціях з непізнаними ендо-паро ураженнями може виникнути абсцес внаслідок професійного чищення зубів (ПЧЗ) на етапі гігієни. Причина цього полягає в тому, що під час очищення зубних поверхонь може відбутися спонтанне загоєння запаленого краю ясен. У цьому випадку волокна в яснах знову стають тугими, щільно прилягають до зуба і утворюють своєрідну «герметизацію». Оскільки під час чищення зубів мікробне навантаження в глибоких пародонтальних кишенях не зменшується, то тепер здорові ясна, які герметизують, перешкоджають виходу секреції з кишень. Це призводить до скупчення запальної секреції та утворення абсцесу (рис. 2a і b). Це викликає болісне набрякання ясен. Тому стоматолог повинен заздалегідь вирішити, чи доцільно в таких випадках пропустити етап гігієни перед терапією пародонтиту та відразу розпочати терапію пародонтиту або провести ендодонтичне лікування, щоб запобігти «герметизації» і, таким чином, утворенню абсцесу. Якщо ж відбувається абсцедування, кишеню потрібно терміново очистити або в гірших випадках абсцес хірургічно відкрити. У виняткових випадках може знадобитися також антибіотикотерапія.

Бактеріємія

Бактеріємією називають потрапляння бактерій у кровообіг. Ротова порожнина з її понад 700 різними видами бактерій є не лише джерелом інфекції, а й воротами для потрапляння в кров, дихальні шляхи та травний тракт. Навіть невеликі ушкодження слизової оболонки ротової порожнини можуть призвести до того, що бактерії потрапляють в інші частини тіла. Під час домашнього чищення зубів бактеріємія має поширеність до 26 відсотків, тоді як ризик під час стоматологічної профілактики зростає до 40 відсотків. У терапії пародонтиту поширеність бактеріємії досягає навіть 80 відсотків, оскільки субгінгівальне дебридемент є інвазивним лікуванням.1 Однак це в значній мірі залежить від запального стану ясен і пародонту, а також від гігієни рота пацієнта. При цьому правило таке: чим вищий ступінь запалення і чим гірша гігієна рота, тим вищий ризик бактеріємії. Краєва епітелія утворює перехід від ясен до зуба та в зубну ямку єдине місце в організмі, де бактерії можуть проникати в інші регіони через порушення епітелію і переноситися через кров. Наприклад, у пацієнтів з важкими пародонтитами можуть бути виявлені підвищені запальні показники в аналізі крові. У бактеріальних культурах крові також можна виявити патогенні мікроби ротової порожнини. Особливо у пацієнтів з ризиком, які мають попередні ушкодження ендокарду або серцевих клапанів, лікування в стоматологічній практиці може викликати ендокардит. Але також погано контрольовані діабетики, пацієнти після заміни суглобів або трансплантації органів, а також ревматоїди можуть бути під загрозою бактеріємії. Оскільки це є серйозним ризиком для здоров'я, такі рекомендації, як від Німецького товариства кардіології, радять антибіотично захищати цих пацієнтів перед лікуванням. Цим пацієнтам потрібно за годину до початку лікування прийняти 2 г амоксициліну або альтернативно 600 мг кліндаміцину перорально у разі непереносимості пеніциліну. Додатково корисно провести полоскання рота 0,2% розчином хлоргексидину. Особливо для пацієнтів з ризиком важливо провести детальну консультацію між стоматологом і асистентом з профілактики. Крім того, настійно рекомендується у разі невизначеності звертатися за консультацією до лікаря загальної практики або спеціаліста.

Але й пацієнти без ризику можуть скаржитися на дискомфорт після терапії пародонтиту. Через високе навантаження мікробів можуть виникати не лише болі в області ясен, а й реакція у вигляді лихоманки. Вивільнення бактерій з їхнього зв'язку та подальше перенесення патогенних мікробів і їх токсинів у кров може значно активувати імунну систему пацієнта. Пацієнти повинні бути заздалегідь проінформовані про цю можливу побічну дію.

Порада для практикуючого лікаря: Якщо виникає сильна кровотеча, пацієнт повинен залишитися в клініці на деякий час після лікування для спостереження, а, можливо, на наступний день ще раз прийти на контроль. У будь-якому випадку: антикоагулянти або інгібітори агрегації тромбоцитів не повинні бути скасовані або переведені в іншу форму в клініці за жодних обставин.

Пацієнти з порушеннями згортання

Відомо, що пацієнти з порушеннями згортання крові, особливо під час хірургічних втручань, становлять ризик ускладнень у стоматологічній практиці. Але й під час терапії пародонтиту, рідше під час професійної гігієни порожнини рота, можуть виникати підвищені кровотечі. Якщо відомо, що пацієнт приймає інгібітори агрегації тромбоцитів, такі як, наприклад, АСК, ризик кровотечі можна оцінити або обговорити з лікарем загальної практики. Більша небезпека існує у пацієнтів, які страждають на ще не діагностовану гемофілію або синдром Віллебранда, а також мають виражений гінгівіт. Якщо виникають сильні кровотечі, необхідно терміново повідомити стоматолога. Заходи, такі як полоскання з транексамовою кислотою або пов'язка на ясна, можуть бути використані для зменшення кровотечі. Рекомендується, щоб пацієнт з сильними кровотечами залишався в очікувальному залі ще на годину для спостереження за перебігом. Особливо це слід враховувати після введення місцевих анестетиків з адстрингентами. Проте слід зазначити, що професійна гігієна порожнини рота або лікування пародонтиту має набагато кращі прогнози для пацієнтів з порушеннями згортання, ніж постійно запалені ясна. Особливу обережність слід дотримуватися у пацієнтів, які приймають антикоагулянти, такі як, наприклад, кумарини. Якщо вони також отримують антибіотик в рамках терапії, можуть виникнути сильні порушення через додаткову змінену абсорбцію вітаміну К в кишечнику. Ці випадки є вкрай рідкісними.

Порада для практиків: У ризикових пацієнтів завжди слід пам'ятати про актуальну анамнезу. У разі невизначеності допоможуть рекомендації AWMF (Асоціація наукових медичних товариств e.V.).7 У разі сумнівів необхідно узгодження з фахівцем.

Висновок

Як ПЗР, так і закрита терапія пародонтиту можуть мати ускладнення, які не завжди можна передбачити заздалегідь і які можуть мати серйозні наслідки. Особливо ризикові пацієнти повинні бути узгоджені з лікарем-стоматологом та, за необхідності, з лікарем загальної практики перед початком лікування. Якщо виникає ускладнення, швидка та правильна реакція як фахового асистента, так і стоматолога є необхідною.

Стаття опублікована в Dental Tribune .