Управління рефрактерною ендодонтічною хворобою за допомогою радіального апікального очищення

Вступ

Однією з визначальних рис досвідченого ендодонтиста є здатність успішно лікувати рефрактерні ендодонтичні захворювання. Рефрактерне захворювання визначається як захворювання, яке є стійким, нечутливим, впертим, некерованим або резистентним до лікування чи одужання. Хоча патогенез рефрактерного ендодонтичного захворювання не зовсім зрозумілий, ймовірно, що мікробіологічні та імунні впливи господаря відіграють важливу роль. Невдалі ендодонтичні результати часто пов'язують з постійною інфекцією, що підтримується закопаними бактеріями або повторним зараженням раніше дезінфікованої системи кореневих каналів, зазвичай через корональне витікання або перелом зуба. Екстра-радікуларні причини є менш поширеними і включають періапікальну актиномікозу, кристали холестерину, реакції на чужорідні тіла, нерозв'язані кістозні ураження та екстра-радікуларний біоплівку, які зазвичай вимагають хірургічного втручання або видалення зуба.

Рефрактерне ендодонтичне захворювання

Нижче наведено приклад такого клінічного випадку (Рис. 1). Він був опублікований в Інтернеті ендодонтистом і представлений з його дозволу. Це стосується повторного лікування нижнього правого першого моляра з діагнозом симптоматичного апікального періодонтиту. Параметри періодонтального зондування були нормальними, без ознак перелому зуба. Було зроблено CBCT, але його не опубліковано. Лікування проходило за стандартним ендодонтичним протоколом з тривалим застосуванням гідроксиду кальцію, який повторно застосовувався двічі протягом семи місяців. Оскільки симптоми пацієнта дещо покращилися, канали були запломбовані, а зуб відновлений. Через тиждень зуб був видалений через стійкість симптомів!

Хоча етіологія невдалого лікування та неможливість усунення симптомів ніколи не була встановлена, існує велика ймовірність, що використаний протокол був неефективним у достатньому зменшенні біобурдена в зубі. Нижні моляри відомі складною системою кореневих каналів, особливо в мезіальному корені (Рис. 2), і сучасні інструменти та техніки іригації не здатні адекватно вирішити цю анатомію.

Звіт про випадок #1

Пацієнтом був 58-річний чоловік-стоматолог з історією раку щитовидної залози. У нього був діагностований рецидивуючий ендодонтичний захворювання в нижньому правому другому молярі. Повторне лікування було розпочато його ендодонтистом. Він звернувся до мого кабінету зі скаргою на біль при перкусії зуба. Він відвідував свого ендодонтиста кілька разів протягом кількох місяців без покращення симптомів. Оклюзія була легкою на зубі. Глибини пародонтального зондування були нормальними, а трансіллюмінація не показала ознак перелому зуба. Було поставлено діагноз симптоматичного апікального періодонтиту. КТ-сканування (Рис. 3) не показало ознак непрохідної анатомії кореневого каналу або перелому кореня.

Під місцевою анестезією зуб (Рис. 4) був оброблений за протоколом Радіальної Апікальної Очищення (RAC) та повторно медикаментозно оброблений пастою гідроксиду кальцію. Було призначено рецепт на Амоксицилін 500мг тричі на день на сім днів. На другому візиті через три тижні зуб не викликав симптомів і був обтураційований біокерамічним герметиком та технікою одноразового конуса з гутаперчі (EndoSequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA). На контрольному огляді через півтора року зуб був функціональним і безсимптомним з нормальним зондуванням та рентгенографічними ознаками повного загоєння. Зуб ще не був постійно відновлений.

Клінічний випадок #2

77-річна пацієнтка звернулася зі скаргами на біль і набряк, пов'язані з її нижнім лівим першим моляром. Раніше вона проходила лікування у двох ендодонтів, які не змогли полегшити її симптоми (Рис. 5).

