Хронічний гайморовий синусит стоматологічного походження: чи є обов'язковим зовнішній хірургічний підхід?

Мета: Дослідження оцінювало малотравматичну ендоскопічну техніку з використанням шейвера для лікування хронічного гаймориту стоматологічного походження.

Дизайн дослідження: Було проведено ретроспективний багатопрофільний огляд карток пацієнтів у двох клініках усіх пацієнтів, у яких був діагностований хронічний гайморит стоматологічного походження та які були лікувані за допомогою цієї техніки.

Методи: Пацієнти були поділені на дві основні групи: пацієнти з хронічною оральною антральною фістулою та без неї. Дані пацієнтів були зібрані та проаналізовані.

Результати: Сімдесят пацієнтів віком від 16 до 62 років перенесли операцію за допомогою ендоскопічної техніки. Тридцять дев'ять пацієнтів мали оральну антральну фістулу різного розташування, найпоширенішою була фістула третього моляра (26 випадків). В 21 гайморовій пазусі були виявлені сторонні тіла, серед яких корені зубів (в 11), стоматологічні пломби (в 7) та пакети (в 3). Грибковий мікс було виявлено в шести пазухах. Хірургічна техніка включала ретроградну резекцію унцинатного відростка, розширення природного гайморового отвору ззаду та видалення поліпів і сторонніх тіл з пазухи через середню антростомічну вікно. Доступ через оральну антральну фістулу полегшив додатковий доступ до альвеолярного відростка. Видалення поліпів з альвеолярного відростка проводилося за допомогою мікродебридера, який вводився через фістулу під ендоскопічним контролем через назоантральне вікно. Фістула була закрита в два шари. Хороші результати були отримані у всіх, крім чотирьох пацієнтів, протягом до 3 років. Ускладнень не було. Загальний рівень одужання після первинної операції становив 94,7%.

Висновок: Ендоскопічний підхід до хронічного гаймориту верхньощелепного синуса стоматологічного походження є новим, надійним методом, пов'язаним з меншою захворюваністю та нижчою частотою ускладнень.

Вступ

Хронічний гайморит верхньощелепного синуса стоматологічного походження (ХГВССП) є поширеним захворюванням, але його поширеність часто недооцінюється. Існують дослідження, які повідомляють, що хронічне запалення в гайморовому синусі має стоматологічне походження в 14% до 24% випадків. Хронічний гайморит верхньощелепного синуса стоматологічного походження може бути викликаний наступними причинами: хронічною орально-анtralною фістулою (ОАФ), сторонніми тілами (зубними пломбами, корінням зубів, частинами зламаних інструментів або пакувальними матеріалами), які були проштовхнуті через кореневий канал або ОАФ у синус, періапікальними гранульомами або невеликими запальними кістами молярів і премолярів, або великими одонтогенними кістами, які займають повний або частковий об'єм гайморового синуса.

Незважаючи на розвиток нових, ефективних методів у медичній та хірургічній терапії хронічного гаймориту та значне покращення ендоскопічної візуалізації для хірургії синусів з початку 1980-х років, результати лікування ХГВССП не завжди були задовільними. Зовнішній підхід та широке дослідження ураженого синуса широко використовуються в лікуванні ХГВССП, хоча ці методи є травматичними і несуть ризик післяопераційних ускладнень, таких як трійчаста невралгія. Потреба в повторному втручанні через стійке запалення та рецидивуючу фістулу навіть після такого широкого хірургічного втручання становить приблизно 9% до 15%, а в випадках хронічної ОАФ частота успіху іноді знижується до 60% до 70% залежно від техніки. Поточне дослідження було спрямоване на оцінку ефективності менш інвазивного ендоскопічного підходу в лікуванні ХГВССП.

Пацієнти та методи

Пацієнти

Дані з карток усіх пацієнтів, у яких був діагностований CMSDO і для яких використовувалася ендоскопічна синусова хірургія (ESS), були зібрані з двох медичних центрів (Президенський медичний центр у Москві та Новосибірська державна медична академія) та проаналізовані. З січня 1997 року по червень 2000 року ендоскопічна хірургія верхньощелепної пазухи була проведена у 70 пацієнтів з діагнозом CMSDO (вік, 16 — 62 роки). У цей період у двох центрах використовувалася подібна хірургічна техніка.

