Національні клінічні рекомендації щодо видалення перших постійних молярів у дітей

Ця стаття підсумовує нещодавно оновлені рекомендації, підготовлені Дирекцією клінічного управління Британського ортодонтичного товариства через Комітет клінічних стандартів Факультету стоматологічної хірургії Королівського коледжу хірургів Англії (FDSRCS) щодо видалення перших постійних молярів у дітей. Перший постійний моляр схильний до

хронологічних дефектів емалі, гіпомінералізації молярів та різців і карієсу, що може вимагати примусового видалення в процесі розвитку зубощелепної системи. У відповідних обставинах видалення цих зубів може супроводжуватися успішним прорізуванням другого постійного моляра і, врешті-решт, прорізуванням третього моляра для завершення молярного зубного ряду. З цієї причини вибіркове видалення перших постійних молярів з сумнівним довгостроковим прогнозом слід розглядати під час планування примусових видалень. Однак ряд факторів може вплинути на процес прийняття рішень, включаючи необхідність загальної анестезії для проведення видалення, потенційну співпрацю з відновлювальним або ортодонтичним лікуванням та ймовірну майбутню профілактичну практику в родині. Крім того, наявність будь-якої основної аномалії прикусу також повинна бути оцінена в контексті планування видалення. Наразі доступні докази були оцінені та отримали оцінку на основі тих, що рекомендовані Шотландською міжколегіальною мережею рекомендацій.

Вступ

Важливо, щоб практикуючі стоматологи мали доступ до відповідних клінічних рекомендацій та використовували їх. Факультет стоматологічної хірургії Королівського коледжу хірургів Англії (FDSRCS Eng) розробляє та підтримує широкий спектр клінічних рекомендацій через свій Комітет клінічних стандартів. Ці рекомендації або представляють роботу самого комітету, або підтверджують роботу інших організацій, таких як професійні товариства. Ця стаття представляє оновлені рекомендації, підготовлені в 2014 році Директорією клінічного управління Британського ортодонтичного товариства через FDSRCS Eng щодо видалення перших постійних молярів у дітей.1

Діти можуть мати розвиваючуся зубну систему, уражену одним або кількома першими постійними молярами з поганим прогнозом, що може вимагати їх примусового видалення. У відповідних обставинах видалення першого постійного моляра може супроводжуватися успішним прорізуванням другого постійного моляра, щоб забезпечити відповідну заміну, а в кінцевому підсумку - прорізуванням третього моляра для завершення молярної зубної системи, хоча це не гарантовано (Рис. 1). З цієї причини вибіркове видалення перших постійних молярів з сумнівним довгостроковим прогнозом також слід враховувати при плануванні примусового видалення цих зубів. Ці рішення щодо планування лікування повинні, в ідеалі, прийматися за участю як загального або педіатричного стоматолога, так і ортодонта, хоча це може бути не завжди можливим. Ці рекомендації пропонують поради щодо видалення перших постійних молярів у дитини. Однак важливо пам'ятати, що, крім клінічних ознак, що проявляються, ряд додаткових факторів може вплинути на прийняття рішень. До них відносяться соціальне походження дитини, необхідність загальної анестезії для видалення цих зубів, ймовірність співпраці дитини з відновлювальним або ортодонтичним лікуванням, профілактика та практика гігієни порожнини рота в родині, а також будь-які місцеві труднощі з доступом до відновлювального або ортодонтичного лікування в NHS. Найкращі доступні докази для кожного варіанту лікування (Таблиця 1) отримали загальний рейтинг відповідно до схеми оцінювання Шотландської міжколегіальної мережі рекомендацій (SIGN) (Таблиця 2).

Розвиток першого постійного моляра

Перший постійний моляр походить з первинної зубної пластинки, і морфологічні ознаки його формування зазвичай присутні в людському ембріоні до 17-го тижня вагітності. Формування твердих тканин зазвичай починається в цих зубах при народженні, а корональне розвиток завершується до третього року життя. Прорізування перших постійних молярів відбувається приблизно у віці 6-7 років, а формування коренів завершується до 9-10 років.