Обстеження виявило набряк у сусідній щічній складці, а зуб реагував на перкусію. Пародонтальні вимірювання були нормальними, за винятком вузького 7 мм кишені на щічній стороні мезіального кореня. Трансіллюмінація не показала ознак тріщини зуба. Радіографічне обстеження виявило J-подібну радіолюцентність на мезіальному корені та меншу апікальну радіолюцентність на дистальному корені. КТ-сканування (Рис. 6) підтвердило обсяг виявлених змін, а також наявність втрати щічної пластинки на дистальному корені. Було встановлено діагноз симптоматичного апікального періодонтиту з щічним дренуючим синусом уздовж простору пародонтальної зв'язки.

Під місцевою анестезією зуб був оброблений за протоколом радіальної апікальної очистки (RAC) та повторно медикаментозно оброблений пастою гідроксиду кальцію (Рис. 7). Пацієнту було призначено амоксицилін 500 мг тричі на день на протязі семи днів. На другому візиті, через три тижні, зуб не викликав симптомів і був запломбований біокерамічним герметиком та технікою одноразового конуса з гутаперчі (Endo-Sequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA).

При повторному огляді, через дев'ять місяців, глибини зондації були нормальними, а зуб був функціональним і безсимптомним з ознаками кісткової регенерації.

Радіальна апікальна очистка (РАО)

РАО - це протокол лікування, який постійно досягає вищого рівня очищення та дезінфекції складних систем кореневих каналів, використовуючи хіміко-механічний протокол, доповнений застосуванням радіально спрямованої лазерної енергії.

Основні елементи RAC

Інструменти:

1. Шлях ковзання встановлюється за допомогою ручних файлів .06 та .08 та ротаційних NiTi файлів.
2. Глибоке апікальне формування з використанням термічно оброблених NiTi файлів, завжди зберігаючи структуру кореня, особливо в корональній третині та перицервікальній зоні.

Іригація:

1. Ефективна апікальна іригація з негативним тиском за допомогою системи EndoVacTM (Kavokerr) з використанням 6% розчину натрію гіпохлориту.
2. Сонічна активація іригуючого розчину.

Очищення:

Іригація, активована лазером (LAI) з використанням лазера Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) з використанням лазерних наконечників RFT2 та RFT3 з налаштуваннями 1.25 Ват, режим H, 20 Гц (PPS), 30% повітря, 10% води, 62.5 мДж/пульс.

Дезінфекція:

1. Лазерна дезінфекція з використанням лазера Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) з використанням лазерних наконечників RFT2 та RFT3 з налаштуваннями 1.00 Ват, режим H, 20 Гц (PPS), 10% повітря, 0% води, 50 мДж/пульс.
2. Глибока дезінфекція дентину з використанням діодного лазера 940 нм (Epic X, Biolase, Irvine, CA), з ненаправленим лазерним наконечником, з налаштуваннями 1 Ват, безперервна хвиля, у вологому каналі. Це використання діода не є затвердженим в США, оскільки для цього застосування не було видано дозволу FDA.

Ідеально, для очищення та дезінфекції, лазерний наконечник розміщується на 1 мм коротше робочої довжини і активується під час витягування наконечника, круговим рухом, зі швидкістю 1-2 мм на секунду. Цей процес повторюється чотири рази в кожному каналі. Розміщення лазерного наконечника залежить від анатомії кореневого каналу, діаметра та розширення підготовленого каналу, а також наявності чи відсутності прохідності каналу; він залишатиметься ефективним навіть на відстані 5 мм або більше від апікального отвору.

Лазери Ербію в ендодонтії

Лазери Ербію стали найбільш перспективними лазерними довжинами хвиль в ендодонтії. Вони здатні працювати як з твердими, так і з м'якими тканинами та мають найбільшу кількість дозволів FDA для безлічі стоматологічних процедур. Їх основний хромофор - це вода, а в меншій мірі - гідроксиапатит. Фото-теплові взаємодії переважають у процедурах з м'якими тканинами, а фото-руйнівні - у процедурах з твердими тканинами. Коли дотримуються правильні параметри, теплове розслаблення є відмінним з мінімальними побічними тепловими ушкодженнями в навколишніх тканинах.

