Анатомо-топографічна варіабельність отворів кореневих каналів молярів верхньої щелепи

Реферат. Застосування навігаційно-оптичного підходу до визначення устя кореневих каналів молярів верхньої щелепи є актуальним завданням на етапах ендодонтичного лікування. У зв'язку з цим повторне лікування або перелікування кореневої системи зуба спрямоване на усунення патологічних дефектів у прикореневій області. Мета — вивчити варіанти розташування устя кореневих каналів у молярах верхньої щелепи під час проведення ендодонтичного лікування.

Матеріали та методи. Обстежено 435 пацієнтів віком 18—75 років з приводу ускладненого карієсу та перелікування зубів. Проведено ендодонтичне лікування 450 зубів на верхній щелепі, з них 301 перший моляр і 149 другий моляр. Лікування проводили з використанням стоматологічного мікроскопа з цифровою фотокамерою. Устям кореневого каналу вважалося заглиблення на поверхні дна порожнини зуба або в розташуванні щілини, що з'єднує устя кореневих каналів одного кореня, з можливістю провести інструментальну обробку одного кореневого каналу не менше ніж на 1/3 його довжини. Розташування кореневих каналів підтверджувалося електронною апекслокацією та прицільними рентгенологічними знімками.

Результати. Аналіз фотопротоколів показав варіативність конфігурації розташування устя кореневих каналів на дні порожнини зуба. При формуванні ендодонтичного доступу визначено 4 навігаційно-анатомічних варіанти: 1) «мезіальна борозна»; 2) «лінійна анатомія»; 3) «квадратна анатомія»; 4) «Т-подібна анатомія».

Висновок. Визначення максимального кількості устя кореневих каналів у верхніх молярах виключає випадки пропущених каналів. Застосування навігаційно-оптичного підходу дозволить запобігти розвитку ускладнень у періапікальних тканинах після обтурації кореневої системи зуба.

Вступ

Ендодонтичне лікування при запаленні пульпи зуба спрямоване на запобігання розвитку запального процесу в тканинах періодонта. При апікальному періодонтиті лікування полягає в усуненні осередку хронічної інфекції та створенні умов для відновлення періапікальної області. Один з важливих прогностичних факторів, що впливають на якість ендодонтичного лікування, — визначення максимального кількості устя кореневих каналів з подальшим повноцінним проходженням і обтурацією кореневої системи зуба. За даними конусно-променевої комп'ютерної томографії (КЛКТ), результати досліджень для визначення прогностичних факторів показали, що існує пряма взаємозв'язок між пропущеними кореневими каналами зуба та розвитком апікального періодонтиту.

Дослідження групи вчених Пенсильванського університету (2016), спрямоване на ретроспективну оцінку взаємозв'язку поширеності апікального періодонтиту та пропущених кореневих каналів, вказує на те, що найчастіше ця проблема пов'язана з першими та другими молярами верхньої щелепи. Понад 40% молярів верхньої щелепи з діагнозом «апікальний періодонтит» мали пропущені кореневі канали. Результати досліджень показали, що в більшості випадків серед пропущених кореневих каналів був другий мезіально-щічний канал (MB2) у мезіальному корені. Як причину цього автори вказують на проблему візуалізації дна порожнини зуба при пошуку устя кореневих каналів.

Згідно з метааналізом J. Martins та співавт., знаходження MB2 показало високу варіабельність і залежність від регіону дослідження. Наприклад, поширеність MB2 у перших молярах відзначається в 96% випадків у Бельгії та в 30,9% випадків у Китаї. У зв'язку з цим середньостатистичне значення кількості кореневих каналів не може бути застосоване до конкретного географічного регіону.

Необхідно зазначити, що одним з важливих факторів оцінки наукових досліджень, присвячених топографії та кількості кореневих каналів, є методологія роботи. Нерідко автори використовують різні визначення анатомічних елементів, які вони вважають кореневим каналом. Ряд авторів візуалізують кореневий канал як самостійний, який топографічно починається окремо від інших каналів на дні порожнини зуба і має своє апікальне отвір. В інших роботах зустрічається визначення кореневого каналу тільки як окремого отвору на дні порожнини зуба або як каналу, який можна інструментально обробити на глибину 3—4 мм окремо від інших каналів.

