Хірургія щелеп для лікування синдрому апное сну

Вступ

Щелепно-лицеві хірурги виконують кісткову хірургію для корекції скелетних і оклюзійних деформацій щелеп. Розуміння впливу скелетних рухів на м'які тканини голови та шиї та їхні зміни у зовнішньому вигляді обличчя стало основою ортогнатичної хірургії. В останні роки почали усвідомлювати ефекти, які викликає хірургія просування щелеп на рівні піднебіння та основи язика. Ми, у співпраці з пульмонологами та нейрофізіологами, вперше у 1991 році опублікували зв'язок між синдромом обструктивного апное сну та щелепно-лицевими порушеннями, а також їхнє вирішення за допомогою щелепно-мандибулярних просувань у англомовній літературі.

З тих пір існує підтверджена доказами інформація про те, що щелепно-мандибулярне просування є надзвичайно ефективним у багаторівневому лікуванні САOS.

CPAP (безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах) є золотим стандартом лікування СААС. Огляд Cochrane, проведений у 2005 році, дійшов висновку, що немає доказів для широкого використання хірургії у пацієнтів з легким до помірного сонливістю, пов'язаною з апное сну. Безумовно, у пацієнтів з ОСАС середнього та важкого ступеня, які не можуть терпіти CPAP, хірургія є єдиною альтернативою. Література показує, що від 30 до 80% пацієнтів не використовують CPAP мінімум 4 години на ніч, а 40-60% відмовляються від неї через 2 роки. Враховуючи, що CPAP є лікуванням на все життя, існує зростаючий інтерес до ефективних хірургічних рішень.

Ми вважаємо, що існує роль у вибраних випадках, коли хірургічна процедура на кістках покращує дихальні шляхи на кількох рівнях (орально-глотковий).

Скелетна хірургія

Максилофасціальні хірурги, які цікавляться ортогнатичною хірургією, мають досвід у виконанні остеотомій верхньої і нижньої щелепи при лікуванні аномалій розвитку або набутими аномаліями черепно-лицевого скелета та оклюзії.

Ця хірургія покращує вигляд обличчя та оклюзію, що є основною причиною для корекції розміру та відносного положення щелеп. Досягається гармонізація обличчя, покращення естетики та нормалізація оклюзії.

Ортогнатична хірургія дозволяє, за допомогою комбінації рухів вперед-назад та вертикальних змін, отримати естетичні та функціональні результати передбачувано та стабільно. Вона проводиться спільно з періодом передопераційної ортодонтії, який триває від 12 до 14 місяців.

Післяопераційний результат - функціональна, стабільна оклюзія та відмінна естетика. Найбільш поширеними процедурами є сагітальна остеотомія нижньої щелепи, остеотомія Лефорта I та геніопластика, яка виконується через внутрішньоротовий доступ.

Остеотомія Лефорта I мобілізує верхню щелепу та піднебіння від основи черепа на рівні підлоги черепної ямки, розширюючи та просуваючи дихальні шляхи. Сагітальна остеотомія щелепи, остеотомія Обвегесера виконується з сагітальними розрізами, дозволяє мобілізувати щелепу вперед з великою кістковою поверхнею контакту; розрізи починаються на язиковій стороні гілки вище нижньощелепного каналу і закінчуються в тілі щелепи на щічній стороні на рівні першого моляра, щелепа розділяється навпіл, а фрагмент з зубами просувається разом з верхньою щелепою та щелепою в попередньо визначеній позиції за допомогою шини в бажаній оклюзії.

Виконується остеосинтез з пластинами та гвинтами. Рухи м'яких тканин можна передбачити до операції, спираючись на запропоновані кісткові рухи, використовуючи програмне забезпечення для прогнозування, і це використовується для консультацій пацієнтів щодо змін в естетиці та/або зовнішньому вигляді. Ортогнатична хірургія переважно виконується у пацієнтів з ортодонтією класу II та III для досягнення післяопераційного класу I з функціональною оклюзією. В основі буде проведено оклюзійне, стоматологічне цефалометричне дослідження та, перш за все, аналіз обличчя.