Відносний час формування коронки робить перший постійний моляр вразливим до хронологічних дефектів емалі, які можуть призвести до гіпомінералізації та/або гіпоплазії; в той час як комбінована гіпомінералізація першого постійного моляра-інцизора (MIH) є визнаним станом невідомої етіології з поширеністю в літературі від 10 до 30% (Рис. 2). MIH є частим компрометуючим фактором для перших постійних молярів. Ступінь дефектів емалі та рівень гіпомінералізації часто варіюють між квадрантами, при цьому прогноз для будь-якого конкретного моляра зазвичай оцінюється за ступенем пост-прорізувального руйнування в межах дефекту або за мірою, в якій це очікується. Ці зуби можуть мати великі каріозні ураження, часто з лише мінімальними ознаками попереднього дефекту емалі. Внутрішньокорональні реставрації зазвичай не вдаються в сильно гіпомінералізованих молярах, тому їх підтримка протягом дорослого життя вимагає повнокоронних реставрацій. З огляду на періодичну потребу в заміні коронок і той факт, що дефектні зуби часто присутні в кількох квадрантах, збереження молярів, уражених MIH, може призвести до хворобливості та витрат на стоматологічне лікування цих зубів протягом усього життя пацієнта. Коли моляри, уражені важкою формою MIH, повинні бути збережені до запланованого видалення перед ортодонтичним лікуванням, попередньо сформовані металеві коронки забезпечують найнадійнішу тимчасову реставрацію. Їх можна встановити з мінімальною або навіть без підготовки зуба.

Час прорізування перших молярів також робить ці зуби вразливими до карієсу. Хоча випадки карієсу постійних зубів у дітей Великої Британії протягом останніх 30 років постійно зменшуються, останні дані показують, що близько третини 15-річних дітей у Великій Британії все ще мають досвід карієсу, що досягнув дентину, принаймні в одному з їхніх постійних зубів. Наразі більшість перших постійних молярів видаляються через карієс.

Перші постійні моляри з поганим прогнозом

Дитина, у якої розвивається зубощелепна система і яка має один або кілька перших постійних молярів з поганим прогнозом, може потребувати їх примусової екстракції або розгляду їх вибіркової екстракції у формі балансуючих або компенсуючих екстракцій. На цьому етапі також слід розглянути балансуючі або компенсуючі екстракції здорових перших молярів як частину процесу планування лікування.

Перед призначенням вибіркової екстракції будь-яких зубів слід провести рентгенографічний скринінг для перевірки наявності, положення та нормального формування розвиваючої постійної зубної системи. Будь-які інші молочні зуби з сумнівним прогнозом також слід розглядати як кандидатів на балансуючу або компенсуючу екстракцію, особливо якщо потрібна загальна анестезія. Важче обґрунтувати ці екстракції, якщо для примусової екстракції одного симптоматичного зуба використовується місцева анестезія, і співпраця для подальших екстракцій може бути поганою.

Балансуючі та компенсуючі екстракції (оцінка C)

Практика компенсуючої та балансуючої екстракції перших постійних молярів має на меті збереження оклюзійних відносин та симетрії дуги в процесі розвитку зубощелепної системи.

У цьому контексті компенсуюча екстракція - це видалення першого постійного моляра з протилежного квадранта, тоді як балансуюча екстракція стосується видалення першого постійного моляра з протилежної сторони тієї ж зубної дуги. На рішення про те, чи рекомендується перший постійний моляр для балансуючої чи компенсуючої екстракції, можуть впливати кілька факторів:

• Який з перших постійних молярів потребує екстракції
• Загальний стан та довгостроковий прогноз залишків перших постійних молярів
• Присутні зуби та стадія розвитку зубощелепної системи (включаючи треті моляри)
• Основна малоклюзія.

