Розширення гребеня та відстрочена імплантація після видалення центрального різця: правильне управління твердими та м'якими тканинами для досягнення ідеальної естетики

Вступ

Реабілітація імплантатів у фронтальних секторах рота є однією з найскладніших імпланто-протезних процедур.

Анатомічні характеристики зони (верхні різці) з наявністю надзвичайно тонкої кортикальної кістки, bundle bone нижче 1 мм у 87% випадків, розміри буко-палатальних менше 9 мм та нахил осі кореня зуба, що не збігається з майбутньою осью імплантату, роблять цю зону критичною. Паралельно верхній різцевий сектор є зоною з найвищою естетичною цінністю, тому вимагається надзвичайна точність у відновленні твердих і м'яких тканин для створення ідеальної симетрії з сусідніми натуральними зубами та забезпечення естетично бездоганної усмішки.

Показання для вирішення питання про те, чи слід управляти випадками з екстракцією та негайним встановленням, є жорсткими і обмежують цю процедуру в естетичній зоні до дуже обмеженої кількості випадків. Значно більш поширеним є управління в кілька етапів (тип 2 і 3), при якому екстракція зуба завжди повинна супроводжуватися технікою збереження альвеоли або технікою збільшення об'єму гребеня.

Збереження Socket Preservation має показання (Консенсус-конференція IAO 2020) в інтактних альвеолах, де з анатомічних причин, через первинну стабільність імплантату або з естетичних міркувань необхідно відкласти розміщення імплантату на 16/20 тижнів.

У деяких клінічних ситуаціях при наявності чітко визначеного дефіциту альвеолярного гребеня, під час видалення зуба, можливо виконати контекстну GBR з технікою Ridge Augmentation, щоб дозволити реконструкцію кістки та зробити розміщення імплантату через 5/6 місяців простішим і менш інвазивним.

Деякі гетерологічні матеріали, які сьогодні доступні, довели свою здатність компенсувати фізіологічну резорбцію гребеня в екстракційних ділянках і навіть у цих регенеративних процедурах можуть представляти золотий стандарт.

Матеріали та методи

Кейс-репорт

Пацієнтка М.С. 45 років, звертається до нашого спостереження зі скаргами на набряк на рівні верхнього центрального різця праворуч 1.1. Вона повідомляє про травму в підлітковому віці цього зуба з втратою життєздатності та необхідністю терапії кореневих каналів, а в 2004 році, після виникнення апікального гранульоми, була піддана апіктомії (Рис. 1).

На загальному огляді пацієнтка має малоклюзію 2 класу з множинними рецесіями фронтальних і латерально-задніх секторів, гінгівальний усміх і тонкий, хвилястий гінгівальний фенотип з трикутними зубами, тоді як на місцевому рівні зуб 1.1 має сильну дисхромію з апікальною фістулою, рецесією м'яких тканин як 1.1, так і 2.1 приблизно на 3 мм з шийковою ерозією (Рис. 2). Перше двомірне рентгенографічне дослідження (періапікальна ендоральна рентгенографія) виявляє на 1.1 невідповідну канальну терапію та апікальну радіотранспарентність. Трьохвимірне дослідження CBCT виявляє перерву в вестибулярній кортикальній кістці, ідентифіковану як клас 4 за Тарноу, внаслідок апікальної інфекції, але залишається кістковий міст на гребені, який буде важливим для процесу реконструкції твердих і м'яких тканин (Рис. 3).

Після повної фотографічної документації, аналіз естетичних, клінічних і рентгенологічних факторів ризику виявив необхідність проведення екстракції 1.1 та її заміни на імплантопротезування відповідно до таймінгу та протоколу післяекстракційного типу 3: екстракція, управління обсягами кістки та ясен, а через 4/5 місяців встановлення імплантату.

Метою першої терапевтичної фази (екстракційна терапія) було використання високопрогнозованої техніки, яка дозволила б відновити відсутню вестибулярну кісткову стінку (апікальна частина стінки) та зберегти обсяги ясен, що дозволяє відновлення м’яких тканин, збільшуючи їх висоту та забезпечуючи, на наступних імплантаційній та протезній фазах, правильне управління міжзубною папілою.

Після плесикової анестезії з артикаїном 1:100.000, без розрізання мезіальних і дистальних папіл, 1.1 обережно витягується за допомогою п'єзоелектричних інструментів, зберігаючи наявну щоку кістки (необхідну для управління хірургією); після ретельного хірургічного очищення ділянки було проведено Ridge Augmentation з Socket Seal.