Від статей Пауела і Гільємінальта та опублікованої нами роботи все більше визнається, що остеотомії верхньої щелепи мають позитивний або негативний вплив на задній повітряний простір на рівні піднебіння та/або основи язика. Ці зміни є передбачуваними і залежать від напрямку руху верхньої і нижньої щелепи, що разом з геніопластикою вперед вражаюче покращує задній дихальний шлях. Загалом, величина зміни повинна перевищувати 10-12 мм.

Задній повітряний простір можна оцінити за допомогою бічних телерентгенограм і, останнім часом, у дослідженнях CBCT. Однак важливіше, ніж рентгенологічні знахідки, є усунення симптомів САОС і помітне покращення в полісомнографічних дослідженнях. Навіть давно було показано, що setback нижньої щелепи викликає САОС у раніше здорової людини, таким чином, все більше зменшується значення бімаксилярного просування як дуже ефективного багаторівневого лікування важкого САОС.

Максиломандібулярний прогрес

Пацієнти, яким пропонується ортогнатична хірургія, повинні мати помірний або важкий СААС, підтверджений полісомнографічними дослідженнями, і які не піддалися іншим більш простим лікуванням та гігієнічним заходам щодо способу життя.

Обструкція дихальних шляхів визначається за Фудзіто на 3 рівнях. Існує три зони колапсу в дихальних шляхах:

1. Тип I: м'яке піднебіння.
2. Тип II: основа язика та м'яке піднебіння.
3. Тип III: на основі язика.

Діагностика рівня обструкції та колапсу дихальних шляхів є складною і включає такі техніки, як назоендоскопія під час сну, КТ верхніх дихальних шляхів тощо. Телерадіографія бокового зображення черепа та CBCT корисні для визначення задніх дихальних шляхів. Пристрої для просування нижньої щелепи можуть бути корисними як прогностичні для визначення рівня обструкції на рівні основи язика. Наш досвід свідчить, що чим важчий СААС, тим проблема є багаторівневою, і рішення має бути застосоване на 2 рівнях: орофарингія та гіпофарингія.

Критерії для максиломандібулярного просування

• Ясна клініка САОС Індекс апное-гіпопное більше 20
• Невдача або відмова від CPAP
• Обструкція в основі язика або багаторівнева.

Існує явна помилка в концепції серед професіоналів, що лише пацієнти, які отримають вигоду від бімаксилярного просування або ортогнатичної хірургії, це ті, хто має відставлену щелепу та оклюзію класу II.

У пацієнтів з оклюзією класу I ми зберігаємо максимально просунуту передопераційну оклюзію як для верхньої, так і для нижньої щелепи, таким чином, що отримується вигода та покращення в дихальних шляхах на рівні піднебіння та основи язика.

Цікаво, що однією з потенційних проблем бімаксилярного просування може бути зміна, яка супроводжує естетику обличчя; однак у більшості випадків ефект сприймається позитивно нашими пацієнтами, оскільки він має омолоджуючий ефект і є обличчями, які більш естетично гармонійні відповідно до сучасних стандартів краси.

Резюме

У нашій серії з 32 пацієнтів, які були лікувані бімаксилярним просуванням при помірному до важкого СААС, індекс AIH становив 36.5, коливався від 25 до 74, зменшившись до середнього післяопераційного значення 8, коливаючись від 0 до 24, середній вік становив 41 рік, а середній BM - 27.2.

Успіх становив 92%. Двоє пацієнтів потребували попередньої трахеотомії, яка була знята через 4 дні, це були надзвичайно важкі випадки. Один пацієнт продовжує використовувати CPAP, незважаючи на хірургічне втручання. Бімаксилярне просування для лікування СААС є ефективною багаторівневою процедурою. Рівні успіху перевищують 85%. Пацієнти потребують 3-4 дні госпіталізації та 24 години в реанімації. Середній час відсутності на роботі становить 3 тижні, враховуючи це як єдину процедуру з високим відсотком одужання від СААС. Це набагато дешевше, ніж CPAP на все життя.

Відповідно до виклику лікування важкого СААС найефективнішим способом, європейське товариство респіраторних захворювань поставило собі за мету визначити цінність інших не-CPAP лікувань. Висновки відповідно до максиломандибулярного просування після перегляду літератури свідчать про те, що бімаксилярне просування є таким же ефективним, як і CPAP у пацієнтів, які зазнали невдачі або не хочуть консервативних методів лікування, зокрема, молодих людей, без надмірного ІМТ та/або інших коморбідностей.

