Uso della tecnica del tunnel chiuso lateralmente per il trattamento di una recessione mandibolare profonda unica

Sommario

La recessione gengivale è definita come lo spostamento del margine gengivale in direzione apicale rispetto all'unione amelocementaria. È un problema molto comune anche nei pazienti con una buona igiene orale, e si presenta sia nel mascellare superiore che nella mandibola e su una o più superfici della radice.

Nella letteratura internazionale è ampiamente documentato il trattamento soddisfacente delle recessioni gengivali mediante molteplici tecniche mucogingivali. In questo caso clinico viene presentata una tecnica basata sul nuovo approccio del tunnel chiuso lateralmente. Inoltre, si farà uso di amelogenine per favorire la guarigione e la rigenerazione parodontale.

Introduzione

La recessione gengivale è definita come lo spostamento del margine gengivale apicale alla linea amelocementaria. È un problema molto comune anche nei pazienti con un alto standard di igiene orale, sia nel mascellare superiore che nella mandibola, o su una o più superfici della radice (American Academy, 1996).

Le principali indicazioni per il trattamento di questi difetti, secondo quanto concordato nella prima Riunione Europea di Parodontologia del 1994, comprendono l'estetica, l'ipersensibilità o situazioni igienico-ortodontiche. La letteratura internazionale ha spesso documentato che le recessioni gengivali possono essere trattate con successo mediante molteplici tecniche mucogingivali.

L'esperienza clinica ci dimostra che sempre più pazienti presentano recessioni multiple o isolate per diversi fattori locali, sia per l'anatomia del dente che per la sua posizione. Particolarmente presenti sono le recessioni unitarie nella zona degli incisivi mandibolari. Questo problema è stato ampiamente studiato e si è rilevato che è particolarmente presente nelle zone con una tavola vestibolare sottile o un biotipo sottile di gengiva. Questa predisposizione, in combinazione con un controllo inefficiente e sfortunato della placca, può dare origine a questo problema.

La tecnica che presentiamo in questo articolo è un approccio molto interessante e risolutivo per quelle recessioni isolate profonde negli incisivi inferiori mandibolari. Tradizionalmente, le recessioni gengivali sono state trattate mediante un innesto gengivale libero di tessuto epiteliale e connettivo. Nel tempo si è visto che la guarigione di questo tipo di innesto dava buoni risultati in termini di guadagno di gengiva aderente cheratinizzata, ma non così favorevoli in termini di estetica (cambiamento di colore, forma, ecc.) e copertura completa radicolare.

Questa tecnica possiamo classificarla, in base al suo apporto sanguigno, come una tecnica monolaminare, poiché riceve vascularizzazione solo dal periostio. Le tecniche bilaminari, invece, sono quelle che ricevono vascularizzazione sia dalla parte basale perióstica che dalla parte del lembo che la ricopre. Tra le tecniche bilaminari troviamo i lembi di riposizionamento coronale o laterale, gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale, la rigenerazione tissutale guidata e le tecniche a tunnel per un dente o per più denti.

Le tecniche bilaminari hanno aperto una nuova era nel trattamento delle recessioni gengivali, e tra i loro vantaggi spiccano la buona estetica e una percentuale di copertura radicolare più alta.

Tuttavia, spesso si tratta di un trattamento che richiede scariche ed è poco riproducibile poiché dobbiamo lavorare per piani gengivali (spessore parziale, periostio, ecc.).

Per queste ragioni sono nate le tecniche a tunnel meno invasive e con meno rischio di strappare il tessuto molle. Sculean et al. hanno presentato nel 2018 una nuova tecnica, il tunnel chiuso lateralmente, in cui l'approccio dei bordi con innesto di tessuto connettivo in tunnel si è rivelato molto efficace e prevedibile.

In questo caso clinico viene presentata una tecnica basata su quella del tunnel chiuso lateralmente, con una piccola modifica per quei casi in cui, per motivi anatomici, mantenere la gengiva senza tensione vicino all'unione amelocementaria risulta complicato. Inoltre, è stato fatto uso di amelogenine (Emdogain®, Straumann®) per favorire la cicatrizzazione e la rigenerazione parodontale.

