Чи слід рекомендувати раннє зменшення надмірного перекриття для запобігання стоматологічній травмі?

Анотація

Існує зв'язок між збільшеним оверджетом та ризиком травми верхніх різців у дітей та підлітків. Тому, здавалося б, доцільно рекомендувати зменшення оверджету якомога раніше, щоб допомогти знизити цей ризик. Однак ортодонтичні результати в основному однакові, незалежно від того, чи починаєте ви лікування на ранній чи пізній змішаній дентції, тоді як раннє лікування несе більший тягар на дотримання – займає більше часу та передбачає більше візитів. Ця стаття досліджує складний зв'язок між раннім зменшенням оверджету та стоматологічною травмою в контексті сучасних найкращих доказів. Рекомендується обережний вибір випадків при обґрунтуванні раннього втручання для зменшення оверджету на основі зниження ризику травми.

Вступ

Травматичні ушкодження зубів є відносно поширеною проблемою серед дітей та молодих людей, з наслідками на все життя для постраждалих. Поширеність стоматологічної травми, яка в основному вражає верхні різці, коливається від 10–12% у віці 15 та 12 років відповідно у Великій Британії. Глобальна поширеність становить трохи більше 15% у постійній дентції, при цьому до 18% 12-річних дітей зазнають впливу. Існує широкий спектр факторів ризику, пов'язаних зі стоматологічною травмою, включаючи: стать пацієнта; збільшений оверджет (особливо при зубному виступі та недостатньому покритті губами); передній відкритий прикус; діти, які ризикують; певні медичні розлади, такі як епілепсія, церебральний параліч або труднощі в навчанні; соціальна депривація; ожиріння; неналежне використання зубів; попередня стоматологічна травма та перфорації рота (Таблиця 1).

Серед цих факторів ризику, збільшений оверджет значно пов'язаний з вищими шансами на розвиток травм у всіх вікових групах та стадіях стоматологічного розвитку, при цьому травматичні стоматологічні травми, що виникають через великий оверджет, становлять 21% випадків у всьому світі. Діти з змішаними або постійними зубами (7-14 років) з оверджетом >5 мм мають у 2 рази вищі шанси на отримання травматичної стоматологічної травми, тоді як діти з постійними зубами (>12 років) з оверджетом >5 мм мають у 2 рази вищі шанси порівняно з дітьми з оверджетом <5 мм. Виходячи з цих даних, важливо, щоб профілактичні заходи розглядалися на ранній стадії у дітей з підвищеним оверджетом, щоб зменшити ризик стоматологічної травми. Ці заходи повинні включати профілактичні рекомендації та використання захисту для рота, особливо під час контактних видів спорту, а в кінцевому підсумку - зменшення оверджету за допомогою ортодонтичного лікування. Важливе питання для загального стоматолога (GDP) та ортодонта полягає в тому, чи рекомендувати раннє ортодонтичне лікування для зменшення оверджету, щоб зменшити ймовірність травми. Хоча це здається розумним, раннє лікування класу II малоклюзії пов'язане з деякими недоліками; зокрема, збільшенням загального часу лікування, необхідністю тривалої утримуваності зменшення оверджету в змішаній зубній дентині перед фінальною фазою лікування фіксованими апаратами, коли дитина переходить до постійної дентині, та потенційною втратою дотримання протягом тривалого часу (Рис. 1). Більше того, дані, що стосуються раннього зменшення оверджету та профілактики травм, є складними і потребують ретельного аналізу.

