Емінектомія скронево-нижньощелепної суглоба

Вступ

Темпорально-щелепна артикуляція (ТЩА) вважається однією з найскладніших в людському тілі. Кісткові структури ТЩА - це гленоїдна порожнина скроневої кістки та щелепний кондил. У дітей гленоїдна порожнина та артикулярна еминенція сплюснуті, а дія функціональних навантажень визначає морфологію ТЩА (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Під час руху відкриття рота кондил має рух обертання, а потім рух переднього зсуву, ідеально до точки найбільшої опуклості артикулярної еминенції (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Між цими кістковими поверхнями розташований артикулярний диск, структура у формі двояковигнутої, гнучкої, утворена з волокнистої хрящової сполучної тканини, відповідальна за поглинання функціональних ударів і дозволяє рух кондилю бути гармонійним під час відкриття та закриття рота (Pereira et al., 2021).

Видима анатомія суглобової еминенції може бути проблемою для нормального функціонування ЩЗД. У цій ситуації пацієнт може відчувати обмеження в русі відкриття рота, оскільки нижня щелепа не проходить по нахилу суглобової еминенції.

У 1951 році Хілмар Міргаугвпровадив хірургічну техніку емінектомії; вона полягає у зменшенні висоти суглобової еминенції, щоб нижня щелепа могла вільно рухатися без перешкод під час відкриття та закриття рота (Чакраборті, 2007; Лідделл і Перес, 2015; Мейрінк та ін., 2012; Стасен і О’Халлоран, 2011; Ундт, 2011).

Клінічний випадок

A. S., пацієнт чоловічої статі, 20 років, був спостережений на першій консультації з приводу орофаціального болю та дисфункції щелепно-лицевого суглоба з неясною болісною симптоматикою середньої до важкої інтенсивності в шийно-лицевій області без явного тригера. Пацієнт описував наявність клацань, хрускотіння та повторювані епізоди блокування під час відкриття рота. Уся наявна клінічна ситуація мала вплив 7/10 Візуальна аналогова шкала (VAS) на його якість життя.

При об'єктивному огляді ми спостерігали максимальне відкриття рота 14 мм без відхилень, наявність клацань та двостороннє м'язове скорочення з: скороченням 3 ступеня в жувальних і скроневих м'язах та 2 ступеня в грудинно-ключично-сосцевидному м'язі та передньому черевці двочеревцевого м'яза.

Були проведені додаткові діагностичні обстеження, при цьому магнітно-резонансна томографія (МРТ) показала хороше положення дисків з закритим ротом, однак при відкритому роті було виявлено заднє зміщення артикулярних дисків. Комп'ютерна томографія (КТ) виявила дуже гострий кут артикулярної еминенції, що було пов'язано з блокуванням кондилярної трансляції та заднім зміщенням диска. На малюнках 1 і 2 можна побачити зображення КТ з відкритим і закритим ротом правої та лівої щелепно-скроневої суглобів.

Пацієнту була запропонована двостороння емінектомія.

Опис хірургічної техніки емінектомії

Найбільш поширеним підходом у відкритій хірургії скронево-нижньощелепного суглоба є передньо-auricularний розріз, описаний Rowe у 1972 році. Однак, з необхідністю більш естетичного підходу, він був замінений на ендоауральний підхід, а нещодавно була запропонована номенклатура для модифікації класичного ендоаурального підходу: “Root of helix inter tragus notch incision (RHITNI)”. Цей розріз виконується за допомогою леза 15 і проводиться від нижнього краю гелікса до кореня вуха, малюючи форму V і продовжуючи до нижнього краю трагіуса, закінчуючи на вирізці вуха (Ângelo, 2020).

Дисекція шкіри та підшкірних тканин проводилася за допомогою ірисових ножиць, до поверхневого шару скроневої фасції. Після хорошого огляду фасції, вона була розкрита до зигоматої арки під кутом 45°, щоб мінімізувати ризик пошкодження скроневої гілки лицевого нерва (див. малюнок 3). Для зменшення суглобової емінеції було проведено маркування остеотомії дермографічним маркером (див. малюнок 4). Зменшення суглобової емінеції було виконано без травм за допомогою п'єзоелектричного інструмента (див. малюнок 5).

Закриття хірургічної рани було виконано планами, з використанням швів викрил 3/0 на підшкірному рівні та швів монокрил 5/0 для шкіри. Для захисту також була нанесена хірургічна клейка на всю шву, яка була видалена через двадцять днів після операції.

Уся операція пройшла без ускладнень, при цьому в післяопераційний період була зафіксована максимальна відкритість рота 31 мм та адекватна кондилярна трансляція.

Пацієнт проходив сеанси фізіотерапії та сеанси логопедичної терапії.

На малюнках 6(A) та 6(B) можна побачити фотографію профілю пацієнта до операції та через шість місяців після хірургічного втручання в максимальному відкритті рота.

Обговорення

Емінектомія є універсальною технікою у лікуванні різних типів пацієнтів з патологією скронево-нижньощелепного суглоба. Різні автори описують емінектомію з ефективністю 100% до 5 років (Mayrink et al., 2012; Tocaciu et al., 2019).

Втручання зазвичай проводиться під загальною анестезією, хоча деякі автори описують цю процедуру, виконану з місцевою анестезією та внутрішньовенним свідомим седативом (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011).

