Чи викликає бруксизм біль? "Просте питання" без простого відповіді.

Хвороби стоматології в значній мірі зрозумілі сучасній науці. В результаті стоматологія страждає від своєї науки.

Ми знаємо, які фактори пов'язані з пародонтальними захворюваннями; ми розуміємо карієс. Коли пацієнтам пропонують плани лікування, рідко обговорюється або враховується "прогноз", оскільки зрозуміло, що якщо пацієнти виконують обмежену роль, яка від них вимагається, і якщо наше лікування добре проведене, план лікування буде успішним. Якщо під час лікування виникають труднощі, як стоматолог, так і пацієнт, як правило, намагаються визначити, де лежить "помилка". В результаті ми очікуємо зрозуміти механізми захворювання, ми очікуємо, що всі процеси захворювання зрозумілі, і ми відчуваємо відповідальність вилікувати наших пацієнтів від цих захворювань і створити ідеальне стоматологічне здоров'я. Пацієнти, які отримують якісну стоматологічну допомогу від якісних стоматологів, помирають зі своїми зубами.

Пацієнти, які отримують якісну медичну допомогу від якісних лікарів ... все ще помирають.

Отже, коли мова йде про одонтогенні питання, стоматологія обтяжена очікуванням досконалості та успіху. Це навантаження може насправді бути в значній мірі відповідальним за професійне вигорання стоматологів і загальне незадоволення в професії.

Перехід від одонтогенної стоматології

Протягом років стоматологія перейшла від спроби відокремити зуби та підтримуючі структури від решти тіла до розуміння того, що існують складні взаємозв'язки між цими стоматологічними структурами та іншими компонентами черепно-шийно-мандибулярної системи.

Не дивно, що як функція, так і дисфункція цих складних систем не є настільки "кінцевими", як анатомія та фізіологія зубів і періодонту. На жаль, стоматологія мала тенденцію сприймати модель відносної простоти в термінах функції та дисфункції, що стосуються їх одонтогенного світу, у своєму розумінні цих неодонтогенних структур. Доктор Дж. Н. Кемпбелл зробив це спостереження в 1957 році:

Час минав, і нам повільно ставало зрозуміло, що проблема обличчяного болю була більшою, ніж ми думали, і що її не можна було повністю пояснити з точки зору механіки.

Стоматологи мають всі підстави вірити у свої механічні мистецтва. Вони розробили систему усної інженерії, якою можуть справедливо пишатися.

Однак їхня концентрація на відновлювальних аспектах їхньої професії, до певної міри, засліпила їх до широких наслідків болю. Коли пацієнт страждає від болю, він втілює всю складність, благородство та крихкість людства, тому співчуття та точність стоматолога є неповними без знання біологічних та психогенних цінностей.

Питання "причинності"

Простий пошук у Google може виявити бактерії, які в основному відповідають за пародонтоз. Ми в стоматології добре усвідомлюємо, наскільки чутливим буде пацієнт до значного покращення домашнього догляду, і, отже, проста гінгівіт та гінгівальна гіперплазія будуть передбачувано реагувати на покращення домашнього догляду в поєднанні з професійною профілактикою. Таким чином, ми можемо з упевненістю стверджувати, що пародонтоз викликаний поганим домашнім доглядом. У такому ж дусі ми також можемо з упевненістю та точністю стверджувати "причину" карієсу, і ми добре усвідомлюємо, що збільшення адаптивної здатності пацієнта до карієсу за допомогою фтору, разом із хорошим домашнім доглядом, в основному вирішить процес карієсу.

Аль Фондер ввів термін система стоматологічного дискомфорту (DDS), коли в 1961 році він пов'язав стоматологічну структуру з положенням нижньої щелепи та верхнього шийного відділу хребта до змінених розладів компресії корінців нервів та іншого. Ця структурна концепція припускає, що коли покращуються малоклюзії та змінені положення щелеп, симптоми зникають, таким чином доводячи, що змінена структура була «причиною» симптомів:

Пацієнти з DDS скаржаться на головний біль, запаморочення, втрату слуху, депресію, тривогу, нервозність, забудькуватість, суїцидальні схильності, безсоння, синусит, втому, розлади травлення, запори, виразки, дерматит, алергії, часте сечовипускання, ускладнення з нирками та сечовим міхуром, холодні руки та ноги, болі в тілі та оніміння, а також безліч сексуальних невдач і гінекологічних проблем. Усунення DDS повертає ці хронічні проблеми, хімія тіла та картина крові нормалізуються. Навіть відстаючі учні, коли їх лікують, швидко покращують свою продуктивність у класі, часто стаючи учнями з відзнакою.

