Управління дітьми з поганим прогнозом перших постійних молярів: міждисциплінарний підхід є ключовим

Анотація

Хоча в останні десятиліття відбулися постійні покращення в стоматологічному здоров'ї дітей, перші постійні моляри (ППМ) залишаються вразливими до раннього карієсу і часто можуть бути уражені гіпомінералізацією. Ми підкреслюємо сучасні підходи до управління карієсом та відновлення гіпомінералізованих ППМ, а також обговорюємо примусове видалення цих зубів у контексті інтерцептивних екстракцій або екстракцій як частини ортодонтичного лікування.

Скомпрометовані ППМ можуть негативно впливати на якість життя дитини та представляти значні виклики для стоматологічної команди. Хоча якісної бази доказів для різних варіантів лікування не вистачає, рання діагностика та багатопрофільне планування лікування є ключовими для досягнення найкращих результатів.

Вступ

Стоматологічна допомога будь-якій дитині, особливо тим, хто має високий ризик карієсу, повинна ґрунтуватися на персоналізованій та доказовій профілактиці, спрямованій на запобігання захворюванням та ряду потенційних негативних наслідків для дитини, її родини та постачальників послуг. Значна кількість доказів підтверджує ефективність різних професійно застосованих і домашніх профілактичних програм, які допомагають зменшити карієс і покращити результати стоматологічного здоров'я для дітей.

Враховуючи цю етику, орієнтовану на профілактику, можна запитати, чому стоматологічні фахівці все ще бачать так багато дітей з ураженими першими постійними молярами (FPM) у своїй щоденній практиці. Більше того, як слід управляти цими дітьми, враховуючи складність прийняття рішень щодо довгострокового прогнозу, ортодонтичного статусу та відповідних факторів дитини/батьків? Тут ми надаємо практичний коментар щодо загальних принципів стоматологічної допомоги для дітей з FPM з поганим прогнозом.

Чому ми все ще бачимо дітей з ураженими FPM?

Загальні стоматологи (GDP) у Великій Британії нещодавно повідомили, що близько 10% дітей, яких вони бачать, матимуть уражені FPM. Дані Офісу національної статистики (2015) підтверджують це клінічне враження, з'ясувавши, що 5% восьмирічних дітей та тривожні 25% п'ятнадцятирічних мають якусь форму карієсу у своїх FPM. Також важливо визнати, що каріозні FPM можуть мати підлягаючий дефект емалі, що може призводити до більшого ризику карієсу. Гіпомінералізація молярних різців (MIH) є все більш поширеним системним станом, що характеризується якісними дефектами емалі, які переважають у FPM та різцях. Не тільки уражені моляри більш схильні до розвитку карієсу (згідно з повідомленнями, до шести разів), але вони також схильні до швидкого та значного постеруптивного руйнування емалі, що може викликати екстремальну гіперчутливість дентину. Епідеміологічні дані свідчать, що MIH вражає близько 13% дітей у всьому світі, тому навіть у громадах з зменшенням рівнів карієсу клініцисти продовжуватимуть стикатися з викликом управління дітьми з поганим прогнозом FPM.

Клінічне управління дітьми з одним або кількома ураженими ПМ

Планування лікування для дітей з каріозними та/або гіпомінералізованими ПМ базується на врахуванні соціальних, поведінкових, медичних та стоматологічних факторів, а також уподобань дитини та родини. Європейська академія дитячої стоматології нещодавно опублікувала Найкращі рекомендації з клінічної практики, специфічні для дітей з МІГ, які надають консенсус щодо лікування разом з якістю підтримуючих доказів для кожного варіанту. Цікаво відзначити повідомлені відмінності в підходах до управління між різними групами клініцистів та між різними країнами. Незважаючи на ці визнані розбіжності, рання діагностика гіпомінералізації емалі та/або карієсу є надзвичайно важливою для інформування про превентивне (просте) лікування та максимізації найкращих клінічних і пацієнтських результатів у довгостроковій перспективі.