Однак автори не враховують, що за кореневі канали можна прийняти більш широкі ділянки одного щілинного каналу, які при інструментальній обробці можуть об'єднуватися в один. В той же час кореневий канал, що почався одним устьом, може розділитися на два і більше кореневих каналів на різній глибині. Однак роботи з топографії дистально-щічного та MB2-каналів виконані в дизайні навігації по КТ без урахування оптичної візуалізації розташування усть.

При визначенні каналів на КЛКТ у другому верхньому молярі X. Han та співавт. (2012) враховували кількість кореневих каналів та кут, утворений між піднебінним, дистально щічним та мезіально-щічним каналами (кут PDM) [22]. Згідно з їхніми даними, 71% других верхніх молярів мають кут PMD від 110 до 130°, що вказує на витягнуту форму порожнини зуба та тенденцію до наближення дистально-щічного каналу до лінії, що з'єднує мезіально-щічний та піднебінний канали. Як зазначають автори, близько 2,5% дистально-щічних каналів розташовувалися практично на цій лінії з кутом PDM від 140 до 180°. Причину такого зміщення до більш піднебінного розташування дистально-щічного кореня автори пов'язують з процесами, які відбуваються на ранніх стадіях розвитку зубів.

Ефективність визначення розташування усть кореневих каналів досягається з використанням оптичного збільшення з направленим світлом. Для визначення розташування усть кореневих каналів на етапах ендодонтичного лікування використання операційного мікроскопа вважається одним з ефективних інструментів. Дослідження С.І. Гажви та співавт. (2013) показали, що усунення помилок і ускладнень при повторному лікуванні з використанням операційного мікроскопа було вищим у 1,96 рази, ніж при лікуванні стандартними методами, без використання мікроскопа. Зокрема, пошук усть кореневих каналів виявився ефективнішим у 2 рази і склав 100% у групі спостереження з використанням мікроскопа.

Аналіз літератури, присвячений проблемі пошуку розташування устя кореневих каналів відносно топографії дна порожнини зуба, показав, що практикуючі лікарі-стоматологи використовують рекомендації, запропоновані P. Krasner та H. Rankow (2003). Однак рекомендовані правила пошуку устя кореневих каналів не завжди виконувані, можливо, це пов'язано з відкладенням замісного дентину, кальцифікацією порожнини зуба або з віковими змінами. Некачественно проведене лікування кореневої системи зуба також може призвести до зміни анатомії устя частини кореневих каналів, транспортацій та перфорацій кореневих каналів, ускладнюючи пошук кореневих каналів.

У зв'язку з цим застосування навігаційно-оптичного підходу до визначення максимального кількості устя кореневих каналів молярів верхньої щелепи, для виключення помилок і ускладнень у віддалені терміни, на етапах ендодонтичного лікування є актуальним завданням.

Мета дослідження — вивчити варіанти розташування устя кореневих каналів у молярах верхньої щелепи при проведенні ендодонтичного лікування.

Матеріали та методи

Було обстежено 435 пацієнтів віком 18—75 років з приводу ускладненого карієсу та повторного лікування зубів; їм проведено ендодонтичне лікування 450 зубів на верхній щелепі (301 перших молярів, 149 других молярів).

Ендодонтичне лікування проводилося з використанням стоматологічного мікроскопа з подільником світла та цифровою фотокамерою для оформлення фотопротоколу кожного етапу лікування.

При проведенні ендодонтичного лікування постійних молярів верхньої щелепи після знеболювання пацієнтам встановлювали коффердам для ізоляції зуба. Далі виконували препарування каріозної порожнини, видаляли залишки пломбувального матеріалу з подальшим формуванням ендодонтичного доступу. Визначення устя кореневих каналів виконували відповідно до правил, запропонованих P. Krasner та H. Rankow, виходячи з анатомічних орієнтирів, тобто устя розташовувалися по межі переходу стінок і дна порожнини зуба, відповідно до правила кольору та правила розташування устя каналів (рис. 1).