Було також запропоновано, що DDS викликав хворобу Паркінсона та епілепсію.

Відомий у всьому світі лікар на ім'я А.Б. Лідс, який лікував Рузвельта, Ейзенхауера та Сталіна, який працював з покійним стоматологом Віллі Б. Меєм, сказав: “Коли це лікування буде повністю досліджено та зрозуміло, воно зможе переглянути кожен діагноз, лікувальну процедуру та прогноз у медичному світі.”

Чи дивно, що без принципів, заснованих на доказах, емпіричні докази, що свідчать про причинно-наслідковий зв'язок, продовжували домінувати у неодонтогенному світі стоматології?

Оклюзія, бруксизм та біль

Роль оклюзії у болю можна простежити від Фондера до Костена, Гішета, Гельба, Досона та Янкельсона, а також до виникнення “табірів ТМЖ”, що свідчить про прямий зв'язок між оклюзією та положенням суглоба, болем і дисфункцією. Кожен з цих піонерів пропонував прямий зв'язок між оклюзією, положенням щелепи та болем. Хоча існували розбіжності в тому, що є “нормальним”, загалом було погоджено, що існує прямий зв'язок між їх визначенням “аномального” та болем або дисфункцією.

Костен був отоларингологом, який у 1934 році повідомив, що втрата вертикального виміру призводить до болю в вусі та дисфункції.6 Гічет, стоматолог, пропагував необхідність зміни оклюзії, щоб досягти положення кондилю, яке було б як дистальним, так і верхнім, і таким чином "повторюваним".7 Гелб використовував анатомію диска, кондилю та гленоідних ямок, щоб наполягати на положенні кондилю, яке було б вниз і вперед для покращення здоров'я.8 Досон запропонував використання репозиції нижньої щелепи на основі розслаблених м'язів та маніпуляційних технік ("романтика з нижньою щелепою"), що призвело до дещо іншого положення, ніж позиціонування Гелба 4/7.9,10 Дженкельсон заснував нейром'язовий табір, який рекомендував напруження м'язів для досягнення "розслабленої" мускулатури, що призводило до потенційно різних положень кондилю для досягнення остаточного здоров'я.10 Цікаво, що всі ці "табори" повідомляли про певний успіх у пацієнтів з тими ж різними ознаками та симптомами верхньої частини.

Звичайно, припускалося, що коли положення щелепи змінювалося і призводило до симптоматичного покращення, симптоми, отже, були викликані "неправильним" положенням щелепи. І, як і в минулому, причинність вважалася очевидною, і знову робилися заяви про причинно-наслідковий зв'язок між структурою та головним болем, болем у щелепі та іншим.

Наукові принципи, що базуються на доказах, були проігноровані, а анекдотичні звіти з припущеннями механізму панували. Підтверджувальний упередженість, використовуючи всі техніки, призвела до того, що кожна позиція щелепи, незалежно від того, наскільки вона відрізнялася, стверджувалася як відповідальна за надзвичайно успішне симптоматичне вирішення, включаючи все, від головного болю до внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба.

Реакція на цю думку, що заперечує її, свідчить про те, що оклюзія зовсім не пов'язана з орофаціальними болями. Ця концепція є проблематичною для загальної стоматологічної популяції, яка особисто спостерігала багато випадків як одонтогенного, так і не одонтогенного болю, що зникали після простих оклюзійних корекцій.

Таким чином, природа причинності стає критично важливою і потребує ретельного вивчення.

Ця дискусія є надзвичайно актуальною і давно назріла, а поточна тема про ТМД на форумі Dentaltown має назву “Кінець оклюзії в ТМД. Велика криза на горизонті.” [Примітка редактора: Посилання на цей форум вбудоване в цифрову версію цієї статті онлайн на dentaltown.com/magazine.] Занепокоєння викликане тим, що є ті, хто подав заявку на спеціалізацію в управлінні болем, які ставлять під сумнів будь-яку роль оклюзії в болі. Де ж правда? Можливо, не дивно, що десь посередині.