Початкова оцінка

Важливо провести всебічний та своєчасний збір анамнезу та обстеження для будь-якої дитини з проблемними FPM. Як буде обговорено далі, стадія стоматологічного розвитку є важливим фактором при плануванні термінів будь-яких видалень. Крім того, клініцисти повинні бути обізнані про потенційну відсутність вроджених других премолярів у дітей з MIH, що буде представляти протипоказання до видалення FPM. Таблиця 1 підкреслює деякі з факторів, які слід виявити та врахувати для всіх дітей з ураженими FPM.

Профілактика карієсу та управління гіперчутливістю дентину

Після вирішення будь-якої гострої скарги перша фаза будь-якого плану лікування полягає в встановленні програми профілактики. Діти з каріозними та/або гіпомінералізованими постійними молярами потребують оптимальних топічних фторних схем, включаючи професійно нанесений фторний лак щонайменше двічі на рік, зубну пасту з фтором 2800 ppm (якщо старше десяти років) і, в ідеалі, щоденний фторований ополіскувач для рота, у поєднанні з дієтичними рекомендаціями та інструкцією з чищення зубів. Ущільнювачі тріщин слід наносити на будь-які постійні моляри, які не потребують реставрації або видалення, хоча з'єднання з гіпомінералізованою емаллю може бути непередбачуваним. Це, разом з поганим контролем вологості (внаслідок основної гіперчутливості дентину та/або тривоги дитини) може призвести до вищих показників невдач традиційних смолистих ущільнювачів тріщин. Альтернативним і менш технічно чутливим підходом як для дитини, так і для лікаря є тимчасове використання реставрації ущільнювача на основі модифікованого смолою скляного іономера (Рис. 1). Хоча деякі лікарі підтримують використання ремінералізуючих продуктів (продукти з казеїнового фосфопептиду-аморфного кальцій фосфату), десенсибілізуючих зубних паст або приготувань срібного фториду для управління гіперчутливістю MIH, доказова база не була встановлена. Після проведення початкової клінічної та рентгенографічної оцінки (в ідеалі незабаром після прорізування постійних молярів) початкова фаза лікування має на меті управляти будь-якими симптомами або тривогою, встановити персоналізовану профілактичну стратегію та захистити зуби від подальшого постпрорізного руйнування, карієсу або ерозії. Наступним кроком є оцінка ймовірного довгострокового прогнозу та потреби в лікуванні для кожного постійного моляра, разом з змінними, викладеними в Таблиці 1. Однак остаточне рішення може бути недоцільним на першій оцінці, тому дитина повинна залишатися під регулярним наглядом, а сім'я повинна бути поінформована про те, що існує кілька майбутніх варіантів лікування.

Вибір відновлювального підходу

Сучасні погляди на управління карієсом дентину або порожнистим карієсом орієнтовані на мінімально інвазивні підходи, які віддають перевагу вибірковому або поетапному видаленню карієсу, а не повному. Однак у випадку глибокого карієсу у асимптоматичних життєздатних постійних молярів, часткові або корональні пульпотомії (з використанням таких матеріалів, як мінеральний триоксидний агрегат або біодентин) повідомлялося про змінні показники успіху близько 60–80% через п'ять років. Ключовим для успіху цих технік є оптимальний контроль вологості з гумовою дамою та використання відновлювальних матеріалів, які забезпечують герметичне ущільнення. Використання амальгами більше не підтримується для дітей молодше 15 років у Великій Британії. Не є звичайною практикою проводити пульпектомію для постійних молярів у цій молодшій віковій групі у Великій Британії, і хоча ендодонтичне лікування можливе (і іноді показане), видалення цих зубів (з або без закриття ортодонтичного простору), ймовірно, призведе до кращих результатів для пацієнтів і витрат у довгостроковій перспективі.