Як загальне правило, компенсуюча екстракція верхнього першого постійного моляра рекомендується, коли необхідна екстракція нижнього першого постійного моляра. Це робиться для уникнення надмірного прорізування непарного верхнього першого постійного моляра, що може перешкоджати бажаному мезіальному руху, пов'язаному з прорізуванням нижнього другого постійного моляра, і потенційно викликати інші оклюзійні перешкоди. Існує дуже мало формальних даних, щоб підтвердити або спростувати ці твердження. Однак ризик надмірного прорізування верхнього першого постійного моляра внаслідок екстракції нижнього першого постійного моляра, здається, є відносно малим (Рис. 3), хоча ці дані базуються на ретроспективних когортних дослідженнях, часто з дуже малими підгрупами. Зареєстровано рандомізоване контрольоване дослідження, яке має на меті надати більш надійні докази щодо того, чи слід проводити компенсуючу екстракцію верхніх перших постійних молярів разом з примусовою екстракцією нижніх перших постійних молярів.

Коли необхідно провести примусове видалення нижнього першого постійного моляра, слід розглянути можливість компенсаційного видалення верхнього першого постійного моляра, якщо цей зуб, ймовірно, залишиться без опори протягом значного часу (Рис. 4). Рутинне компенсаційне видалення нижнього першого постійного моляра в поєднанні з примусовим видаленням верхнього першого постійного моляра не рекомендується, особливо якщо це означатиме загальний наркоз і якщо немає доказів розвитку третього постійного моляра.

Балансуюче видалення здорових перших постійних молярів рекомендовано для збереження симетрії дуги. Ретроспективні когортні дослідження показали, що одностороннє видалення першого моляра може бути пов'язане з розвитком як скелетних, так і зубних асиметрій, свідчення з подібних дизайнів досліджень вказують на те, що зубна центральна лінія в будь-якій зубній дузі навряд чи буде порушена. Наразі важко обґрунтувати балансуюче видалення здорового першого постійного моляра лише для збереження зубної центральної лінії.

Цілі планування лікування

Ідеально, видалення перших постійних молярів повинно супроводжуватися успішним прорізуванням других молярів, щоб замінити їх, а в кінцевому підсумку, і третіх молярів. Однак досягнення цього може бути ускладнене низкою факторів:

• Час видалення першого постійного моляра може вплинути на подальшу прорізувальну позицію другого моляра, особливо в нижній дузі
• Розвиток третього моляра не завжди можна підтвердити в момент прийняття рішень про видалення (Рис. 5).

Крім того, необхідно врахувати наслідки видалення першого моляра для формування оклюзії, особливо за наявності прихованої малоклюзії. У багатьох випадках, принаймні один перший постійний моляр може вимагати примусового видалення через його поганий стан і несприятливий довгостроковий прогноз. На цьому етапі також слід прийняти рішення щодо необхідності вибіркового видалення будь-яких інших зубів. Це рішення буде в основному залежати від їх стану та основної оклюзії. Перед прийняттям будь-яких рішень про видалення необхідно отримати якісні рентгенографії, щоб показати наявність, стан і стадію розвитку всіх зубів у зубному ряді. Якщо будь-які зуби в постійному зубному ряді відсутні або знаходяться в поганій еруптивній позиції, це може суттєво вплинути на процес прийняття рішень. Ідеально, щоб отримати ортодонтичну думку, бажано від ортодонта, відповідального за майбутнє лікування, коли це практично можливо.

• У відсутності остаточної думки та якщо використання місцевого анестетика є практичним, слід провести примусове видалення зуба та отримати консультацію щодо подальших вибіркових видалень.
• Якщо загальна анестезія є єдиним варіантом, слід заздалегідь отримати консультацію щодо вибіркових видалень, якщо це можливо, щоб уникнути ризику множинних анестезій.

Ідеальний час для видалення першого постійного моляра (оцінка C)

У верхній щелепі не прорізаний другий постійний моляр зазвичай досягає хорошого оклюзійного положення після видалення першого постійного моляра; однак у нижній щелепі оклюзійний результат може бути більш змінним і менш передбачуваним.

Час видалення першого постійного моляра в нижній щелепі є більш важливим для успішного прорізування другого постійного моляра. Найбільш сприятливий хронологічний вік - 8-10 років, після прорізування латеральних різців, але до прорізування другого постійного моляра та/або другого премоляра.