Було виконано вестибулярний внутрішньоясневий розріз на ділянці, не торкаючись сосочків, проводячи лезо по кістковій гребеневій площині, а в найбільш апікальній частині, де була присутня дисконтигуація кортикальної, було переміщено лезо медіально та дистально і ще апікально, поки не було знайдено кісткову площину відповідно до вказівок CBCT; таким чином, вдалося вставити мембрану з колагену свиней Geistlich Bio-Gide (Geistlich Pharma), відповідно сформовану так, щоб вона мала опору на кісткових площинах (Рис. 4); всередині альвеоли було розміщено Geistlich Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma), депротейнізована коров'яча кістка з додаванням 10% свинячого колагену, остеокондуктивний матеріал, який, окрім того, що є утримувачем простору та каркасом для регенерації кістки, також слугує підтримкою для надм'якого тканини (Рис. 5).

Після місцевої анестезії було проведено забір епітелію з'єднувальної тканини круглим скальпелем у формі кола та розмірами, подібними до альвеоли 1.1, яку потрібно було закрити; після десепітелізації країв альвеоли було проведено шви для закриття над кістковим замінником з використанням швів Vicril 6-0 (Johnson u Johnson) з окремими швами на чотирьох кінцях та перехресним компресійним матрацним швом (Рис. 6). На цьому етапі пацієнтка була реабілітована за допомогою мосту Maryland з композитного матеріалу, цементованого адгезивно.

Пацієнтка була виписана з підтримуючою медикаментозною терапією, а через два тижні було проведено видалення резорбованих швів, клінічні контролі проводилися потім через 1 місяць, 3 місяці та 5 місяців.

На завершення фази зрілості тканин (5 місяців) (Рис. 7) було виявлено, що з клінічної точки зору обсяги на вертикальній площині були збережені (навіть більш корональні приблизно на 2 мм порівняно з центральною контрлатеральною 2.1) і на поперечній площині вестибуло-палатальної, а також нове обстеження CBCT виявляло реконструкцію вестибулярної кісткової стінки (Рис. 8).

CBCT-екзамен був інтегрований з цифровими відбитками обох дуг за допомогою оптичного сканера Carestream 3600 (Carestream Dental), а файли Dicom та STL і цифрова діагностична воскова модель були завантажені в програмне забезпечення для хірургічного планування (3 Diemme), де було спроектовано розташування імплантату на 1.1, імплантат Imax 3.3 x 13 (Ires Group), який буде вставлений за допомогою направленої хірургії з хірургічною шаблоном, що підтримується зубами.

Комп'ютерний аналіз дозволив виявити правильне розташування імплантату в трьох вимірах простору, а також у центральному представленні імплантату наявність кістки на 360°; також було можливим дослідити первинну стабільність імплантату, яка разом з правильним протезним осем (піднебінним під цингулем) дозволила б управляти миттєвим навантаженням з прикрученим тимчасовим протезом.

Під час імплантаційної хірургії, з відповідною підтримуючою антибіотикотерапією (2 г амоксициліну та клавуланової кислоти за 1 годину до операції) і після плесикової анестезії з артикаїном 1:100.000, була розташована хірургічна шаблон і підготовлено місце для імплантації за допомогою спеціального хірургічного набору, з технікою підготовки, а потім було розміщено запланований імплантат Imax "3.3 x 13" (Ires Group); момент вставлення перевищував 70 Ncm, а частота резонансу, виміряна з Osstel, склала 75 ISQ, що підтверджує можливість виконання миттєвого навантаження (Рис. 9).

Огляд усмішки пацієнтки виявив необхідність ще трохи виправити в поперечному напрямку кореневу бомбу 1.1, щоб змоделювати кореневу основу, а також виправити рецесію на елементі 2.1, що призводила до нерівності країв ясен і гармонії усмішки.

Щоб мінімізувати інвазивність хірургії та обмежити управління клаптем, було застосовано тунельну техніку з інцизією в інтраскулькулярному просторі (Рис. 10), яка від краю ясен ділянки підготовки імплантату 1.1, з частковою інцизією, створює вестибулярний мішок і з'єднується потім з інтраскулькулярним краєм 2.1, де, також з частковою інцизією, було досягнуто розрізу за межами мукогінгівального з'єднання, щоб дозволити мобілізацію клаптя та його переміщення в корональну сторону для покриття кореня.

