Бокові відхилення щелепи, функціональні та скелетні. Їх вирішення за допомогою функціональної ортопедії.

У рамках універсуму дисгназій, латеродевіації не є найпростішими для вирішення. Однак, як і загальні принципи, коли їх вирішують у віці росту, їхнє вирішення є надійним і стабільним.

Включена до змін у поперечному напрямку, як і багато інших дисгназій, ця має патогномонічний ознака обличчя: відхилення середньої лінії. (Фото 1 і 2).

Також змінена цефалічна позиція, з нахилом у бік, протилежний відхиленню щелепи, є терміновою темою для уваги під час нашої першої зустрічі з пацієнтом. (Фото 2a та 2b).

Розглядаючи вже зубні дуги, ми спостерігаємо невідповідність середніх ліній. Ми повинні сказати, що латеродевіації є порушенням, яке асоціюється з різними дисгнатіями. Дійсно, ми знайдемо їх у зв'язку з різними порушеннями у вертикальному напрямку: закритими та відкритими прикусами (Фото 3, 4, 5 та 6).

Як також і в деяких мезіореляціях та дистореляціях (Фото 7, 7біс, 8 та 9).

Невідповідність середньої лінії (завжди відкидаючи зсув зубної середньої лінії) є загальним знаком у двох різних типах латеродевіацій: функціональних та скелетних. Розуміючи, що перші є вторинними ознаками інших патологій і вирішуються в процесі лікування первинних, тоді як другі є змінами форми, які вже закріпилися в архітектурі кістки щелепи.

Диференційний діагноз проводиться за допомогою клінічної маніпуляції: максимального відкриття. У функціональних латеральних відхиленнях ми виходимо з центрального оклюзії з невідповідністю середньої лінії зубів, однак при максимальному відкритті щелепа відновлює своє центральне положення. У той час як у скелетних випадках при максимальному відкритті відхилення зберігається або загострюється (фото 10, 11, 12 та 13).

Диференційний діагноз латеродевіацій:

• Функціональні: при центральному відкритті.
• Скелетні: при відкритті підтримує або загострює відхилення.

Функціональні латеродевіації

Що ми розуміємо під функціональною латеродевіацією? Це та, яка ще не вплинула на кісткову структуру верхньої і нижньої щелепи, це лише позиція комфорту, яку приймає щелепа, коли стикається з якою-небудь перешкодою під час закриття. Звичайно, якщо проблема виникає в період росту, і не вирішується, вона врешті-решт відображається на рівні кісткової архітектури (скелетна латеродевіація).

І яка ж перешкода зустрічає щелепа на своєму шляху закриття? Передчасний контакт. Насправді, справжня перешкода – це диспропорція поперечних діаметрів верхньої і нижньої щелепи, дуже часто через зменшення верхніх поперечних діаметрів, а іноді й через збільшення нижніх поперечних діаметрів. Таким чином, ця диспропорція виражається у поперечному співвідношенні вершина-вершина, яке, оскільки є антифізіологічним, пацієнт коригує, латералізуючи щелепу до отримання співвідношення вершина до ямки. (Фото 14)

Розглянемо тепер випадок Ноелії, яка приходить на прийом у віці 6 років. Перше, що привертає нашу увагу, це велике порушення її постуральної поведінки!, настільки, що якщо ми спостерігаємо за нею спереду, стає помітною наявність сколіотичної пози, а також в профіль, видно перебільшення фізіологічних вигинів хребта, з класичною позою "переможеної дитини", яку так часто демонструє ротовий дихальник. Також, у спокої, голова Ноелії залишається нахиленою (Фото 15 і 16).

При спостереженні за обличчям спереду очевидно, що середня лінія обличчя відхилена вправо (Фото 17 і 18).

І також ми повинні звернути увагу на малий розмір ніздрів та скорочення ментоніанців, що разом з характеристиками губ (форма, об'єм, тонус і текстура гемімукози) змушує нас думати про недостатню оральну функцію спереду. Яскраво виражена лабіоментоніанна борозна, а також слабо розвинені вилиці, доповнюють картину. Профіль виглядає трохи опуклим, губи вивернуті, а язик випирає на дні рота, що змушує нас думати про низьку і відставлену постуральну позицію (Фото 19, 20, 21, 22, 23 і 24).

Спостерігаючи за ротовою порожниною, можна сказати, що основи регулярні, що є задній правий перехресний прикус і втрата середньої лінії зубів, викликана зміщенням щелепи. З іншого боку, стає очевидним, що язик шукає внутрішню поверхню губи, щоб здійснити переднє оральне ущільнення. Цей контакт між губами і язиком залишає свій відбиток на сплющенні нижньої альвеоли та на виступі верхніх різців.

