Клінічний випадок: Відновлення кістки за допомогою техніки Tentpole

Використання гіалуронової кислоти

Далі представлено успішну реконструкцію дефекту кістки верхньої щелепи з використанням модифікованої техніки GBR. Завдяки стабілізації кісткових частинок зшитою гіалуроновою кислотою та підтримці колагенової мембрани кількома tenting-свинцями досягається достатня стабільність аугментації, що дозволяє уникнути технічно чутливого застосування кісткових блоків або оболонок.

Для забезпечення фіксованого імплантату навіть за наявності дефектів кістки необхідні обширні аугментаційні заходи. До них зазвичай входять або блокові трансплантати, або мембранно-підтримуване будівництво з частковим кістковим замінником (GBR – контрольована регенерація кістки). Оперативно порівняно проста у застосуванні техніка GBR є переважною для багатьох користувачів. Проте її ефективність обмежена, оскільки через закриття рани та пов'язаний з цим тиск м'яких тканин відбувається апікальний рух аугментації, що призводить до неповного заповнення дефекту. Це явище можна обійти шляхом "іммобілізації" аугментації, щоб створити стабільний простір між твердими та м'якими тканинами.

З цієї причини для передбачуваного лікування цих дефектів зазвичай застосовуються методи з «стабільними в положенні» аугментами. Найкраще задокументованою методикою є використання аутогенних кісткових блоків, часто в комбінації з повільно резорбуючим КЕМ та мембраною.

Аутогенні кісткові блоки вважаються матеріалом вибору для горизонтальної регенерації. Однак використання аутогенних кісток має й недоліки, такі як обмежена доступність та необхідність трудомісткого забору з ризиком морбідності в місці забору та резорбції в місці отримання.

Аллогенні кісткові блоки часто описуються як рівноцінна альтернатива аутогенним, однак досі неясно, чи є очікувані показники успіху та довгострокові результати порівнянними.

Для забезпечення менш інвазивної та максимально безкомплікаційної концепції лікування пропонується методика GBR з частикульованим КЕМ та відповідною бар'єрною мембраною. Однак для забезпечення збереження простору та підтримуючої функції мембрани необхідно вжити відповідних заходів для оптимізації стабільності положення частинок графта.

Техніка Tentpole для стабілізації мембрани

З так званою технікою Tentpole з'являється багатообіцяючий мінімально інвазивний варіант лікування, який до цього часу в основному застосовувався для регенерації вертикальних дефектів.

За допомогою остеосинтетичних гвинтів можна уникнути колапсу мембрани через тиск клаптя, забезпечуючи таким чином стабільний простір для регенерації. Теперaugmentation може проводитися з використанням частикульованого матеріалу для заміщення кістки. Для покриття аугментату та остеосинтетичного гвинта використовується бар'єрна мембрана. Автор використовує або гвинти-екрани, або остеосинтетичні гвинти з широкою та плоскою головкою, щоб забезпечити стабілізацію мембрани та уникнути перфорації мембрани та над нею розташованого клаптя. Проте, в принципі, все ще існує ризик дестабілізації частинок графта, особливо при використанні швидкорозчинної колагенової мембрани. Це призведе до підвищеного тиску м'яких тканин на остеосинтетичний гвинт, який з часом може пробити ясна і, таким чином, викликати втрату об'єму. З цієї причини в практиці автора використовується зшита гіалуронова кислота, яка служить як для змішування матеріалу для заміщення кістки, так і для «імпрегнації» мембрани.

Аугментація з Sticky Bone

У наступному випадку використовується повільно розсмоктувальний матеріал для заміщення кістки, щоб забезпечити стабільну ситуацію об'єму аугментату. Замість стандартного лікування на основі коров'ячої кістки DBBM автор використовує свиняче кісткове мінерал (Smartgraft, Regedent), яке також забезпечує високу стабільність об'єму аугментату, але краще інтегрується в нову кістку, ніж DBBM.

Змішуючи свиняче кісткове мінерал з зшитою гіалуроновою кислотою (xHyA – hyaDENT BG, Regedent), лікар отримує формовану пасту, яка забезпечує покращену стабільність положення кісткових частинок. Інші переваги гіалуронової кислоти, яка на всіх етапах загоєння в практиці автора до цього часу показала позитивний ефект, варіюються від зменшення набряку на ранніх етапах, прискореної реваскуляризації до значно коротшого часу загоєння та значно кращої кісткової інтеграції КЕМ. Крім того, відомо, що зшита гіалуронова кислота сповільнює профіль розпаду природних колагенових мембран.

Завдяки тривалішому перебуванню мембрани, аугментат і остеосинтетичні гвинти довше захищені від інфільтруючої м'якої тканини. Потенціал зшитої гіалуронової кислоти в GBR був продемонстрований у нещодавно опублікованому клінічному дослідженні, в якому латеральна аугментація в нижній щелепі проводилася або за класичним протоколом GBR з DBBM і натуральною колагеновою мембраною, або за комбінацією DBBM/мембрана і зшитою гіалуроновою кислотою. Через шість місяців група xHyA показала значно кращий приріст обсягу (8 мм приріст ширини проти 4 мм). Аналіз структури кістки показав у групі xHyA значно більше новоутвореної кістки і значно менше залишкових частинок авітального кісткового замінника.

