Використання функціональних апаратів у сучасній ортодонтичній практиці

Функціональні апарати використовуються в ортодонтії вже понад 100 років для виправлення малоклюзії класу II. За цей час було розроблено безліч різних систем, часто супроводжуваних заявами про модифікацію та покращення росту. Останні клінічні дані ставлять під сумнів, чи справді вони мають тривалий вплив на ріст обличчя, їх скелетні ефекти, здається, є короткостроковими. Однак, незважаючи на ці висновки, клінічна ефективність цих апаратів визнається, і вони можуть бути дуже корисними для виправлення сагітальних архітектонічних розбіжностей. У цій статті буде обговорено клінічне використання функціональних апаратів, основні докази їх використання та їх обмеження.

Вступ 

Термін функціональний апарат відноситься до великої та різноманітної родини ортодонтичних апаратів, які в основному призначені для виправлення малоклюзії класу II. Вони були розроблені переважно в Європі, але були прийняті ортодонтами в багатьох країнах. Всі вони працюють, позиціонуючи нижню щелепу вперед, розтягнуті м'язи та м'які тканини створюють силу, яка передається на зуби. Крім того, змінюється м'якотканинна оболонка, що оточує зуби. Це призводить до руху зубів, встановлення нових оклюзійних відносин і зменшення перевищення. Ефективність цих апаратів у виправленні сагітальних розбіжностей у зростаючих пацієнтів зацікавила ортодонтів протягом багатьох років, особливо питання про те, чи вони суттєво впливають на скелетний ріст. Існує багато таємниць і дезінформації, пов'язаних з їх використанням, часто підтримуваних квазінауковими теоріями росту. Багато з заяв, зроблених у зв'язку з цими апаратами, представлені у формі клінічних випадків або ретроспективних досліджень, що використовують ненадійні та надто складні цефалометричні аналізи, з усіма притаманними цим типам досліджень упередженнями. Нещодавно результати кількох великих проспективних клінічних випробувань надали найкращі докази того, що можуть зробити ці апарати, і, що не менш важливо, чого вони не роблять.

Розробка та використання функціональних апаратів були вперше здійснені в Європі на початку двадцятого століття, в той же час, коли в США розроблялися фіксовані апарати. Простий моноблочний апарат був описаний П'єром Робіном у 1902 році для використання при ретрогнатії нижньої щелепи та функціональному розширенні щелепи, він став попередником апарату, що використовувався для лікування класу II малоклюзій, описаного Вігго Андресеном під час роботи в стоматологічній школі в Осло. Історія свідчить, що після терапії фіксованим апаратом для своєї доньки він встановив їй модифікований верхній утримувач типу Хоулі з нижнім лінгвальним фланцем, який направляв нижню щелепу вперед у ідеальне міжаркове співвідношення. Апарат був встановлений як утримувач під час її тримісячних літніх канікул, щоб носити його вночі, і він виправив її клас II співвідношення. Андресен удосконалив техніку та апарат за допомогою Карла Хойпла і ввів термін «функціональна ортопедія щелепи», щоб узагальнити їхню філософію того, як працюють апарати. Детальна історія функціональних апаратів та особистостей, які були залучені, була опублікована Левріні та Фаверо.

Типи функціональних апаратів

Функціональні апарати можуть бути знімними або фіксованими. Описано безліч різних типів і конструкцій, які зазвичай носять ім'я їх винахідника та містять компоненти, що відображають їхню філософію. Функціональні апарати мають постуральний ефект на нижню щелепу, хоча спосіб досягнення цього та допоміжні компоненти, які вони містять, варіюються між різними системами.