ТМД та оклюзія

Використання терміна “ТМД” у будь-якій дискусії є проблематичним, оскільки це загальна “діагностика”, яка не є специфічною і включає безліч дуже різних станів. Проте, переважна більшість доказів свідчить про те, що немає прямого зв'язку між будь-якою конкретною схемою болю та будь-якою конкретною схемою контакту зуб-зуб. Проте, як стоматологи, ми добре усвідомлюємо, що зміни в оклюзії призвели до або виникнення болю, або його зникнення до та після відновлювальної терапії.

Незважаючи на те, що стоматологія має тенденцію “встановлювати” оклюзію, факт залишається таким, що дослідження показали, що зуби насправді контактують менше ніж 20 хвилин на день за відсутності парафункції.

У стоматологічній термінології оклюзія (іменник) відноситься до взаємовідносин стоматологічної схеми, коли підйомники скорочуються і приводять зуби в контакт у максимальному міжкосому змиканні. Оклюзія (дієслово) відноситься до дії стоматологічного контакту. Тоді здається очевидним, що оклюзія та наслідкові сили, які виникають, є предметом обговорення, коли йдеться про можливе пошкодження компонентів черепно-шийно-мандибулярного комплексу.

Але чи це так просто? Звичайно, ні.

Чи викликаний бруксизм оклюзією?

Вважалося і загалом думалося більшістю стоматологів, що бруксизм викликає внутрішні порушення та орофаціальний біль, а також головні болі. У 1961 році Рамфорд і Аш написали, без доказів, що бруксизм викликаний "перешкодами" і, отже, малоклюзією. Вчення Досона були чітко спрямовані на те, щоб помістити кондил в центральне співвідношення та усунути всі перешкоди до цієї позиції. Коли цей тип еквілібрування був завершений і симптоми пацієнта покращилися, тоді вважалося, що бруксизм викликав біль і що еквілібрування зупинило бруксизм.

Припущення, що еквілібрування зупинило бруксизм, ніколи не було доведено. Насправді, Гудман і Грін продемонстрували, що "імітаційні еквілібрування" були так само ефективними в зменшенні симптомів, як і повністю виконані еквілібрування. Мікелотті продемонструвала, що коли вона додавала перешкоди (золоту фольгу) в оклюзійну схему здорових жінок, це не тільки не викликало симптомів, але й рівні ЕМГ масетера зменшилися.

Чи викликає бруксизм біль?

Рафаель продемонструвала, що люди з болем не обов'язково бруксують більше, ніж люди без болю. Вона йде далі, пропонуючи, що є ті, хто має біль і не бруксують, і ті, хто бруксують і не мають болю. Насправді, є ті, хто бруксують значно за частотою та тривалістю і не мають жодного болю чи дисфункції.

Хоча це незаперечно, Рафаель робить висновок не лише про те, що бруксизм не викликає болю, але й про те, що лікування, спрямоване на контроль парафункцій, було "неправильним".18 Після проведення відмінного дослідження, яке використовувало ЕМГ у полісомнографії для визначення наявності бруксизму у пацієнтів з болем і без болю (на відміну від багатьох минулих досліджень, які використовували ненадійні анкети), Рафаель зазначає відсутність прямого зв'язку і робить висновок, що оскільки більшість пацієнтів з болем не демонстрували нічного бруксизму (НБ), тому "поширене переконання, що НБ є достатнім поясненням для міофасціального ТМД, слід відкинути". Вона також зазначає, що біль не виправдовує лікування НБ.

Обговорення причинності та потенційних механізмів, що сприяють цьому, стає необхідним і повертає нас до цитат Емерсона та Кемпбела на початку цієї статті. Емерсон припустив, що тенденція людини полягає в спробі спростити причину та наслідок; цитата Кемпбела чітко вказала на те, що розуміння болю не є простим. Біль є комбінацією не лише ступеня негативного стимулу до організму, але й складної фізіології, яка не зовсім зрозуміла і не може бути просто виміряна. Біль не пов'язаний безпосередньо з болісною подією, а є концепцією з багатьма складовими, які не легко виміряти або завжди зрозуміти.

Кожен стоматолог коригував оклюзію і відзначав зміну в стоматологічних — а часто й нестоматологічних — симптомах пацієнта. Успіх. Кожен стоматолог потім повторював це коригування для іншого пацієнта, лише щоб бути здивованим повною відсутністю реакції. Провал!