Окрім рутинних методів ринологічного та стоматологічного обстеження, для точного діагнозу місця та ступеня захворювання використовувалися рентгенівські знімки уражених зубів (пантотомографія) та пазух, комп'ютерна томографія (КТ) параназальних пазух у корональному зрізі та назальна ендоскопія. Тридцять дев'ять пацієнтів з даної серії мали хронічну ОАФ різних локалізацій, найпоширенішою з яких була фістула третього моляра (26 випадків); 7 з усіх пацієнтів дослідження раніше перенесли операцію Кальдвелла-Люка. Операція зазвичай проводилася під загальною анестезією. Місцева анестезія використовувалася лише у випадках наявності сторонніх тіл у верхньощелепній пазусі без ОАФ.

Хірургічна техніка

Техніка ESS почалася з обережного медіального тракції середнього турбінату та ретроградної резекції постеріорно-інферіорної частини унцинатного процесу за допомогою щипців з зворотним укусом. Як зазвичай, в інфундібулумі було виявлено кілька маленьких поліпів внаслідок хронічного запалення. Під контролем жорсткого 30°, 4.0 мм ендоскопа поліпи були видалені, а краї зрізу унцинату підрізані мікродебрайдером (Hummer-2, Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA) з 3.5-мм прямим агресивним лезом до тих пір, поки не було виявлено природний остіум верхньої щелепи. Етмоїдальна бульба, зазвичай містить поліпи, була видалена у всіх випадках.

Перетин заднього фонтанеля в горизонтальній площині був виконаний за допомогою серпоподібного ножа, а природний остіум був розширений задньо, поки видалялися зрізані краї мікродебрайдером. Щоб запобігти післяопераційній круговій стенозі, ми завжди намагалися зберегти передню половину краю остіуму і залишити її недоторканою. У випадках супутнього гнійного запалення або поліпозу в етмоїді, було виконано відкриття хворих передніх і, якщо необхідно, задніх клітин.

Ендоскопічний ендоназальний підхід з використанням 30° та 70° ендоскопів дозволяє ідеально візуалізувати постеріорно-інферіорні та верхні стінки синуса, а також його зигоматику. Таким чином, видалення патологічного вмісту та поліпів з задніх, бічних та верхніх частин антруму за допомогою 80° вигнутого подвійного ложкового щипця Біннера та/або мікродебридера з 20° та 40° вигнутими агресивними ріжучими лезами може бути легко виконано. Однак немає необхідності в ретельному знятті якомога більшої кількості слизової оболонки. Потрібно видалити лише справжні поліпи та кісти. Набрякла слизова оболонка, навіть у випадку CMSDO, має сильну тенденцію до загоєння після відновлення вентиляції та дренажу хворого синуса.

Іноземні тіла та грибкові кулі були видалені за допомогою вигнутої аспіраційної насадки через розширений верхньощелепний остіум (Рис. 1). Для доступу до альвеолярного заглиблення у деяких пацієнтів без ОАФ у 1997 році була виконана додаткова пункція через ямку собачого зуба, коли ця хірургічна техніка розроблялася.

У присутності ОАФ ретельний огляд альвеолярного відростка та самої фістули є критично важливим, і він був виконаний через канал ОАФ. Видалення поліпів та грануляцій з альвеолярного відростка проводилося за допомогою прямого агресивного мікродебридера з лезом 3,5 мм, введеного через фістулу. Маніпуляції з лезом всередині порожнини верхньощелепної пазухи контролювалися візуально через супратурбінне вікно за допомогою 30° ендоскопа (Рис. 2). Таким же чином ми зскоблили епітеліальний шар фістульного тракту, готуючи його до пластичної закриття.

Фістула була закрита в два шари. У всіх випадках ОАФ ми не жертвували м'якими тканинами каналу ОАФ, а використовували їх для пластичної закриття. Круговий розріз навколо отвору фістули дозволив створити два маленькі деепітелізовані клапті. Інверсія та шви цих клаптів забезпечили перший шар закриття. Типовий мукоперіостальний клапоть, що просувається з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка, складав другий шар у 34 пацієнтів. У інших п'яти пацієнтів використовувався піднебінний обертовий клапоть; всі вони перенесли попередню зовнішню операцію та мали важку деформацію мукобукального складки.