Устям кореневого каналу вважалося одиничне заглиблення на поверхні дна порожнини зуба або в розташуванні щілини, що з'єднує устья кореневих каналів одного кореня, з можливістю провести інструментальну обробку тільки одного кореневого каналу не менше ніж на 1/3 його довжини. Об'єднуючі в процесі інструментальної обробки устья враховувалися як один щілинний канал. Розділення кореневого каналу на два і більше каналів нижче устья враховувалося як одне устья (кореневий канал). Розташування кореневих каналів підтверджувалося електронною апекслокацією та прицільними рентгенологічними знімками, для виключення перфорації порожнини зуба та стінки кореневого каналу. В залежності від клінічної ситуації лікування проводилося в один або два етапи, з проведенням інструментальної обробки, іригації та обтурації кореневих каналів під контролем прицільної рентгенографії. В подальшому коронкову частину зуба відновлювали відповідно до плану лікування.

Результати

Проведений аналіз визначення устя кореневих каналів на дні порожнини 301 перших молярів верхньої щелепи дозволив встановити, що в 70,4% випадків було визначено наявність 4 устя кореневих каналів, в 21,3% випадків — по 3 устя, в 7,6% випадків — по 5 устя кореневих каналів, і 0,7% випадків мали по 2 устя кореневих каналів. Другі моляри верхньої щелепи (n=149) в 55% випадків мали по 4 устя кореневих каналів, 2% — по 5 устя, 37,6% — по 3 устя, і в 5,4% випадків спостерігалося по 2 устя кореневих каналів (табл. 1).

Проведений аналіз 450 перших і других молярів верхньої щелепи за фотопротоколами у пацієнтів на етапі формування ендодонтичного доступу показав варіативність конфігурації розташування устя кореневих каналів на дні порожнини зуба і дозволив зафіксувати наступні навігаційно-анатомічні варіанти розташування устя кореневих каналів:

1. «Мезіальна борозна» — мезіальна щічна борозна (де може бути розташоване від одного до трьох устя кореневих каналів), дистально-щічний і піднебінні канали розташовані окремо (рис. 2).
2. «Лінійна анатомія» — розташування від двох до чотирьох устя кореневих каналів вздовж лінії, що з'єднує мезіально-щічний і піднебінний канали (рис. 3).
3. «Квадратна анатомія» — 4 устя кореневих каналів, які розташовуються по кутах на дні порожнини зуба у вигляді прямокутної форми, т.е. 2 щічних і 2 піднебінних кореневих канали (рис. 4).
4. «Т-образна анатомія» — устя мезіально-щічного і дистально-щічного кореневих каналів розташовані на одній лінії, перпендикулярній до лінії, проведеної до центру піднебінного каналу (рис. 5).

Перший варіант «Мезіальна борозна» зустрічався найчастіше — 95% випадків у перших молярах і 67% випадків у других молярах верхньої щелепи. Мезіально-щічна борозна — це анатомічне утворення у вигляді вузької щілини, що йде по мезіальному краю дна порожнини зуба та мезіальної стінки в небному напрямку. Мезіальна борозна починається від кута, утвореного щічною межею дна та вестибулярною стінкою з мезіальною межею дна та мезіальною стінкою. У цій точці зазвичай розташоване устя мезіально-щічного каналу, відповідно до правил локалізації уст.

В глибині щічної борозни можуть розташовуватися устя як одного, так і кількох каналів. Нерідко сама борозна являє собою вузьку довгу щілину, перетворюючись на один овальний щелевидний канал (рис. 6).

Другий варіант «Лінійна анатомія» — це 4 окремі устя кореневих каналів: щічно-дистального, щічно-медіального, другого мезіально-щічного та піднебінного каналів. Устя мезіально-щічного та піднебінного каналів анатомічно розташовані на кінцях прямої лінії, а устя щічно-дистального та другого мезіально-щічного (MB2) каналів — близько до цієї лінії, іноді навпроти один одного в центральній частині цієї лінії. При наявності трьох устя кореневих каналів устя щічно-дистального каналу розташоване максимально близько до мезіально-піднебінної лінії, з кутом PMD 140°. Варіант «Лінійна анатомія» зустрічається в 20% випадків других молярів і в 4% випадків перших молярів верхньої щелепи. Слід зазначити, що це найнебезпечніша в плані пропущених каналів навігаційно-анатомічна форма. Нерідко її приймають за двоканальний варіант з одним мезіально-щічним і одним піднебінним каналом, або пошук устя дистально-щічного каналу проводять більш вестибулярно, в дистально-щічному напрямку, що призводить до транспортації та перфорації дна порожнини зуба.