Здається, що немає прямого зв'язку між бруксизмом і болем, і все ж було б абсолютно неправильно стверджувати, що зміна сил під час бруксизму в термінах величини та напрямку шляхом зміни оклюзійної схеми не може призвести до змінених симптомів.

Отже, було б неправильно стверджувати, що коли оклюзія змінюється і симптоми зникають, то оклюзійна схема та бруксизм були «причиною» болю. Було б більш доречно і точно стверджувати, що оклюзійна схема та бруксизм безумовно були сприяючими факторами, і що зміна цієї схеми з урахуванням адаптивної здатності конкретного пацієнта допомогла вирішити їхній біль або дисфункцію.

Отже, було б помилково стверджувати, що відсутність прямого зв'язку між бруксизмом і болем свідчить про те, що лікування, спрямоване на контроль парафункцій і, отже, зміну сил бруксизму, є «помилковим».

Автори: Баррі Гласман, Дон Маліція

Посилання:

1. Емерсон, Р.W., Природна історія інтелекту та інші статті. 1904, Бостон і Нью-Йорк: Хоутон і Міффлін і компанія.
2. Кемпбелл, Дж.Н., Розширення простору скронево-нижньощелепного суглоба методами, що походять з загальних ортопедичних процедур. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): с. 386-399.
3. Фондер, А.C., Стоматологічний лікар. 2-ге вид. 1985, Рок Фолс, Іллінойс: Медичні-стоматологічні мистецтва. 462.
4. Маехара, К., Т. Мацуї та Ф. Такада, Синдром стоматологічного стресу (DDS) та теорема квадранта - жувальна система, загальні «ознаки та симптоми». Журнал біологічного стресу та захворювань: базові факти, 1982. 5(1): с. 4-11.
5. Лідс, А.Б. та В. Мей, Артритичні симптоми, пов'язані з положенням нижньої щелепи. Журнал стоматології Аризони, 1955. 1(6).
6. Костен, Дж.Б., Синдром вушних і синусових симптомів, що залежить від порушеної функції скронево-нижньощелепного суглоба. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): с. 805-19.
7. Гішет, Н.Ф., Біологічні закони, що регулюють функції м'язів, які рухають нижню щелепу. Частина II. Положення кондилю. J Pros- thet Dent, 1977. 38(1): с. 35-41.
8. Гелб, Х., та ін., Роль стоматолога та отоларинголога в оцінці синдромів скронево-нижньощелепного суглоба. J Prosthet Dent, 1967. 18(5): с. 497-503.
9. Досон, П.Е., Оптимальне положення кондилю ТМД у клінічній практиці. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985. 5(3): с. 10-31.
10. Янкелсон, Б., Нейром'язкові аспекти оклюзії. Вплив оклюзійного положення на фізіологію та дисфункцію м'язів нижньої щелепи. Dent Clin North Am, 1979. 23(2): с. 157-68.
11. Ніцан, Д.В., Б. Крейнер та Р. Зельцер, Система змащення ТМД: її вплив на функцію суглоба, дисфункцію та підхід до лікування. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): с. 437-8, 440, 443-4 passim; quiz 449, 471.
12. Граф, Х., Бруксизм. Dent Clin North Am, 1969. 13: с. 659-665.
13. Рамфорд, С.П., Бруксизм, клінічне та електроміографічне дослідження. J Am Dent Assoc, 1961. 62: с. 21-44.
14. Досон, П.Е., Проблеми болю-дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можуть бути вирішені. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): с. 100-12.
15. Гудман, П., К.С. Грін, та Д.М. Ласкін, Реакція пацієнтів з синдромом міофасціального болю-дисфункції на імітацію еквілібрування. Журнал Американської стоматологічної асоціації, 1976. 92(4): с. 755-8.
16. Мікелотті, А., та ін., Вплив оклюзійного втручання на звичну активність людського масетера. J Dent Res, 2005. 84(7): с. 644-8.
17. Рафаель, К.Г., та ін., Сонний бруксизм і міофасціальні розлади скронево-нижньощелепного суглоба: лабораторне полісомнографічне дослідження. Журнал Американської стоматологічної асоціації, 2012. 143(11): с. 1223-1231.
18. Рафаель, К.Г., Відповідь автора. J Am Dent Assoc, 2013. 144(3): с. 244.