Знімні функціональні апарати

Активаційні апарати

Оригінальний активаційний апарат Андресена-Гойпла був виготовлений з одного блоку (або моноблоку) вулканіту, який пізніше був замінений акрилом (Рис. 1). Постуральний елемент апарату досягається за рахунок лінгвальної витяжки блоку в нижньому арці. Його спеціально зробили вільним, щоб заохотити активацію м'язів-протракторів і підйомників, щоб утримувати його на місці. Окрім цього постурального ефекту, він розроблений як пасивний апарат, хоча кероване прорізування щічних зубів може бути досягнуто за рахунок фасет, вирізаних у блоці. Розроблено безліч варіацій активаційного апарату. Збільшення вертикального відкриття апарату було описано Херреном, Харвольдом і Вудсайдом. Збільшення вертикального відкриття за межами простору вільного проходу, як вважається, активує віскоеластичне натяг тканин, подібно до рефлексу розтягування, на відміну від простого покладання на активацію м'язів. Інші активаційні апарати призначені для використання з головними апаратами для стримування росту верхньої щелепи, такі як апарат Тейшера (Рис. 2). Цей апарат містить шпори на верхніх різцях, щоб запобігти лінгвальному нахилу зубів під час застосування високого головного апарату. Інша варіація активаційного апарату - це Біонатор, розроблений Вільгельмом Бальтерсом, який зменшив об'єм апарату, що робить його легшим для носіння (Рис. 3). Інші, такі як апарати Басса або Динамакс, усувають прямий контакт з нижніми різцями, щоб спробувати запобігти їхньому нахилу вперед. Постурування нижньої щелепи вперед досягається за рахунок лінгвальних шпор або пружин, які розташовані в лінгвальному жолобі нижньої щелепи (Рис. 4).

Найзначніші модифікації апарату активатора - це регулятори функцій, розроблені Рольфом Френкелем у колишній Німецькій Демократичній Республіці. Ці апарати спеціально спроектовані так, щоб мати мінімальний контакт з зубами і складаються з металевої рами з щічними щитками та передніми губними подушечками, призначеними для зменшення тиску на щоки та губи і порушення будь-якої аномальної періоральної м'язової активності (Рис. 5). Френкел розробив ці апарати для носіння протягом усього часу в поєднанні з оральними вправами, і з усіх функціональних апаратів регулятор функцій, мабуть, є тим, що найкраще відповідає опису функціонального.

Двійні блоки

Усі варіації активаторів, описані вище, є по суті одночастинними апаратами. Це означає, що їх не можна носити під час їжі. Щоб подолати це, Вільям Кларк розробив апарат Twin Block (Рис. 6), який складається з верхніх і нижніх знімних апаратів з кусочними блоками, що складаються з кусочних рамп, встановлених під кутом приблизно 70 градусів. При змиканні нижній блок кусає попереду верхнього, щоб виставити нижню щелепу вперед. Загалом, апарат Twin Block є міцним і добре переноситься, і став дуже популярним у Великій Британії.

Фіксовані функціональні апарати

Основною проблемою будь-якого знімного функціонального апарату є дотримання режиму носіння, оскільки вони не працюють, якщо їх не носити протягом необхідної кількості годин щодня. Це можна подолати за допомогою фіксованого функціонального апарату. Найвідомішим і популярним фіксованим функціональним апаратом є апарат Гербста. Він був вперше описаний Емілем Гербстом у 1905 році, що робить його майже таким же старим, як і спеціальність ортодонтії.

Однак він зник у забутті, поки його не переосмислили та не популяризували Гансом Панчерцом наприкінці 1970-х років. Відтоді він набув популярності і тепер є одним з найширше використовуваних і досліджуваних функціональних апаратів у світі. Він складається з окремих суперструктур, цементованих до нижньої та верхньої зубної дуги, і виготовлений з ортодонтичних бандажів або капсул з кобальт-хрому, з'єднаних телескопічними поршнями, які забезпечують виступаючу силу для нижньої щелепи (Рис. 7).

Таке поширення класу II малоклюзії в розвинених країнах та бажання мати передбачуваний і безкомпромісний спосіб корекції призвело до опису численних варіацій фіксованого коректора класу II на основі принципу Хербста. Вони зазвичай мають захоплюючі та багатообіцяючі назви, але більшість з них вводяться без належного клінічного тестування. Лише кілька з них зберігаються і доводять свою клінічну корисність. Прикладом цього є пружина FORSUS® від 3M. Вона за дизайном схожа на Хербста, але кріпиться безпосередньо до молярних бандажів фіксованого апарату та нижньої дуги. Вона складається з поршня та пружини з нікель-титану, яка створює виступаючу силу на нижню зубну дугу (Рис. 8).

Як працюють функціональні апарати?

Без сумніву, функціональний апарат у зростаючого пацієнта може бути дуже ефективним у зменшенні навіть дуже великого перевищення прикусу. Однак залишається суперечка щодо того, як саме вони досягають цього. Прихильники їх використання вважають, що вони мають прямий і тривалий вплив на ріст обличчя, зокрема на нижню щелепу. Докази цього виявилися важкодоступними, і, здається, вони працюють завдяки комбінації зміни м'якотканинного оточення, яке оточує зуби, порушення оклюзії та створення міжщелепної сили.

