Чи отримуємо ми кращі результати від раннього лікування диспропорцій класу III?

Анотація

Раннє ортодонтичне лікування в змішаному прикусі має на меті спростити остаточне лікування в постійному прикусі. У випадках класу III це може бути ефективною стратегією для управління локальним переднім перехресним прикусом, використовуючи або знімний, або простий фіксований апарат. Для більш значних мальоклюзій класу III рішення про раннє втручання є більш складним. Традиційно ортодонти у Великій Британії неохоче починають раннє лікування за наявності скелетного співвідношення класу III, але тепер є деякі докази того, що в обраних випадках використання протракційного головного апарату може бути успішним методом уникнення необхідності пізнішої хірургії. Хоча прогнозування росту у випадках класу III є відомо складним, за наявності максилярної ретрогнатії загальний стоматолог повинен розглянути можливість раннього направлення випадків класу III до спеціалізованого ортодонта.

Вступ

Є небагато областей ортодонтії, які викликають стільки суперечок, як концепція раннього лікування. Це зазвичай стосується активного втручання ортодонта під час змішаного прикусу для виправлення основної мальоклюзії з метою спростити остаточне лікування в постійному прикусі і, зрештою, покращити кінцеві результати для дитини. Однак ця стратегія може бути пов'язана з подовженням загальної тривалості лікування, що передбачає більше відвідувань, та збільшенням витрат, тоді як переваги в контексті довгострокового догляду за дітьми з мальоклюзією є неясними. У останні роки стали доступні корисні дані щодо раннього лікування різних ортодонтичних проблем, і тут ми досліджуємо сучасні докази управління мальоклюзією класу III.

Раннє виправлення переднього перехресного прикусу

Розвиток малоклюзії класу III на ранній змішаній зубній дентції є поширеною причиною, чому батьки звертаються за думкою до свого загального стоматолога. Так звана псевдо-клас III малоклюзія з одним або кількома зубами верхньої щелепи, нахиленими язиково, та переднім перехресним прикусом, пов'язаним з зміщенням або функціональним зсувом нижньої щелепи, давно вважається станом, який потенційно виграє від раннього виправлення. Обґрунтування свідчить, що тривала присутність такої взаємозв'язку може бути шкідливою для довгострокового оклюзійного здоров'я; це може бути пов'язано з локальним зміщенням і рецесією зубів, заохочувати розвиток справжньої малоклюзії класу III, спричиняти негативний ріст і розвиток щелеп і потенційно підвищувати ризик дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Хоча абсолютні переваги раннього оклюзійного виправлення не є чіткими, особливо в зв'язку з оклюзійним і скронево-нижньощелепним здоров'ям, існують високоякісні докази того, що лікування локального перехресного прикусу може бути досягнуто відносно легко в змішаній дентції за допомогою знімного або секційного фіксованого апарату (Рисунки 1 і 2). Це займе трохи менше часу з фіксованим апаратом, але обидва є однаково ефективними і пов'язані з подібною стабільністю в міру розвитку дентції. Тому раннє виправлення переднього перехресного прикусу слід розглядати за наявності будь-якої локальної оклюзійної дисфункції, і більшість маленьких дітей легко впораються з необхідним лікуванням.

Раннє виправлення скелетного дисбалансу класу III

У багатьох частинах Європи та Східної Азії, де клас III малоклюзія є більш поширеною і часто має значний максиларний скелетний компонент, раннє ортопедичне лікування проводиться регулярно. На відміну від цього, у Великій Британії більшість з цих випадків спостерігаються та лікуються комплексно в ранньому або пізньому підлітковому віці, залежно від діагностичної потреби в ортодонтичному камуфляжі або ортодонтії в поєднанні з ортогнатичною хірургією. Хоча існує безліч досліджень, які показують ефекти раннього лікування класу III, особливо з використанням протракційного головного обладнання, багато з них вважаються такими, що мають високий ризик упередженості, і дуже мало з них аналізували результати для пацієнтів у довгостроковій перспективі. Проте, довгострокове багатопрофільне рандомізоване клінічне випробування, проведене у Великій Британії, надало деякі цікаві дані, що стосуються результатів для пацієнтів класу III, які проходять раннє лікування.

Це проспективне дослідження спостерігало за двома групами пацієнтів з дитинства до пізнього підліткового віку протягом шести років і намагалося відповісти на просте питання, чи зменшує раннє втручання з протракційним головним обладнанням потребу в ортогнатичній хірургії у пацієнтів з класом III малоклюзії. Пацієнти віком від 8 до 10 років з скелетною класом III малоклюзією та максиларною гіпоплазією були випадковим чином розподілені на контрольну групу, де активне втручання не проводилося і є стандартною практикою у Великій Британії, або на лікувальну групу, яка отримала швидке розширення верхньої щелепи (RME) у поєднанні з протракційним головним обладнанням (Рис. 3). Це найбільше зареєстроване випробування з раннього виправлення класу III, але існує принаймні три інші випробування, які порівнюють максиларну протракцію з відсутністю лікування (спостереження), два з яких походять з Туреччини, а одне з Китаю.

