Відновлення щелеп після травми обличчя: імпланти, ортодонтія та щелепно-лицева хірургія

Вступ

Відновлення деформацій, що виникають внаслідок травм обличчя, є важким викликом для щелепно-лицевих хірургів. Потрібен хірург з досвідом у орбітопластичній хірургії, ринопластиці та ортогнатичній хірургії в поєднанні з ортодонтією, препротезною хірургією та імплантами. Управління авульсіями альвеолярного процесу з імплантами є основоположним.

Комбінація естетичної та реконструктивної хірургії дає найкращі результати, за винятком невеликих деформацій, де підхід вимагає численних операцій через свою складність. Після панфасційних переломів часто виникають наслідки, особливо якщо поєднуються орбітозигоматичні та носоетмоїдальні переломи. У складних переломах з втратою зубів та альвеолярного процесу важко досягти міжмаксилярної іммобілізації та ідеального зведення переломів. Якщо наслідки переломів складні та впливають на кілька зон, найкращі результати досягаються при організованому підході з експозицією зон перелому, їх зведенням після остеотомій верхньої щелепи та орбіт, жорсткою фіксацією та аутологічними кістковими трансплантатами, переважно взятими з черепної коробки. Це поєднується з техніками препротезної хірургії та імплантів і косметичною хірургією.

Клінічний випадок

Посттравматичний. Складна реконструкція обличчя.

Пацієнтка 32 років була направлена на реконструкцію обличчя та щелепи після дорожньо-транспортної пригоди з панфасційним переломом, що вразив обидві орбіти, носоетмоїдальні та щелепні кістки.

Пацієнтка раніше проходила лікування у хірургів, які не є щелепно-лицевими, і мала різні наслідки (фігури 1-5). Фронтальний вигляд демонструє значну неправильність орбіти з енофтальмом лівої орбіти, вертикальною дистопією орбіти та телекантом; ніс відхилений і латералізований з переміщенням вліво. Перегородка відхилена вліво з деформацією у формі C, що призводить до недостатності носового дихання. Щелепа ретропозиціонована і зсунута вліво з відсутніми зубами, коронковими переломами та лівим перехресним прикусом. У профільному вигляді помітне заглиблення носового кореня та відсутність підтримки губи через беззубість і перелом щелепи. Підборіддя ретропозиціоноване.

Були встановлені ряд цілей, щоб спробувати повернути пацієнтку до преморбідного стану і навіть покращити її естетику, використовуючи послідовні операції. Через складність наслідків пацієнтці було пояснено, що їй знадобляться численні операції, в яких поєднуватимуться естетичні та реконструктивні процедури на м'яких і твердих тканинах обличчя, які вписуватимуться в загальний план реконструкції естетичних одиниць обличчя. Дуже важливою частиною реконструкції буде ортогнатична хірургія, щоб потім можна було розмістити ніс і орбіту на своїх місцях і виконати імплантацію в протезно відповідних місцях.

Цілі:

• Передопераційна ортодонтія.
• Хірургія реконструкції щелеп за допомогою ортогнатичної хірургії з аутологічними кістковими трансплантатами для стабілізації остеотомій та подальшого встановлення імплантатів.
• Реконструкція носа з реберними трансплантатами.
• Реконструкція орбіти з зовнішньою та внутрішньою кантопексією.
• Реконструкція лівої орбіти з кістковими трансплантатами.
• Геніопластика.
• Трансплантати підепітеліальної сполучної тканини.
• Остеоінтегровані імплантати.
• Ліфтинг середньої та фронтальної частини.
• Перегляд рубців та жирових трансплантатів у середній частині та на губі.
• Міст на імплантатах та реконструкція коронкових переломів зламаних зубів.

Очевидно, що всі ці цілі вимагали чотирьох хірургічних процедур.

Етап I: Реконструкція верхньої щелепи (малюнки 6 та 7)

Після 12-місячного процесу ортодонтії була проведена остеотомія Лефорта I з просуванням і центруванням. Щелепа була переміщена блоком вправо і просунута вперед.