Більш складним, ніж просте лікування карієсу, є відновлення гіпомінералізованих постійних молярів. Нещодавній систематичний огляд надає всебічну критику різних відновлювальних варіантів для дітей з MIH. Для слабо уражених постійних молярів (мінімальне постеруптивне руйнування) відновлення композитною смолою, що виходить за межі видимо ураженої непрозорості емалі, здається найкращим варіантом. У випадках, коли непрозорості охоплюють кілька поверхонь, разом з швидким постеруптивним руйнуванням і гіперчутливістю, можуть бути розглянуті прямі або непрямі відновлення композитною смолою. Експертна думка, здається, підтримує видалення будь-якої м'якої гіпомінералізованої емалі перед встановленням непрямого відновлення з оптимальним контролем вологості за допомогою каучукової дами. Для деяких дітей з важким MIH повне корональне покриття за допомогою попередньо сформованої металевої коронки (PMC) може запропонувати просте середньострокове відновлення. У таких випадках неінвазивна техніка Халла для встановлення PMC зазвичай усуває необхідність у місцевій анестезії та видаленні тканини зуба; корисно для молодих та/або тривожних дітей. PMC не вважається остаточним відновленням (через потенційний знос і пошкодження пародонту), але може бути вигідним у ситуаціях, коли постійний моляр потрібно зберегти на кілька років до оптимального часу для його запланованого видалення (Рис. 2).

Будь-яке реставраційне втручання для молодої дитини з ураженими постійними молярами призведе до тривалої лікувальної навантаження для цього пацієнта. Дійсно, у віці від 9 до 18 років діти з MIH можуть проходити в чотири рази більше лікувальних епізодів (зазвичай повторне лікування невдалих реставрацій) для цих зубів у порівнянні з контрольною групою. До 18 років група MIH продовжувала стикатися з постійним циклом реставраційних втручань.

Показання для видалення

Видалення одного або кількох уражених FPM не є звичайною практикою поза межами Великої Британії, і в Європі зазвичай віддається перевага відновлювальному підходу. Це частково можна пояснити вищою поширеністю карієсу у Великій Британії та більш широким суспільним прийняттям видалення зубів під седативними засобами або загальною анестезією. Тим не менш, стверджується, що видалення може бути найбільш відповідним лікуванням для деяких дітей з обширним карієсом та/або гіпомінералізацією, особливо для тих, хто відчуває симптоми. Обґрунтування для «інтерцептивного» видалення FPM полягає в тому, що це усуває потребу в постійному відновлювальному та ендодонтичному лікуванні та сприяє прорізуванню другого постійного моляра з закриттям простору між цим зубом і другим премоляром, особливо якщо це здійснюється на «ідеальному» етапі розвитку зубів (тобто приблизно у віці 8–10 років, коли другий постійний моляр ще розвивається в альвеолярній кістці). Було зафіксовано змінні показники успіху в верхній та нижній щелепах, при цьому більшість дослідників вказують на 80–90% ймовірності контакту в верхній щелепі та близько 50–60% у нижній. Однак база доказів для клінічних та пацієнтських результатів, пов'язаних з FPM, залишається дивно обмеженою, з нестачею рандомізованих клінічних випробувань (RCT) (Коробка 1). Загалом, існують деякі визнані клінічні та пацієнтські фактори, які, як правило, сприяють видаленню одного або кількох уражених FPM (Таблиця 2).

Ортодонтичні міркування

Роль ортодонта в управлінні зубами з поганим прогнозом (FPM) полягає в співпраці з дитячим стоматологом або стоматологом загальної практики (GDP) та наданні рекомендацій у контексті можливих інтерцептивних екстракцій і загального управління будь-якою основною мальоклюзією. Важливо зазначити, що ключем до прийняття ортодонтичних рішень є чітке розуміння довгострокового прогнозу для кожного ураженого зуба, і це повинно надходити від дитячого стоматолога або GDP, особливо стосовно зубів, уражених MIH (мал. 3). Крім того, наявність будь-яких гострих симптомів, здатність дитини приймати відновлювальне лікування та, звичайно, будь-яка потреба в загальному наркозі в рамках їхнього лікування матиме значний вплив на основні рішення щодо планування лікування. Рекомендації Факультету стоматологічної хірургії Королівського коледжу хірургів Англії описують найкращі практики щодо термінів, компенсації та балансування екстракцій FPM; однак, база доказів зазвичай є низької якості, з переважанням ретроспективних досліджень, які наразі заповнюють літературу.