Підсумовуючи докази про короткострокові ефекти протракції верхньої щелепи з цих існуючих досліджень (Таблиця 1), можна сказати, що modus operandi цієї ранньої корекції. Схоже, що протракція верхньої щелепи призводить до невеликого або помірного покращення сагітального положення верхньої щелепи (середня різниця [MD]: +1.3º в куті SNA) та помірного покращення положення нижньої щелепи (MD: -2.1º в куті SNB), що призводить до загального помірного до великого покращення взаємовідношення щелеп (MD: +3.3º в куті ANB) (Рис. 4). Ідеально, чисто ортопедична корекція сагітальної диспропорції бажана, без будь-яких негативних ефектів у плані дентальної компенсації або втрати вертикального контролю. Схоже, що протракція верхньої щелепи має незначний, але не статистично значущий вплив на нахил верхньої щелепи та легке відкриття куту площини нижньої щелепи (MD: +2.1º в куті SN-ML) (Рис. 5). Хоча нахил верхніх різців не здається значно вплинутим, нижні різці ретрокліновані в процесі лікування (MD: -4.8º в куті L1-ML; перекладено з стандартизованої середньої різниці -1.11). Отже, схоже, що ця рання корекція досягається частково через покращення положення щелепи та частково через дентально-альвеолярну компенсацію нижніх різців. Цікаво, що мета-регресія згідно з тривалістю активної тракції вказує на статистично значущу дозозалежну взаємозв'язок, де кут ANB збільшується на 0.87º за кожен додатковий місяць тракції (95% довірчий інтервал [CI]: -0.24–1.98º; P = 0.08).

Пацієнти в дослідженні Mandall також були переглянуті через три роки, а потім через шість років, до того часу вони досягли пізньої підліткової стадії та пройшли через пубертатний ріст. Більшість пацієнтів у групі протракції успішно виправили свій зворотний оверджет, і на трирічному огляді мали ідентифіковані морфологічні цефалометричні відмінності з підвищеним ANB (MD: +1.4°; 95% CI: 0.4–2.4°; P = 0.004) та вниз і назад обертанням верхньої щелепи, виявленим через накладення (MD: +8.4°; 95% CI: 6.7–10.2°; P <0.001). Однак на шести річному огляді, окрім обертальних ефектів (+8.2° для верхньої щелепи; +6.7° для нижньої щелепи), ці відмінності майже зникли в порівнянні з контрольною групою – деякі з яких до того часу пройшли традиційне ортодонтичне лікування. Цікаво, що 68% групи з протракційними головними уборами мали позитивний оверджет у порівнянні з половиною контрольної групи. Також цікаво зазначити, що старіше дослідження вказувало на те, що модифікація напрямку прикладеної сили так, щоб вона проходила через центр опору верхньої щелепи, може бути корисною в порівнянні з традиційним застосуванням внутрішньоротової сили (30° вперед/вниз) з точки зору скелетної корекції (+1.3° в ANB), обертання верхньої щелепи (-2.7° в SN-NL) та protruzії різців (-10.1° в SN-U1).

Оригінальне дослідницьке питання випробування Mandall полягало в тому, чи зменшує використання протракційного апарату у пацієнтів класу III під час дитинства в кінцевому підсумку потребу в ортогнатичній хірургії. Оскільки не було визначених цефалометричних критеріїв, які могли б абсолютно це визначити, оцінку провела група досвідчених консультантів-ортодонтів, які регулярно лікують пацієнтів, що потребують ортогнатичної хірургії. Їм були надані повні записи пацієнтів, і вони не знали, до якої групи вони належать, їх просто попросили оцінити, чи, на їхню думку, хірургія необхідна для всебічного лікування пацієнта з найкращим обличчям і оклюзійним результатом. На цій основі 64% контрольної групи в порівнянні з 36% групи протракційного апарату вважалися такими, що потребують хірургії. Це слід вважати помірною до великої вигодою (відносний ризик: 0.55) раннього втручання в управлінні вибраними випадками класу III.

Прогнозування успіху раннього втручання в управлінні пацієнтами класу III

Чи можливо надійно визначити тих пацієнтів класу III, які можуть отримати вигоду від раннього лікування в довгостроковій перспективі? Численні цефалометричні дослідження, що порівнюють результати в кінці підліткового росту з початковою формою малоклюзії, намагалися створити алгоритми, які можуть зробити це прогнозування можливим у дитинстві. Однак значна індивідуальна варіація в зразках росту обличчя означає, що це складно, особливо для тих випадків, коли раннє лікування в кінцевому підсумку є неуспішним. Проте, здається, що випадки з високим кутом, з підвищеною висотою нижньої передньої частини обличчя та зменшеним перекриттям на початку лікування, більш імовірно, що погано реагують на раннє лікування і в кінцевому підсумку перевищують позитивні ефекти від нього.