Раннє виправлення класу II аномалії прикусу

Неминуче, що практикуючий стоматолог побачить багато дітей з підвищеним оверджетом протягом своєї професійної діяльності, і якщо він перевищує 6 мм, в Великій Британії існує визначена потреба в лікуванні. Підвищений оверджет часто встановлюється задовго до досягнення віку десяти років, і може бути важко порадити, коли найкраще втручатися. Ширші питання, пов'язані з раннім виправленням класу II, обговорювалися серед ортодонтичної спільноти протягом десятиліть, причому деякі з перших клінічних досліджень продемонстрували значні стоматологічні та скелетні зміни у дітей з помірними до важкими аномаліями класу II, які проходили інтенсивне лікування на ранній стадії змішаного прикусу. Прихильники раннього втручання стверджували, що початок лікування в цей час максимізує успіх завдяки покращеним скелетним ефектам, зокрема, використовуючи функціональні апарати та/або головні апарати. Однак багато даних, що підтримують ці твердження, були ретроспективними, що неминуче надмірно підкреслювало позитивні ефекти лікування. Крім того, існували більше ніж підозри з деяких з цих досліджень, що покращений скелетний ріст, забезпечений раннім лікуванням, часто втрачається в довгостроковій перспективі. Визнаючи цю відсутність високоякісних доказів, три знакові рандомізовані клінічні випробування (RCT) були проведені протягом десятиліття на початку 2000-х років, два в США і одне у Великій Британії. Ці випробування порівнювали раннє лікування змішаного прикусу класу II з використанням або функціонального апарату (біонатор або двоблок) та/або головного апарату, за яким слідувало будь-яке подальше лікування, необхідне в постійному прикусі, з одним курсом комплексного лікування, проведеного на ранній стадії підліткового віку. Нещодавно ще одне RCT, проведене в Швеції, досліджувало ефекти раннього лікування головним апаратом-активатором у дітей класу II з надмірним оверджетом. У сукупності американські та британські дослідження виявили, що хоча раннє лікування є ефективним у зменшенні підвищеного оверджету; в кінці загального періоду оцінки не виявлено клінічно значущих стоматологічних або скелетних відмінностей між дітьми, які проходили лікування рано чи пізно. Ці результати узгоджуються з ширшою перспективною літературою щодо лікування аномалій класу II у дітей, що свідчить про незначні реальні переваги раннього лікування.

Коробка 1 Фактори, які можуть вплинути на рішення про раннє виправлення збільшеного оверджету

• Суттєво збільшений оверджет (>10 мм) або показ зубів (коротка довжина верхньої губи, ясна усмішка, значна прогенія)
• Пацієнта цькують у школі
• Жіночий пацієнт (входить у пубертатний ріст раніше)

Раннє лікування для запобігання травмам верхніх різців?

Цікаво, що ці чотири дослідження показали певну асоціацію між раннім лікуванням і зменшенням нових травм різців (Рис. 2). Це потенційно важливо, оскільки представляє собою гарну причину розглянути можливість зменшення оверджету раніше. Простими словами, ризик травми різців зменшився приблизно вдвічі (з 25,5% до 14,2%) у дітей, які мали виправлений оверджет рано, але слід бути обережними при інтерпретації цих результатів, оскільки існувала велика варіація ефекту між дослідженнями (Рис. 2). Найбільший ефект спостерігався в найновішому шведському дослідженні; однак більшість з цих дітей віком 8-10 років насправді зазнали травми до вступу в дослідження, і тому запобігання через зменшення оверджету вимагало б початку лікування ще раніше. Крім того, неясно, чи ті, хто зазнав травми під час дослідження, були новими випадками чи повторними випадками, і це дослідження ще не повідомило про остаточні результати лікування (після фази фіксованого апарату) для обох рандомізованих груп. Також важливо зазначити, що шведське дослідження має дуже малу вагу в мета-аналізі (5,3%) через малий обсяг вибірки та низьку загальну частоту травм (8,3%, порівняно з 10,7% для дослідження у Великій Британії; 26,6% для дослідження в Північній Кароліні; та 28,0% для дослідження у Флориді) (Рис. 2). Однією з можливих причин цих варіацій є те, що жодне з цих РКД не використовувало травму як свій первинний результат (що, безумовно, вимагало б набагато більших обсягів вибірки), а збір даних, що стосуються травм різців, не мав специфічності між дослідженнями. Існували відмінності в тому, як реєстрували стоматологічні травми, і брак клінічних деталей у класифікаціях типу та тяжкості травми. Це могло вплинути на те, чому базові дані про травми, здається, змінилися з наступними систематичними оглядами цієї теми для трьох з досліджень, незважаючи на очевидну бінарну природу частоти травм (вона або сталася, або не сталася). Це неминуче вплинуло на аналіз даних і їх інтерпретацію, і нинішні докази слід вважати лише низької до помірної якості.