Зміна середовища м'яких тканин

Зуби розташовані в зоні м'якотканинного балансу між губами та щоками з одного боку і язиком з іншого. Деякі системи функціональних апаратів, такі як регулятори функції, розроблені Рольфом Френкелем, включають щити або подушки для щік і губ, які відсувають губи та щоки від зубів. Це дозволяє зубним дугам, особливо верхній, розширюватися, коли сила м'яких тканин зменшується. Однак немає доказів того, що цей тип розширення є більш стабільним, ніж інші більш активні форми розширення, особливо в нижній міжканінній ширині, яка особливо схильна до рецидиву. Виставлення нижньої щелепи вперед також змінює положення нижньої губи. При збільшеному перевищенні прикусу нижня губа часто розташована за верхніми різцями, нахиляючи їх вперед і відхиляючи нижні. Це часто називають "пасткою для губ". Виставляючи нижню щелепу вперед, нижня губа переміщується перед верхніми різцями, звільняючи нижні різці для нахилу вперед і прикладаючи силу до верхніх різців, що відхиляє їх назад. Після лікування важливо, щоб це співвідношення підтримувалося, з нижньою губою, що розташована перед верхніми різцями, створюючи передній оральний герметик, оскільки, якщо верхня губа опуститься назад за ними, перевищення прикусу збільшиться.

Ефект класу II

Ортодонти регулярно протиставляють одну щелепу іншій, коли використовують міжщелепні еластики для корекції антеро-постеріорних проблем і забезпечення підтримки анкера. Функціональні апарати виробляють дуже подібний ефект через м'язи та м'які тканини, що оточують зуби. Багато апаратів типу активатор були спеціально розроблені, щоб бути вільними в роті, активуючи м'язи піднімання та проктрукції щелеп, щоб утримувати апарат на місці. Сили, що генеруються, передавалися на щелепи та зуби. Оскільки ці сили є переривчастими, ця сила зменшувалася вночі, і тому деякі апарати були розроблені для вертикального відкриття прикусу на значно більшу величину, ніж оригінальний активатор Андресена. Теорія полягала в тому, що це залучало еластичні властивості м'язів і сполучних тканин або «віскоеластичні сили», які зберігалися б навіть якщо м'язова активність зменшувалася. Апарат також мав більше шансів залишитися на місці вночі. Таким чином, такі апарати, як активатори Харволда або Вудсайда, відкривають прикус набагато далі, ніж простір між щелепами, і подібні зміни можна було б очікувати від апарату Twin Block.

Ранні дослідження зосереджувалися на тому, як постуральний компонент цих апаратів впливає на активність жувальних м'язів, зокрема латерального птерігоїда, волокна якого безпосередньо входять у кондилярний хрящ. Використання електроміографії (ЕМГ) показало гіперактивність цього м'яза під час виступу нижньої щелепи, і було зроблено висновок, що це призведе до кісткової ремоделювання та росту на кондилі та гленоідній ямці. Однак, хоча дослідження ЕМГ дали неоднозначні або навіть суперечливі результати, немає сумнівів, що постуральний елемент апарату надає значну силу між верхніми та нижніми зубними рядами. Це призводить до дистального нахилу та руху верхніх зубів і мезіального руху нижніх зубів, що сприяє корекції класу II. Це можна полегшити, вводячи фасетування в акрил апарату для керування прорізуванням щічних зубів. Клінічно, дентально-альвеолярні ефекти найбільш очевидні при проклінуванні нижніх та ретроклінуванні верхніх різців. Ці стоматологічні зміни найбільш помітні з фіксованими функціональними апаратами, де швидкий нахил зубів і зміни в оклюзійній площині постійно спостерігаються через постійні напрямкові сили.

Чи ростуть щелепи за допомогою функціональних апаратів?

