Цікава історія оклюзії в стоматології

Тенденція в стоматології полягає в тому, щоб розглядати оклюзію як статичне співвідношення, яке описує, як верхні та нижні зуби з'єднуються, коли підйомники скорочуються і підтримують скорочення — іншими словами, максимальна міжкрустальна оклюзія. Концепція проста, але цікаво, як концепція оклюзії може викликати такі значні розбіжності та суперечки. Оклюзійні концепції є в центрі кожного стоматологічного візиту щодня в кожному стоматологічному кабінеті, і все ж немає більшої причини для розбіжностей серед стоматологів.

Конкурентні концепції "оклюзії" були в центрі конфліктуючих таборів ТМД протягом багатьох років. Існуючі суперечки є одним із факторів, які призвели до обмеженого викладання оклюзійних концепцій на рівні бакалаврату в стоматологічних школах по всьому світу. У центрі проблеми: багато "фактів" про оклюзію були введені в стоматологію емпірично і передані як істини.

Досліджуючи історію "доказів" оклюзії, ми можемо виявити, як кілька припущень про оклюзію виникли (і чому їх продовжують викладати як "науку"). Виявлення цих потенційних міфів і початок обговорення їх походження та дійсності є критично важливими для того, щоб допомогти всім стоматологам більш ретельно та точно зрозуміти роль оклюзії в здоров'ї їхніх пацієнтів і, відповідно, покращити їх щоденну стоматологію.

Історія "науки" про оклюзію

Спроба простежити історію вивчення оклюзії повертає нас до ортодонтів 19 століття, які намагалися розшифрувати великий план природи щодо розташування зубного ряду. "На засіданні Філадельфійської академії стоматології в 1898 році Едвард Х. Енгл запропонував, щоб ортодонтія базувалася на науці про зубну оклюзію і запропонував визначення нормальної оклюзії як ідеалу, якого слід досягти в лікуванні малоклюзії."

Концепції Енгла про ідеальну оклюзію стали широко прийнятими як мета ортодонтичного лікування "і основа нормальної зубної функції та здоров'я." Серйозних спроб перевірити цю гіпотезу не було зроблено до 75 років потому, коли Національний інститут стоматологічних досліджень і Національна дослідницька рада Національної академії наук "зібрали три незалежні групи ортодонтів-експертів для оцінки досліджень, пов'язаних з малоклюзією, варіаціями зубної оклюзії та інвалідизуючими ортодонтичними станами."

Концепції ідеальної оклюзії, розроблені Енглом, та припущення про дисфункцію і біль, пов'язані з малоклюзіями, залишалися неперевіреними та непідданими сумніву в стоматології.

У 1901 році стаття Каройлі, що обговорює роль оклюзії в бруксизмі, є однією з перших, але не містить жодних посилань. Без будь-яких доказів Каройлі теоретизував, що "аномалія оклюзійної структури була основою для аномальної функції скронево-нижньощелепного суглоба, аномальної функції жувальних м'язів, пародонтальної хвороби та бруксизму." Акерман говорить, посилаючись на оклюзію, що "існували навіть деякі квазі-релігійні вірування щодо природи та досконалості форми, які були з цим пов'язані." Цю теорію постійно викладали та передавали через покоління. Доктор Петер Досон у своєму третьому виданні згадує про те, що "Каройлі був правий."

Насправді концепції були ще більше підкріплені Костеном у 1934 році. Костен, отоларинголог, використав 11 клінічних випадків пацієнтів зі зменшеною вертикальною величиною, які повідомляли про симптоми вух, що включали змінену слухову здатність і запаморочення. Костен посилався на Гудфренда, чия робота продемонструвала зміни в суглобах у трупах, але не мала кореляції з припущеними симптомами, просто зазначаючи, що є зміни в структурах суглобів, які відбулися з часом. Він зробив припущення, що ці зміни були пов'язані з "оклюзією."

Гудфрінд розтинув голови трупів у 1920-х роках, намагаючись пов'язати стоматологічну оклюзію з анатомією суглобів. Контрольної групи не було, і він не мав клінічних або соціальних історій про ці трупи.

Проте він зробив висновок, що "спазми м'язів, зовнішні травми, шкідливі звички та стресові життєві ситуації безсумнівно відіграють важливу роль у схильності та загостренні краніомандібулярних розладів." Він сказав, що терапія повинна полягати в "відновленні гармонійної збалансованої стоматологічної оклюзії, яка підтримує адекватні максиломандібулярні відносини та позиціонує відношення закритого щелепного кондиля в передньому центрі скроневої ямки."

