Відновлення морфофункціональної діяльності АТМ після кондилектомії, лікування функціональною ортопедією щелеп.

Резюме

Пацієнт 9 років, звертається на консультацію з латеродевіацією нижньої щелепи, через відсутність правого кондилю, який був видалений як "лікувальна тактика" після перелому внаслідок нещасного випадку на шиї. Лікування проводиться за допомогою ортопедичної функціональної апаратури, і через 3 роки функціонально досягається відновлення центрального положення щелепи під час відкриття та закриття. Спостерігається ріст тканини, яка нагадує кондилярну форму.

Проводяться дослідження для перевірки компенсаторних механізмів, які були досягнуті для функціонування, близького до нормального.

Загальні відомості

Говорити про ріст і розвиток нижньої щелепи, і зокрема про А.Т.М., означає говорити про дуже суперечливу тему, щодо якої існують різні думки стосовно того, які справжні механізми можуть її регулювати.

На даний момент було проведено безліч робіт і клінічних, експериментальних, статистичних досліджень тощо, щоб визначити, який шлях зазвичай закладено в розвитку та рості кістки завдяки її власній здатності, і які основні елементи її регулюють.

Тема росту та розвитку щелепи має значну важливість для двох великих стоматологічних спеціальностей, таких як Функціональна Ортопедія та Щелепно-лицева Хірургія, оскільки обидві постійно працюють з аномаліями щелепно-лицевої області, які мають не лише різні етіології, але й відповідне лікування варіюється залежно від кожного конкретного випадку, що є неправильним, якщо проводити стандартизовану терапію для вирішення подібних патологій. Звідси випливає важливість знання факторів, які викликають різні аномалії, щоб мати можливість провести лікування, відповідне кожному пацієнту.

Усе це свідчить про те, що щелепу не можна розглядати окремо для її вивчення, а потрібно корелювати з великою кількістю інших структур і функцій.

Ріст щелепи був і залишається дуже обговорюваною темою.

Існує теорія, яка надає хрящу головки основну роль у регулюванні росту нижньої щелепи. Дослідники, які дотримуються цієї теорії, провели безліч експериментів з метою підтвердити цю позицію конкретними фактами (Schmidhuber; Osborne і Ware; Sicher; Proweer; Samat і Engel; Engel і Brodie).

Є автори, такі як Скотт (1967), які стверджують, що хрящ відіграє первинну роль, а шви - вторинну та компенсаторну, коли йдеться про черепно-лицевий ріст, тобто, що хрящі діють як справжні центри росту, розділяючи сусідні кісткові структури, а шви відповідають за компенсацію цього розділення через новоутворення кістки.

Дуркін (1972) гістологічно відрізняв хрящ кондилю від епіфізарного хряща, констатуючи, що основна функція першого - бути центром адаптації, а не первинним центром росту, як другий.

Існує інша концепція, названа генетичною, згідно з якою форма і розмір щелепи та всього черепно-лицевого масиву регулюються генетично.

Van der Linden (1966) стверджує, що існує постійна взаємодія між генетичними факторами та факторами навколишнього середовища в рості та розвитку черепно-лицевого комплексу.

Інша теорія була започаткована Van der Klaauw (1952) і пізніше продовжена Мелвіном Моссом (1960), яка надає функції щелепи переважну роль у її розвитку, вважаючи, що існують певні генетичні фактори, які регулюють ріст, але які потім підлягають умовам через те, що Мосс назвав Функціональною Матрицею, яка буде представлена всіма м'якими тканинами, що працюють і взаємодіють з її скелетними одиницями.

Приклад, який зазвичай наводять, - це м'яз і його активність, хоча також до функціональної матриці відносять сухожилля, судини, нерви, а в дуже особливому випадку, в щелепі, - зуби, через їхню поведінку щодо їхньої альвеолярної скелетної одиниці. Слід зазначити, що кожна функціональна матриця діє незалежно на скелетну одиницю, яка може становити лише частину того, що в класичній остеології вважається кісткою.

Таким є випадок нижньої щелепи, яка складається з кількох мікроодиниць, таких як альвеолярна, базальна, висхідна лопата, гоніальний кут, короноподібний відросток і нижньощелепний кондил.

Згідно з Енлоу, кістка не росте сама по собі, а росте завдяки матриці м'якої тканини, яка її покриває, при цьому генетичні та функціональні фактори є визначальними для її росту в м'яких тканинах, враховуючи, що ріст не регулюється кальцифікованою частиною самої кістки, а м'язами, губами, щоками, слизовою, судинами, нервами тощо, які її оточують.