Дія в системах кореневих каналів

При активації в присутності води відбувається миттєва парова конденсація, що створює парову бульбашку на кінці радіально-стріляючого лазерного наконечника (Рис. 8). Швидко розширюючі та імплозійні бульбашки створюють кавітаційний ефект з високошвидкісними водяними струменями, які формують зсувне напруження вздовж стінки каналу. Вторинні кавітаційні ефекти від нерівностей каналу також сприяють очищенню та стерилізації під час лікування.

На межах рідина-тверде тіло (стінки каналу) мікроскопічні бульбашки генеруються зсувними силами від проходячої акустичної хвилі, що призводить до мікро-струменевих і мікро-кавитаційних ефектів, які можуть проникати в гілки каналу та дентинні канальці (Рис. 9). Розширення та колапс внутрішньоканалькової води можливі на глибині 1000 мікрон або більше, здатні виробляти акустичні ефекти, достатні для порушення біоплівки та знищення бактерій.

Обговорення

Ендодонтичне захворювання в основному є захворюванням, що викликане біоплівкою, і успіх ендодонтичної терапії в значній мірі залежить від здатності видаляти біоплівку та знищувати бактерії біоплівки.

Для досягнення цієї мети ендодонтична терапія спирається на хіміко-механічне очищення системи кореневих каналів. Через складність анатомії кореневих каналів близько 30-45% системи кореневих каналів залишається недоторканим механічними інструментами, а надмірна інструментація ще більше послаблює зуб і може вплинути на ініціацію апікальних тріщин. Як наслідок, більше уваги приділяється ефективності дезінфікуючих засобів для знищення бактерій біоплівки на відміну від планктонних бактерій. Бактерії біоплівки можуть бути до 1,000 разів більш стійкими до антибактеріальних засобів, ніж їх планктонні аналоги.

Попередні дослідження показали, що інструментація та антибактеріальне зрошення з NaOCl усунули бактерії в 50–75% інфікованих кореневих каналах наприкінці першої сесії лікування, тоді як у решті кореневих каналів містилися відновлювальні бактерії. У своєму дослідженні Нейр та ін. показали, що 88% кореневих каналів, оброблених у mandibular molars, показали залишкову інфекцію мезіальних коренів після інструментації, зрошення з NaOCl та обтурації в рамках одноразового лікування. Щоб антимікробні засоби були ефективними, вони повинні досягати терміна каналу, виводити нерозчинені частинки, створювати потік і постійно поповнювати себе. Чоу ілюстрував, що ефект промивання за межами кінчика голки з бічним вентиляцією є незначним. Крім того, розчинна дія гіпохлориту натрію на внутрішньоканальну тканину вивільняє бульбашки, які можуть зливатися, утворюючи апікальний паровий замок, що сприяє поганому очищенню апікальної частини, перешкоджаючи досягненню зрошувачів терміна каналу.

Апікальна негативна тискова іригація виявилася надзвичайно ефективною у подоланні цих перешкод, але стає все важче використовувати її з меншими формами каналів, які пропагуються з мінімально інвазивними ендодонтичними принципами.

Лазерно активована іригація (LAI) генерує хвилі стресу, достатньо сильні, щоб порушити біоплівку, тим самим вивільняючи бактерії в їх планктонний стан. Це може статися або через кохезійний зрив, порушуючи поверхневі шари, або через адгезійний зрив, повністю видаляючи біоплівку. Це робить бактерії більш сприйнятливими до біоцидів (внутрішньоканальних іригантів і медикаментів), що використовуються для дезінфекції каналів. Також повідомляється про прямий вплив на самих бактерій, збільшуючи їх проникність, створюючи тимчасові пори в їх мембранах і пошкоджуючи поверхні клітин. Якщо зусилля зсуву, що генеруються, недостатні для розриву кохезійних зв'язків візкозноеластичної матриці біоплівки, біоплівка просто деформується і повертається до свого початкового стану. Недостатні сили можуть бути згенеровані при використанні сонічної або ультразвукової агітації або якщо розташування лазерного наконечника занадто далеко від біоплівки. Також було показано, що LAI ефективно видаляє шламовий шар і дентинні пробки, тим самим відіграючи важливу роль у підтримці та відновленні прохідності каналу. Видалення апікального парового замка є ще однією перевагою LAI і відбувається шляхом порушення поверхневого натягу на межі розчин-повітря.