Клінічний випадок

60-річний пацієнт звернувся з пародонтально пошкодженою ситуацією в верхній щелепі зліва. Бажання пацієнта полягало в тому, щоб, навіть після втрати бічних зубів, отримати фіксоване протезування. Через пародонтальне захворювання пацієнта слід було очікувати значних кісткових дефектів (рис. 1 і 2). Ми вирішили провести двоетапний підхід. На цьому етапі відбувся аугментаційний втручання, яке складалося з комбінації латерального/вертикального нарощування кістки та зовнішнього синус-ліфта, а також імплантація в два наступні етапи лікування. Спочатку були видалені зуби 14, 15 і 16, які не підлягали збереженню, і пацієнта викликали через чотири тижні після загоєння м'яких тканин для аугментаційного втручання. Після місцевої анестезії була проведена кристальна інцизія та підготовка мукоперіостального клаптя в комбінації з вертикальним розвантаженням. Виявилася виражена кісткова атрофія в передній ділянці і особливо виражений кістковий дефект в задній ділянці, а також в області синуса Q2 (рис. 3). Щоб отримати достатню кількість кістки для запланованого протезування на двох імплантатах, слід було провести синус-ліфт і латеральну аугментацію в сенсі GBR з бар'єрною мембраною та кістковим замінником. Для цього було змішано свинячий кістковий замінник з повільним профілем резорбції з зшитою гіалуроновою кислотою, щоб досягти більш точної аугментації та кращої стабільності положення (рис. 4). Щоб отримати додаткову стабільність для аугментованої ділянки та підтримати колагенову мембрану, було введено кілька тентуючих гвинтів (довжина 8 мм, [ 1,4 мм, Ustomed) (рис. 5). Передня ділянка була заповнена свинячим кістковим мінералом, стабілізованим xHyA, покрита натуральною колагеновою мембраною (SMARTBRANE, Regedent) і закрита горизонтальними матричними швами в комбінації з одиночними вузловими швами, щоб реалізувати якомога більш безнапружене закриття (рис. 6 і 7). Рисунок 8 показує рентгенівський знімок безпосередньо після аугментації. Пацієнта прооперували, і йому було надано антибіотичне та знеболювальне лікування. Антисептичне полоскання рота в нашій практиці рекомендується лише з третього дня після операції, щоб не зменшити експресію фібробластів на початковій стадії загоєння ран.

Видалення швів відбулося через десять днів. Спостерігалося хороше раннє загоєння рани (Рис. 10). Подальший етап загоєння пройшов без ускладнень. Через чотири тижні після операції вражала безболісна ясна (Рис. 10).

Повторне втручання відбулося через шість місяців після нарощування кістки. Після формування мукоперіостального клаптя спостерігався відмінно консолідований щелепний гребінь без ознак резорбції трансплантату. Об'єм був повністю збережений до головок гвинтів (Рис. 11). Гвинти вдалося без проблем видалити, і імплантація двох імплантатів (Screw-Line [ 4,3, L11; Camlog) була можлива завдяки достатній кількості кістки в правильному положенні (Рис. 12–14). Рисунок 14 показує рентгенівський знімок після імплантації, а рисунок 15 - безнапружене закриття рани, при якому було відмовлено від вертикальних розвантажень. У рамках оголення слід було вжити заходів для компенсації дефіциту м'яких тканин (Рис. 16). Для цього була використана ацелюлярна дермальна матриця (Novomatrix), щоб оптимізувати як ширину, так і висоту м'яких тканин. Крім того, реконструктивна матриця тканини була зволожена гіалуроновою кислотою. Після цього було вставлено два формувачі ясен, операційна зона була закрита безнапруженим швом, і гіалуронова кислота була адаптована для покращення загоєння рани (Рис. 17 та 18). Процес загоєння, а також подальше лікування проходили без ускладнень. Рисунок 19 показує оптимізовані умови м'яких тканин. Рисунки 20 і 21 показують клінічну ситуацію після встановлення фінальної роботи з підсумковим рентгенівським знімком (Рис. 21).

Резюме

У наведеному випадку вдалося провести складну аугментацію, таку як реконструкція атрофованої верхньої щелепи за допомогою техніки GBR, шляхом стабілізації кісткових частинок з використанням зшитої гіалуронової кислоти та підтримки колагенової мембрани за допомогою кількох тентуючих гвинтів. Це дозволило уникнути додаткового забору кістки або використання алогенних трансплантатів (кісткові блоки або пластини) для пацієнта.

Переваги цієї застосованої техніки, на думку автора, полягають, зокрема, у стабільності об'єму збільшеної ділянки та значно кращій інтеграції повільно резорбуючих частинок графту завдяки зшитій гіалуроновій кислоті. Завдяки зменшенню набряку та сприянню загоєнню твердих і м'яких тканин зменшуються морбідність пацієнтів та післяопераційний ризик. Комбінація та додаткове використання ацелюлярної дермальної матриці для потовщення м'яких тканин виявилася дуже ефективною та особливо щадною для наших пацієнтів.

Ця стаття опублікована в IJ Implantologie Journal.