Добре. Ми стикаємося з латеродевіацією. Тоді ми виконуємо клінічну маніпуляцію, яка дозволяє нам зробити диференційний діагноз, і приходимо до висновку, що ми, на щастя, маємо справу з функціональною проблемою!. І ми стикаємося з функціональною проблемою, не лише тому, що це функціональна латеродевіація, а й тому, що етіопатогенез також є функціональним. Отже, що ж сталося тут? Є ротове дихання, є низька постуральна позиція язика, є відсутність стимулу для поперечного розвитку піднебіння; є задня поперечна взаємозв'язок від вершини до вершини; є мандібулярне відхилення для досягнення мандібулярного взаємозв'язку від вершини до ямки (Фото 25 і 26).

Спостерігаючи телерентгенограму, ми виявляємо гіпертрофію аденоїдів, відсутність лінгвоальвеолярного контакту (відсутність заднього орального ущільнення), сплющення м'якого підборіддя (гіперактивність вікарних м'язів підборіддя), гіоїд, розташований занадто далеко назад (язик назад). У результатах цефалометричного дослідження, проведеного за допомогою цефалограми Шварца, ми відзначимо збільшений міжбазальний кут і невелике зменшення розміру верхньої щелепи.

Діагноз: функціональне латеродевіаційне зміщення щелепи з зменшенням верхніх поперечних діаметрів, правий задній перехресний прикус, ротове дихання, атипове ковтання та постуральна позиція з низьким і заднім язиком.

Наші терапевтичні цілі в цьому випадку: по-перше, відновити верхні поперечні діаметри та десенсибілізувати аференти максиломандібулярних відносин. На другому етапі реорганізувати максиломандібулярні відносини разом з функціональною та постуральною реабілітацією.

Ми вирішили провести перший етап з пластинкою з жувальними валиками, з рекомендацією використання 24 год. на 24 год. і активуючи 1/4 оберту спочатку кожні 7 днів, а потім кожні 4 дні. (Фото 27).

Через шість місяців, після досягнення терапевтичних цілей першого етапу, ми переоцінюємо (Фото 28, 29, 30, 31 та 32).

Переходимо до другого етапу, на якому ми використовуємо відкритий еластичний активатор Кламмта з нижніми ретролабіальними щитками (Фото 33).

Через шість місяців було впорядковано міжзубні відносини та поперечні діаметри, а також суттєво покращено початкові дисфункції, хоча звичка в аномальній цефалічній позі зберігається (Фото 34, 35 та 36).

Скелетні латеродевіації

Як ми вже сказали, це ті, що виникають через порушення в кістковій архітектурі, і які клінічно ми відрізняємо за зміненим середнім обличчям та постійною латеродевіацією в оклюзії та максимальному відкритті. (Фото 37, 38 та 39)

Якщо ми звернемося до етіології, слід зазначити, що ці порушення виникають через генетичні розлади, у випадку анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, коли пацієнт зазнав перелому кондилю, або через повторні інфекції середнього вуха. Ми проаналізуємо цю патологію на прикладі двох клінічних випадків:

Хлопчик Г. М. приводиться на прийом у п'ять років його матір'ю, яка помітила, що "обличчя перекошене". З анамнезу випливає, що у віці двох років стався травматизм з переломом ключиці та верхнього тимчасового різця (Фото 40, 41 та 42).

Спостерігаючи спереду, очевидно, що лінія середини обличчя відхиляється вправо, відхилення, яке збільшується при максимальному відкритті. Профіль є опуклим з очевидним запізненням точки Pg. м'якого.

Г. М. є змішаним дихачем, з атипічним ковтанням і має звичку смоктати нижню губу (Фото 43, 44 та 45).

Зубні дуги, на стадії більш розвиненого заміщення, ніж хронологічний вік, також показують нам втрату середньої зубної лінії, повторюючи відхилення вправо, а також втрату міжзубних відносин через сплющення альвеолярної антероінферіорної частини, спричинене лабіолінгвальною дисфункцією. (Фото 46, 47 та 48)

Рентгенівське дослідження дає нам відповідь: вже на панорамному знімку спостерігається відсутність правого кондилю, що потім підтверджується кондилографією. Телерадіографічний аналіз також показує значне зменшення розміру щелепи разом із запізнілою позицією нижньої щелепи (дистореляція).

Тобто ми маємо справу з структурним латеродевіацією щелепи з мікрогнатизмом, що свідчить про те, що етіологія, ймовірно, травматична, з асоційованими порушеннями ковтання.

У віці росту різниця в силі скорочення між підйомними та опускними м'язами щелепи, а також збільшення тонусу спокою в м'язах, що прилягають до травмованої зони, можуть деформувати тіло щелепи, тому вкрай важливо якомога швидше врівноважити механізми, які регулюють нейром'язову жувальну функцію.