Третій варіант «Квадратна форма» представлений чотирма устями кореневих каналів: щічними, мезіальним і дистальним, і двома небними — мезіальним і дистальним. Устя кореневих каналів утворюють форму чотирикутника. У даній навігаційно-анатомічній формі не визначався другий мезіально-щічний канал (MB2).

Четвертий варіант «Т-образна форма» представлений трьома каналами — два щічних (МВ і DB) і небний (Р). Два щічних канали розташовані на одній лінії, від середини якої перпендикуляр веде до устя небного каналу. При близькому розташуванні устів щічних каналів дана форма часто приймається за двоканальну лінійну форму, вона може бути причиною пропуску дистально-щічного каналу.

Перші моляри верхньої щелепи мають прямокутну форму порожнини зуба, яка ширша в мезіодистальному напрямку, ніж у других молярів, представлені анатомічною навігаційною формою «Мезіальна борозна». Довжина мезіальної борозни може бути як короткою, так і довгою і продовжуватися на 2/3 довжини дна у вестибулонебному напрямку. У просвіті мезіальної борозни можуть розташовуватися від одного до трьох устів кореневих каналів, які представлені більш широкими ділянками однієї щілини. Тому при пошуку кореневих каналів у даній борозні доцільно тонким ультразвуковим або машинним інструментом проводити скаутинг (ревізію, розробку) вглиб борозни. Іноді за рахунок відкладень замісного дентину мезіальна борозна прикрита дентиновим козирком, який необхідно прибрати для покращення доступу до кореневих каналів. У тих випадках, коли спостерігалося одне устя в мезіальній борозні, зуб відносився до трьохканальних, якщо спостерігалися 3 устя мезіальних каналів, то загальна кількість каналів збільшувалася до 5. Інші варіанти навігаційно-анатомічних форм у перших молярах зустрічалися вкрай рідко. Лінійна форма розташування устів кореневих каналів спостерігається в 4% випадків (10 випадків мали по 4 канали, а 2 випадки були двоканальними), квадратна анатомія — 1 зуб, Т-образна форма — 1 зуб (табл. 2).

Другі моляри верхньої щелепи мають різноманітні анатомічні форми. Порожнина цих зубів має більш вузьку форму і більше витягнута в щечно-небному напрямку, більше схожа на трикутник з довгим підставою, розташованим мезіально. В кутах, вестибулярному і небному, цього підстави розташовані устья мезіально-щечного і небного каналів. Як показали спостереження, розташування устьїв дистально-щечного і другого мезіально-щечного мали найбільшу варіабельність. Устье другого мезіально-щечного каналу найчастіше було розташоване на лінії між мезіально-щечним і небним каналами. Мезіальна борозна у других молярах, на відміну від перших молярів, має більш коротку довжину, частіше не більше 1/4 відстані від устья мезіального каналу до небного. У других молярах верхньої щелепи, як і в перших молярах, в межах мезіальної борозни розташовується від одного (3-канальний зуб) до трьох устьїв кореневих каналів у зубі з 5 каналами. Устье другого мезіально-щечного каналу може значно зміщуватися в сторону небного каналу, іноді розташовуючись у небному каналі нижче його устья (рис. 7). Всього відзначено 4 таких клінічних випадки. Розташування устья дистально-щечного каналу у других молярах верхньої щелепи більш варіабельно, ніж у перших верхніх молярах, часто зміщується до мезіально-небної лінії з різними кутами PDM. Ймовірно, тому у другому верхньому молярі частіше зустрічається лінійна форма з кутом PDM більше 140° (табл. 3).

Необхідно зазначити, що в молярах верхньої щелепи спостерігалися індивідуальні одиничні анатомічні варіації, які можуть мати поєднання кількох анатомічних варіантів одночасно, наприклад, перший верхній моляр з шістьма устями кореневих каналів, розташування яких схоже на Т-образну навігаційну форму, а устья MB2, і ДЩ2 та ДВ3 каналів розташовані як в «лінійній анатомії» (рис. 8).