Костен повідомляє про зміни в симптомах з підвищенням вертикального розміру з припущенням, що змінені тиски на суглоб були відповідальні за ці зміни. "Механіка оклюзії та стоматологічні проблеми тут не включені" — оскільки він продовжує робити припущення, що "оклюзія", включаючи вертикальний розмір, безпосередньо пов'язана з патологією ТМД. Він припустив, що цей змінений тиск у суглобі слугує етіологією глософарингеальної невралгії та зміненої функції євстахієвої труби. Це, отже, є народженням концепції необхідності підтримки заднього суглоба та того, що ми назвали "зв'язком оклюзія/біль і дисфункція" — концепція, яка продовжує викладатися й сьогодні. Костен, посилаючись на роботу Гудфріда, зазначив, що або патологічні, або адаптивні зміни в суглобах трупів відбувалися за допомогою механічної моделі розподілу сил. Таким чином, вони створили "анатомічне пояснення болю, пов'язаного з порушеною функцією суглоба", яке, за словами Костена, було "досить простим."

Більш нові дослідження глибоко занурилися у вектори сил з точки зору напрямку та величини, і тепер визнано, що сили пов'язані з напрямком скорочення м'язів, а також з деталями стоматологічного контакту — включаючи спостереження, що чим більш передня точка стоматологічного контакту, тим менше навантаження на сам суглоб. Також було показано, що немає зв'язку між "задньою підтримкою" та розвитком дегенеративних змін у суглобі.

Гудфренд, на якого посилається Костен для "стоматологічної науки", потребував підтримки своїх клінічних висновків та припущень механізму. Обох можна справедливо назвати піонерами, але їхня робота була виконана та описана без використання наукового методу. Карта, яку вони створили, тепер застаріла, але її концепції все ще викладаються.

Спираючись на ненадійні "докази"

У 1956 році Сірс опублікував статтю, яка ще більше закріплює зв'язок між оклюзією та "порушеннями" скронево-нижньощелепного суглоба, повідомляючи, що використання поворотних апаратів було настільки передбачувано ефективним для вирішення як стоматологічних, так і нестоматологічних симптомів, що виникло коливання щодо публікації результатів. Сірс цитує МакФі, який пише: "У оцінці цього опитування, здається, існує тісний зв'язок між малоклюзією та божевіллям." Наданий механізм включає звіт про те, що кондили "вимушені в напружені відносини у фоссі" через зчеплення зубів і що передній контакт створює важіль класу III, і припускає, що причиною цих стоматологічних та нестоматологічних симптомів є оклюзія. Сірс стверджує: "Оклюзія зубів, що не відповідає відношенню щелеп, викликає механічний стрес скронево-нижньощелепного суглоба." Ця стаття продовжує цитуватися і досі є в списку літератури для багатьох програм аспірантури з протезування, внаслідок того, що є частиною огляду літератури ВМС.

Робота Травелла та Рамджфорда обидві з'явилися на початку 1960-х років. Дослідження Рамджфорда 1961 року включало оклюзійні корекції у 32 пацієнтів з перед- та пост-ЕМГ дослідженнями без контрольної групи. Вони повідомили про повне полегшення у всіх пацієнтів з як внутрішньосуглобовими, так і зовнішньосуглобовими розладами завдяки оклюзійним корекціям. На відміну від роботи Костена, вони припустили, що вертикальний розмір не пов'язаний із симптомами, але що "будь-який тип оклюзійного втручання викликав спазми м'язів і біль", а "найбільш значущим втручанням була розбіжність між центральним співвідношенням і центральною оклюзією." Вони повідомили про бруксизм у всіх 32 пацієнтів і пов'язали причину бруксизму з психічними та оклюзійними факторами.

Емпіричні та дослідження на основі доказів

Перша область занепокоєння, звичайно, полягає в тому, що визначення центрального співвідношення саме зазнало багато змін, і саме визначення залишається предметом суперечок у стоматології. "Можна стверджувати, що прогресивні модифікації в визначенні ЦС зробили більше для усунення центральних зсувів, ніж 20 років неохочого прийняття принципів гнатології."

Крім того, існує переважна кількість доказів, які призвели до "відключення" оклюзії та болю. Пуллінджер стверджує: "Віра в і відмова від зв'язку між оклюзією та положенням кондиля-фосси скронево-нижньощелепного суглоба (ТМД) з нормальною та ненормальною функцією залишаються спірними питаннями. Клінічні думки можуть бути сильними, але підтримка в більшості опублікованих даних (в основному одновимірних) є проблематичною."