Необхідно, і з максимальною терміновістю, відновити вільний суглобовий рух, а також максимально стимулювати пропульсію та відкриття, намагаючись уникнути суглобової анкілозу, деформації росту щелепи та зменшення відкриття, всі наслідки яких присутні у випадку, якщо не буде реалізовано відповідне лікування.

З урахуванням вищезазначеного як терапевтичних цілей встановлюється Біонатор 11 з нижніми ретролабіальними щитками, доповнений функціональною реабілітацією (Фото 49).

Прилад, встановлений у роті, з рекомендацією до майже постійного використання, змушує нижню щелепу функціонувати в центрі, викликаючи нейром'язову адаптацію.

Після початку зміни задніх ділянок, з керівництвом прорізування функціональної бімаксилярної апаратури, було сформовано правильне міжаркове зчеплення, так що тепер, з нейром'язовою реадаптацією, досягається пародонтальна пропріоцептивна пам'ять, яка також сприяє правильному положенню нижньої щелепи (Фото 50, 51, 52, 53 і 54).

Аніта приходить на консультацію в курсі, що проходить у Центральній лікарні "Dr. Castro Rendon" міста Невкен, у віці 9 років і семи місяців, направлена колегою, який виявив наявність асиметрії обличчя.

Основним анамнезом є автомобільна аварія, внаслідок якої був видалений правий кондил (на щастя, вдалося відновити магнітно-резонансну томографію, яка була проведена в той час).

На момент консультації загальний стан пацієнтки нормальний, хоча виявлено невелику лордозу хребта.

При обстеженні обличчя ми виявляємо асиметрію правої щелепи, коротку верхню губу та вивернуту нижню губу. Лабіоментоніальний жолоб виражений, а профіль - опуклий (Фото 55 і 56)

З функціональної точки зору пацієнтка є ротовим дихачем, внаслідок чого підтримує низьку постуральну позицію язика з короткою та гіпотонічною верхньою губою, гіпоактивною нижньою губою, має передню оральну недостатність та гіперактивний підборіддя.

Проводячи дослідження А.Т.М., ми доходимо до найцікавішої частини випадку, адже це причина первинного звернення і де наша цікавість найбільше збуджена.

Найбільш помітні елементи: велике обмеження у відкритті (яке не перевищує 30 мм) та сильний відхилення вправо при максимальному відкритті, спричинене відсутністю головки (Фото 58).

Дослідження А.Т.М. було завершено інформацією, яку надає магнітно-резонансна томографія, проведена в момент аварії. Там чітко видно, що внаслідок травми, отриманої під час аварії, головка знаходиться майже під кутом 90° до своєї шийки, а в звіті було зазначено: "перелом правого головки, з переміщенням вільного фрагмента всередину, вперед і вниз. Суглобовий меніск вражає, що супроводжує фрагмент головки; гленоідна порожнина має нормальну морфологію, без структур всередині. Це дослідження стало вирішальним для проведення кондилектомії (Фото 59).

Переходимо до аналізу рота пацієнтки і спостерігаємо, що апікальна база є нормальною; що зубні дуги мають зменшені поперечні діаметри, як верхня, так і нижня, при цьому розбіжність більша в діаметрах 6/6.

У сагітальному напрямку виступ трохи збільшений. Молярний ключ має нормоклюзію, а канінна - легку дистоклюзію. У вертикальному напрямку в деяких зубах перехрестя збільшене, а в інших не досягає нормальних вимірів (Фото 60, 61 та 62).

Інцизивна сума становить 30 мм, і в залежності від бічногомаксилярного діаметра, вважається, що розмір зубів є нормодонтичним, оскільки коефіцієнт EI (індивідуальний кістковий обличчя) становить 0,99. Існує велика дистопія зубів з трансполюацією між бічним і верхнім лівим іклом.

На телерентгенограмі підкреслюється наявність аденоїдів на рівні нижньої третини птеригомаксилярної ямки, що створює великі труднощі в повітряному проході. Також підтверджуємо низьку постуральну позицію язика, вже клінічно спостережену. (Фото 62 біс, 63 та 64).

При проведенні цефалометричних вимірювань варто відзначити розбіжність основ, з ураженням нижньої щелепи, дистореляцію щелепи та легке збільшення розміру верхньої щелепи.

Після завершення дослідження пацієнта, яке ми тут максимально узагальнили з огляду на обмежений обсяг, проводиться діагностика, яка, як усім відомо, є основоположною для формулювання терапевтичних цілей і плану лікування. Ми повинні охопити морфологічні, функціональні та структурні проблеми пацієнта, і в цьому конкретному випадку особливо проаналізувати серйозну проблему, яку представляє відсутність меніскового суглоба. Синтетично, можемо сказати, що ми маємо справу з структурною латеродевіацією щелепи, з відсутністю правого меніскового суглоба, дистореляцією з розбіжністю основ, дистопіями зубів та супутніми функціональними проблемами.