Це наш досвід групи пацієнтів з важким СААС, які не можуть терпіти СПАП і піддаються всім ризикам, пов'язаним з СААС, та смертності від нього. Ми вважаємо, що ці пацієнти отримали надзвичайну вигоду, і що важливо, щоб подібні пацієнти приймали ризик скелетної хірургії.

Висновки

Хірургія бімаксилярного просування є корисною у лікуванні помірного або важкого синдрому обструктивного апное сну. Відсоток одужання та ефективності подібний до СПАП і уникає тривалого лікування протягом життя, а в умовах кризи, в якій ми живемо, це набагато дешевше, ніж лікування протягом життя зі СПАП.

Клінічний випадок № 1

Ортодонт: д-р Паес

Пацієнт 23 років мав важкий синдром обструктивного апное сну. Пацієнт звернувся на консультацію для хірургії піднебіння та глотки. Оцінюючи його антроцефалометричні характеристики, пацієнта було проінформовано про комбінацію бімаксилярної хірургії та ортодонтії. Після 10 місяців передопераційної ортодонтії пацієнта прооперували, виконано 14 мм просування нижньої щелепи, 3 мм заднє опускання, 14 мм просування нижньої щелепи та геніопластику. Пацієнт успішно одужав, апное та гіпопное зникли.

Клінічний випадок № 2

Ортодонт: д-р Побласьйон.

Пацієнт направлений з відділення сну лікарні Ruber Internacional. Пацієнт 22 років з важким синдромом апное сну та непереносимістю до CPAP. Пацієнту була проведена хірургічна операція, під час якої було здійснено максимальний прогрес на 9 мм та мандибулярний прогрес на 12 мм, геніопластика з прогресом та вертикальним збільшенням. Полісомнографічні параметри нормалізувалися. Очевидно покращення косметичного вигляду після хірургії бімаксилярного прогресу.

Клінічний випадок № 3

Ортодонт: д-р Берракеро.

Пацієнт з морбідним ожирінням та скелетним класом III. У пацієнта спостерігаються помірно-серйозні проблеми. Враховуючи важливу респіраторну проблему пацієнта, було відхилено будь-який тип зворотного руху нижньої щелепи через негативний вплив на дихальні шляхи. Пацієнт був прооперований, проведено максимальний зсув на 15 мм та зсув нижньої щелепи на 8 мм. Результат операції був стабільним. Телерадіографії в профіль демонструють надзвичайне розширення дихальних шляхів. Фотографії зроблені через 2 роки.

Клінічний випадок № 4

Ортодонт: д-р Берракеро.

Пацієнтка страждає від наслідків ортогнатичної хірургії в іншому центрі. Відтоді у неї спостерігається синдром обструктивного апное сну з епізодами значної десатурації. Пацієнтка була прооперована, виконано максимальний зсув на 9 мм, зсув щелепи на 14 мм за допомогою екстраоральних остеотомій у формі L, проведено з використанням трансплантатів черепної коробки та надзвичайно жорсткої фіксації; ментопластика з просуванням. Результат хірургії стабільний, зникли хропіння, сонливість і нормалізувалися полісомнографічні параметри.

Автори: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Посилання:

1. Colmenero C, Esteban R, Albariño AB, Colmenero B. Апное сну, пов'язане з аномаліями щелепно-лицевої області. J. Laringol. Otol 1991; 105: 94-100.
2. Rama A.N, Tekwani SH, Kushida C.A. Місця обструкції при обструктивному апное сну. Chest 2002; 112: 1139-44.
3. Kribbs NB, Redline S, Smith PL. Об'єктивний моніторинг використання назального CPAP у пацієнтів з ОSA. Sleep Res. 1991; 20: 270.
4. Quilleminanlt C, Powell BC. Нові хірургічні підходи до синдрому обструктивного апное сну. Sleep. 1984; 7: 1-2.
5. Reley RW, Powell NB, Quilleminanlt C. Просування верхньої, нижньої щелепи та під'язикової кістки як альтернатива трахеостомії в отоларингологічній хірургії голови та шиї при ОSA. 1986; 94: 584-8.
6. Robertson CO, Gooddey RH Rejda M. Суб'єктивні та об'єктивні результати лікування максимомандибулярних просувань для лікування ОSA: Журнал хірургії щелепно-лицевої області. 2005; 63: 148-54.