Управління м'якими тканинами навколо імплантатів під час встановлення постекстракційних імплантів з цифрово налаштованими загоювальними гвинтами. Клінічний випадок

Умовлення імплантованих тканин у постекстракційних випадках є дуже важливим. Мета: описати умовлення м'яких тканин, яке можна отримати за допомогою цифрово налаштованих загоювальних гвинтів, отриманих за технологією CAD/CAM. Цей клінічний випадок описує процес цифрової персоналізації загоювальних гвинтів з метою прискорення та покращення клінічної практики. Матеріали та методи: пацієнтка 36 років, не курить, ASA 1, реабілітована на 1.5 з протезом, що підтримується імплантом. Перед видаленням була виконана інтраоральна сканування елемента та прилеглих зон, і був встановлений цифрово налаштований загоювальний гвинт. Через три місяці була виконана остаточна протеза. Через рік уражена зона була відсканована, щоб порівняти об'ємні зміни імплантованих тканин. Результати: клінічно через рік методика з цифрово налаштованим загоювальним гвинтом виявилася ефективною і в цьому випадку забезпечила здорові імплантовані тканини. Висновки: процедура виявилася дуже точною і робить цифровий потік швидким і комфортним як для пацієнта, так і для клініциста.

Вступ

У літературі широко описано, що після видалення зуба відбуваються зміни розмірів кістки. Зміни розмірів варіюють залежно від місць і відбуваються, в основному, протягом перших 6 місяців. Введення імплантату без розрізу різко зменшує цей феномен резорбції альвеолярної кістки. Тарнов і співавт. досліджували через ретроспективне дослідження, як може змінюватися горизонтальний об'єм альвеолярної кістки після розміщення постекстракційного імплантату. Оцінювалася поперечна резорбція кістки в 4 звичайних клінічних ситуаціях постекстракційних імплантатів: з одночасною пересадкою кістки з і без тимчасового протеза та без пересадки кістки з і без тимчасового протеза. Найкращі результати були отримані при введенні пересадки та її стабілізації за допомогою загоювальної гвинта або кастомізованого тимчасового протеза. Цей клінічний випадок має на меті описати методику стабілізації пересадки після введення постекстракційного імплантату, використовуючи кастомізований загоювальний гвинт, отриманий за допомогою повного цифрового потоку. Можливі переваги варіюються від прискорення та спрощення техніко-клінічних процедур до більшої розмірної точності самого загоювального гвинта.

Презентація випадку

Пацієнтка 36 років звернулася до нас з частковим переломом коронки другого премоляра праворуч (1.5). Після перевірки неможливості консервативного відновлення було заплановано імплантно-протезне лікування з негайною екстракцією для заміни ураженого елемента (Рис. 1,2). Пацієнтка, не курець, була класифікована як ASA 1. Було виконано локалізовану CBCT в ураженій області для перевірки наявності та морфології вестибулярної кісткової стінки навколо елемента, що підлягає екстракції, в альвеолярному відростку. Перед екстракцією 1.5 була виконана цифрова внутрішньоротова відбитка (iTero Flex, Align Technology) зуба та прилеглих ділянок (Рис. 3). Після плескальної анестезії була виконана екстракція, обмежуючи травму пародонтальних тканин, розділяючи корені та використовуючи міні-важелі та синдесмотоми для збереження вестибулярної кісткової пластини. Оцінюючи цілісність альвеоли та сприятливі анатомічні умови, переходять до встановлення імплантату розмірів, що забезпечують адекватну первинну стабільність (4.1 x 11,5 TSVH ZimmerBiomet). Імплантат розміщується в близькій до піднебіння позиції відповідно до вказівок літератури (Рис. 6,7), заповнюючи проміжок між імплантатом та вестибулярною кістковою кортикою за допомогою гетерологічної кісткової пересадки (Copioss Zimmer-Biomet). Монтажний пристрій формують так, ніби це абатмент, і після його закручування на імплантаті проводять сканування. З цифрового внутрішньоротового сканування виконується CAD проектування гвинта загоєння (Рис. 4). У проекті буде використано як передекстраційне сканування, так і сканування з монтажним пристроєм, перетвореним в абатмент, щоб максимально точно відтворити гвинт загоєння. Морфологія гвинта загоєння відтворить існуючі тканинні умови на момент хірургії та дозволить уникнути естетичних дефектів у рожевій естетиці. Завершивши цифрове проектування, виконується 3D-друк з смоли (Lab2 Formlab) кастомізованого гвинта загоєння. Після завершення друку, отриманий гвинт загоєння з смоли Nextdent цементується з авто- та фото-твердим смолистим цементом (Relix Unicem, 3M) до абатмента, отриманого з монтажного пристрою, а потім закручується на імплантат (Рис. 5,6). Було проведено рентгенологічні контролі через три місяці та через рік (Рис. 7,8). Через 3 місяці була виготовлена остаточна коронка через цифровий потік з тим самим сканером та спеціальними сканбоді (Gentek, Zfx), які дозволяють ідентифікувати точне просторове положення імплантату. Через тиждень була передана остаточна монолітна коронка з фарбованої цирконії, закручена на ti-base (Рис. 9,10). Через рік було виконано ще одне сканування для оцінки з часом можливих об'ємних змін періімплантних тканин. Сканування, виконані на етапі передекстракції та через рік, були оброблені за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення (meshlab) для оцінки розмірних змін (Рис.11-13).