Аналіз розвитку другого постійного моляра як предиктора успішного прорізування свідчить про те, що рентгенологічні ознаки кальцифікації в кореневій біфуркації забезпечують найкраще оклюзійне положення. Однак реакція другого постійного моляра є змінною, і прийнятні позиції також можливі у зв'язку з екстракцією на більш ранніх або пізніших стадіях розвитку другого моляра. Сприятливий мезіальний рух нижніх другий постійних молярів, здається, є найбільш передбачуваним, якщо рентгенограми показують, що вони все ще знаходяться в кістці на момент екстракції першого постійного моляра.

Якщо перший постійний моляр видаляється до віку восьми років, часто немає рентгенологічних ознак розвитку третього моляра. Крім того, в нижній дузі:

• Другий премоляр може зсуватися дистально в простір екстракції, нахилятися та обертатися
• Лабіальні сегменти можуть ретроклінуватися з супутнім збільшенням перевищення прикусу.

Якщо перший постійний моляр видаляється на пізніших стадіях прорізування другого моляра, існує більший ризик, що другий моляр може нахилятися мезіально і обертатися, що призводить до утворення проміжків і поганих оклюзійних контактів. Крім того, прорізаний другий премоляр може мігрувати дистально. Є деякі ретроспективні дані, що екстракція першого постійного моляра може прискорити розвиток і прорізування третього моляра як в верхній, так і в нижній щелепах.

Видалення першого постійного моляра рідко є вибором для видалення. Однак у багатьох випадках можна очікувати сприятливого спонтанного розвитку зубощелепної системи та закриття простору. Також можливе досягнення хороших результатів після видалення цих зубів за допомогою фіксованих апаратів, хоча час лікування, як правило, збільшується, і необхідно використовувати відповідну механіку. Не рекомендується видаляти здоровий премоляр з ортодонтичних причин, якщо перший постійний моляр у тій же квадранті сильно відновлений.

Рекомендації щодо вибіркового видалення першого моляра (оцінка C)

Доступні кілька загальних рекомендацій щодо планування лікування випадків видалення першого постійного моляра в контексті різних аномалій прикусу. Як загальне правило, якщо є сумніви, зніміть біль у пацієнта, намагайтеся зберегти зуби та направте на консультацію до спеціаліста-ортодонта. В останні роки фіксовані пристрої для анкерування стали більш доступними в ортодонтії, і вони надають додаткові можливості в управлінні випадками видалення першого постійного моляра, особливо в плані зміцнення анкерування та закриття простору.

Випадки класу I

Випадки класу I з мінімальним скупченням

Слід проводити екстракцію в оптимальний час для прорізування других постійних молярів у хорошому положенні.

• Не компенсуйте односторонню екстракцію першого постійного моляра в верхній або нижній щелепі здоровими першими постійними молярами
• Якщо нижній перший постійний моляр буде втрачено, можна розглянути компенсаційну екстракцію верхнього першого моляра, якщо цей зуб, ймовірно, залишиться без опори протягом значного часу
• Якщо верхній перший постійний моляр буде втрачено, не компенсуйте екстракцією нижнього першого постійного моляра, якщо він здоровий.

Випадки класу I з помірним скупченням

У разі помірного скупчення в букових сегментах, проводьте екстракцію в оптимальний час, щоб дозволити прорізування других молярів у хорошому оклюзійному положенні, що також повинно забезпечити певне полегшення скупчення.

• Якщо скупчення в букових сегментах є двостороннім, розгляньте можливість балансування екстракції контралатерального першого постійного моляра для забезпечення відповідного полегшення, особливо якщо є питання щодо довгострокового прогнозу для цього зуба
• Компенсаційну екстракцію верхніх перших постійних молярів можна розглянути для полегшення скупчення премолярів
• У разі скупчення в лабіальних сегментах, екстракція першого постійного моляра забезпечує мало спонтанного полегшення
• Екстракції перших постійних молярів можна відкласти до прорізування других постійних молярів, а потім використати екстракційний простір для вирівнювання з фіксованими апаратами
• Альтернативно, перші постійні моляри можна видалити в оптимальний час, а скупчення лікувати, коли сформується постійний прикус. Якщо на цьому етапі, ймовірно, знадобляться екстракції премолярів, треті моляри повинні бути присутніми.