Висновок

Знання правил розташування устя кореневих каналів та аналіз форми розташування, оснований на навігаційно-оптичному підході, дозволять спеціалістам-практикам визначити максимальну кількість устя кореневих каналів у верхніх молярах з подальшою розробкою проходження каналів для обтурації, попереджаючи ускладнення в периапікальних тканинах у віддалені терміни після ендодонтичного лікування.

Література:

1. Duncan H.F., Nagendrababu V., El-Karim I.A., Dummer P.M.H. Outcome measures to assess the effectiveness of endodontic treatment for pulpitis and apical periodontitis for use in the development of European Society of Endodontology (ESE) S3 level clinical practice guidelines: a protocol. — Int Endod J. — 2021; 54 (5): 646—654. PMID: 33630330
2. Setzer F., Chogle S., Torabinedjad M. Endodontic treatment outcomes. — In: Torabinejad M., Fouad A.F., Shabahang S. Endodontics. Principles and practice. — Elsevier, 2021. — Pp. 453—455.
3. Abbott P.V. Pulp, root canal, and periradicular conditions. — In: Ahmed H.M.A., Dummer P.M.H. Endodontic advances and evidence‐based clinical guidelines. — Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2022. — Pp. 85-86, 93. DOI: 10.1002/9781119553939.ch4
4. Restrepo-Restrepo F.A., Cañas-Jiménez S.J., Romero-Albar- racín R.D., Villa-Machado P.A., Pérez-Cano M.I., Tobón-Arroyave S.I. Prognosis of root canal treatment in teeth with preoperative apical periodontitis: a study with cone-beam computed tomography and digital periapical radiography. — Int Endod J. — 2019; 52 (11): 1533—1546. PMID: 31211862
5. Ng Y.L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. — Int Endod J. — 2011; 44 (7): 583—609. PMID: 21366626
6. Baruwa A.O., Martins J.N.R., Meirinhos J., Pereira B., Gouveia J., Quaresma S.A., Monroe A., Ginjeira A. The Influence of missed canals on the prevalence of periapical lesions in endodontically treated teeth: a cross-sectional study. — J Endod. — 2020; 46 (1): 34—39.e1. PMID: 31733814
7. Costa F.F.N.P., Pacheco-Yanes J., Siqueira J.F. Jr, Oliveira A.C.S., Gazzaneo I., Amorim C.A., Santos P.H.B., Alves F.R.F. Association between missed canals and apical periodontitis. — Int Endod J. — 2019; 52 (4): 400—406. PMID: 30284719
8. Meirinhos J., Martins J.N.R., Pereira B., Baruwa A., Gouveia J., Quaresma S.A., Monroe A., Ginjeira A. Prevalence of apical periodontitis and its association with previous root canal treatment, root canal filling length and type of coronal restoration — a cross-sectional study. — Int Endod J. — 2020; 53 (4): 573—584. PMID: 31749154
9. Alnowailaty Y., Alghamdi F. Prevalence of endodontically treated premolars and molars with untreated canals and their association with apical periodontitis using cone-beam computed tomography. — Cureus. — 2022; 14 (6): e25619. PMID: 35795507
10. Karabucak B., Bunes A., Chehoud C., Kohli M.R., Setzer F. Prevalence of apical periodontitis in endodontically treated premolars and molars with untreated canal: a cone-beam computed tomography study. — J Endod. — 2016; 42 (4): 538—41. PMID: 26873567
11. Martins J.N.R., Marques D., Silva E.J.N.L., Caramês J., Mata A., Versiani M.A. Second mesiobuccal root canal in maxillary molars- A systematic review and meta-analysis of prevalence studies using cone beam computed tomography. — Arch Oral Biol. — 2020; 113: 104589. PMID: 31735252
12. Разумова С.Н., Браго А.С., Баракат Х.Б., Хасханова Л.М., Хуайжи А., Надточий А.Г. Особливості анатомії перших верхніх молярів за даними конусно-променевої комп'ютерної томографії у жителів Московського регіону. — Медичний алфавіт. — 2018; 2 (339): 27—28 [Razumova S.N., Brago A.S., Barakat Kh.B., Khaskhanova L.M., Huaizi A., Nadtochiy A.G. Anatomy of first upper molar according to cone beam computed tomography among residents of Moscow Region. — Medical alphabet. — 2018; 2 (339): 27—28 (In Russian)]. eLibrary ID: 35040301