Обговорення

У зв'язку з клінічними цілями, описаними Тарновим та співавторами, з цього клінічного випадку видно, як одночасна стабілізація кісткового сайту та заповнення існуючого зазору гетерологічним матеріалом дозволяє зберегти горизонтальні та вертикальні об'єми постекстракційного сайту. Швидкість і легкість виконання кастомізованого загоювального гвинта за цією методикою дозволяє покращити герметичність трансмукозного шляху та зберегти морфологічні та об'ємні характеристики до екстракції. Якщо використовувати неанатомічні загоювальні гвинти більшого діаметра, ми, безумовно, отримаємо кращу герметичність у порівнянні з класичними стандартними загоювальними гвинтами, але вони не дозволять точно відтворити межі постекстракційного сайту, як кастомізований загоювальний гвинт, отриманий за аналоговою та/або цифровою методикою. Цифровізація дозволяє суттєво скоротити час виконання та забезпечити більшу персоналізацію отриманого виробу. Точне відтворення існуючої ситуації, ймовірно, може гарантувати імпланту меншу кількість обслуговуючих втручань, таких як закручування та відкручування, на етапах проби. Цей клінічний випадок пропонує, як стабілізація періімплантних тканин може забезпечити оптимальне загоєння та зрілість тканин, спрощуючи фінальні етапи протезування. Це може дозволити уникнути подальших втручань для управління періімплантними тканинами, таких як повторні хірургії, пересадки та використання тимчасових конструкцій. Етап CAD дозволяє точно відтворити профільEmergence, копіюючи форму шийки зуба. Крім того, слід врахувати, що аналогове виготовлення загоювального гвинта вимагає простоїв, які можна використовувати для інших цілей, і тому в управлінні під час операції прискорюється робочий процес і досягнення кінцевого результату. Використання цифрових сканувань до та після хірургії дозволило порівняти об'єми періімплантних тканин, накладаючи сканування до та після хірургії через три місяці та через рік, щоб виявити об'ємні зміни. Це корисний інструмент для можливих клінічних оцінок, а також для комунікації з пацієнтом.

Висновки

Цей клінічний випадок став першим у серії випадків, які визначили новий естетичний робочий процес. Беручи до уваги обмеження одного клінічного випадку, цифровий підхід до робочого процесу для створення індивідуального цифрового гвинта виявляється надійним і точним, а також прискорює і покращує комфорт як пацієнта, так і клініциста.