Щодо інтерцептивних екстракцій, прогностичні фактори успішного прорізування другого постійного моляра завжди були більш важливими в нижній щелепі. Класично, дитина повинна мати клас I малоклюзію та бути у віці від 8 до 10 років, щоб забезпечити мінімальне порушення оклюзійного розвитку. Крім того, рентгенологічні дані про другий постійний моляр, що не прорізався в альвеолярній кістці, та рання мінералізація біфуркації представляють оптимальний час для екстракції постійного моляра, щоб забезпечити хорошу прорізувальну позицію другого моляра. Нещодавні дані свідчать про те, що вікно можливостей щодо рентгенологічного розвитку другого постійного моляра є ширшим з точки зору мінералізації біфуркації, і що мезіодистальна ангуляція цих зубів та наявність третього постійного моляра можуть надати додаткові корисні прогнози сприятливого прорізування другого постійного моляра. Усі ці прогностичні фактори є більш актуальними в нижній щелепі, оскільки верхній другий постійний моляр зазвичай досягає хорошої прорізувальної позиції в більш широкому діапазоні часу екстракції. Щодо інтерцептивного лікування, рутинна балансуюча екстракція здорового постійного моляра для збереження центральної лінії зубів не рекомендується. Компенсуюча екстракція здорового верхнього постійного моляра була запропонована для запобігання перевирізуванню цього зуба, коли необхідна екстракція нижнього постійного моляра. Для верхнього постійного моляра, який залишиться без опозиції на деякий час, значне перевирізування може викликати перешкоди з прорізувальним нижнім другим постійним моляром, ускладнюючи закриття простору та потенційно сприяючи іншим оклюзійним перешкодам. Нинішні дані свідчать про те, що ризик перевирізування верхнього постійного моляра внаслідок екстракції нижнього постійного моляра є незначним, і рішення повинні прийматися в кожному конкретному випадку.

Широке використання сучасних фіксованих апаратів та фіксованої анкерної системи в ортодонтії означає, що включення екстракцій FPM стало більш рутинним у лікуванні аномалій прикусу. Дійсно, з рентгенологічними доказами розвитку третього постійного моляра та вимогою до екстракційного лікування на основі фіксованих апаратів, наявність карієсу, MIH або реставрації в будь-якому FPM повинна викликати серйозну увагу до його вибіркової екстракції як частини ортодонтичного плану лікування, що включає фіксовані апарати. При розгляді ортодонтичного лікування немає сумнівів, що оклюзійні результати зазвичай легше контролювати у випадках класу I, а також у випадках, пов'язаних з будь-якою мірою сагітальної диспропорції, які знаходяться на легшому кінці спектра. Загалом, чим вищі вимоги до анкерної системи, тим складніше стають випадки екстракції FPM для управління фіксованими апаратами, особливо ті, що пов'язані з наявністю значного оверджету та/або скупченості. Залежність від зміцнення анкерної системи за допомогою головних апаратів, транснебних дуг та міні-імплантів стає більш важливою для досягнення успішного результату, особливо у старших дітей (Рис. 4). Однак, залежно від тяжкості аномалії прикусу, навіть погано розташовані другі постійні моляри можуть бути відносно легко керовані з фіксованими апаратами (Рис. 5). Закриття простору може бути подовжено, особливо в нижній щелепі, але ретельне управління анкерною системою та механіка пацієнта можуть дати хороші оклюзійні результати, навіть у дорослій зубній формі (Рис. 6).

Також слід пам'ятати, що для деяких дітей, які мають встановлену постійну зубну формулу з високим ризиком карієсу та/або поганою гігієною порожнини рота, фіксовані апарати можуть бути не доречними, і іноді доведеться йти на компроміси, коли FPM не можна відновити.

Чому немає рандомізованих клінічних випробувань, що досліджують наслідки екстракції FPM?

З огляду на кількість дітей, які щорічно звертаються як у Великій Британії, так і за кордоном з ураженими FPM, було б дивно, що бракує якісних даних, що досліджують результати лікування. Наразі більшість того, що ми знаємо, базується на ретроспективних когортних даних, зібраних з зайнятих лікарняних відділень – особливо щодо оклюзійних результатів після примусової втрати цих зубів. Нам потрібно не лише більше надійних даних про довгострокові оклюзійні та пов'язані зі здоров'ям порожнини рота наслідки інтерцептивних екстракцій або відновлювальної допомоги, але й більше даних, що стосуються результатів якості життя у зв'язку з рішеннями щодо лікування дітей, які страждають від цього поширеного стану як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі. Загалом вважається, що RCT є найнадійнішим методом дослідження ефектів лікувального втручання, але існують значні виклики, пов'язані з застосуванням цієї методології до управління ураженими FPM. Дійсно, хоча були зроблені спроби застосувати цю методологію до екстракції FPM, результати ще не були опубліковані. Значною проблемою є етика рандомізації дітей на екстракцію або відновлення, що ускладнюється принципово різними підходами до лікування в різних частинах світу. Можливо, рішенням може стати міжнародне проспективне багатопрофільне випробування з хорошим контролем змінних, що беруть участь, а не етично більш складне нав'язування RCT.