Результати

Під час операції в 21 синусі були виявлені сторонні тіла, серед яких корені зубів (в 11), стоматологічні пломби (в 7) та пакети (в 3). Останні мали іатрогенне походження і були втрачені в синусі стоматологами під час спроби запакувати фістулу після видалення зуба. Усі ці сторонні тіла, включаючи пакети, були видалені з синусів через ендоназальний доступ. Великі грибкові кулі були видалені з 6 синусів, а одонтогенні кісти з 10 (Таблиця I). У всіх випадках, крім одного, мінімально інвазивний ендоскопічний підхід був достатнім і дозволив повністю видалити патологічний матеріал з хворого синуса. Широке відкриття через передню стінку та повне видалення антральної слизової використовувалися лише в одному випадку великої осифікованої одонтогенної кісти, яка частково зруйнувала кісткові стінки. Навіть у цьому конкретному випадку, замість створення інфратурбінального вікна, був використаний ендоскопічний підхід через середній носовий хід для вирішення стенозованого природного верхньощелепного отвору (Рис. 3).

Комбінований підхід з використанням ендоскопічної техніки з бритвою дозволив мінімізувати травму ураженого синуса та забезпечив гладкий післяопераційний період і швидше загоєння. Набряк щік та носова обструкція були менш вираженими та регресували набагато швидше, ніж після процедури Кальдвелла-Люка, яку ми раніше використовували для лікування CMSDO. Жодного випадку післяопераційної трійчастої невралгії не було.

Ми вважали віддалені результати "добрим", якщо пацієнт не мав симптомів, таких як носові виділення та біль у обличчі або головний біль, і якщо свищ зажив повністю. Що стосується спостереження від 1 до 3 років, добрі віддалені результати (Рис. 4) були отримані у всіх, крім чотирьох пацієнтів. Таким чином, загальний відсоток успіху після первинного втручання становив 94,3%. Оральний антральний свищ рецидивував у трьох пацієнтів; у двох з них ми виконали операцію після попередньої операції Кальдвелла-Люка. У одного з перших пацієнтів з поточної серії, у якого не було ОАФ, рецидив хронічного гайморового синуситу стався через стеноз остіуму синуса. Йому була проведена ревізія середньої носової антростомії, і рецидиву більше не було. Два пацієнти з рецидивуючим ОАФ пройшли другі спроби закриття свища, які також були успішними. Один пацієнт відмовився від подальшої терапії і був втрачений для спостереження. Таким чином, рівень рецидиву для ОАФ після першої спроби становив 7,7% (3 з 39 випадків), і рецидиву свища після другої спроби не було.

Обговорення

Хронічний гайморит стоматологічного походження та хронічна ОАФ часто вважалися рідкісними явищами, але, здається, вони не є рідкісними, особливо в Росії та колишньому Союзі Радянських Соціалістичних Республік. Дослідження підтвердило досить високу поширеність цього захворювання. Нам вдалося зібрати 70 випадків (серед них 39 випадків ОАФ) з двох відділень протягом 3,5 років, і це були лише випадки, в яких використовувалася ендоскопічна хірургічна техніка.

Загальна думка оториноларингологів та щелепно-лицевих хірургів полягає в тому, що CMSDO, особливо пов'язане з OAF, вимагає зовнішнього підходу та всебічного дослідження хворого синуса, окрім закриття самого OAF. Зазвичай використовується класична операція Кальдвелла-Люка з видаленням невинної передньої стінки та всієї слизової оболонки синуса, а також створенням інфратурбінатного вікна. Недоліки цього підходу неодноразово обговорювалися в іншій відповідній літературі. Альтернативним підходом може бути кюретаж антрума через існуючий OAF, але фістула повинна бути достатньо розширена для забезпечення адекватного доступу. Остання техніка не дозволяє отримати доступ до верхньощелепного остіуму та ключової області остіометального комплексу.

Сьогодні показання для ESS не обмежуються хронічним синуситом та носовою поліпозою. Дивно, але список розширених показань для ESS не включає CMSDO. Лише кілька досліджень займалися ендоскопічним підходом до цього захворювання. Це спонукало нас спробувати техніку, що використовує ендоскопічний шейвер, для вирішення цієї складної проблеми.