Остеотомія була зафіксована жорстко за допомогою двох мініпластин, і були взяті трансплантати з черепної коробки, які були розміщені на лівій щелепі та альвеолярному відростку в onlay для подальшого встановлення імплантату в беззубих ділянках, що виникли внаслідок авульсії альвеолярного відростка.

Процедура пройшла без ускладнень, після чого продовжили ортодонтію.

Етап II: Носова реконструкція та геніопластика (малюнки 8 та 9):

Після створення платформи на щелепах через 10 місяців було заплановано процедуру, в основному естетичну хірургію.

Були взяті трансплантати з 6-го ребра, проведена ринопластика для центрування та збільшення.

Септопластика покращила вісь носа та дихання. Ребро було закріплено цвяхом Кіршнера на 15 днів. Геніпластика була проведена з просуванням підборіддя на 6 мм, закріплена пластинами та гвинтами 1.6 мм, а м'яз менталіс та борода підборіддя були підняті.

Пацієнтка була виписана через 24 години після видалення носового тампонаду.

Етап III: Реконструкція орбітонозальної області:

Це, безсумнівно, найскладніший етап реконструкції. Було проведено трансназальну кантоплексію з трьома дротиками для фіксації внутрішнього кута та телеканту. Ліва орбіта була реконструйована з використанням трансплантатів черепної кістки для просування очного яблука і була зафіксована гвинтами діаметром 2 мм. Нарешті, була проведена зовнішня кантопексія до зовнішнього краю орбіти через кістку. Було виконано трансплантацію дерми на носі та остеотомії з лівого боку носа. Поліпшення естетики обличчя було значним, і реконструкцію кісток його переломів було визнано завершеною.

Етап IV: Останній етап відповідає естетичній реконструкції м'яких тканин разом з удосконаленнями раніше виконаних процедур (фігури 10-13).

Було проведено ендоскопічне підтягування верхньої третини разом з підвішуванням середньої третини, покращено зовнішню верхню частину орбіти, що дало більше об'єму в скуловій зоні. Переглянуто рубці в носолабіальній зоні та проведено жирові трансплантати в носолабіальній області та на губі.

Встановлено остеоінтегровані імплантати в щелепі, попередньо пересадженій кісткою черепа. Пересадки зазнали мінімального процесу резорбції, що забезпечило хорошу первинну стабільність. Було проведено пересадку коригуючої підепітеліальної тканини, взятої з піднебіння. Через три місяці була проведена 2-а фаза на імплантатах. Було встановлено тимчасові конструкції для формування ясеневої тканини та досягнення папіли і відповідної естетики.

Обговорення

Часто пацієнти, які страждають на складні переломи, розвивають вторинні деформації. Затримка в лікуванні, авульсія тканин та ятрогенія призводять до серйозних естетичних і функціональних порушень з істотним спотворенням і неправильним положенням орбіти, носа та щелеп. Вторинні деформації цих наслідків повинні бути індивідуалізовані для відновлення зору, носового дихання, міжщелепних відносин і альвеолярного процесу. Пацієнт повинен бути проінформований про необхідність численних і складних хірургічних втручань, а також про косметичні та стоматологічні супутні процедури.

Порушені міжщелепні відносини вирішуються за допомогою ортогнатичної хірургії, в результаті якої відновлюється стабільна платформа.

Завжди використовуються аутологічні трансплантати. Витягнуті зуби з альвеолярного процесу відновлюються за допомогою трансплантатів, а потім - імплантатів, які остеоінтегруються після завершення ортодонтії та вважаються стабільними.

Якщо дотримуватися цих принципів, досягається естетичне та функціональне покращення, що робить ці реконструкції одними з найзадовільніших і найцінніших операцій на лицьовому скелеті (фігури 14-21).

Автори: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Бібліографія:

1. Bussicres M, Tatum. Вторинна краніофаціальна хірургія для травм пластичної хірургії том 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Посттравматичні деформації нижньої щелепи. Журнал краніофаціальної хірургії 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Посттравматичний енофтальм. Журнал краніофаціальної хірургії 19: 2008, 351-359.