Presentazione del caso clinico

Si presenta il caso di una giovane donna di 28 anni, con una categorizzazione ASA I nell'indice di rischio preoperatorio della Società Americana degli Anestesisti (ASA) (Maloney et al. 2008), che presentava una recessione II di Miller e RT1 di Cairo, unica e profonda, nel dente. La paziente era non fumatrice e mostrava un'igiene orale con un indice di placca inferiore al 25% e un indice di sanguinamento inferiore al 10%.

Nell'esplorazione si constatava l'esistenza di un biotipo fine e la profondità di sondaggio era di 4 mm in quasi tutti i denti. Nelle settimane precedenti all'intervento sulla recessione è stato effettuato un trattamento di profilassi con ultrasuoni. La recessione non presentava nello studio radiografico perdita ossea interprossimale né una profondità della tasca aumentata.

L'obiettivo del trattamento era quello di ripristinare l'estetica con un rivestimento radicolare completo e un miglior controllo della placca per la paziente. La tecnica proposta era una modifica della tecnica bilaminare di tunnel chiuso lateralmente. È stato ottenuto un consenso informato dalla paziente.

Sviluppo dell'intervento

Dopo un'anestesia infiltrativa con articaina al fondo del vestibolo, è stata effettuata la decontaminazione della porzione radicolare esposta all'ambiente orale con curette e perioset (26.1).

Successivamente è stata effettuata un'incisione intrasulcolare con un bisturi di microchirurgia, e con strumenti specifici si è tunnelizzato con estrema cura. In questi casi è necessario arrivare con lo strumento fino alla linea mucogingivale e superarla apicale e lateralmente (mesiale e distale), e arrivare a spostare coronariamente le papille. Le fibre muscolari apicali e laterali devono essere liberate mediante l'utilizzo del microbisturi (micro blades, Keydent) e curette Gracey (Stoma®) fino a ottenere una liberazione passiva del margine (26.2).

È importante prestare molta attenzione a non strappare i tessuti né le papille per non creare punti di necrosi. Questa tecnica consente di avvicinare i bordi mesiale e distale fino a coprire la radice.

Una volta preparato il letto ricevente, è stato posizionato un innesto di tessuto epiteliale e connettivo ottenuto dal palato e dal quale era stato rimosso l'epitelio con un microbisturi (26.3).

Successivamente è iniziata la delicata fase di stabilizzazione dell'innesto, e per questo è stato suturato con sutura sling 6-0 in tunnel adattandolo all'unione amelocementaria. Successivamente sono stati suturati i bordi mesiali e distali del margine per unirli. La modifica della tecnica di tunnel chiuso lateralmente, in questo caso, consisteva nell'apportare un punto sospensore dall'apicale all'interprossimale dei denti per mantenere l'avanzamento coronale ed eliminare tensioni sull'innesto durante il periodo di guarigione (26.4).

Per 10 minuti, prima di posizionare il innesto e dopo la sutura, sono state applicate amelogenine per favorire la guarigione del tessuto parodontale. La ragione dell'uso di queste proteine è il loro potenziale di rigenerazione e di miglioramento della profondità della tasca (26.5).

Come misure postoperatorie è stato prescritto l'uso di antibiotici (amoxicillina 750 mg con 125 mg di acido clavulanico), un analgesico (ibuprofene 600 mg) e clorexidina allo 0,12 % per 14 giorni. Sono state date indicazioni alla paziente di non tirarsi il labbro e di non spazzolare la zona.

La paziente si è presentata dopo una settimana per una revisione e dopo 15 giorni per la rimozione dei punti. Nella revisione dei 6 mesi si è notata la stabilità dell'innesto e la maturazione in corso nella zona trattata. Era stato ottenuto un rivestimento del 100% e 4 mm di rivestimento rispetto al punto di partenza (26.6).

Sono state programmate revisioni annuali per verificare la maturazione dei tessuti e l'effetto di migrazione o creeping attachment.