Енлоу вважає, що кондилюс функціонує як регіональне поле росту, розглядаючи його не як головний центр, а як елемент місцевого значення, при цьому ріст щелепи є наслідком усіх регіональних полів, які беруть участь у цьому процесі.

Інша прогресивна концепція постнатального черепно-лицевого росту - це кібернетична теорія професора Олександра Петровича, який вивчає проблеми фізіологічних систем як справжні складні системи, які можуть бути вирішені лише через кібернетику та інформатику.

Петрович також встановлює, що ріст кондилюса підлягає місцевому контролю, де механічні сили є постійною регулюючою частиною.

Клінічний випадок

На консультацію звернулася пацієнтка Ана М. віком 9 років і 7 місяців на курс функціональної ортопедії, що проходить в лікарні доктора Кастро Рендон у місті Невкен, провінція Невкен, у квітні 1993 року, направлена колегою, який виявив наявність асиметрії обличчя.

Основним анамнезом є нещасний випадок, внаслідок якого сталася перелом шийки правого кондилю, який був видалений як "лікувальна тактика". Внаслідок цього пацієнтка мала відхилення нижньої щелепи при відкритті.

На момент консультації загальний стан нормальний, хоча виявлено невелику лордозу хребта. Під час обстеження обличчя виявляється асиметрія правої щелепи, коротка верхня губа та вивернута нижня губа. Лабіоментоніальний жолоб виражений, а профіль конвексний.

З функціональної точки зору пацієнтка є ротовим дихачем, внаслідок чого підтримує низьку постуральну позицію язика, з короткою гіпотонічною верхньою губою та гіпоактивною нижньою губою, проявляючи передню оральну недостатність та гіперактивний підборіддя.

При проведенні дослідження А.Т.М. ми доходимо до найцікавішої частини цього випадку, адже це є причиною початкової консультації і де цікавість найбільше стимулюється.

Найбільш помітні елементи цього аналізу: велике обмеження в апертурі (яка не перевищує 30 мм) і сильний відхил вправо при максимальному відкритті, викликаний відсутністю кондилю.

Дослідження А.Т.М. було доповнене інформацією, наданою магнітно-резонансною томографією, яка була проведена в момент аварії. Там чітко видно, що внаслідок травми, що сталася в той момент, кондиль знаходиться майже на 90° від своєї шийки, а в звіті було зазначено: "перелом правого кондилю з зміщенням вільного фрагмента всередину, вперед і вниз". Суглобовий меніск, здається, супроводжує кондилярний фрагмент; гленоідна порожнина має нормальну морфологію, без структур всередині. Це дослідження стало вирішальним для хірурга, який вирішив провести кондилектомію.

Потім аналізується ротова порожнина пацієнтки, і там спостерігається, що апікальна основа є регулярною, а зубні дуги мають зменшені поперечні діаметри, як верхній, так і нижній, причому найбільша розбіжність спостерігається в діаметрах 6:6.

У сагітальному напрямку виступ трохи збільшений. Молярний ключ має нормооклюзію, а канінна - легку дистооклюзію. У вертикальному напрямку в деяких зубах перехрестя збільшене, а в інших не досягає нормальних вимірів.

У рентгенівських дослідженнях спостерігається аденоїдна проліферація, що викликає труднощі в проходженні повітря. Також підтверджується низька постуральна позиція язика, вже спостережена клінічно.

При проведенні цефалометричних вимірювань, варто зазначити, що спостерігається розбіжність основ з ураженням нижньої щелепи, дистореляція щелепи та незначне збільшення розміру верхньої щелепи.

Після завершення обстеження пацієнта проводиться діагностика. Необхідно охопити морфологічні, функціональні та структурні проблеми пацієнта, а в цьому випадку проаналізувати серйозну проблему, яку представляє відсутність нижньощелепного кондилю. Синтетично, ми маємо справу з структурним латеродевіаційним зміщенням нижньої щелепи, з відсутністю правого кондилю, дистореляцією з дивергенцією основ, дентальними дистопіями та супутніми функціональними проблемами.

Аніті встановили Біонатор 11 з нижніми ретролабіальними щитками, а через 16 місяців його замінили на Еластичний Відкритий Активатор Кламмта з нижніми ретролабіальними щитками.