Перспективи пацієнтів та якість життя в ротовій порожнині

У стоматологічній літературі зростає увага до того, як стоматологічні проблеми можуть впливати на якість життя дітей, пов'язану з ротовою порожниною та загальним здоров'ям. Тепер добре відомо, що як невилікувані карієси, так і MIH можуть мати глибоко негативний вплив на соціальне, емоційне та функціональне благополуччя дитини. Потрібні подальші дослідження, щоб краще зрозуміти, як втручання можуть покращити результати та досвід, про які повідомляють пацієнти, для дітей з ураженими FPM, як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі.

Висновок

Уражені FPM можуть негативно впливати на якість життя дитини та створювати значні управлінські виклики для стоматологічної команди. Хоча якісна база доказів все ще відсутня для підтримки всіх різних варіантів лікування, рання діагностика та багатопрофільне планування лікування є ключовими для досягнення найкращих можливих результатів.

Автори: Шріта Лахані, Фіона Нобл, Хелен Родд та Мартін Т. Кобурн

Посилання:

1. Moghaddam L F, Vettore M V, Bayani A та ін. Асоціація стану орального здоров'я, демографічних характеристик та соціально-економічних детермінантів з якістю життя, пов'язаною з оральним здоров'ям, серед дітей: систематичний огляд та мета-аналіз. BMC Paediatr 2020; 20: 489.
2. Уряд Великої Британії. Забезпечення кращого орального здоров'я: набір інструментів на основі доказів для профілактики. 2021. Доступно за адресою https://www.gov.uk/government/publications/ delivering-better-oral-health-an-evidence-based- toolkit-for-prevention (доступ січень 2023).
3. Taylor G D, Pearce K F, Vernazza C R. Управління компрометованими першими постійними молярами у дітей: крос-секційний аналіз ставлень загальних стоматологів Великої Британії та спеціалістів у педіатричній стоматології. Int J Paediatr Dent 2019; 29: 267–280.
4. Уряд Великої Британії. Опитування про стоматологічне здоров'я дітей: 2013. 2015. Доступно за адресою https://www.gov.uk/government/statistics/childrens-dental-health-survey-2013 (доступ січень 2023).
5. Rodd H D, Graham A, Tajmehr N, Timms L, Hasmun N. Гіпомінералізація молярних різців: сучасні знання та практика. Int Dent J 2021; 71: 285–291.
6. Oreano M D, Santos P S, Borgatto A F, Bolan M, Cardoso M. Асоціація між стоматологічним карієсом та гіпомінералізацією молярних різців у перших постійних молярах: ієрархічна модель. Community Dent Oral Epidemiol 2022; DOI: 10.1111/cdoe.12778.
7. Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton D J, Krois J. Глобальне навантаження гіпомінералізації молярних різців. J Dent 2018; 68: 10–18.
8. Lygidakis N A, Garot E, Somani C, Taylor G D, Rouas P, Wong F S L. Найкращі клінічні рекомендації для лікарів, які працюють з дітьми, що мають гіпомінералізацію молярних різців (MIH): оновлений документ політики Європейської академії педіатричної стоматології. Eur Arch Paediatr Dent 2021; 23: 3–21.
9. Walshaw E G, Noble F, Conville R, Lawson J A, Hasmun N, Rodd H. Гіпомінералізація молярних різців та стоматологічні аномалії: випадкове чи реальне співвідношення? Int J Paediatr Dent 2020; 30: 342–348.
10. Somani C, Taylor G D, Garot E, Rouas P, Lygidakis N A, Wong F S L. Оновлення методів лікування у дітей та підлітків з зубами, ураженими гіпомінералізацією молярних різців (MIH): систематичний огляд. Eur Arch Paediatr Dent 2022; 23: 39–64.
11. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T та ін. Втручання для лікування кавітованих або каріозних уражень дентину. Cochrane Database Syst Rev 2021; DOI: 10.1002/14651858. CD013039.pub2.