Випадки класу II

Видалення перших постійних молярів у випадках класу II може бути складніше спланувати, особливо щодо терміна видалення верхніх перших постійних молярів. Основні ускладнюючі фактори часто пов'язані з верхньою дугою через необхідність створення простору для корекції відношення різців.

Випадки класу II з мінімальним скупченням

Видалення нижніх перших постійних молярів слід проводити в ідеальний час для успішного прорізування других постійних молярів та контролю за другими премолярами; однак у верхній дузі часто буде потрібно створити простір для корекції відношення різців. Якщо верхні перші постійні моляри потребують термінового видалення, може бути розпочато ортодонтичне лікування для корекції відношення різців. Функціональний апарат або знімний апарат та головна шина можуть бути використані для корекції відношення щічного сегмента, після чого, якщо потрібно, можуть бути встановлені фіксовані апарати. Альтернативно, після видалення верхніх перших постійних молярів, другим постійним молярам можна дозволити прорізатися, а відношення різців буде виправлено після цього. Корекція малоклюзії на цьому етапі може включати будь-які з описаних вище методів. Крім того, якщо є рентгенологічні ознаки розвитку третіх молярів, то подальший простір для корекції різців може бути створений внаслідок втрати двох верхніх премолярів.

Якщо верхні перші постійні моляри можуть бути тимчасово відновлені або відремонтовані, то їх видалення можна відкласти до прорізування других постійних молярів. Виниклий простір для видалення можна використовувати для корекції малоклюзії за допомогою фіксованих апаратів (Рис. 6). Якщо верхні перші постійні моляри залишаються без протистояння протягом будь-якого часу, може знадобитися простий знімний апарат, щоб запобігти їх надмірному прорізуванню, поки чекають на прорізування других молярів. Альтернативно, функціональний апарат може бути використаний негайно для корекції відношення різців перед видаленням перших молярів і фіксованими апаратами. Якщо верхні перші постійні моляри здорові, вибіркове видалення може бути показано, якщо вони піддаються ризику надмірного прорізування; однак, треті моляри повинні бути присутніми радіографічно. Відношення класу II можна управляти так само, як і при негайному видаленні верхніх перших молярів з поганим прогнозом. Якщо немає ознак розвитку верхнього третього моляра, слід розглянути апарат для запобігання надмірному прорізуванню здорових верхніх перших постійних молярів, а малоклюзію слід коригувати після прорізування других постійних молярів.

Підтримка корекції перекриття може бути дуже складною у випадках класу II, підтипу 2, які вимагають тривалого закриття простору після видалення перших постійних молярів після прорізування других постійних молярів. Дійсно, існують деякі ретроспективні дані, що видалення перших постійних молярів може бути пов'язане з вирівнюванням різців і збільшенням перекриття.

Випадок класу II з скупченістю

У присутності скупченості вимоги до простору будуть більшими. У нижній дузі буде потрібно місце для полегшення скупченості, тоді як у верхній дузі буде збільшено попит на простір, доступний для корекції відношення різців.

• Якщо треті моляри присутні на рентгенограмі, нижні перші постійні моляри можуть бути видалені в оптимальний час, щоб дозволити прорізування других постійних молярів, а потім премоляри видаляються на пізнішій стадії для корекції скупченості. У цих випадках зазвичай будуть потрібні фіксовані апарати
• Альтернативно, перші постійні моляри можуть бути видалені після прорізування других постійних молярів, а простір використаний безпосередньо для корекції скупченості з фіксованими апаратами
• Балансуюче і компенсуюче видалення нижніх перших постійних молярів зазвичай не є необхідним.

Оскільки вимоги до простору в верхній дузі можуть бути значними, верхні перші постійні моляри слід тимчасово лікувати або відновлювати, якщо це можливо, і направляти дитину до спеціаліста-ортодонта. Якщо верхній перший постійний моляр не має протистояння і піддається ризику надмірного прорізування, якщо треті моляри присутні на рентгенограмі, то може бути показано видалення верхнього першого постійного моляра. Пацієнта слід поінформувати, що в майбутньому можуть знадобитися додаткові видалення премолярів у верхній дузі для створення достатнього простору для полегшення скученості та корекції різців.