Лазерна дезінфекція є важливим елементом RAC і відбувається з використанням лазера Er,Cr:YSGG в сухому режимі. Лазерна енергія намагається знайти воду в інфікованій тканині, високо гідратованій матриці біоплівки, а також самих бактерій, що призводить до абляції цільових тканин і мікроорганізмів. Кінцевим результатом є ефективна дезінфекція на глибину 200 мікрон у дентині. Повідомлялося про більш глибоку дезінфекцію дентину з використанням діодного лазера, а подвійний лазерний підхід демонструє обнадійливі результати in vitro. Основним хромофором для довжини хвилі діодного лазера є пігмент (меланін і гемоглобін), а в меншій мірі – вода. Це призводить до більшого проникнення світла через дентин з малою взаємодією з ним, що робить можливим виявлення і знищення мікроорганізмів глибше в дентинних канальцях.

Висновок

Виклик, який представляє рефрактерна ендодонтична хвороба, можна підсумувати словами Річуччі: “(Нам потрібно) розробити стратегії, інструменти або речовини, які можуть досягти тих ділянок, що знаходяться далеко від основного кореневого каналу, щоб досягти достатнього зменшення інфекційного біобурдену, щоб дозволити передбачуване перірадикульне загоєння”.

Представлено протокол лікування, радіальний апікальний очищення (RAC), для неоперативного лікування рефрактерної ендодонтичної хвороби. Протокол в основному спирається на синергічний ефект між лазерним опроміненням Er,Cr:YSGG та подальнім апікальним негативним тиском зрошення з 6% натрію гіпохлориту, що сприяє руйнуванню та знищенню бактерій біоплівки в складних системах кореневих каналів та дентинних канальцях. Хоча кілька досліджень зосереджувалися на виявленні мікрофлори кореневих каналів у важких випадках у спробі пояснити патогенез рефрактерної хвороби, автор вважає, що RAC є цінним інструментом, здатним успішно лікувати інфекційне біобурденно, незалежно від складу самої біоплівки. У двох представлених клінічних випадках єдиним значним відхиленням від стандартних ендодонтичних протоколів було введення лазерного очищення та дезінфекції.

Посилання:

1. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Вплив чотирьох технік підготовки Ni-Ti на геометрію кореневого каналу, оцінений за допомогою мікро-комп'ютерної томографії. Int Endod J. 2001;34:221–30.
2. Çapar İD, Uysal B, Ok E, Arslan H. Вплив розміру апікального розширення з ротаційними інструментами, заповнення одноразовим конусом, підготовка простору для поста з свердлами, видалення волоконного поста та видалення заповнення кореневого каналу на ініціацію та поширення тріщин на апексі. J Endod. 2015 Feb;41(2):253-6.
3. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. Пристрій Calgary Biofilm: нова технологія для швидкого визначення чутливості до антибіотиків бактеріальних біоплівок. J Clin Microbiol. 1999;37:1771–6.
4. Byström A, Sundqvist G. Бактеріологічна оцінка впливу 0,5% натрію гіпохлориту в ендодонтичній терапії. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;55:307–12.
5. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Вплив інструментування, зрошення та обробки з гідроксидом кальцію на інфекцію в безпульпозних зубах з періапікальними кістковими ураженнями. Int Endod J. 2002;35:13–21.
6. Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. Мікробіологічний стан апікальної системи кореневого каналу людських нижніх перших молярів з первинним апікальним періодонтитом після "одного візиту ендодонтичного лікування". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:231–52.
7. Chow TW. Механічна ефективність зрошення кореневих каналів. J Endod. 1983 Nov;9(11):475-9.
8. Nielsen BA, Baumgartner JC. Порівняння системи EndoVac з голковим зрошенням кореневих каналів. J Endod 2007;33:611-5.
9. Y. Krespi та ін. Лазерне руйнування біоплівки. Laryngoscope 2008;118:1168-1173.
10. Gnanadhas, D. P. та ін. Успішне лікування інфекцій біоплівки за допомогою ударних хвиль у поєднанні з антибіотикотерапією. Sci. Rep. 2015; 5,17440; doi: 10.1038/srep17440
11. Arnabat J, Escribano C, Fenosa A, Vinuesa T, Gay-Escoda C, Berini L, Viñas M. Бактерицидна активність лазера ербію, хрому: ітрій-скандій-галій-гранат у кореневих каналах. Lasers Med Sci. 2010 Nov;25(6):805-10.
12. Lopez-Jimenez L, Arnabat J, Vinas M, Vinuesa T. Візуалізація атомно-силовою мікроскопією ушкоджень на поверхні Enterococcus faecalis, спричинених лазерами Er,Cr:YSGG та діодними лазерами. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;Doi:10.4317/medoral.19991
13. De Moor RJ, Blanken J, Meire M, Verdaasdonk R. Лазерно викликаний вибуховий пар і кавітація, що призводять до ефективного зрошення кореневого каналу. Частина 2: оцінка ефективності. Lasers Surg Med. 2009 Sep;41(7):520-3.
14. De Moor RJ, Meire M, Goharkhay K, Moritz A, Vanobbergen J. Ефективність ультразвукового та лазерно-активованого зрошення для видалення штучно розміщених дентинових пробок. J Endod. 2010 Sep;36(9):1580-3.
15. Peeters HH, De Moor RJ, Suharto D. Візуалізація видалення затиснутого повітря з апікальної області в змодельованих кореневих каналах за допомогою лазерно-активованого зрошення з використанням лазера Er,Cr:YSGG. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1683-8.
16. Peeters HH, Gutknecht N. Ефективність лазерного зрошення в порівнянні з ультразвуковим у видаленні повітряної пробки з апікальної третини вузького кореневого каналу. Aust Endod J. 2014 Aug;40(2):47-53.
17. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens RH. Антимікробна ефективність лазера ербію, хрому: ітрій-скандій-галій-гранат з радіальними випромінюючими наконечниками на стінках дентину кореневого каналу, інфікованих Enterococcus faecalis. J Am Dent Assoc. 2007 Jul;138(7):992- 1002.
18. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A. Вплив лазера ербію, хрому: ітрій-скандій-галій-гранат з радіальною стрільбою на ендодонтичне лікування. Lasers Med Sci 2009 Jan;24(1):59-65.
19. Beer та ін. Порівняння двох діодних лазерів на бактерицидність у кореневих каналах - in vitro дослідження. Lasers in Med Sci. 2012;27;361-4.
20. Hedge MN, Bhat R, Shetty P. Ефективність напівпровідникового діодного лазера в дезінфекції системи кореневого каналу в ендодонтії: in vitro дослідження. J Int Clin Dent Res Organ 2015;7:35-8.
21. Gutknecht N, Al-Karadaghi TS, Al-Maliky MA, Conrads G, Franzen R. Бактерицидний ефект опромінення лазером 2780 та 940 нм на Enterococcus faecalis у зрізах кореневого дентину різної товщини. Photomed Laser Surg. 2016 Nov;34(1);11-6.
22. Al-Karadaghi TS, Gutknecht N, Jawad HA, Vanweersch L, Franzen R. Оцінка підвищення температури під час лікування кореневого каналу з використанням лазера з подвійною довжиною хвилі: 2780 нм Er,Cr:YSGG та 940 нм діод. Photomed Laser Surg. 2015 Sep;33(9):460-6.
23. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Екзуберантна інфекція біоплівки в бічному каналі як причина короткочасної невдачі ендодонтичного лікування: звіт про випадок. J. Endod. 2013;39(5):712-8.