М'які тканини: відмінності – оптимізація – вплив

Без функціонуючих м'яких тканин проблеми та болі неминучі. Те, що м'які тканини не є однаковими, показує нам простий, майже непідготовлений погляд у ротову порожнину: язик, щока, піднебіння, все виглядає по-різному, має іншу структуру та різні функції. Але кожна м'яка тканина зазвичай заживає досить добре. Трансплантації можливі. М'яка тканина захищає кістку, але без кістки й м'яка тканина нічого не варта.

Існує безліч способів відрізнити та описати різні типи тканин у роті. Найважливіша різниця, однак, полягає в тому, чи є м'яка тканина "прикріпленою", тобто закріпленою/фіксованою, чи не "прикріпленою" та рухомою. Інші параметри для відрізнення м'яких тканин - це кератинізація, товщина, текстура або загалом фенотип. Наскільки важлива якість і кількість м'яких тканин, щоб зуби та особливо імплантати мали бажану прикріплену м'яку тканину. Чи є вона в кінцевому підсумку кератинізованою чи ні, не має значення, поки м'яка тканина прикріплена.

М'які тканини навколо зубів

Профіль проходження зубів через м'які тканини визначається сулькусом та зазвичай щільною, що безпосередньо прилягає до зуба, ясеню. Вона має вигляд гірлянди і, залежно від фенотипу, показує більше чотирикутні або трикутні зуби. Найвища точка ясеню - це папіла, яка заповнює міжзубний простір. Найнижча точка зазвичай знаходиться поблизу середини зубної коронки і трохи зміщена дистально. Далі апікально розташована не закріплена ясна, яка відокремлена від закріпленої ясеню мукогінгівальною межею (МГМ). МГМ особливо важлива для класифікації рецесій та у випадку покриття рецесій для вибору оптимальної техніки покриття.

М'яка тканина навколо зубів не повинна бути занадто помітною під час усмішки (Gummy Smile), але все ж має бути видимою в достатній мірі.

М'яка тканина навколо імплантатів

Для естетичних вимог до імплантатів діють ті ж правила, що й для зубів. Бажаним є скоріше товстий фенотип, який є більш стійким до рецесій та зовнішніх впливів. Як би ми не вважали, що оптимальна м'яка тканина має прямий позитивний вплив на інцидентність періімплантиту, так само розчаровує, що це не так. Ідеальна м'яка тканина навколо імплантатів позитивно впливає на індекси нальоту та кровотечі. М'яка тканина виграє, на кістку немає прямого впливу.

Якщо необхідна модифікація м'якої тканини, менш важливо, чи відбулася модифікація до, під час або після кістковоїaugmentation. Важливо, щоб оптимізація м'якої тканини була завершена на момент постачання коронок, оскільки подальші втручання несуть вищий ризик невдачі.

Оптимізація м'яких тканин

Можливості оптимізації м'яких тканин навколо зубів та імплантатів різноманітні: від перевірених методів, таких як трансплантація сполучної тканини (БГТ) або трансплантація вільної слизової оболонки (ФСТ), до різнощільних колагенових матриць або технік, які використовують лише матричні білки емалі або гіалуронову кислоту.

Оптимізація м'яких тканин не підлягає порівнянню. Навіть якщо використовуються частково схожі техніки, умови та показники успіху суттєво відрізняються. Якщо потрібно працювати навколо зубів з даною ситуацією, яка може бути змінена максимум через ортодонтичну терапію, слід створити ситуацію навколо імплантатів, яка, по можливості, не погіршиться.

Техніки

Чи то стандартизоване покриття рецесії за допомогою класичної або модифікованої тунельної техніки, чи коронального переміщуваного клаптя – трансплантати сполучної тканини або замісні матеріали виявилися вигідними для цього застосування. Хоча золотий стандарт залишається автологічним трансплантатом, результати з цими техніками навколо зубів залишаються стабільними протягом тривалого часу, якщо первинне загоєння було успішним. Важливим є часто вихідна ситуація. Чим менш сприятливою вона є, тим більше ймовірність, що не вдасться досягти повного покриття.

Якщо результат з зубами добре передбачуваний, то перспективи успіху при покритті рецесій навколо імплантатів значно гірші. Навіть з використанням аутологічних трансплантатів рецесії навколо імплантатів не можуть бути надійно покриті. З цієї причини ретельна підготовка є суттєвою.

Ще одна техніка, яка безпідставно вважається дуже інвазивною, - це вільний слизовий трансплантат. Показання для цієї техніки можна звести до кількох ситуацій: по-перше, передня частина нижньої щелепи з рецесіями навколо зубів, з більш тонким фенотипом і відсутньою прикріпленою ясною, по-друге, в ситуаціях без прикріпленої слизової навколо імплантатів у нижній щелепі до або після протезування. У верхній щелепі відсутню прикріплену слизову зазвичай можна відновити за допомогою переміщувальної пластики в рамках оголення.