Для покриття рецесії на натуральному зубі 2.1, після ретельного шліфування кореня та кондиціонування з EDTA (Prefgel Straumann), було проведено забір з піднебіння через прямокутний розріз епітелію з сполучної тканини товщиною 1,5 мм, висотою приблизно 4 мм і довжиною, що дорівнює зоні, що підлягає лікуванню, приблизно 10 мм (Рис. 11). Після накладення швів на донорське місце, було проведено дисепітелізацію забору, що дозволило отримати трансплантат сполучної тканини товщиною 1 мм і висотою 4 мм, який був розміщений і зашитий швом Vicril 7-0 (Johnson u Johnson) на рецесії 2.1. Леміш потім був повторно розміщений коронально і закріплений у цій позиції швом Eptfe 4-0 (Omnia), закріпленим на вестибулярній поверхні коронки 2.1.

На рівні імплантату 1.1 була введена в пакет гетерологічна матриця об'ємно стабільного свинячого походження Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) (Рис. 12), стабілізована розсмоктувальним швом Vicril 6-0 (Johnson u Johnson), яка завдяки своїй відмінній інтеграції та стабільності з часом дозволить відновити кореневу бляшку та отримати ідеальний об'єм м'яких тканин навколо імплантату.

Процедура завершена цифровим знімком шляху м'яких тканин та положення імплантату з сканером, і файл був надісланий до лабораторії для фіналізації тимчасового протезу.

Лабораторія, яка вже виконала цифрове діагностичне воскове моделювання, оптимізувала виготовлення тимчасової коронки з новим профілем коригованих м'яких тканин. В цій фазі надзвичайно важливо правильно управляти субгінгівальним профілем тимчасової коронки (крила чайки), зберігаючи його увігнутим, не створюючи тиску на пересаджені тканини та дозволяючи їм правильно дозріти, і лише на другому етапі, можливо, збільшити бомбе за допомогою флоу-композиту. Контактні точки мезіально та дистально були оброблені відповідно до вказівок Тарнова та колег, щоб досягти повної реформації міжзубних сосочків та правильного гінгівального параболи.

Через 24 години після хірургічного втручання була встановлена тимчасова коронка без тиску на вестибулярну частину для негайного нефункціонального навантаження, природно звільняючи її в контактах центрального, протрузійного та латерального руху (Рис. 13). Через кілька годин після втручання видно ідеальні тканини з ідеальним об'ємом, створеним матрицею, які тепер будуть підтримуватись у фазі загоєння наявністю так сформованої тимчасової коронки (Рис. 14).

Пацієнтка була виписана з підтримуючою медикаментозною терапією та була повторно обстежена через 2 тижні (видалення швів), а потім через 4, 8, 12 та 16 тижнів, спостерігаючи за дозріванням м'яких тканин та рентгенівським загоєнням кістки.

Через 4 місяці після імплантаційної хірургії ми отримали на фронтальній площині відмінне вирівнювання ясенних парабол з відновленням правильної та ідеальної анатомії як країв ясен 1.1 та 2.1, так і міжзубних сосочків мезіально та дистально до коронки на імплантаті 1.1 (Рис. 15), тоді як видалення тимчасової коронки дозволило виявити на поперечній площині кондиціонування м'яких тканин, ідеальну інтеграцію матриці Fibro-Gide (Geistlich) та васкуляризацію ділянки з циркулярними волокнами, відновлюючи правильну ідеальну анатомію навколо коронки на імплантаті з центру до периферії з сполучною тканиною, епітелієм з'єднання та епітелієм на соску (Рис. 16, 17); новий рівень частоти резонансу піднявся до 81 ISQ.

Фіналізація випадку передбачала використання протоколу цифрового сканування з оптичною відбиткою зубного ряду з тимчасовою конструкцією на місці, тимчасовою конструкцією поза ротовою порожниною, кондиціонуванням м'яких тканин (трансмукозний шлях) та імплантаційною позицією, зафіксованою за допомогою скануючого тіла, а також, звичайно, відбитком антагоніста та перевіркою оклюзійної реєстрації (Рис. 18): все це дозволяє оцінити кондиціонування м'яких тканин, що були отримані, та профіль тимчасової конструкції (виправлений на етапі загоєння), який його визначив, і відтворити остаточну коронку, яка "підходить" ідеально до отриманих таким чином тканин.