Основною метою лікування було відновлення руху нижньої щелепи, направляючи її в центральне положення та генеруючи нейром'язову реадаптацію, що спричинило функціональні зміни в навколишніх м'яких тканинах кондилярного залишку. У подальших дослідженнях за допомогою комп'ютерної томографії було підтверджено формування адаптивної тканини в кондилярній зоні, відновлюючи в відкритті, від центрального положення до максимального відкриття, центральне положення нижньої щелепи.

Аналізуючи інший аспект, можна сказати, що коли потрібно було сформувати зубні дуги, виникла трансполяція між лівим бічним зубом (22) та іклом (23). Рентгенологічно підтверджується, що корені цих зубів зберігають корональну трансполяцію, що змусило поважати їхнє розташування в роті, використовуючи для вирівнювання зубів фіксовану апаратуру.

Важливо підкреслити, що завжди продовжували використовувати функціональну апаратуру в поєднанні з фіксованою апаратурою, оскільки основою терапії була функціональна реабілітація.

Завдяки впровадженому лікуванню було відновлено зростання правої гемімандібули, майже до компенсації асиметрії, і під час руху відкриття, від оклюзії до максимального відкриття, не спостерігається відхилення щелепи.

Це випадок, коли за допомогою Функціональної Ортопедії, а отже, з функції, було реабілітовано систему, в якій не вистачало важливого елемента: головки АТМ; через реорганізацію періарткулярних м'яких тканин і створення енаграми в центричному положенні, функція була реорганізована на основі залишкових компонентів.

Висновки

Ми дійшли до моменту презентації, де потрібно заспокоїти емоції та заглибитися в осад, який залишає розглянутий клінічний випадок, щоб зібрати уроки, які дає клінічний досвід.

Важливим є той факт, що ми лікували пацієнта, у якого був видалений кондил, і без найменшого наміру вступати в низьку критику, у жодній бібліографії, яку ми шукали, не було жодної вказівки на видалення; навпаки, рекомендувалося залишити залишок кондилю в прийнятному положенні, щоб він принаймні слугував як матриця для його реконструкції. Пошук був інтенсивним, оскільки в момент, коли пацієнт прийшов, накопичений досвід був нульовим, і без сорому виникло відчуття страху перед невідомим, яке, можливо, дало більше сил для пошуку інформації з цієї теми.

Тут були застосовані функціональні концепції та навчання тих вчителів, які так це передали.

З ходом лікування стало очевидно, що обраний шлях дає очікувані результати і навіть більше; ніхто не міг уявити, що терапія відновить майже всю втрачену анатомію, але була впевненість, що так, можна повернути функціональність і відновити рухи нижньої щелепи при відкритті та закритті, дотримуючись центрального положення.

Як підсумок, будуть описані основні моменти клінічного випадку: окрім сказаного до цього моменту, буде проаналізовано останні дослідження, проведені над пацієнтом.

Нещодавно була проведена нова магнітно-резонансна томографія, де новою несподіванкою стало те, що "кондилярний залишок", який проявлявся, продовжував "рости", спостерігалося, що він мав висоту, схожу з тією, що з боку здорового, а в сигналу дослідження графічно відображалися порожнини, які були сумісні з жировою тканиною губчастої кістки.

Було проведено дослідження рухливості кондилю, і було встановлено, що уражена сторона переміщалася в тих же умовах, що й здорова сторона, і що при максимальному відкритті досягалася майже бікондільна позиція. Не вдалося дослідити цим методом, через неможливість обладнання, близькість суглоба, зокрема біламінарного комплексу, а також можливість компенсації з меніском суглоба, який був видалений під час хірургічного втручання.

У дослідженні м'язів спостерігається, що напрямок зовнішнього птеригоїдного м'яза має більш нижнє спрямування, але з збільшенням м'язової маси правого боку, при цьому з гіпотонією жувального м'яза з того ж боку. Не спостерігається змін у м'язовій масі скроневого м'яза, ні в напрямку волокон, які його складають.

Проведені дослідження викликають гордість за те, що було використано всі можливі елементи, які є в розпорядженні професіонала.

Це реальність, що деякі дослідження залишаються незавершеними, наприклад, електроміографія поверхні, з надійним апаратом, якого немає в регіоні, а проведення з використанням звичайного електроміографа є піддаванням пацієнта ситуації, несумісній з етикою, через незручності, які викликає це дослідження. Незабаром буде проведено нову КТ, що виявить морфологію відремонтованих елементів.