Випадки класу III

Випадки класу III часто важко управляти, і в ідеалі вимагають думки спеціаліста-ортодонта перед видаленням будь-яких перших постійних молярів. Як загальне правило, видалення верхніх молярів слід уникати, якщо це можливо, тоді як балансуючі та компенсуючі видалення не рекомендуються у випадках класу III. Описано тенденцію до збільшення залишкового простору другого постійного моляра в нижній дузі випадків класу III після видалення першого постійного моляра.

Висновки 

Планування лікування для примусового видалення перших постійних молярів може бути складною проблемою, особливо за наявності основного неправильного прикусу. Проте, база доказів для управління видаленням перших постійних молярів є слабкою, наразі немає рандомізованих проспективних досліджень, які б повідомляли про результати різних втручань. При правильному використанні сучасні фіксовані апарати можуть досягати відмінних результатів після втрати перших постійних молярів у різному хронологічному віці, особливо з появою фіксованих анкерних пристроїв.

Автори: М. Т. Кобурн, А. Вільямс та М. Гаррісон

Посилання:

1. Кобурн М Т, Вільямс А, МакМаллен Р. Керівництво щодо видалення перших постійних молярів у дітей. Доступно за адресою: http://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinical-guidelines/clinical_guidelines/documents/A%20Guideline%20for%20the%20Enforced%20Extraction%20of%20First%20Permanent%20Molars%20in%20Children%20rev%20March%202009.pdf/view (доступ листопад 2014).
2. SIGN 50: Посібник для розробників керівництв. Доступно за адресою: http://www.sign.ac.uk/guidelines/full-text/50/index.html (доступ листопад 2014).
3. Оое Т. Розвиток людських зубів та зубного ряду. Ishiyaku Publishers Inc, 1981.
4. Берковіц Б К Б, Голланд Г Р, Моксем Б Дж. Оральна анатомія, ембріологія та гістологія, 4-е вид. Единбург: Mosby International Ltd, 2009.
5. Тен Кейт А Р. Оральна анатомія: розвиток, структура та функція. Сент-Луїс, Міссурі: Mosby-Year Book Inc, 2015.
6. Леппаніємі А, Лукінмаа ПЛ, Алалуусуа С. Нефлуоридні гіпомінералізації у постійних перших молярах та їх вплив на потребу в лікуванні. Caries Res 2001; 35: 36-40.
7. Кромбі Ф, Мантон Д, Кілпатрік Н. Етіологія гіпомінералізації молярів-інцизорів: критичний огляд. Int J Paediatr Dent 2009; 19: 73-83.
8. Ялевік Б. Поширеність та діагностика гіпомінералізації молярів-інцизорів (MIH): систематичний огляд. Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11: 59-64.
9. Куніш Дж, Хайтмюллер Д, Тірінг Е та ін. Пропорція та ступінь прояву гіпомінералізацій молярів-інцизорів відповідно до різних фенотипів. J Public Health Dent 2014; 74: 42-49.
10. Піттс Н Б, Честнатт І Г, Еванс Д, Уайт Д, Чедвік Б, Стіл Дж Г. Досвід карієсу дентину у дітей у Великій Британії, 2003. Br Dent J 2006; 200: 313-320.
11. Албадрі С, Зайтун Х, МакДоннелл С Т, Девідсон Л Е. Видалення перших постійних молярів: результати з трьох стоматологічних лікарень. Br Dent J 2007; 203: E14, обговорення 408-409.
12. Холм У. Проблеми компенсаторного видалення у випадках втрати постійних молярів. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 409-427.
13. Ялевік Б, Моллер М. Оцінка спонтанного закриття простору та розвитку постійного зубного ряду після видалення гіпомінералізованих постійних перших молярів. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328-335.
14. Мехар І, Бергман Е, Гріндефйорд М. Гіпомінералізовані моляри та інцизори невідомого походження: результати лікування у віці 18 років. Int J Paediatr Dent 2005; 15: 20-28.