У своєму дослідженні 2006 року Мікелотті ввела перешкоди у пацієнтів, не викликавши збільшення симптомів, а у своїй оглядовій статті 2010 року вона перерахувала ряд добре виконаних досліджень, які не продемонстрували жодних доказів між малоклюзією та "ТМД". Було проведено імітаційні еквілібрування, які дали подібні результати до фактичних еквілібрувань. Загалом вважається, що нічний бруксизм є розладом, що опосередковується центрально, і все ж "старі карти" продовжують домінувати в стоматологічній освіті.

Приблизно в той же час, коли було опубліковано дослідження Рамйорда, теорія Джанет Травелл про спазм м'язів — зокрема латерального птерігоїда — пов'язана з перешкодами, на які посилався Рамйорд, почала з'являтися. Травелл посилається на текст Моргана, в якому був цілий розділ про спазм м'язів, а також розділ Гудфренда.

Теорія vicious-cycle Травелл стверджує, що стоматологічні перешкоди викликають гіперактивність і спазми м'язів, найпомітніше в латеральному птеригоїді. Однак цей спазм є дуже рідкісним і виникає лише в рідкісних випадках дистонії. Крім того, Лунд продемонстрував, що перешкоди не викликають гіперактивність, а призводять до гіпоактивності. Його теорія адаптації до болю на основі доказів замінила теорію vicious-cycle, але остання продовжує викладатися в стоматології. М'язово орієнтована теорія Травелл, що пропонує прямий зв'язок з стоматологічною оклюзією, є критично важливою для тих, хто залежить від ролі перешкод у теоріях оклюзії — тому емпіричні докази та анекдотичні звіти, які підтримують цю теорію, продовжують домінувати в претензіях і використовуються для спростування більш нової науки. Факт полягає в тому, що дуже мало зрозуміло про фізіологію м'язового болю, і усвідомлюється, що тригерні точки, швидше за все, є проблемою центральної сенситизації, а не справжнім периферійним фізіологічним явищем.

Оклюзія проти оклюзії: визначення оклюзії

Тоді може здатися, що існує аргумент на користь гіпотези, що немає зв'язку між оклюзією та болем. З клінічної точки зору, це було б дуже важко довести, оскільки кожен стоматолог коригував оклюзію і відзначав значну зміну в повідомленому патерні болю. Кожен стоматолог створював високу точку в реставраційній техніці, що призводила до скарги пацієнта, яка потім була вирішена за допомогою оклюзійної корекції. Отже, проблема не в тому, чи має значення оклюзія, а в тому, коли і як вона має значення. Конкретно розглядаючи механізми, які роблять оклюзію фактором у болю та дисфункції, стає справжньою проблемою.

Як стоматологи, наша освіта призводить нас до тенденції "визначати" оклюзію: ми схильні думати про верхні та нижні зуби як про одиниці, які "підходять" одна одній. Коли нам дають верхні та нижні кам'яні моделі, перше, що стоматологи зазвичай роблять, це з'єднують їх і оцінюють, як вони "підходять" з метою визначити якість "оклюзії". Насправді, максимальна міжклапанна оклюзія рідко відбувається під час функції. Є певна форма стоматологічного контакту в середньому близько 20 хвилин загалом за 2 години. "Оклюзія" насправді рідко відбувається, як це оцінюється за допомогою артикуляційних моделей. Оклюзія, як зазначено за допомогою артикуляційних моделей, відбувається лише у пацієнтів, коли їх підйомники скорочуються і залишаються в скороченому стані. Це відбувається, коли ми просимо пацієнта добровільно "закритися", але не часто під час функції. Стоматологи часто перевіряють бічні рухи на артикуляторі, ніби бічні екскурсії відбуваються під час функції. Знову ж таки, це результат визначення оклюзії як важливої частини стоматологічної освіти.

В результаті, коли ми думаємо про оклюзію, ми пропонуємо розглядати не лише саму оклюзію, але й коли ця "оклюзія" відбувається. Ми вважаємо, що іменник "оклюзія" стає фактором, коли він стає дієсловом "оклюдувати". Крім того, ми пропонуємо, що максимальна міжклапанна позиція насправді, в деяких відношеннях, є патологічною.

Цю концепцію часто неправильно тлумачать, ніби пропонується, що оклюзія не має значення. Звичайно, має! Те, що пропонується, це те, що визначення оклюзії є в серці емпіричної науки 20-го століття, і це є фактором, який заважає інформації на основі доказів стати частиною стоматологічної бази знань. Це "визначення" робить роль оклюзії та анекдотичні зміни, які ми спостерігаємо, легкими для пояснення, і багато міфів, пов'язаних з оклюзією, залежать від такого визначення.