Лабораторні етапи, які також виконуються з майже повністю цифровим процесом (необхідно мати також робочу модель з поліуретану для нашарування кераміки), передбачали виготовлення коронки з керамічного цирконію, що закріплюється з підгингівальним конвексним профілем, який відповідає умовам м'яких тканин, отриманих від пересадок (епітеліальний коннективний пунш на етапі видалення та гетерологічна матриця на імплантаційній стадії) та їх протезування під час імплантації з моментальним навантаженням.

Після естетичної проби кольору та поверхневої текстури, а також двомірного рентгенівського контролю, випадок було завершено, встановивши керамічну реставрацію з гвинтовим кріпленням, яка була затягнута з моментом 25 Ncm (Рис. 19).

Було досягнуто ідеального та абсолютно природного маскування як для білої складової реставрації (кераміка), так і для рожевої складової (профіль, товщина та анатомія м'яких тканин), що призвело до відмінної естетики (Рис. 20-24).

Клінічний та тривимірний рентгенівський контроль через 2 місяці показав ідеальну інтеграцію протезної коронки, а з радіальних зображень CBCT видно як наявність добре збереженої кісткової кори, яка відповідає 2 мм, що вимагаються рекомендаціями Наукової Літератури (ITI Treatment Guide Vol. 1-6), так і простір вестибулярної кристали, що просвічується, зайнятий м’якою тканиною, отриманою шляхом пересадки гетерологічної матриці, та відповідна морфологія підясенного профілю протезної коронки (Рис. 25, 26).

Обговорення

Клінічний випадок, описаний тут, підкреслює, що управління випадком з високою естетичною цінністю вимагає від клініциста суворого та науково обґрунтованого протоколу, а також аутогенних або ксеногенних матеріалів, які забезпечують нам передбачуваність і стабільність з часом.

Успіх імплантаційної реабілітації в естетичній зоні полягає в правильному управлінні відповідно до протоколу 4D, де важливим є позиціонування імплантату, більш палатинальне та апікальне, дизайн імплантату, зменшений діаметр імплантату та платформне перемикання, дизайн протезу, абатменти та коронки з увігнутим профілем, а також правильні обсяги твердих і м'яких тканин.

Систематичний огляд літератури Джунга підкреслює, що через 5 років після імплантаційно-протезної реабілітації фронтальної ділянки естетичні ускладнення можуть досягати 13,6%. Це створює ризик, як також описано Ченом і Бусером, що виникнення рецесії м'яких тканин до 2 мм, оголення протезного стержня, нерівність країв ясен і відсутність правильної міжзубної папили можуть зіпсувати естетичний результат наших процедур.

У підході до випадків імплантології після видалення зуба Консенсусний звіт 2019 року окреслює рішення для лікування естетичних випадків з різними методами (тип 1, 2, 3), звертаючи увагу на наявність інфекції, можливість досягнення первинної стабільності імплантату, наявність цілих або резорбованих альвеол, тип пародонтального фенотипу, естетичні вимоги та можливі системні захворювання.

Отже, процедури після видалення зуба в передній зоні обмежені добре відібраними випадками, щоб уникнути раніше описаних естетичних ускладнень.

Як у описаному клінічному випадку, частіше потрібно видалити зуб і провести відстрочене розміщення імплантату через 16/20 тижнів.

На момент видалення ми маємо добре описану в літературі послідовність подій, що призводять до резорбції кістки пучка, а отже, і кортикальної частини вестибулярної греблі з середнім зменшенням товщини на 3,79 мм в горизонтальній площині та 2,3 мм у вертикальній площині. Усе це супроводжується апікальним і горизонтальним зсувом м'яких тканин.

Оскільки вестибулярна кортикальна кістка на рівні центральних різців верхньої щелепи має середню товщину 1,08 мм (діапазон 0,45-1,75 мм), зрозуміло, що проста екстракція різця без додаткових процедур призводить до серйозного альвеолярного ремоделювання, яке потім потребує під час встановлення імплантату значної горизонтальної та вертикальної регенерації кістки.

