Синдром болю дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Ортогнатична хірургія

Вступ

Перехресний прикус спостерігається у 10% дорослого населення і часто асоціюється з вивихом, з або без редукції меніска, скронево-нижньощелепної суглоба (СНЩС). Приблизно 25% пацієнтів з нерегульованим вивихом меніска мають односторонній перехресний прикус. Ймовірно, на юнацькому етапі пацієнта ортодонтичне лікування слід розглядати як профілактичний захід; однак не можна зробити те ж саме щодо корекції одностороннього перехресного прикусу у дорослого.

Існує дебати, які ще не вирішені, щодо того, чи є ортодонтія та/або ортогнатична хірургія для лікування деформацій щелеп з мальоклюзією відповідальними за зменшення або вирішення ознак і симптомів суглоба. У великій кількості пацієнтів ортогнатична хірургія є відповідальною за виникнення нових проблем зі суглобами, особливо у пацієнтів, які не були правильно прооперовані або без планування, в якому враховувалася попередня патологія суглоба.

Клінічний випадок

Пацієнтка 34 років звертається на прийом зі скаргами на біль та дисфункцію суглоба. Протягом останніх двох років вона відчуває клацання та обмеження відкриття (27 мм). Біль переважає ввечері, іррадіюючи в скроневу зону. Пацієнтка проходила лікування фізіотерапією та НПЗП, але без покращення.

Діагноз

Це пацієнтка з суглобовою симптоматикою, яка відчуває біль та дисфункцію з періодичним блокуванням при відкритті. Джерелом проблеми суглоба є функціональне латеральне відхилення щелепи вліво, вторинне до раннього контакту через компресію верхньої щелепи.

При функціональному обстеженні ми виявили наявність легкої для дослідження перешкоди в канінах з лівого боку. Ця перешкода викликає розбіжність між максимальною інтеркуспідацією та центральним співвідношенням, що призводить до подвійної оклюзії. Латеральне відхилення щелепи вліво не є скелетним, а функціональним, причиною якого є перешкода в канінах через компресію верхньої щелепи.

Обстеження обличчя

Обличчя має легку асиметрію нижньої щелепи вліво, функціонального походження. Також спостерігається сильна двостороння компресія верхньої щелепи, більш виражена з лівого боку, і вертикальний надлишок верхньої щелепи, з дуже збільшеним співвідношенням губа-зуб, як спереду, так і ззаду. Верхня середня лінія розташована по центру відносно своєї кісткової основи і трохи нахилена вліво. У профіль має прямий вигляд, з легким зворотним положенням максиломандібули.

Внутрішньооральне дослідження

Під час функціонального дослідження ми виявили наявність перешкоди в канінах, що викликає розбіжність між максимальною інтеркуспідацією та центральним співвідношенням, і є джерелом подвійної оклюзії. У максимальній інтеркуспідації пацієнтка мала клас II каніна та моляра, з перехресним прикусом латерального різця до другого моляра з лівого боку, і розбіжність середніх ліній. У центральному співвідношенні середні лінії центруються, оскільки це функціональне відхилення.

Дослідження рентгенівських знімків

Трансверсальна проблема верхньої щелепи буде вирішена за допомогою фрагментації верхньої щелепи після ортодонтичної декомпенсації. Очікується хірургічна експансія верхньої щелепи на 2 мм з кожного боку. Моноблокова хірургія складається з двостороннього сегментованого Лефора з передньою та задньою імпакцією та легким просуванням на 3 мм.

Скелетний план лікування

Функціональний план лікування

Оскільки ми можемо легко зафіксувати центральне співвідношення в повторювальній та стабільній позиції, ми відмовляємося від варіанту встановлення діагностичної шини перед ортодонтичним розбалансуванням. Під час ортодонтичної підготовки перед хірургією буде необхідна стабілізація оклюзії з підняттями прикусу в мінімальному вертикальному вимірі. Мета полягає в уникненні перешкод і сприянні двосторонній функції.

Послідовність стоматологічного лікування перед хірургією

План ортодонтичного лікування має на меті дескомпенсувати аркади антеропостеріорно, відновлюючи нахил різців відповідно до норми. Вертикально буде вирівняна крива Спі, а трансверсально буде відновлено торсію зубів у задніх секторах, вирівнюючи криву Вілсона. Наша послідовність ортодонтичного лікування вказує на те, що після відновлення зубних нахилів, передопераційно ми матимемо перехресний прикус зліва, з необхідністю хірургічно розширити верхню щелепу на 3 мм на рівні іклів і на 6 мм у зоні молярів. Вирішено фрагментувати між латеральними та ікловими зубами. Наш план лікування має на меті створити кореневі дивергенції перед операцією.

Хірургічна процедура

Хірургія полягає в сегментованій монобазальній операції Лефорта I. Під загальною анестезією виконується вестибулярний розріз для, по-перше, проведення маркування вертикальних остеотомій між бічним і canine. У цьому випадку ми їх виконуємо за допомогою ультразвукового скальпеля BTI, щоб уникнути періодонтальних і вестибулярних ускладнень. Остеотомія впливає на 3 мм у верхній щелепі з просуванням на 3 мм.