Discussione

Nel presente caso clinico è stata esposta una tecnica innovativa per coprire in modo prevedibile le recessioni unitarie mandibolari isolate. Secondo Sculean et al., con questa tecnica la profondità media della recessione gengivale presenta un cambiamento da 5,14 ± 1,26 mm della situazione iniziale a 0,2 ± 0,37 mm a 12 mesi, mentre la media di copertura radicolare raggiunge 4,94 ± 1,19 mm (p < 0,0001), il che rappresenta un 96,11 % di copertura della recessione iniziale. In questo studio sono state trattate recessioni di tipo I, II e III di Miller e si è constatato un risultato ottimale nel caso delle più sfavorevoli, poiché nel 60 % dei casi si è ottenuta una copertura radicolare completa. In uno studio controllato randomizzato, Zucchelli et al. valutano il trattamento delle classi I e II di Miller mediante un avanzamento coronale con e senza rimozione del tessuto sottomucoso, con un risultato statisticamente significativo nella riduzione dell'esposizione del innesto e un aumento nella copertura radicolare dal 48% all'88%. Questi dati evidenziano l'importanza di liberare le tensioni e creare un lembo passivo per ottenere migliori risultati di copertura radicolare. Da qui la modifica con sutura sospensoria per mantenere il lembo nella sua posizione aiuta a ridurre, soprattutto nelle classi III di Miller, la tensione del lembo.

Numerosi studi hanno dimostrato che l'utilizzo di un innesto di tessuto connettivo gioca un ruolo chiave nel stabilizzare il coagulo e donare le cellule necessarie per la rigenerazione e cheratinizzazione dei tessuti molli.

L'innesto di tessuto connettivo vicino allo strato subepiteliale è quello che possiede la maggiore capacità di indurre la cheratinizzazione; d'altra parte, uno spessore non superiore a 1 mm riduce la contrazione tissutale e la morbilità postoperatoria. La sutura senza tensione del lembo in posizione coronale all'unione amelocementaria riduce il rischio di esposizione dell'innesto di tessuto connettivo.

Diverse revisioni sistematiche mostrano che l'uso di tecniche bilaminari insieme a innesti di tessuto connettivo e proteine derivate dallo smalto (amelogenine) aumenta la prevedibilità del rivestimento radicolare e il guadagno nel livello di inserzione clinica.

È stata dimostrata l'efficacia dell'uso topico di proteine derivate dallo smalto in termini di guarigione e rigenerazione parodontale, poiché si induce la creazione di tessuti parodontali (ad esempio, legamento parodontale, cemento radicolare e osso alveolare). Le biopsie negli esseri umani hanno confermato ciò. Tuttavia, la mancanza di un protocollo e di una migliore evidenza scientifica comporta la necessità di ulteriori studi al riguardo.

Infine, è importante sottolineare che qualsiasi trattamento di chirurgia parodontale, inclusa la chirurgia mucogingivale, è estremamente dipendente dall'operatore e dal paziente, e sulla professionalità di chi lo esegue ricade la responsabilità di raggiungere un risultato finale soddisfacente, sapendo sviluppare un buon piano di trattamento in base alle caratteristiche del paziente e fornendo le corrette misure di mantenimento post-operatorie.

Conclusioni

Con le limitazioni proprie di un caso clinico, possiamo constatare che la tecnica modificata del tunnel chiuso lateralmente che è stata impiegata è una tecnica valida e sicura per il paziente, che diminuisce la morbilità e aumenta la prevedibilità nel conseguire un completo rivestimento radicolare nel trattamento delle recessioni gengivali isolate mandibolari di tipo I, II e III di Miller.