Мауріціо Де Франческо, Граціелі Далмаскіо, Джузеппе Марано, Філіппо Томареллі, П'єро Венеція, Рікардо Скарангі

Бібліографія:

1. Араужо МГ, Ліндге Й. Зміни розмірів альвеолярного гребеня після видалення зуба. Експериментальне дослідження на собаках. J Clin Periodontol. 2005 Лют;32(2):212-8.
2. Фікл С, Цур О, Вахтель Г, Степперт CFJ, Штейн JM, Хюрцелер МБ. Зміни розмірів контуру альвеолярного гребеня після різних технік збереження лунки. J Clin Periodontol. 2008 Жов;35(10):906-13.
3. Іаселла ДжМ, Грінвелл Х, Міллер РЛ, Хілл М, Дріско К, Бохра АА, Шиць ДжП. Збереження гребеня з використанням замороженого кісткового аллографту та колагенової мембрани в порівнянні з видаленням зуба для розвитку імплантаційного місця: клінічне та гістологічне дослідження на людях. J Periodontol. 2003 Лип;74(7):990-9.
4. Шропп Л, Венцель А, Костопулос Л, Каррінг Т. Заживлення кістки та зміни контуру м'яких тканин після видалення одного зуба: клінічне та рентгенографічне проспективне дослідження на 12 місяців. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Серп;23(4):313-23.
5. Тарнов ДП, Чу СД, Салама МА, Степперт CFJ, Салама Х, Гарбер ДА, Сарначіаро ГО, Сарначіаро Е, Готта СЛ, Сайто Х. Встановлення імплантів без клаптя в зоні естетики: частина
6. Вплив кісткової трансплантації та/або тимчасового відновлення на зміни розмірів лицевої-піднебінної гребеня - ретроспективне когортне дослідження. Int J Periodontics Restorative Dent. Трав-Черв 2014;34(3):323-31.
7. Боймер Д, Цур О, Ребеле С, Хюрцелер М. Техніка захисту лунки для негайного встановлення імплантів - клінічні, рентгенографічні та об'ємні дані через 5 років. Clin Oral Implants Res. 2017 Лис;28(11):1450-1458.
8. Браунфілд ЛА, Вельтман РЛ. Збереження гребеня з використанням або без остеоіндуктивного аллографту: клінічне, рентгенографічне, мікрокомп'ютерна томографія та гістологічне дослідження, що оцінює зміни розмірів та нову кісткову форму альвеолярного гребеня. J Periodontol. 2012 Трав;83(5):581-9.
9. Патцельт СБМ, Еммануїліді А, Штампф С, Струб ДжР, Атт В. Точність повнорозмірних сканувань за допомогою інтраоральних сканерів. Clin Oral Investig. 2014 Лип;18(6):1687-94.
10. Юзбашіоглу Е, Курт Х, Турунч Р, Біляр Х. Порівняння цифрових та традиційних технік зняття відбитків: оцінка сприйняття пацієнтів, комфорту лікування, ефективності та клінічних результатів. BMC Oral Health. 2014 30 Січ;14:10.
11. Хіменес Б, Озкан М, Мартінес-Рус Ф, Прадьєс Г. Точність системи цифрового зняття відбитків на основі технології активного зразка хвильового фронту для імплантів з урахуванням досвіду оператора, кута імплантації та глибини. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Січ;17 Suppl 1:e54-64.
12. Найяр Н, Йилмаз Б, МакГлампі Е. Використання цифрових кодованих абатментів для загоєння та інтраорального сканера для виготовлення імплантованих, цементно-утримуваних відновлень. J Prosthet Dent. 2013 Квіт;109(4):210-5.
13. Камарго ПМ, Лекович В, Карніо Дж, Кенні ЕБ. Збереження альвеолярної кістки після видалення зуба: перспектива клінічних випробувань з використанням кісткових трансплантатів та направленої регенерації кістки. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2004 Лют;16(1):9-18, v.
14. Сарначіаро ГО, Чу СД, Сарначіаро Е, Готта СЛ, Тарнов ДП. Негайне встановлення імплантів у лунки видалення з дефектами лабіальної пластини: клінічна серія випадків. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Серп;18(4):821-9.
15. Абрахамссон І, Берглунд Т, Ліндге Й. Слизова бар'єра після відключення/підключення абатмента. Експериментальне дослідження на собаках. J Clin Periodontol. 1997 Серп;24(8):568-72.