Отже, яку інформацію це надає нам для допомоги в клінічному прийнятті рішень? Існуючі дослідження, безумовно, показали, що протракційні головні апарати ефективні в короткостроковій перспективі, але в довгостроковій перспективі багато з початкових морфологічних ефектів зникають з ростом. Однак використання комбінованого РМЕ та раннього протракційного головного апарату, здається, зменшує сприйняту потребу в ортогнатичній хірургії в цій групі пацієнтів приблизно на половину. Цю інформацію можна поділитися з пацієнтами та їхніми батьками, що дозволяє їм зробити обґрунтований вибір при вирішенні питання про раннє лікування. Дійсно, носіння зворотного головного апарату протягом необхідного часу для корекції вимагає значних зусиль з боку пацієнта.

Висновки

Цей короткий огляд зосереджений на ранньому лікуванні малоклюзії класу III. Для псевдо-класу III, пов'язаного з локальним перехресним прикусом, раннє лікування в змішаній зубній дентції може бути ефективним. Для тих класів III, які пов'язані з ретрузією верхньої щелепи, раннє лікування з використанням протракційного апарату може зменшити потребу в ортогнатичній хірургії в пізньому підлітковому віці. Однак наявність підвищених вертикальних пропорцій і зменшеного перекриття є показниками того, що раннє втручання може бути менш успішним у довгостроковій перспективі.

Автори: Ендрю Т. ДіБіасе, Джадбіндер Сіхра, Спірідон Н. Папагеоргіу та Мартін Т. Кобурн

Посилання:

1. Бенсон П. Е., Джавад Х., ДіБіасе А. Т. Яка цінність ортодонтичного лікування? Br Dent J 2015; 218: 185–190.
2. Сіхра Дж., Флемінг П. С., ДіБіасе А. Т. Ортодонтичне лікування локалізованого рецесії ясен, пов'язаної з травматичним переднім перехресним прикусом. Aust Orthod J 2009; 25: 76–81.
3. Мохлін Б., Аксельссон С., Паулін Г та ін. ТМД у зв'язку з малоклюзією та ортодонтичним лікуванням. Angle Orthod 2007; 77: 542–548.
4. Відель А-П, Бондемарк Л. Стабільність корекції переднього перехресного прикусу: рандомізоване контрольоване дослідження з 2-річним спостереженням. Angle Orthod 2015; 85: 189–195.
5. Відель А. П., Бондемарк Л. Фіксовані проти знімних ортодонтичних апаратів для корекції переднього перехресного прикусу в змішаній дентції - рандомізоване контрольоване дослідження. Eur J Orthod 2015; 37: 123–127.
6. Харді Д. К., Кубас Я. П., Орельяна М. Ф. Поширеність малоклюзії класу III: систематичний огляд та мета-аналіз. Open J Epidemiol 2012; 2: 75–82.
7. Аталай З., Тортоп Т. Дентально-фасціальні ефекти модифікованого апарату для тяги в тандемі. Eur J Orthod 2010; 32: 655–661.
8. Кілічоглу Х., Кірліч Ю. Зміни профілю у пацієнтів з малоклюзією класу III після терапії маскою Делаїра. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 453–462.
9. Сюй Б., Лінь Дж. Ортопедичне лікування скелетної малоклюзії класу III з терапією проекції верхньої щелепи. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2001; 36: 401–403.
10. Вун С. С., Тірувенкатачарі Б. Раннє ортодонтичне лікування для малоклюзії класу III: систематичний огляд та мета-аналіз. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 28–52.
11. Мандал Н., ДіБіасе А., Літтлвуд С. та ін. Чи є ефективним раннє лікування маскою для проекції класу III? Багатоцентрове, рандомізоване, контрольоване дослідження: 15-місячне спостереження. J Orthod 2010; 37: 149–161.
12. Мандал Н., Куслі Р., ДіБіасе А. та ін. Раннє лікування маскою для проекції класу III зменшує потребу в ортогнатичній хірургії: багатоцентрове, дворуке паралельне рандомізоване контрольоване дослідження. J Orthod 2016; 43: 164–175.
13. Мандал Н., Куслі Р., ДіБіасе А. та ін. Чи є ефективним раннє лікування класу III з використанням протракційного апарату? Багатоцентрове, рандомізоване контрольоване дослідження: 3-річне спостереження. J Orthod 2012; 39: 176–185.
14. Келес А., Токмак Е. Ц., Ерверді Н., Нанда Р. Вплив зміни напрямку сили на ортопедичну проекцію верхньої щелепи. Angle Orthod 2002; 72: 387–396.
15. Фудалей П., Драган М., Ведричовська-Шульц Б. Прогнозування результату ортодонтичного лікування малоклюзій класу III – систематичний огляд. Eur J Orthod 2011; 33: 190–197.
16. Zenodo. Чи отримуємо ми кращі результати від раннього лікування класу III? 2021. Доступно за адресою https://zenodo.org/record/5794238#.YsRmgnbMKUk (доступ 07.2022).