Bibliografia

1. Guinard EA, Caffesse RG. Trattamento delle recessioni gengivali localizzate. Parte I. Lembo di scivolamento laterale. J Periodontol. 1978;49:351-356.
2. Miller PD. Una classificazione della recessione dei tessuti marginali. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5:8-13.
3. Allen AL. Uso della busta sopra-periostale nel trapianto di tessuti molli per il rivestimento radicolare. I: Risultati clinici. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14:216-227.
4. Burkhardt R, Lang NP. Principi fondamentali nella chirurgia plastica parodontale e nell'aumento mucosale - una revisione narrativa. J Clin Periodontol. 2014;41:S98-S107.
5. Freedman AL, Green K, Salkin LM, Stein MD, Mellado JR. Uno studio longitudinale di 18 anni su difetti mucogingivali non trattati. J Periodontol. 1999;70:1174-1176.
6. Sullivan HC, Atkins JH. Innesti gengivali autogeni liberi I. Principi di innesto di successo. Periodontics. 1968;6:121- 129.
7. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Prato GP. L'inserimento di un innesto di tessuto connettivo migliora i risultati di un lembo avanzato coronale per il rivestimento di singole recessioni gengivali nei denti anteriori superiori? Uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco. J Clin Periodontol. 2009 Gen;36(1):68-79.
8. Grupe HE, Warren RF. Riparazione dei difetti gengivali mediante un'operazione a lembo scorrevole. J Periodontol. 1956;27:92-99.
9. Langer B, Langer L. Tecnica di innesto di tessuto connettivo subepiteliale per il rivestimento radicolare. J Periodontol. 1985;56:715-720.
10. Tinti C, Vicenzi G, COCCHETTO R. Rigenerazione tissutale guidata nella chirurgia mucogingivale. J Periodontol. 1993;64:1184- 1191.
11. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Trattamento di recessioni gengivali multiple adiacenti con l'innesto di tessuto connettivo subepiteliale tunnel: un rapporto clinico. Int J Pe- riodontics Restorative Dent. 1999:19:199-206.
12. Harris RJ. Rivestimento radicolare con innesti di tessuto connettivo: una valutazione dei risultati a breve e lungo termine. J Periodontol. 2002;73:1054-1059.
13. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Trattamento della recessione gengivale con procedure di lembo avanzato coronale: una revisione sistematica. J Clin Periodontol. 2008;35:136-162.
14. Sculean A, Allen E. Il Tunnel Chiuso Lateralmente per il Trattamento delle Recessioni Isolate Profonde della Mandibola: Tecnica Chirurgica e un Rapporto di 24 Casi. The Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(4):479-487.
15. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementazione del sistema di classificazione dello stato fisico della American Society of Anesthesiologists nella pratica parodontale. J Periodontol. 2008 Lug;79(7):1124-6. doi: 10.1902/jop.2008.070625. PMID: 18597592.
16. De Sanctis M, Zucchelli G. Lembo avanzato coronale: un approccio chirurgico modificato per difetti di recessione isolati: risultati di tre anni. J Clin Periodontol. 2007;34:262-328.
17. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacia delle procedure di chirurgia plastica parodontale nel trattamento delle recessioni gengivali localizzate. Una revisione sistematica. J Clin Periodontol. 2014;41:S44-S62.
18. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Montebu-Gnoli L, Sangiorgi M, Mele M SM. La dimensione dell'innesto influisce sulla morbilità del paziente e sui risultati del rivestimento radicolare? Uno studio clinico controllato randomizzato. J Clin Periodontol. 2014;41:708–16.
19. Chambrone L, Faggion C M, Pannuti CM, Chambrone LA (2010). Chirurgia plastica parodontale basata sull'evidenza: una valutazione della qualità delle revisioni sistematiche nel trattamento dei difetti di recessione. J Clin Periodontol. 2010;37:1110-1118.
20. Pini-Prato GP, Cozzani G, Magnani C, Baccetti T. Guarigione della recessione gengivale dopo trattamento ortodontico: un rapporto di caso di 30 anni. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Feb;32(1):23-7. PMID: 22254220.
21. Sculean A, Gruber R, Bosshardt DD. Guarigione delle ferite dei tessuti molli attorno ai denti e agli impianti dentali. J Clin Periodontol. 2014;41:S6-S22.
22. Zucchelli G. Fattori clinici e anatomici che limitano i risultati del trattamento della recessione gengivale: un nuovo metodo per predeterminare la linea di rivestimento radicolare J Periodontol. 2006;77:714-721.
23. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franceschi D, Cortellini P, Clauster C, Rotundo R, Muzzi L. Lembo avanzato coronale: la posizione post-chirurgica del margine gengivale è un fattore importante per ottenere un completo rivestimento radicolare. J Periodontol. 2005;76:713-722.
24. Tonetti MS, Jepsen S. Efficacia clinica delle procedure di chirurgia plastica parodontale: Rapporto di consenso del Gruppo 2 del 10° Workshop Europeo sulla Parodontologia. J Clin Periodontol. 2014;41:S36-S43.
25. Carnio J, Camargo PM, Kenny EB, Schenk RK. Valutazione istologica di 4 casi di rivestimento radicolare dopo un innesto di tessuto connettivo combinato con una preparazione di derivato della matrice dentale. J Periodontol. 2002;73:1534-1543.
26. Sanz M, Simion M. Tecniche chirurgiche sulla chirurgia plastica parodontale e rigenerazione dei tessuti molli: rapporto di consenso del Gruppo 3 del 10° Workshop Europeo sulla Parodontologia. J Clin Periodontol. 2014;41:S92-S97.