Отже, очевидно, що зміни оклюзії можуть бути пов'язані зі симптоматичними змінами, але механізм цієї зміни потребує повторного розгляду.

Чому слідують старим картам, а не переписують їх?

Алвін Тоффлер написав: "Неписьменними 21-го століття не будуть ті, хто не вміє читати і писати, а ті, хто не може навчитися, розучитися і знову навчитися."

Це загальновизнаний факт, що дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, а також неодонтогенні больові синдроми не є акцентами в навчанні стоматологів на бакалавраті. Без винятку, наші загальні стоматологічні резиденти це підтверджують. Багато з "старих карт" стали основою для різних філософій ТМД, які викладалися піонерами. Ці старі карти стали орієнтирами для концепцій легендарних піонерів, які або досі викладають, або мають сурогатів, які викладають, опираючись на новішу інформацію, що базується на більш потужних доказах, ніж емпіричні дані багатьох досліджень 20-го століття.

Коли Національний інститут стоматологічних досліджень та Національна дослідницька рада Національної академії наук проводили свої дослідження на початку-середині 1970-х років, вони дійшли висновку, що існує брак клінічно значущого визначення малоклюзії, і що немає жодного втручання у функцію (або естетику), яке можна було б пов'язати з малоклюзією.

Акерман стверджує: "Наука про оклюзію виникла з псевдонаукової традиції, яка вже в 19 столітті характеризувалася як така, що складається лише з так званих фактів, пов'язаних між собою непорозумінням під виглядом принципів", і що з самого початку в концепції оклюзії були сильні відтінки релігійної віри.

Таким чином, табори "ТМД" та реставраційні гуру продовжують навчати багатьом з цих міфів, і міфи викладаються як факти, що призводить до суперечок... часто з релігійним запалом.

Схоже, існує занепокоєння, що наші старі піонери будуть визнані неправими. За жодних обставин ми не пропонували б, щоб ті, хто створив ранні карти, були неправі, і сьогодні вони залишаються шанованими піонерами. На жаль, це не так у стоматології.

Багато чого було вивчено і продовжує вивчатися щодо ролі росту і функції нижньої щелепи. Акерман пише: "Відхід від догми ідеальної оклюзії не знижує сучасних ортодонтів до 'де-факто косметологів', а скоріше звільняє їх для покращення дентально-лицевого вигляду пацієнта і, в деяких випадках, оральної функції. Це відкриває шлях до встановлення науково обґрунтованішої моделі оклюзійної функції та орального здоров'я. На жаль, деякі ортодонти, перефразовуючи В. С. Філдса, в цілому б скоріше були в Філадельфії 19 століття."

Нові карти звільнять загального стоматолога, щоб зрозуміти глибше роль оклюзії в болю та дисфункції як потенційного сприяючого фактора, а не робити припущення про її ключову роль і необхідність ідеалізації оклюзій на основі деяких концепцій, що не мають доказової бази. Прийняття сприяючої ролі оклюзії в патології скронево-нижньощелепного суглоба, а також екстракапсулярних розладів дозволить належним чином врахувати інші сприяючі фактори, не усуваючи неналежний стоматологічний контакт як потенційний сприяючий фактор. Грін і Рейд ретельно розглянули ключову роль консервативних оборотних терапій та необхідність мати специфічні діагностично обґрунтовані терапії на основі добре спроектованих оцінок ризику та вигоди в етичній стоматологічній моделі.

Старі карти, які ведуть нас лише до ролі оклюзії та перешкод у болю та дисфункції, часто ведуть нас не тим шляхом і часто призводять стоматологів у чесних спробах допомогти своїм пацієнтам з болем і дисфункцією до розчарувальних шляхів.

Автори: Баррі Гласман, Дон Маліція

Посилання:

1. Акерман, Дж.Л., М.Б. Акерман, і М.Р. Кін, Філософська казка з Філадельфії: як ідеальна оклюзія стала філософським каменем ортодонтії. Angle Orthod, 2007. 77(1): с. 192-4.
2. Каролій, М., Спостереження про піоррею альвеолярис. Oesterr-Ungar Bierteljahrsschrift Zahnheilkunde, 1901. 17: с. 279.
3. Кларк, Г.Т., Етіологічна теорія та профілактика дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба. Adv Dent Res, 1991. 5: с. 60-6.
4. Досон, П.Е., Функціональна оклюзія: від ТМД до дизайну усмішки. 2006, Сент-Луїс, Міссурі: Мосбі.
5. Костен, Дж.Б., Синдром симптомів вуха та синусів, що залежить від порушеної функції скронево-нижньощелепного суглоба. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): с. 805-19.
6. Гудфренд, Д.Ж., Дизартроз і субартроз нижньощелепної артикуляції. Dent Cosmos, 1932. 74(523).
7. Морган, Д.Х., Захворювання скронево-нижньощелепного апарату: багатопрофільний підхід. 2-ге вид. 1982, Сент-Луїс: Мосбі. xvi, 659 с.
8. Хатторі, Й., та ін., Оклюзійні та ТМД навантаження у суб'єктів з експериментально укороченими зубними дугами. J Dent Res, 2003. 82(7): с. 532-6.
9. Міраллес, Р., та ін., Вплив виступаючих функцій на електроміографічну активність м'язів-елеваторів. Cranio, 1987. 5(4): с. 324-32 продовжено.
10. Геррітсен, А., та ін., Спостережне когортне дослідження укорочених зубних дуг — клінічний курс протягом 27–35 років. Clin Oral Investig, 2012: с. 1-8.
11. Сірс, В.Х., Оклюзійні осі. J Prosthet Dent, 1956. 6: с. 332-338.
12. Травелл, Дж., Біль у скронево-нижньощелепному суглобі, що віддається від м'язів голови та шиї. The Journal of Prosthetic Dentistry 1960. 10(4): с. 745-763.
13. Рамфорд, С.П., Бруксизм, клінічне та електроміографічне дослідження. J Am Dent Assoc, 1961. 62: с. 21-44.
14. Рамфорд, С.П., Дисфункціональний біль у скронево-нижньощелепному суглобі та м'язах. Journal of Prosthetic Dentistry, 1961. 11(2): с. 353-74.
15. Джонстон, Л.Е., молодший, Страх і ненависть в ортодонтії. Нотатки про смерть теорії, у серії Craniofacial Growth, 23, Д. Карлсон, редактор. 1990, Центр людського зростання та розвитку; Університет Мічигану: Анн-Арбор.
16. Пуллінгер, А., Встановлення кращих біологічних моделей для розуміння оклюзії. I: анатомічні відносини ТМ суглоба. J Oral Rehabil, 2013. 40(4): с. 296-318.
17. Мікелотті, А., та ін., Вплив експериментальних оклюзійних перешкод на порогові значення болю від тиску масетерних і темпоральних м'язів у здорових жінок. Eur J Oral Sci, 2006. 114(2): с. 167-70.
18. Мікелотті, А. і Г. Іодіце, Роль ортодонтії в дисфункціях скронево-нижньощелепного суглоба. J Oral Rehabil, 2010. 37(6): с. 411-429.
19. Гудман, П., Грін, С. К., Ласкін, Д. М., Реакція пацієнтів з синдромом міофасціального болю-дисфункції на імітацію еквілібрування. Journal of the American Dental Association, 1976. 92(4): с. 755-8.
20. Стоглер, К.С., Краніофаціальний біль і моторна функція: патогенез, клінічні кореляти та наслідки. Crit Rev Oral Biol Med, 1999. 10(4): с. 504-18.
21. Лунд, Дж.П., та ін., Модель адаптації до болю: обговорення взаємозв'язку між хронічним м'язово-скелетним болем і моторною активністю. Can J Physiol Pharmacol, 1991. 69(5): с. 683-94.
22. Шах, Дж.П., та ін., Міофасціальні тригерні точки тоді і зараз: історична та наукова перспектива. PM&R, 2015. 7(7): с. 746-761.
23. Граф, Х., Патерни контакту зубів під час жування. Journal of Prosthetic Dentistry, 1963. 13(6): с. 1055-1066.
24. Мурріс, К.Ф., та ін., Дослідження, пов'язані з малоклюзією: "сучасний" семінар, проведений програмою орального-фасціального зростання та розвитку, національним інститутом стоматологічних досліджень. American journal of orthodontics, 1971. 59(1): с. 1-18.
25. Айзексон, Р.Й., та ін., Дослідження варіацій у зубній оклюзії: "сучасний" семінар, проведений програмою краніофаціальних аномалій, національним інститутом стоматологічних досліджень. American journal of orthodontics, 1975. 68(3): с. 241-255.
26. Маженді, Ф., Елементарний трактат з фізіології людини. 5-те вид. 1843, Нью-Йорк, NY: Харпер.
27. Рейд, К.І. і С. Грін, Діагностика та лікування дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба: етичний аналіз сучасних практик. Journal of Oral Rehabilitation, 2013. 40(7): с. 546-561.