13. Cantatore G., Berutti E., Castellucci A. Missed anatomy: frequency and clinical impact. — In: Endodontic Topics, vol. 15, issue 1. — Wiley & Sons, 2009. — Pp. 3—31. DOI: 10.1111/j.1601-1546.2009.00240.x
14. Алямовський В.В., Левенець О.А., Левенець А.А., Нарыкова С.А. Морфологічні основи та методичні підходи до обробки кореневих каналів молярів верхньої щелепи. — Сибірське медичне огляд. — 2013; 6 (84): 3—8 [Alyamovsky V.V., Levenets O.A., Levenets A.A., Narykova S.A. Morphological basis and methodical approaches to treatment of root canals maxillary molars. — Siberian Medical Review. — 2013; 6 (84): 3—8 (In Russian)]. eLibrary ID: 21082580
15. Алямовський В.В., Левенець О.А., Левенець А.А. Множинні анатомічні варіації будови молярів верхньої щелепи. — Ендодонтія Today. — 2014; 4: 22—25 [Alyamovsky V.V., Levenets O.A., Levenets A.A. Multiple anatomical variations of structure molars maxilla. — Endodontics Today. — 2014; 4: 22—25 (In Russian)]. eLibrary ID: 22842164
16. Versiani M., Gleghorn B., Christie W. Root canal anatomy. — In: Torabinejad M., Fouad A.F., Shabahang S. Endodontics. Principles and practice. — Elsevier, 2021. — Pp. 225—230.
17. Gopikrishna V. Grosman’s enododontic practice, 14th ed. — New Delhi: Wolters Kluwer, 2021. — Pp. 242—244.
18. Батюков Н.М., Константинов А.А., Чибісова М.А. Можливості візуалізації структури зубів з допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії та мікроскопа при ендодонтичному лікуванні. — Інститут стоматології. — 2016; 3 (72): 38—41 [Batukov N.M., Konstantinov A.A., Chibisova M.A. Possibilities of visualizing the tooth structure by means of cone-beam computer tomography and microscope in endodontic treatment. — The Dental Institute. — 2016; 3 (72): 38—41 (In Russian)]. eLibrary ID: 26602927
19. Patel S., Brown J., Pimentel T., Kelly R.D., Abella F., Durack C. Cone beam computed tomography in Endodontics — a review of the literature. — Int Endod J. — 2019; 52 (8): 1138—1152. PMID: 30868610
20. Martins J.N.R., Kishen A., Marques D., Nogueira Leal Silva E.J., Caramês J., Mata A., Versiani M.A. Preferred reporting items for epidemiologic cross-sectional studies on root and root canal anatomy using cone-beam computed tomographic technology: a systematized assessment. — J Endod. — 2020; 46 (7): 915—935. PMID: 32387077
21. Abella F., Kanagasingam S. Assessment of root canal anatomy. — In: Patel S., Harvey S., Shemesh H., Durack C. Cone beam computed tomography in endodontics. — Quintessence, 2016. — Pp. 134—135.
22. Han X., Yang H., Li G., Yang L., Tian C., Wang Y. A study of the distobuccal root canal orifice of the maxillary second molars in Chinese individuals evaluated by cone-beam computed tomography. — J Appl Oral Sci. — 2012; 20 (5): 563—7. PMID: 23138744
23. Батюков Н.М., Берхман М.В. Оцінка ефективності ендодонтичного лікування з використанням мікроскопа. — Інститут стоматології. — 2013; 4 (61): 82—83 [Batyukov N.M., Berkhman M.V. Estimation of Endodontic Treatment Efficacy Using a Microscope. — The Dental Institute. — 2013; 4 (61): 82—83 (In Russian)]. eLibrary ID: 22988429
24. Жукова Є.С., Чуйкова Я.А. Оцінка якості обтурації кореневих каналів з використанням дентального мікроскопа. — Scientist (Russia). — 2021; 2 (16): 23 [Zhukova E.S., Chuikova Y.A. Quality assessment of root canal obturation using a dental microscope. — Scientist (Russia). — 2021; 2 (16): 23 (In Russian)]. eLibrary ID: 47378335
25. Gopikrishna V. Grosman’s enododontic practice, 14th ed. — New Delhi: Wolters Kluwer, 2021. — P. 230.