Зменшення суглобової еминенції може бути виконане за допомогою долот, ротаційних свердел або реверсивних кісткових файлів, або, у більш сучасному підході, за допомогою п'єзоелектричного інструменту. Основною перевагою п'єзоелектричного інструменту є точність різання та те, що він є травматичним, зберігаючи цілісність судинних або нервових структур. Різні автори також повідомляли про зменшення післяопераційних ускладнень з п'єзоелектрикою в порівнянні з традиційною хірургією (Isler et al., 2018; Undt, 2011). Висота кістки, яка підлягає зменшенню, ще не визначена в науковій спільноті. Деякі автори рекомендують повну резекцію еминенції, а деякі вказують лише на зменшення висоти або частковий контур еминенції (Undt, 2011). У нашому досвіді проводиться функціональне зменшення еминенції, визначене поступовим зменшенням до досягнення ідеальної трансляції.

У науковій літературі описані деякі ускладнення емінектомії, такі як пошкодження лицевого нерва та трійчастого нерва або ушкодження сусідніх структур. Деякі автори спостерігали стійкість вивиху щелепи, остеоартрит, перелом головки кондилу, бічне відхилення під час руху відкриття та гіпермобільність кондилу (Isler et al., 2018; Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014).

Хоча очікується гіпермобільність кондилу через відсутність суглобової емінеції для обмеження руху кондилу, дослідження Undt et al. не показало змін у суглобових рухах до або після операції; автори зазначають наявність фіброзного рубця в передній частині капсули як ймовірну причину, що перешкоджає надмірному руху кондилу. Дослідження Stanssen et. al повідомляє, що жоден пацієнт не мав дисфункції, що виникла внаслідок післяопераційної гіпермобільності. Крім того, жоден пацієнт не мав проблем із жуванням, ковтанням або мовленням (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

На нашому досвіді спостерігалася контрольована та очікувана гіпермобільність, яка була вирішальною для покращення відкриття рота та для пасивного repositionування диска. Після року пацієнт пройшов нову КТ, де можна було перевірити ремоделювання двосторонньої суглобової емінеції, як видно на малюнках 7 та 8.

Висновки

Емінектомія здається безпечною та ефективною технікою, пов'язаною з швидким функціональним відновленням з мінімальним естетичним впливом, завдяки розвитку хірургічних технік.

Давид Ангело, Давид Санз, Руте Маркес

Бібліографічні посилання:

1. Ангело, Д. Ф. (2020). Лист до редактора на тему “Корінь гелікса між tragus notch incision (RHITNI) для відкритої хірургії скронево-нижньощелепного суглоба.” У International Journal of Surgery (Том 83, с. 233–234). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.09.051
2. Чакраборті, С. К. (2007). Емінектомія для лікування закритого замка скронево-нижньощелепного суглоба. Медичний журнал збройних сил Індії, 63(4), 384–385. https://doi.org/10.1016/S0377-1237(07)80031-1
3. Іслер, С. К., Чакарер, С., Ялчин, Б. К., & Сітильці, Т. (2018). Лікування двостороннього хронічного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба. Аннали щелепно-лицевої хірургії, 8(1), 154–157. https://doi.org/10.4103/ams.ams_142_17
4. Лідделл, А., & Перес, Д. Е. (2015). Вивих скронево-нижньощелепного суглоба. У Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Том 27, Випуск 1, с. 125–136). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.coms.2014.09.009
5. Мартінс, В. Д., де Олівейра Рібас, М., Бізінеллі, Ж., Франса, Б. Х. С., & Мартінс, Г. (2014). Рецидивуючий вивих скронево-нижньощелепного суглоба: огляд літератури та два клінічні випадки, що лікувалися емінектомією. У Cranio: Journal of Craniomandibular & Sleep Practice (Том 32, Випуск 2, с. 110–117). Chroma, Inc. https://doi.org/10.1179/0886963413Z.00000000017
6. Майрінк, Г., Олате, С., Асіс, А., Сверзут, А., & де Мораес, М. (2012). Рецидивуючий вивих нижньої щелепи, що лікувався емінектомією. Journal of Craniofacial Surgery, 23(5). https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e31825ab523
7. Перейра, Ж. В. С., Кампос, Г. С., & Паула, Д. М. де. (2021). Хірургічний підхід до розладів скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ): огляд літератури. Research, Society and Development, 10(13), e568101321711. https://doi.org/10.33448/rsd-v10i13.21711
8. Стасен, Л. Ф., & О'Халлоран, М. (2011). Функціональна хірургія скронево-нижньощелепного суглоба з свідомою седативною терапією для “закритого замка” з використанням емінектомії як лікування: серія випадків. Journal of Oral and Maxillofa- cial Surgery, 69(6). https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.11.034
9. Токачіу, С., МакКаллоу, М. Дж., & Дімітруліс, Г. (2019). Хірургічне лікування рецидивуючого вивиху TMJ — систематичний огляд. Оральна та щелепно-лицева хірургія, 23(1), 35–45. https://doi.org/10.1007/s10006-019-00746-5
10. Ундт, Г. (2011). Емінектомія скронево-нижньощелепного суглоба для рецидивуючого вивиху. У Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Том 19, Випуск 2, с. 189–206). https://doi.org/10.1016/j.cxom.2011.05.005
11. Вілоппіллі, С., Джозеф, Б., Маноjkumar, К. П., Сайд, С., & Кришнакумар, К. С. (2017). Хірургічна корекція двостороннього вивиху TMJ з емінектомією та капсулоррафією як ад'ювантом: клінічні випадки. Журнал щелепно-лицевої та оральної хірургії, 17(3), 345–349. https://doi.org/10.1007/s12663-017-1030-y