12. Duncan H F, Galler K M, Tomson P L та ін. Позиційна заява Європейського товариства ендодонтології: Управління глибоким карієсом та оголеним пульпом. Int Endod J 2019; 52: 923–934.
13. Taylor G D, Vernazza C R, Abdulmohsen B. Успіх ендодонтичного лікування компрометованих перших постійних молярів у дітей: систематичний огляд. Int J Paediatr Dent 2019; 30: 370–380.
14. Rodríguez-Farre E, Testai E, Bruzell E та ін. Безпека стоматологічного амальгаму та альтернативних стоматологічних матеріалів для відновлення для пацієнтів та користувачів. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 79: 108–109.
15. Elhennawy K, Jost-Brinkmann P-G, Manton D J, Paris S, Schwendicke F. Управління молярами з важкою гіпомінералізацією молярних різців: аналіз витрат та ефективності в німецькій системі охорони здоров'я. J Dent 2017; 63: 65–71.
16. Jälevik B, Klingberg G. Результати лікування та стоматологічна тривога у 18-річних з MIH, порівняння з здоровими контролями – довгострокове дослідження. Int J Paediatr Dent 2011; 22: 85–91.
17. Ashley P, Noar J. Інтерцептивні екстракції для перших постійних молярів: клінічний протокол. Br Dent J 2019; 227: 192–195.
18. Nordeen K A, Kharouf J G, Mabry T R, Dahlke W O, Beiraghi S, Tasca A W. Радіографічна оцінка заміщення постійного другого моляра після екстракції постійного першого моляра: виявлення предикторів спонтанного закриття простору. Paediatr Dent 2022; 44: 123–130.
19. Teo T K, Ashley P F, Parekh S, Noar J. Оцінка спонтанного закриття простору після екстракції перших постійних молярів. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207–212.
20. Patel S, Ashley P, Noar J. Радіографічні прогностичні фактори, що визначають спонтанне закриття простору після втрати постійного першого моляра. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 718–726.
21. Innes N, Borrie F, Bearn D та ін. Чи повинен я видаляти кожен шостий стоматологічний експеримент (SIXES): протокол дослідження для рандомізованого контрольованого випробування. Trials 2013; 14: 59.
22. Королівський коледж хірургів Англії. Рекомендації щодо екстракції перших постійних молярів у дітей. 2023. Доступно за адресою https://www.rcseng.ac.uk/-/media/ fds/guidance-for-the-extraction-of-first-permanent- molars-in-children.pdf (доступ квітень 2023).
23. Thilander B, Skagius S. Ортодонтичні наслідки екстракції постійних перших молярів. Довгострокове дослідження. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970; 429–442.
24. Normando A D, Maia F A, Ursi W J, Simone J L. Дентально-альвеолярні зміни після односторонніх екстракцій нижніх перших молярів та їх вплив на розвиток та положення третіх молярів. World J Orthod 2010; 11: 55–60.
25. Yavuz I, Baydaş B, Ikbal A, Dağsuyu I M, Ceylan I. Вплив ранньої втрати постійних перших молярів на розвиток третіх молярів. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634–638.
26. Jälevik B, Möller M. Оцінка спонтанного закриття простору та розвитку постійного зубного ряду після екстракції гіпомінералізованих постійних перших молярів. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328–335.
27. Sandler P J, Atkinson R, Murray A M. Для чотирьох шісток. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418–434.
28. DiBiase A, Sandler C, Sandler P J. Для чотирьох шісток, переглянуто. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021; DOI: 10.1016/j.ajodo.2020.11.035.
29. Elhennawy K, Rajjoub O, Reissmann D R та ін. Асоціація між гіпомінералізацією молярних різців та якістю життя, пов'язаною з оральним здоров'ям: крос-секційне дослідження. Clin Oral Investig 2022; 26: 4071–4077.