Рішення щодо термінів лікування

Отже, де це залишає лікаря-стоматолога або ортодонта, який стикається з молодою дитиною з великим перевищенням прикусу? Що найкращі докази говорять нам про терміни лікування для цієї дитини і яку пораду ми повинні давати пацієнтам та їх батькам? Ці дослідження не стверджують, що раннє лікування повинно проводитися регулярно у цих дітей, але вони демонструють, що може бути потенційна різниця в результатах між тими, хто лікується рано або пізно. Ми також повинні врахувати деякі інші фактори. Окрім підвищеного ризику травм, збільшене перевищення прикусу асоціюється з негативним впливом на якість життя, пов'язану зі здоров'ям ротової порожнини (OHRQL), і потенційно робить дитину більш вразливою до жорстокості та цькування, хоча рання корекція, здається, не впливає на OHRQL. Тому, здається, розумно прийняти прагматичний підхід і включити ключовий принцип доказової медицини – використовувати своє клінічне судження, щоб зробити те, що найкраще для вашого пацієнта в контексті найкращих доступних доказів. У деяких дітей, отже, здається доцільним розглянути раннє лікування, особливо якщо існує сприйнятий більший ризик дентально-альвеолярної травми або їх дражнять через дуже помітні зуби (Коробка 1). Однак ми повинні бути чесними з нашими пацієнтами і не рекомендувати раннє лікування класу II для всіх на основі концепції досягнення значного покращення в рості обличчя або функції рота, меншої потреби в екстракції підліткових премолярів або, насправді, фундаментально кращого результату лікування. Слід пам'ятати, що раннє лікування дійсно накладає додаткове навантаження на пацієнта, триває довше і передбачає більше візитів до ортодонта. Усі ці фактори потрібно збалансувати, і основні рішення щодо термінів лікування повинні бути адаптовані до кожного окремого пацієнта. База доказів з цього питання зростає, але потрібно зробити ще багато роботи.

Висновки

Цей короткий огляд підкреслив питання раннього ортодонтичного лікування та зосередився на управлінні розбіжностями класу II та ризиком стоматологічної травми. Хоча раннє лікування не призводить до покращення загальних результатів у порівнянні з пізнішим лікуванням, слід врахувати можливість початку лікування раніше, коли вважається, що існує реальний підвищений ризик стоматологічної травми або дитина піддається насмішкам через свій надмірний прикус.

Автори: Мартін Т. Кобурн, Ендрю Т. ДіБіасе, Джадбіндер Сіхра та Спіридон Н. Папагеоргіу

Посилання:

1. Андреасен Дж. О., Андреасен Ф., Андерссон Л. Підручник та кольоровий атлас травматичних ушкоджень зубів. Джон Вайлі & Син: Нью-Джерсі, 2018.
2. NHS Digital. Опитування про стоматологічне здоров'я дітей 2013 року, Англія, Уельс та Північна Ірландія. 2015. Доступно за адресою https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/children-s-dental-health-survey/child-dental-health- survey-2013-england-wales-and-northern-ireland (доступ 08.2022).
3. Петті С., Глендор У., Андерссон Л. Світова поширеність та частота травматичних стоматологічних ушкоджень, мета-аналіз – один мільярд живих людей зазнали травматичних стоматологічних ушкоджень. Dent Traumatol 2018; 34: 71–86.
4. Батіста К. Б., Тірувенкатачарі Б., Гаррісон Дж. Е., О'Браєн К. Д. Ортодонтичне лікування для видатних верхніх передніх зубів (клас II малоклюзія) у дітей та підлітків. Cochrane Database Syst Rev 2018; DOI: 10.1002/14651858.CD003452.pub4.
5. Корреа-Фарія П., Мартінс К. К., Бонекер М., Пайва С. М., Рамос-Джордж М. Л., Пордеус І. А. Клінічні фактори та соціально-демографічні характеристики, пов'язані зі стоматологічною травмою у дітей: систематичний огляд та мета-аналіз. Dent Traumatol 2016; 32: 367–378.
6. Калункі Дж., Бондармак Л., Паульссон Л. Раннє лікування з використанням активатора головного знімного апарату при малоклюзії класу II з надмірним прикусом: рандомізоване контрольоване дослідження. Eur J Orthod 2021; 43: 639–647.
7. Магно М. Б., Невес А. Б., Феррейра Д. М., Пітон М. М., Майя Л. С. Взаємозв'язок попередніх стоматологічних травм з новими випадками стоматологічних травм. Систематичний огляд та мета-аналіз. Dent Traumatol 2019; 35: 3–14.
8. Де Андраде Вієра В., Пекорарі В. Г. А., Габріель П. Х. та ін. Асоціація недостатнього покриття губами та малоклюзії зі стоматологічною травмою у бразильських дітей та підлітків – систематичний огляд та мета-аналіз. Dent Traumatol 2021; 38: 4–19.
9. Петті С. Понад двісті мільйонів травм передніх зубів, пов'язаних з великим прикусом: мета-аналіз. Dent Traumatol 2015; 31: 1–8.
10. Фернандес Л. М., Нето Дж. К. Л., Ліма Т. Ф. Р. та ін. Використання захисних щелеп і поширеність травм зубощелепної системи серед спортсменів: систематичний огляд та мета-аналіз. Dent Traumatol 2019; 35: 54–72.
11. NHS England. Посібники для замовлення стоматологічних спеціальностей – Ортодонтія. 2015. Доступно за адресою https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2015/09/guid-comms-orthodontics.pdf (доступ 08.2022).
12. Клюемпер Г. Т., Біман С. С., Хікс Е. П. Раннє ортодонтичне лікування: які імперативи? J Am Dent Assoc 2000; 131: 613–620.
13. Вісландер Л. Інтенсивне лікування важких малоклюзій класу II з використанням апарату головного знімного апарату-Гербста на ранній змішаній стадії. Am J Orthod 1984; 86: 1–13.
14. Папагеоргіу С. Н., Ксав'єр Г. М., Кобурн М. Т. Основний дизайн дослідження впливає на результати клінічних ортодонтичних досліджень. J Clin Epidemiol 2015; 68: 1512–1522.
15. Вісландер Л. Довгостроковий ефект лікування з використанням апарату головного знімного апарату-Гербста на ранній змішаній стадії. Стабільність чи рецидив? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: 319–329.
16. Кілінг С. Д., Уілер Т. Т., Кінг Дж. Г. та ін. Антеропостеріорні скелетні та стоматологічні зміни після раннього лікування класу II з використанням біонаторів та головного знімного апарату. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 40–50.
17. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Раннє лікування для малоклюзії класу II, дивізія 1 з використанням апарату Twin-block: багатопрофільне, рандомізоване, контрольоване дослідження. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 573–579.
18. О'Браєн К., Райт Дж., Конбой Ф. та ін. Ефективність раннього ортодонтичного лікування з використанням апарату Twin-block: багатопрофільне, рандомізоване, контрольоване дослідження. Частина 1: Стоматологічні та скелетні ефекти. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 234–243.
19. Таллок Дж. Ф., Філліпс С., Кох Г., Проффіт В. Р. Вплив раннього втручання на скелетний малюнок при малоклюзії класу II: рандомізоване клінічне дослідження. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 391–400.
20. Таллок Дж. Ф. С., Проффіт В. Р., Філліпс С. Результати в 2-фазовому рандомізованому клінічному дослідженні раннього лікування класу II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 657–667.
21. Уілер Т. Т., МакГорай С. П., Дольче С., Тейлор М. Г., Кінг Дж. Г. Ефективність раннього лікування малоклюзії класу II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 9–17.
22. Чен Д. Р., МакГорай С. П., Дольче С., Уілер Т. Т. Вплив раннього лікування класу II на частоту травм різців. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; DOI: 10.1016/j.ajodo.2011.02.023.
23. Королюк Л. Д., Таллок Дж. Ф. С., Філліпс С. Травми різців та раннє лікування для малоклюзії класу II, дивізія 1. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 117–126.
24. Тірувенкатачарі Б., Гаррісон Дж. Е., Уортінгтон Х. В., О'Браєн К. Д. Ортодонтичне лікування для видатних верхніх передніх зубів (клас II малоклюзія) у дітей. Cochrane Database Syst Rev 2013; DOI: 10.1002/14651858.CD003452.pub3.
25. Калункі Дж., Солленіус О., Паульссон Л., Петрєн С., Дімберг Л., Бондармак Л. Якість життя, пов'язана зі здоров'ям ротової порожнини, серед дітей з надмірним прикусом або одностороннім заднім перехресним прикусом з функціональним зсувом в порівнянні з дітьми без або з легким потребою в ортодонтичному лікуванні. Eur J Orthod 2019; 41: 111–116.
26. Сіхра Дж., Флемінг П. С., Ньютон Т., ДіБіасе А. Т. Булінг у ортодонтичних пацієнтів та його зв'язок з малоклюзією, самооцінкою та якістю життя, пов'язаною зі здоров'ям ротової порожнини. J Orthod 2011; 38: 247–256.