Відомо з дев'ятнадцятого століття, що кістка буде перебудовуватися та адаптуватися до механічного навантаження. Це додатково підтверджується культурними практиками, такими як бинтування ніг та використання шийних кілець, які показують, що екологічні фактори можуть змінювати та формувати скелет. Однак ці типи сил діють з моменту народження, коли відбувається найбільше зростання. Тому, хоча функціональні апарати можуть очікуватися як такі, що мають певний вплив на зростання лицьового скелета, це, ймовірно, буде відносно короткочасний вплив під час носіння апарату. Проте це виявилося привабливою та спокусливою пропозицією як для клініцистів, так і для пацієнтів, незважаючи на те, що докази того, що функціональні апарати можуть значно впливати на зростання щелепи, обмежені. Дослідження на тваринах, зокрема на гризунах та приматах, показали, що якщо нижня щелепа розташована вперед, то відбуваються клітинні зміни в кондилі та гленоідній ямці, особливо у молодих та зростаючих тварин. Ці зміни полягають у збільшенні мітотичної активності шару прекондробластичних клітин у кондилі та кістковій перебудові переднього краю гленоідної ямки. Однак гризуни та примати ростуть і дозрівають швидше, ніж люди, що має ефект посилення цих змін. Більше того, ці експерименти зазвичай полягають у перетворенні нормального оклюзії в мальоклюзію, на відміну від корекції існуючої скелетної диспропорції. Ці апарати також неминуче накладають на тварину режим лікування, який буде важко терпіти людині. Нарешті, фізіологія та анатомія відрізняються, особливо у гризунів, і тому пряма застосування будь-яких результатів до людей має бути здійснена з обережністю.

Інші докази впливу функціональних апаратів на ріст походять з клінічних досліджень, переважно з використанням цефалометричної рентгенографії. Ранні дослідження, як правило, були ретроспективними серіями випадків, що повідомляли про ефекти апаратів. Як такі, вони були схильні до упередженості і, як правило, надмірно підкреслювали позитивні ефекти лікування. Вони не повідомляли про показники успішності і часто порівнювали пацієнтів, які лікувалися функціональними апаратами, з нелікованими суб'єктами з не пов'язаних історичних досліджень росту. Вимірювання, як правило, проводилися з бічних цефалограм, зроблених відразу після лікування функціональним апаратом, використовуючи ненадійні та зручні цефалометричні точки для вимірювання скелетних змін і не враховуючи нормальний очікуваний ріст. Тому не дивно, що багато з цих досліджень повідомляли, що функціональні апарати можуть значно збільшити довжину нижньої щелепи. Протягом останнього десятиліття було проведено три великі рандомізовані клінічні випробування, два в США і одне у Великій Британії. Вони показали, що спочатку спостерігається значне збільшення довжини нижньої щелепи, яке можна виміряти цефалометрично у пацієнтів, які лікувалися функціональним апаратом, у порівнянні з контролем. Однак, коли цих пацієнтів спостерігали під час підліткового віку, ці сприятливі зміни росту зникли, і в кінцевому підсумку пацієнти, які лікувалися функціональними апаратами, і ті, хто лікувався іншими типами апаратів, були по суті однаковими. Критики цих досліджень стверджували, що вони не представляють «реальний світ» ортодонтії, яка часто проводиться в університетських відділеннях студентами, менш досвідченими з апаратами. Однак дослідження, проведене у Великій Британії, проводилося в лікарняних відділеннях досвідченими консультантами, і воно дійшло до тих же висновків. Функціональні апарати не призвели до значного довгострокового збільшення довжини нижньої щелепи, виміряної цефалометрично. Можна стверджувати, що використовувані вимірювання не враховують ротації росту нижньої щелепи, які відбуваються і були описані в імплантаційних дослідженнях Бйорка, і тому недооцінюють ріст нижньої щелепи. Існує також велика варіація та непередбачуваність у відповіді на апарати, при цьому відсоток відносин щелеп пацієнтів покращується самостійно без лікування, що ускладнює інтерпретацію середнього значення. Однак у сукупності ці клінічні випробування надали дані для понад 300 пацієнтів, що ускладнює ігнорування їхніх висновків.

Щодо впливу різних типів апаратів, серія контрольованих клінічних випробувань у Великій Британії порівняла апарати Twin Block з іншими типами функціональних апаратів, включаючи Біонатори, мініблоки, апарати Басса та Динамакс, систематично підбираючи зразки за віком та статтю та націлюючи лікування на ранню пубертатну стадію. Результат показав постійно більший приріст довжини нижньої щелепи з апаратом Twin Block, причому значна частина цього приросту виражалася як збільшення вертикального розміру. Загальний збільшений розмір був клінічно значущим у вертикальному вимірі, особливо при більш тривалому лікуванні, але обмежувався додатковим переміщенням підборіддя вперед приблизно на 3 мм протягом 15 місяців. Однак, хоча результати цієї серії досліджень є багатообіцяючими, представлені лише короткострокові ефекти апаратів. У довгостроковій перспективі малоймовірно, що середній розмір будь-яких змін у рості буде клінічно важливим або значущим, що відображає результати довгострокових рандомізованих клінічних випробувань.