Встановлення Geistlich Bio-Oss Collagen під час екстракції не запобігає резорбції кістки пучка, але прагне передбачувано зберегти об'єм гребеня: це призведе до компенсації маргінальної вестибулярної кісткової атрофії з регенерацією кістки всередині екстракційної ямки. Отже, мова йде не про справжнє збереження альвеоли, а про збереження об'єму гребеня, з механізмом компенсації з внутрішньою регенерацією.

Техніка Ridge Augmentation дозволяє, як у описаному клінічному випадку, провести керовану регенерацію кістки в межах екстракційного місця, що супроводжує екстракцію в ситуації з незначним або середнім дефектом кістки. Встановлення резорбованої колагенової мембрани свинячого походження на кістковий дефект і управління екстракційною ямкою з остеокондитивним біоматеріалом оптимізує загоєння екстракційного місця, обмежуючи обсяг регенеративних процедур під час наступного встановлення імплантату.

Процедура Ridge Augmentation завершується і досягає кращого клінічного результату, коли вона також поєднується з технікою Socket Seal: закриття екстракційної ямки за допомогою сполучної пересадки дозволяє частково компенсувати вертикальне всмоктування м'яких тканин і визначає збільшення об'єму тканин в основі майбутньої папили, що дозволяє її правильному відновленню відповідно до вказівок, висловлених Тарновом і Роккуццо.

З 2012 року використання ксеногенних колагенових матриць свинячого походження, Geistlich Mucograft (Geistlich Pharma), використовуючи її відмінну інтеграцію в тканини на 30-й день і повну інтеграцію на 6 тижні, показало, що її можна використовувати для закриття екстракційної ямки з передбачуваними результатами, які можна порівняти з класичною епітеліальною сполучною пересадкою, усуваючи доступ до другого хірургічного місця (місця забору) і, таким чином, значно зменшуючи морбідність для пацієнта.

Відновлення правильного фенотипу імплантату для досягнення стабільності твердих і м'яких тканин з часом також потребує створення кількості кератинізованої ясен, що перевищує 2 мм, товщини м'яких тканин на рівні гребеня, що перевищує 2,5 мм, і висоти м'якої тканини над гребенем, що перевищує 3 мм.

Отже, важливим є управління м'якими тканинами в горизонтальній площині, змінюючи товщину вестибулярного сполучної тканини для забезпечення стабільності наших імплантно-протезних реставрацій з часом. Процедури пересадки м'яких тканин, які є основними у пацієнтів з тонким і фестоноподібним фенотипом, можуть виконуватися під час етапу збільшення альвеолярного гребеня, під час імплантації або під час відкриття імпланта. Золотим стандартом є пересадка сполучної тканини з взяттям з піднебінної слизової або з тубера, але в даний час використання нової гетерологічної матриці з колагену свиней з об'ємною стабільністю (Geistlich Fibro-Gide) показало порівнянні результати в термінах збільшення товщини тканин з клінічним, рентгенографічним та профілометричним аналізом з стабільними результатами з часом при спостереженні протягом 3 років.

Недавній систематичний огляд літератури з мета-аналізом порівняв сполучні пересадки та гетерологічні колагенові матриці в збільшенні товщини слизової та в змінах кількості кератинізованої слизової, а також у побічних ефектах, пов'язаних з пацієнтом і хірургічною процедурою. Результати, хоча й з обмеженнями щодо кількості доступних рандомізованих клінічних досліджень, 7 з 218 імплантаційними місцями, призвели до еквівалентних результатів для збільшення м'яких тканин навколо імплантів між колагеновими матрицями та пересадками сполучної тканини.

Що стосується вторинних аспектів, переваги матриць, як тих, що використовуються для закриття екстракційних альвеол, так і тих, що призначені для збільшення обсягу та кератинізованих тканин, безумовно, полягають у меншій операційній морбідності, більшому комфорті для пацієнта, зменшенні дискомфорту та післяопераційного болю, а також у скороченні часу на кріслі.

Висновки

Імплантація верхніх різців є викликом для клініциста, де кожен хірургічний та протезний етап визначається науковими принципами, що спрямовані на відновлення структурної одиниці: кістки, м'яких тканин, імплантату, протезної коронки з відновленням ідеального імплантаційного фенотипу. Сучасні гетерологічні матеріали, доступні як для кісткових замінників, так і для м'яких тканин, дозволяють зменшити інвазивність імплантаційної хірургії та досягти стабільних передбачуваних результатів з часом.

Автор: Філіппо Томареллі, Мауріціо Де Франческо