Але в нашому функціональному мікрокосмосі доходять до висновку, що немає нічого більш приємного і захоплюючого в цій спеціальності, ніж реабілітація, яка відбулася у нашого пацієнта з функціональної точки зору. Можливість бачити цю щелепу, яка відхилялася на 8 мм. щоразу, коли потрібно було здійснити ротовий відкриття, і сьогодні спостерігати, що лише коли вона виконує максимальне відкриття, відхиляється на кілька міліметрів, наповнює гордістю і задоволенням тих, хто лікував цього пацієнта.

Як скромний внесок у проблеми дисфункцій і болю в щелепно-лицевій області, хочеться продемонструвати, як прощальний штрих, фотографії до і після лікування максимального відкриття пацієнта, де "переніс" видалення свого правого кондилю як "терапевтичну тактику" після нещасного випадку, який спричинив перелом шийки правого кондилю.

Автори: Чеккареллі Амеріко Алехандро, Рівас Норма Хайде, Лоренц Граціела Інес

Бібліографія:

1. Поведение капсульных и периостальных матриц после экспериментальной хирургии. Д-р Хорхе Марсело Перес Сімон. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 18 № 55-56 Липень 1984-Червень 1985:С. 24-54.
2. Ріст людської щелепи та ефективність функціональних ортопедичних апаратів: біологічні причини міжіндивідуальної варіабельності. Проф. Олександр Петрович, Д-р Жанна Стутцман, Переклад: Еміліо Ерік Емборг. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 20 № 59-60 Липень 1986-червень 1987: С. 23-50.
3. Ріст щелепи у зв'язку з функціональними лікуваннями. Д-р Гектор О. Пістоні, Д-р Луїс А. Міранда, Ора Гладис Салемі де Сімес, Д-р Адольфо Кальярі, Д-р Карлос Аусбрух Морено. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 17 № 53-54 Липень 1983-Червень 1984: С. 29-42.
4. Постнатальний розвиток максилофаціальної області. Д-р Уго Ріос. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 29 № 77-78 Липень 1995-Червень 1996: С. 22-30.
5. Латеродевіації щелепи, функціональні та скелетні. Їх вирішення з точки зору функціональної ортопедії. Д-р Лоренц Граціела, Проф. Д-р Рівас Норма, Д-р Чеккареллі Амеріко. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 30 № 1 Травень 1999: С. 27-48.
6. Клінічна максилофаціальна ортопедія та апаратура. Темпорально-щелепна суглоб. Том 111. Д-р Джон В. Вітціг, Д-р Терренс Дж. Спал. 1993. Наукова та технічна редакція S.A.
7. Хвороби темпорально-щелепного апарату. Багатопрофільний підхід. Д-р Дуглас Х. Морган, D.D.S. Вільямс П. Холл, M.O. Джеймс Вейнвас, D.D.S. та F.A.C.D. Видавництво Мунді.
8. Пропріоцептивна чутливість та поперечні аномалії закриття. Д-р А. Кутан, Д-р Г. Дема́дре Мейсон. Журнал "Ортодонція" № 76 рік XXXVIII. Листопад 1974.
9. Відповідь на терапевтичний функціональний стимул у дитини з недостатнім ростом, викликаним односторонньою анкілозою. Проф. Д-р Карлос Р. Гуардо. Журнал "Ортодонція" рік XLVII т. 47 № 94 Листопад 1983.
10. Резюме основних характеристик обличчя. Проф. Д-р Жан Деляр. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. № 64 рік 1981.
11. Посібник з росту обличчя. Д-р Д. Енлоу. Видавництво Інтермедика. Буенос-Айрес. Аргентина. Рік 1982.
12. Нейром'язова фізіологія та функціональна ортопедія. Д-р Карлос Гуардо та ін. Журнал Аргентинського стоматологічного кола. № 3-142 рік 1972.
13. Клінічні наслідки А. Т. М. Д-р Роберт М. Рікеттс D.D.S., M.S. Журнал "Ортодонція" № 61, рік XXXI Квітень 1967.
14. Ортопедичне лікування при травмах кондило-щелепних. Д-р Нільда Б. Бачигалупо, Д-р Марія Н.Т. де Даффі, Д-р Альберто Н. Р. Мероні, Д-р Карлос Е. Мероні, Ора Ліліана К. Спінеді. Журнал Аргентинської асоціації функціональної ортопедії щелеп. Т. 13 № 42. Рік 1978.
15. А Т. М. у русі. Сенс форми. Д-р Жан-П'єр Юнг, Д-р Даніель Пажоні, Д-р П'єр Карпентьє. Іспанський журнал ортодонції. 17 (1987) - 179-192