Аніті на початку лікування було встановлено Біона тор II з нижніми ретолабіальними щитками, а через шістнадцять місяців його було замінено на Активатор Відкритий Еластичний Кламм з нижніми ретролабіальними щитками (Фото 65).

Основною метою лікування було відновлення рухливості щелепи, направляючи в центрі та генеруючи повторну адаптацію м'яких тканин на рівні ураженого А.Т.М. У подальших дослідженнях з комп'ютерною томографією було підтверджено формування адаптивної тканини в зоні кондилю, що призвело до нормальної щелепної кінетики, залишаючи під питанням гістологію цієї тканини, дослідження, яке перевищує наші можливості як клініцистів (Фото 66, 67, 68 та 69).

Після аналізу клінічного випадку цікаво виділити деякі елементи, які ми вважаємо важливими. По-перше, слід зазначити, що згідно з зібраною бібліографією та нашим досвідом, коли відбувається травма такого роду, необхідно всіма можливими способами намагатися зберегти залишок кондилю, оскільки після повторного розміщення в належному положенні він слугує матрицею для регенерації тканини.

Аналізуючи інший аспект, слід зазначити, що коли ми займалися формуванням зубних дуг, існуюча трансформація між лівим бічним зубом і іклом та розташування кореня ікла змусила нас встановити апаратуру тижі. Але важливо підкреслити, що продовжували використовувати нічний A.A.E.K. (Фото 70).

Внаслідок реалізації лікування було відновлено ріст правої гемімандібули майже до компенсації асиметрії, і під час руху відкриття, від оклюзії до максимального відкриття, не спостерігається відхилення щелепи (Фото 71, 72, 73, 74 та 75).

Це дало нам новий функціональний ортопедичний досвід, оскільки наші концепції завжди базувалися на середньо нормальних структурах і всіх їх компонентах. У цьому клінічному випадку, незважаючи на зібрану бібліографію, у нас не було конкретної та точної підтримки нашої роботи, але ми покладалися на наші функціональні переконання, і отримані результати підтверджують ці загальні концепції, які регулюють наші лікування.

Це випадок, коли за допомогою функціональної ортопедії, а отже, з функції, ми відновили систему, в якій не вистачало важливого елемента; кондилю А.Т.М. Через реорганізацію періарткулярних м'яких тканин і створення енограму в центричному положенні, функція була реорганізована на основі залишкових компонентів.

Висновки

Представлено дві різні нозологічні сутності: функціональні та структурні бічні відхилення нижньої щелепи, з одним і тим же патогномонічним знаком: відхилення середньої лінії обличчя.

Показано на прикладі клінічного випадку простий спосіб вирішення перших, а потім, через два випадки з важкими ушкодженнями А.Т.М., можливості, які надає Функціональна Ортопедія для вирішення через механізми компенсації.

Г. Лоренц, Н. Х. Рівас, А. Чеккареллі

Бібліографія

1. Ортопедія Макси/офація/ клініка та апаратура. Тимчасово-щелепний суглоб. Том III Джон В. Вітціг, Терренс Дж. Спал. 1993 р. Наукові та Технічні С.А.
2. Хвороби апарату темпоромандібулярного. Багатопрофільний підхід. Дуглас Х; Морган, D.D.S., Вільям П. Холл, М.О., Джеймс Вейнвас, D.D.S. та F.A.C.D. Вид. Мунді.
3. Пропріоцептивна чутливість та анатомічні поперечні аномалії закриття. А. Кутан і Г. Дема́др Мейсон. Журнал "Ортодонція" № 76 рік XXXVIII, листопад 74.
4. Відповідь на функціональне терапевтичне стимулювання у дитини з недостатнім ростом, викликаним односторонньою анкілозою. Проф. д-р Карлос Рікардо Гуардо. Журнал "Ортодонція", рік XLVII Т. 47 № 94 листопад 83.
5. Резюме основних характеристик обличчя. Проф. д-р Жан Олер. Журнал А.А.О.Ф.М. № 64, рік 81.
6. Посібник з обличчя. Енлоу, О. Вид. Інтермедика Буенос-Айрес. Арг. 1982.
7. Нейром'язова фізіологія та функціональна ортопедія. Гуардо К. та ін. Журнал Круг Арг. стоматології, № 3142-1972.
8. Клінічні наслідки А.Т.М. Роберт М. Рікетс 0 .0.5., М.С.. Журнал "Ортодонція" № 61, рік XX XI квітень 67.
9. Ортопедичне лікування при травмах кондило-щелепних. Нільда Б. Бачигалупо, Марія Н. Т. де Даффі, Альберто Н. Р. Мероні, Карлос Е. Мероні та Ліліана С. Спінеді. Журнал А.А.О.Ф.М. Т. 13 № 42 1978.