Отже, якщо функціональні апарати не збільшують виступ нижньої щелепи в значній мірі, як вони забезпечують таку драматичну та зазвичай тривалу корекцію класу II? Багато в чому це пов'язано з дентальною альвеолярною зміною, нахиляючи верхні зуби назад і нижні зуби вперед. Вони також відокремлюють нижню щелепу від верхньої або «перепригуюють прикус», обмежуючи ріст верхньої щелепи. Це встановлює нові оклюзійні відносини під час активного росту пацієнта. Нижня щелепа завжди буде рости більше, ніж верхня щелепа під час нормального росту, але в не лікуваних випадках класу II цей додатковий ріст зазвичай не проявляється як корекція класу II, оскільки оклюзійні відносини класу II зберігаються, і щелепи ростуть вперед разом. Однак, якщо нові оклюзійні відносини класу I встановлюються і підтримуються під час росту пацієнта, природний більший ріст нижньої щелепи в порівнянні із середньою частиною обличчя дозволяє кондилям рости назад у гленоідні ямки, обмежуючи при цьому рух верхньої щелепи вперед. Ось чому подібний ефект можна досягти за допомогою використання головних апаратів або еластиків класу II, як це робиться з механікою Бегга або Tip Edge.

Клінічне використання функціональних апаратів

Час лікування

Загальний стоматолог відіграє дуже важливу роль у сприянні успішному використанню функціональних апаратів, направляючи пацієнта в належний час. Збільшений оверджет і малоклюзія класу II, типу 1, можуть проявлятися в первинному прикусі, але більш помітно в ранньому змішаному прикусі, з прорізуванням постійних різців. Тому спокуса почати лікування на цьому етапі з функціональним апаратом, щоб швидко зменшити оверджет, є великою. Однак початок лікування в передпідлітковий період, хоча зазвичай ефективний, часто вимагатиме тривалого періоду утримання, щоб дозволити постійному прикусу встановитися перед другим курсом лікування з фіксованими апаратами для деталізації оклюзії. Є докази того, що результати після раннього лікування не відрізняються від тих, що отримані внаслідок одного курсу лікування, проведеного в підлітковому віці. Насправді, ефект цих апаратів, здається, кращий у дітей, які входять у свій підлітковий період росту. Тому, загалом, хоча лікування часто починається в змішаному прикусі в США, у Великій Британії лікування з функціональними апаратами зазвичай починається в пізньому змішаному або ранньому постійному прикусі. Це дозволяє негайно перейти до фіксованих апаратів після функціональної фази лікування, зменшуючи загальний час лікування та навантаження на пацієнта (Рис. 9). Тому в більшості пацієнтів направлення на ортодонтичну оцінку слід робити в пізньому змішаному прикусі, щоб лікування збігалося з піком підліткового росту і було максимально ефективним. У дівчат, однак, статеве дозрівання може відбуватися раніше цього періоду, і тому, якщо є ознаки того, що вони входять у свій підлітковий період росту, їх слід направити раніше. Невдача в направленні в правильний час може призвести до втрати можливості для пацієнта виправити навіть досить серйозні скелетні диспропорції просто за допомогою функціональних апаратів, що вимагатиме використання ортогнатичної хірургії для корекції, що несе більший ризик і витрати.

Є деякі докази того, що раннє лікування може зменшити випадки дентально-альвеолярної травми. Також збільшений оверджет може мати психосоціальні наслідки, роблячи дитину більш вразливою до булінгу, і раннє лікування, здається, дійсно призводить до тимчасового, але, ймовірно, важливого покращення самооцінки. Тому у певних осіб, які або вважаються більш схильними до травм, або особливо стурбовані зовнішнім виглядом своїх зубів і можливістю бути висміяними або підданими булінгу, лікування може бути розпочато раніше з розумінням того, що загальний час лікування буде або подовжено, або може знадобитися додатковий курс.