15. Іннес Н, Боррі Ф, Бірн Д та ін. Чи повинен я видаляти кожен шостий стоматологічний випробування (SIXES): протокол дослідження для рандомізованого контрольованого випробування. Trials 2013; 14: 59.
16. Онг Д С, Бліклі Дж Е. Компрометовані перші постійні моляри: ортодонтична перспектива. Aust Dent J 2010; 55: 2-14.
17. Вільямс Дж К, Гованс А Дж. Гіпомінералізовані перші постійні моляри та ортодонт. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: 129-132.
18. Каглароглу М, Килич Н, Ердем А. Вплив раннього одностороннього видалення першого моляра на скелетну асиметрію. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: 270-275.
19. Теллі А Е, Айтан С. [Зміни в зубному ряді через обов'язкове раннє видалення перших постійних молярів]. Turk Ortodonti Derg 1989; 2: 138-143.
20. Плінт Д А. Вплив втрати одного або кількох перших постійних молярів на оклюзію. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 329-336.
21. Тео Т К, Ешлі П Ф, Парех С, Ноар Дж. Оцінка спонтанного закриття простору після видалення перших постійних молярів. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207-212.
22. Тіландер Б, Якобссон С О, Скагіус С. Ортодонтичні наслідки видалення постійних перших молярів. Skand Dent J 1963; 71: 380.
23. Тіландер Б, Скагіус С. Ортодонтичні наслідки видалення постійних перших молярів. Довгострокове дослідження. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 429-442.
24. Тунольд К. Рання втрата перших молярів через 25 років. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 349-365.
25. Галлетт Г Е М, Берк П Х. Симетричне видалення перших постійних молярів. Фактори, що контролюють результати в нижньому зубному ряді. Trans Eur Orthod Soc 1961: 238-253.
26. Абу Айхайя Е С, МакШені П Ф, Річардсон А. Цефалометричне дослідження впливу видалення нижніх перших постійних молярів. J Clin Paediatr Dent 2000; 24: 195-198.
27. Річардсон А. Спонтанні зміни у відношенні інцизорів після видалення нижніх перших постійних молярів. Br J Orthod 1979; 6: 85-90.
28. Нормандо А Д, Майя Ф А, Урсі В Дж, Симоне Дж Л. Зубоальвеолярні зміни після односторонніх видалень нижніх перших молярів та їх вплив на розвиток та положення третього моляра. World J Orthod 2010; 11: 55-60.
29. Халіджіоглу К, Топташ О, Аккаш І, Челікоглу М. Видалення постійних перших молярів у підлітків та молодих людей та його вплив на розвиток третього моляра. Clin Oral Investig 2014; 18: 1489-1494.
30. Вільямс Р, Хосіла Ф Дж. Вплив різних місць видалення на відтягування інцизорів. Am J Orthod 1976; 69: 388-410.
31. Явуз І, Байдас Б, Ікбал А, Даґсую І М, Джейлан І. Вплив ранньої втрати постійних перших молярів на розвиток третього моляра. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634-638.
32. Ай С, Агар У, Бічаки А А, Кошгер Х Х. Зміни в куті та положенні нижнього третього моляра після одностороннього видалення нижнього першого моляра. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 36-41.
33. Джекобс С, Джекобс-Мюллер С, Лулей С, Ербе С, Веербейн Х. Ортодонтичне закриття простору після видалення першого моляра без скелетної анкерної системи. J Orofac Orthop 2011; 72: 51-60.
34. Сендлер П Дж, Аткінсон Р, Мюррей А М. Для чотирьох шісток. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418-434.
35. Гілл Д С, Лі Р Т, Тредвін С Дж. Планування лікування для втрати перших постійних молярів. Dent Update 2001; 28: 304-308.
36. Маккі І С, Блінкгорн А С, Девіс П Х Дж. Видалення постійних молярів під час періоду змішаного зубного ряду - посібник з планування лікування. J Paed Dent 1989; 5: 85-92.