Верхня щелепа розширюється на 2,5 мм на рівні canine і на 6 мм на рівні моляра. Остеотомії фіксуються напівжорстко пластинами 1,6 мм і 2 мм. Потім перевіряється пасивна посадка на шини, закріпленій на нижній щелепі, перевіряючи точність рухів за допомогою аналізу моделей. Встановлюється дріт на ANS для ортодонтичного тяги передньої щелепи. Нижня щелепа вільно обертається вперед на 4,7 мм і піднімається на 5 мм, беручи за орієнтир погоній.

Вирішується зняти шину в операційній, оскільки вона має стабільний прикус, який ми підтримуватимемо перші дні м'якими еластиками. Пацієнтка залишається в лікарні на 24 години і дотримується напіврідкої дієти протягом трьох тижнів.

Післяопераційне лікування

Протягом тижня фрагментовані дуги були замінені на безперервні, які поступово змінювалися. Товщина останніх становила: 0,16 Niti, 16 x 22 Niti, 19 x 25 Niti та 19 x 25 сталь, щоб активно підтримувати контроль за фрагментацією верхньої щелепи з вестибулярної сторони. Ми намагалися підняти дуги товщини якомога швидше для поперечного контролю.

Використовувалися перехресні еластики на ніч на премолярах під час 16 x 25 Niti та 19 x 25 Niti, щоб забезпечити розширення верхньої щелепи.

По завершенні лікування ми звернули увагу на естетичні аспекти: диспропорція Болтона (яку пацієнтка вирішила не відновлювати за допомогою композитних вінірів на верхніх бічних зубах), відбілювання та гінгівектомія.

Зміна обличчя

До і після

Після трьох років з фіксованою ретенцією від іклів до іклів та знімною верхньою ретенцією типу exiss, результати залишаються стабільними, і пацієнтка не відчуває суглобових дискомфортів. Спостерігається легка рецидив розширення з лівого боку в зоні моляра.

Реабілітація відсутності нижнього лівого моляра була проведена в більш вестибулярному положенні, ніж ми б хотіли, і була компенсована хорошим селективним обробленням. Пацієнтка функціонує білатерально в мінімальному вертикальному розмірі.

Зміна внутрішньоротова

Обговорення

Лікування пацієнтів з артропатією та супутніми деформаціями зубощелепної системи є невирішеною проблемою та предметом дискусій. Багато дослідників вважають, що ортогнатична хірургія допомагає покращити артропатичні проблеми і що відновлення оклюзійної гармонії призводить до зникнення симптомів. Але такі автори, як Вольфорт, стверджують протилежне: у пацієнтів з ортогнатичною хірургією та невирішеною артропатією артритні симптоми погіршуються, і вони мають більше шансів на оклюзійну нестабільність, артритну дисфункцію, резорбцію головки суглоба та загальне погіршення суглоба, що призведе до рецидиву, резорбції, болю та/або малоклюзії.

Пацієнти з зміщенням меніска після хірургії зазнають процесу адаптації в біламінарній зоні з потенційними оклюзійними впливами. У пацієнтів, у яких фіксація головки суглоба викликає перевантаження, відбудеться зміна поверхні головки суглоба, яка в більшості випадків сплющується і резорбується хрящова матриця. Також відновлення динамічної та фізіологічної оклюзії сприяє належній функції суглоба.

У цієї пацієнтки з болем, парафункціями та суглобовими порушеннями було зафіксовано покращення її патології завдяки інтегрованому відновлювальному лікуванню. Як загальне правило, пацієнти з суглобовим болем і дисфункцією повинні спочатку проходити лікування. Виправлення порушеної оклюзії динамічно і статично впливає на нейром'язеву програму суглоба. У дуже високому відсотку функція суглоба покращується після виправлення за допомогою ортодонтії та ортогнатичної хірургії. У цієї пацієнтки було зафіксовано повне зникнення симптомів, а також покращення естетичної та дихальної оклюзії після комбінованого лікування.

Сезар Колменеро Руїз, Елена Бонілья Моренте, Сільвія Росон Гомес, Кармен Торрес де ла Торре

Бібліографія

1. Рот Р.Х., Уер В.Х. Ортогнатичне лікування у пацієнтів з болем у ТМД. J. Clin. Urthod.1980: 108-120.
2. Вольфорд В.М., Рейхе-Фіскле О., Мехра П. Зміни в дисфункції ТМД після ортогнатичної хірургії. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 61: 655-659.
3. Вестермарк А., Шаєгі Ф., Тор А. Дисфункція ТМД у 1516 пацієнтів до та після ортогнатичної хірургії. Int. J. Adult Orthodon. Ortognatich Surg. 2001; 16: 145-51.
4. Катабеф Р.В., Вестенсон Р., Таллен Н.Р. Ортодонтія та внутрішні порушення ТМД. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthod. 1996; 109:515-20.
5. Кірвескарі П., Белл Й., Солонем М. Вплив усунення оклюзійних перешкод на ознаки та симптоми краніомандібулярного розладу у молодих людей. J. Orh. Rehabilit. 1987; 16-71-26.