Функціональний прикус

Вирішивши виправити збільшений оверджет за допомогою функціонального апарату, важливим питанням є те, чи слід це робити в одному лікувальному епізоді, чи через поступове впереднє положення нижньої щелепи. Оверджет до 10 мм теоретично можна виправити одним просуванням, але положення за межами цього важче переносити, тому в таких обставинах апарат потрібно буде повторно активувати або використовувати другий апарат після досягнення певного зменшення оверджету. Активаційні апарати можна повторно активувати, розрізаючи їх і просуваючи лінгвальні фланці; Twin Blocks шляхом додавання акрилу до блоку, а Herbst або інші фіксовані функціональні апарати шляхом додавання кілець або зжимних прокладок до чоловічого компонента телескопа або поршня. Однак деякі клініцисти виступають за те, щоб замість того, щоб зменшувати оверджет за один раз, його слід зменшувати поступово, повторно активуючи апарат. Вони стверджують, що це покращить переносимість і знос апарату, оптимізуючи вплив на ріст. Насправді, ефекти або корекції з максимальним виступом, або поступового просування, здається, дуже схожі.

Клінічне управління

Після встановлення апарату пацієнта зазвичай оглядають через кілька тижнів. Прогрес контролюється шляхом вимірювання перевищення прикусу, яке повинно зменшитися, якщо пацієнт носить апарат відповідно до інструкцій. Важливо переконатися, що пацієнт не звик постійно висувати нижню щелепу вперед, і ступінь, до якої пацієнт це робить з оклюзійної позиції, слід перевірити, що називається зворотним перевищенням прикусу. Відношення щічного сегмента також повинно змінитися з класу II на клас I або навіть на клас III. Іншими ознаками того, що апарат носиться, є повернення мови до нормального стану та ознаки загального зносу, пов'язаного з апаратом. Апарати Twin Block викликають латеральний відкритий прикус протягом кількох тижнів повного носіння. Ознаки того, що апарат не носиться, включають відсутність зменшення перевищення прикусу або корекції відношення щічного сегмента, відсутність покращення мови та повторні поломки через те, що апарат знімається занадто часто.

Зменшення перевищення може відбуватися швидко, протягом кількох місяців за допомогою апаратів, таких як Twin Block. Однак не розумно припиняти використання апарату, як тільки перевищення зменшено. Спочатку багато змін є постуральними, тому якщо апарат зупинити занадто рано, перевищення знову збільшиться, оскільки кондил повернеться назад у гленоідну ямку. Тому постуровану позицію нижньої щелепи потрібно підтримувати, поки адаптація жорстких тканин і ріст кондилю не закріплять нову позицію нижньої щелепи. Чим довше функціональний апарат може бути підтримуваним, тим стабільнішим виглядає результат. У ідеальному світі постуровану позицію нижньої щелепи слід підтримувати до закінчення підліткового росту, хоча це рідко є практичним, особливо якщо плануються фіксовані апарати, оскільки це нереалістично подовжить час лікування. Деякі клініцисти зменшують носіння апарату лише до нічного часу, щоб дозволити деяке оклюзійне осідання. Однак проблема цього підходу полягає в тому, що будь-яка новоутворена кістка в кондилі або гленоідній ямці буде незрілою, сильно васкуляризованою і схильною до резорбції, поки вона повністю не кальцифікується, що можливо лише за умови, що вона не навантажена. Цей процес зрілості кістки займає час, що означає, що якщо апарат зняти занадто рано або носити лише частково, будь-яке ремоделювання кістки або зміна можуть бути втрачені. Це підтверджується деякими клінічними доказами, які показують, що подовження часу носіння функціональних апаратів робить зміни більш стабільними.

Період лікування фіксованими апаратами зазвичай потрібен після терапії функціональними апаратами, оскільки багато випадків також супроводжуються скупченістю. Виправлена оклюзія також потребуватиме консолідації та деталізації. Це особливо помітно з апаратами Twin Block, оскільки вони не дозволяють вільному прорізуванню щічних зубів і залишають бічні відкриті прикуси в кінці функціональної фази лікування. Встановлення хороших відносин сегментів класу I допоможе в стабільності (Рис. 9).

Обмеження функціональних апаратів

Немає сумнівів, що функціональні апарати можуть давати вражаючі результати за відносно короткий період часу; однак це не завжди так. Багато ранніх досліджень, проведених щодо цих апаратів, були ретроспективними і, отже, схильними до упередженості, часто переоцінюючи успішні результати. З перспективних досліджень ми отримуємо більш реалістичну картину того, що відбувається.