У всіх випадках аутологічні трансплантати отримуються з піднебіння. Для отримання BGT доступні дві основні техніки: отримання як субепітеліального трансплантату, наприклад, за допомогою одноразового розрізу або техніки Trap-Door, а також як FST, який потім депітелізується. Тканини, які отримуються в результаті, однак, суттєво відрізняються одна від одної.

Субепітеліальні БГТ

У глибших шарах знаходяться залозисті та жирові тканини, які на отриманому трансплантаті чітко видимі і не рідкість складають значну частину трансплантату.

Депітелізоване ФСТ

У верхніх шарах майже немає залозистих та жирових тканин. Отриманий трансплантат є дуже компактним і складається майже повністю з сполучної тканини.

Різницю також можна помітити інтра- та постоперативно. По-перше, обидва БГТ відрізняються в обробці. У процесі загоєння субепітеліальне БГТ підлягає більшій усадці, тоді як депітелізоване ФСТ з часом навіть має тенденцію до деякої проліферації.

Але й замісні матеріали роблять цінний внесок у поліпшення ситуації з м'якими тканинами. У дефектах з проміжками ці замісні матеріали можуть безпечно заповнити невелике вестибулярне заглиблення або використовуватися навколо зубів у рамках покриття рецесій. Слід лише зазначити, що замісні матеріали не повинні бути максимально експонованими, і не можна виходити з того ж збільшення об'єму, що й при використанні аутологічних трансплантатів.

Вплив на м'які тканини та загоєння ран

Видалення м'яких тканин на піднебінні все ще є однією з процедур з найвищою морбідністю. Хоча наукові дані вказують на те, що менш важливими є розміри трансплантатів, а скоріше глибина їх видалення, було б добре мати матеріали, які не лише прискорюють загоєння ран для покращення результату, але й зменшують дискомфорт для пацієнта.

PRP/PRGF – PRF

Концентрати власної крові мають хорошу репутацію і науково добре досліджені. Окрім того, що забір крові для деяких пацієнтів сприймається як дуже неприємна процедура, дані свідчать про покращене загоєння м'яких тканин. У зоні операції можна спостерігати покращене загоєння ран, зменшення набряків та зниження захворюваності. У поєднанні з кістковимиaugmentation, за допомогою кров'яних концентратів можна створити "Sticky Bone", що спрощує обробку і покращує результат.

Якщо для оперативного втручання використовується кров'яний концентрат, немає нічого проти додаткового застосування на піднебінні.

Коллаген

Колагенові плівки зарекомендували себе не лише для покращення загоєння, але й як носій або для профілактики кровотечі. Тут також дані показують значне покращення загоєння ран та менше рубцевої тканини. Відмова від використання колагенових матриць на BGT/FST суттєво знижує захворюваність. Додаткові витрати та походження колагену (в основному свинячий) не повинні залишатися без уваги.

Протеїни матриці емалі

Якщо в рамках покриття рецесії використовуються протеїни матриці емалі, залишок без побоювань може бути нанесений в області рани піднебіння. Дані тут дуже однозначні і показують значно швидшу реваскуляризацію в перші дні після операції. Також для загоєння ран окремо можуть використовуватися протеїни матриці емалі, при цьому вони розкривають свій повний потенціал переважно в області пародонтальної регенерації.

Гіалуронова кислота (гіалуронан)

Гіалуронова кислота за останні роки вийшла з нішевого використання на перший план. Сьогодні гіалуронова кислота, що виробляється шляхом бактеріальної ферментації, є такою ж, як і та, що міститься в людському організмі. Гіалуронова кислота позитивно впливає на зменшення набряків, зменшення захворюваності та додатково сприяє зменшенню утворення рубців. При використанні з кістковимиaugmentationами гіалуронова кислота, аналогічно до "Sticky Bone", виготовленого з концентратів власної крові, може стабілізувати імплантат. Якщо гіалуронова кислота використовується під час операції, вона може бути застосована для покращення загоєння ран також на піднебінні. І тут використання носія є перевагою, щоб додатково подовжити термін дії.

Резюме

Управління м'якими тканинами є важливою частиною практично всіх хірургічних втручань. При кістковихaugmentation воно забезпечує відсутність деhisценцій і передбачуване загоєння кістки. Навколо імплантатів це призводить до зниження кровотеч і індексів нальоту, а навколо зубів відновлює природну естетику. Достатньо товста м'яка тканина захищає кістку від резорбції. Незважаючи на те, наскільки важливими є м'які тканини, ми не повинні забувати, що це лише один з елементів мозаїки, який веде до бажаного успіху. Тверді тканини не менш важливі. Але також фактори пацієнтів не повинні бути залишені без уваги. Нарешті, можна підсумувати словами проф. д-ра Стефана Фікла: “Кістка стоїть твердо, але м'яка тканина є охоронцем!”

Ця стаття була опублікована в Журналі імплантології.