Основна проблема з знімними функціональними апаратами - це дотримання. Ці апарати часто важко носити, оскільки вони можуть впливати на мову та оральну функцію, і тому не всі пацієнти їх терплять. З перспективних досліджень повідомлялося про рівень невдач до 34% для Twin Blocks. Це в першу чергу пов'язано з недотриманням. Фіксовані функціональні апарати теоретично усувають проблему співпраці, але більш схильні до поломок і є дорожчими, що означає, що в порівнянні з іншими частинами світу вони не так популярні у Великій Британії. Кількість переміщення зубів за рахунок нахилу також більш виражена, а коротший курс лікування більш схильний до рецидиву, оскільки будь-який збільшений розвиток кістки потребує часу для встановлення.

Определений відсоток пацієнтів не буде добре рости і, отже, не буде добре реагувати на лікування функціональними апаратами. Це, як правило, випадки з високим кутом, з зменшеними перекриттями або відкритими прикусами спереду, які демонструють переважно вертикальний, а не горизонтальний тип росту обличчя. Це може бути ускладнено використанням функціонального апарату, оскільки він, як правило, збільшує нижню частину обличчя. Це робить їх ідеальними для пацієнтів із середніми або зменшеними висотами нижньої частини обличчя, але не для пацієнтів з підвищеною висотою нижньої частини обличчя. Крім того, підвищена висота нижньої частини обличчя наприкінці лікування навряд чи буде корисною для розвитку переднього орального ущільнення губ і компетенції губ, що важливо для стабільності зменшення перекриття. Тому такі випадки, як правило, більш схильні до рецидиву.

Нарешті, слід пам'ятати, що більшість ефекту функціональних апаратів є дентально-альвеолярним, з прогіном нижніх різців і ретрогіном верхніх, що відбувається майже однорідно. Прогин нижніх різців є вкрай нестабільним і має тенденцію до рецидиву. Тому використання функціональних апаратів не є ідеальним для пацієнтів, які мають прогнуті нижні різці. Однак їх можна використовувати при малоклюзіях класу II, поділу 2, якщо верхній лабіальний сегмент прогнутий або декомпенсований, як до, так і під час функціональної фази лікування (Рис. 10).

Висновки

Незважаючи на відсутність доказів того, що функціональні апарати мають будь-який клінічно значущий тривалий ефект на ріст нижньої щелепи, вони є дуже ефективними апаратами для лікування малоклюзії класу II та зменшення збільшеного оверджету. Це, здається, досягається за рахунок поєднання дентально-альвеолярних ефектів, зміни м'якотканинного середовища та використання більшого потенціалу росту нижньої щелепи в порівнянні з верхньою щелепою, в той момент, коли пацієнт активно росте. Однак багато з цих апаратів важко носити та терпіти, що може ускладнити дотримання рекомендацій. Тому лікування не завжди є універсально успішним. Таким чином, будь-який потенційний пацієнт повинен бути ретельно відібраний, у відповідному віці та скелетній морфології, і проінформований про необхідність відмінної співпраці перед початком того, що може бути дуже вимогливим, але в кінцевому підсумку дуже ефективним і винагороджуючим лікуванням.

Автори: А. Т. ДіБіазе, М. Т. Кобурн і Р. Т. Лі

Посилання:

1. Таллок Дж. Ф., Медленд В., Тункай О. С. Методи, що використовуються для оцінки модифікації росту при класичній II малоклюзії. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990: 98; 340–347.
2. Робін П. Спостереження за новим апаратом для виправлення. Rev Stomatol 1902; 9: 423.
3. Левріні А., Фаверо Л. Майстри функціональної ортодонтії. 1-е вид. Мілан: Квінтесенція, 2003.
4. Фрянкель Р. Функціональний підхід до орофаціальної ортопедії. Br J Orthod 1980: 7; 41–51.
5. Кларк В. Дж. Техніка двійного блоку. Система функціонального ортопедичного апарату. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 1–18.
6. Панчерз Х. Лікування класичної II малоклюзії шляхом стрибка прикусом з апаратом Гербста. Цефалометричне дослідження. Am J Orthod 1979; 76: 423–442.
7. Макнамара Дж. А. Молодший. Нейром'язові та скелетні адаптації до зміненої функції в орофаціальному регіоні. Am J Orthod 1973; 64: 578–606.
8. Вудуріс Дж. С., Вудсайд Д. Г., Альтуна Г. та ін. Модифікації кондилю-фосси та взаємодії м'язів під час лікування Гербстом, Частина 2. Результати та висновки. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 13–29.
9. Шарльєр Дж. П., Петрович А., Геррманн-Штутцманн Дж. Вплив гіперпроекції нижньої щелепи на преходробластичну зону кондилю молодих щурів. Am J Orthod 1969; 55: 71–74.
10. Макнамара Дж. А. Молодший, Хінтон Р. Дж., Хоффман Д. Л. Гістологічний аналіз адаптації скронево-нижньощелепного суглоба до проекційної функції у молодих дорослих макак (Macaca mulatta). Am J Orthod 1982; 82: 288–298.
11. Макнамара Дж. А. Молодший, Брайан Ф. А. Довгострокові адаптації нижньої щелепи до проекційної функції: експериментальне дослідження на Macaca mulatta. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92: 98–108.
12. Коцца П., Бачетті Т., Франчі Л., Де Тоффол Л., Макнамара Дж. А. Молодший. Зміни нижньої щелепи, викликані функціональними апаратами при класичній II малоклюзії: систематичний огляд. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 129: 599.e1–e12.
13. Кілінг С. Д., Уілер Т. Т., Кінг Г. Дж. та ін. Антеропостеріорні скелетні та зубні зміни на ранньому етапі лікування класичної II з бионаторами та головними апаратами. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 40–50.
14. Таллок Дж. Ф., Філліпс С., Кох Г., Філліпс С. Вплив раннього втручання на скелетний малюнок при класичній II малоклюзії: рандомізоване клінічне випробування. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 391–400.
15. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Ефективність раннього ортодонтичного лікування з апаратом Twin-block: багатопрофільне, рандомізоване, контрольоване випробування. Частина 1: Зубні та скелетні ефекти. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 234–243.
16. Таллок Дж. Ф., Проффіт В. Р., Філліпс С. Результати в 2-фазовому рандомізованому клінічному випробуванні раннього лікування класичної II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 657–667.
17. Дольче Ч., Макгоррей С. П., Бразо Л. та ін. Час лікування класичної II: скелетні зміни при порівнянні 1-фазного та 2-фазного лікування. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 481–489.
18. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Раннє лікування класичної II Дивізії 1 малоклюзії з апаратом Twin-block: багатопрофільне, рандомізоване, контрольоване випробування. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 573–579.
19. Мейкл М. С. Що говорять перспективні рандомізовані клінічні випробування про лікування класичних II малоклюзій? Особистий погляд. Eur J Orthod 2005; 27: 105–114.
20. Ілінг Х. М., Морріс Д. О., Лі Р. Т. Перспективна оцінка апаратів Басса, Бионатора та Twin Block. Частина I - Тверді тканини. Eur J Orthod 1998: 20: 501–516.
21. Гілл Д. С., Лі Р. Т. Перспективне клінічне випробування, що порівнює ефекти звичайних апаратів Twin-block і міні-блоків: Частина 1. Зміни твердої тканини. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 127: 465–472.
22. Лі Р. Т., Кі С. С., Макк Г. Дж. Контрольоване клінічне випробування ефектів апаратів Twin Block і Динамакс на тверді та м'які тканини. Eur J Orthod 2007; 29: 272–282.
23. Лі Р. Т., Барнс Е., ДіБіазе А., Говендер Р., Куреші У. Подовжений період терапії функціональними апаратами: контрольоване клінічне випробування, що порівнює апарати Twin Block і Динамакс. Eur J Orthod 2014; 36: 512-521.
24. Джонстон Л. Е. Якби бажання були кіньми: функціональні апарати та модифікація росту. Prog Orthod 2005; 6: 36–47.
25. Тірувенкатачарі Б., Гаррісон Дж. Е., Уортінгтон Х. В., О'Браєн К. Д. Ортодонтичне лікування для виступаючих верхніх передніх зубів (класична II малоклюзія) у дітей. Cochrane Database Syst Rev 2013; 13: CD003452.
26. Бачетті Т., Франчі Л., Тот Л. Р. та ін. Час лікування для терапії Twin-block. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 159–170.
27. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Ефективність раннього ортодонтичного лікування з апаратом Twin-block: багатопрофільне, рандомізоване, контрольоване випробування. Частина 2: Психосоціальні ефекти. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 488–494; обговорення
28. 494–495.
29. Бенкс П., Райт Дж., О'Браєн К. Інкрементальне проти максимального просування прикусу під час терапії twin-block: рандомізоване контрольоване клінічне випробування. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 583–588.
30. Петі Х. П., Шато М. Тест К та тест кондилю J Clin Orthod 1984; 18: 726–732.
31. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Ефективність лікування класичної II малоклюзії з апаратом Гербст або Twin Block: рандомізоване контрольоване випробування. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 128–137.