Очевидно, ендоскопічний підхід є менш травматичним у порівнянні з операцією Кальдвелла-Люка: передня кісткова стінка синуса може бути збережена, а інфратурбінальна антростомія уникнена. Під ендоскопічним контролем потрібно видалити лише незворотно хвору слизову. У досвідчених руках, ESS дозволяє проводити точні маніпуляції в будь-якій частині верхньощелепного синуса, але не в його антеромедіальній частині та альвеолярному заглибленні. Остання область може бути легко доступна за допомогою мікродебридера через ОАФ. Ця малотравматична техніка не пов'язана з серйозним ризиком післяопераційної трійчастої невралгії. Частота рецидивів ОАФ не вища, ніж та, що зазначена в літературі, і менша, ніж після радикального зовнішнього підходу, який ми раніше широко використовували для лікування ЦМПСД.

Ендоназальний підхід виправданий необхідністю ревізії (та розширення) природного верхньощелепного остіуму, що не може бути вирішено іншим способом. У 25 випадках з поточної серії було виявлено заблокований верхньощелепний остіум та анатомічні аномалії (конха буллоза, викривлений унікатний процес, велика етмоїдальна бульба). Ми вважаємо, що відновлення прохідності остіуму та природного механізму очищення синуса зменшує бактеріальне забруднення синуса та сприяє швидшому загоєнню ОАФ.

Показання для видалення сторонніх тіл з верхньощелепної пазухи потребують подальшого обговорення. Очевидно, що корені зубів, частини інструментів та пакети повинні бути видалені негайно, поки вони викликають гнійне запалення та ініціюють некроз слизової оболонки і підлягаючої кістки, а також утворення поліпів. Зубні пломби, навіть якщо вони не викликають жодних скарг, також слід видаляти, оскільки вони спричиняють ріст грибкових куль. У цьому випадку, однак, термінові дії не є необхідними. За нормальних умов механізм мукоциліарного очищення достатньо сильний, щоб транспортувати навіть великі частинки пломби до верхньощелепного остіуму, а потім до носової порожнини. Малий розмір остіуму перешкоджає евакуації пломб, і це виправдовує делікатне ендоскопічне втручання в середньому меатусі, яке вирішує проблему. Наш досвід показує, що зубні пломби, які знаходяться під слизовою оболонкою пазухи, не потребують видалення, оскільки вони не викликають ні грибкового росту, ні клінічних симптомів.

Висновок

Ендоскопічний підхід з використанням шейвера до CMSDO є надійним, малотравматичним методом, пов'язаним з меншою морбідністю та нижчою частотою ускладнень. У поточній серії рівень одужання становив 94,3% після первинної операції, і не було рецидивів після другого спроби. Ці результати кращі, ніж після техніки Кальдвелла-Люка, яку ми використовували раніше.

Автори: Андрій С. Лопатін, Святослав П. Сисолятін, Павло Г. Сисолятін, Михайло Н. Мельников

Бібліографія:

1. Уваров В.М. Одонтогенні гайморити [Одонтогенний гайморот]. Ленінград: Медгиз, 1962:34-39.
2. Шаргородський А.Г. Запальні захворювання щелепно-лицевої області та шиї [Запальні захворювання щелепно-лицевої області та шиї]. Москва: Медгиз, 1985: 15-24.
3. Глюкман Дж.Л. Ороантральна фістула. У: Дональд П. Дж., Глюкман Дж.Л., Райс Д.Х., ред. Синуси. Нью-Йорк: Рейвен, 1995: 599-606.
4. Їх В.Й., Мерріл Р., Ховертон Д. Вторинне закриття ороантральних та оронозальних фістул. J Oral Maxillofac Surg 1988;46: 357-364.
5. Сетліфф Р.К. Малотравматична хірургія синусів: обґрунтування та техніка. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: 115-129.
6. Лоскальзо Л.Й. Лікування стоматологічних захворювань та оральної антральної фістули. У: Бліцер А., Лоусон В., Фрідман В.Х., ред. Хірургія параназальних синусів. Філадельфія: WB Saunders, 1991:289-296.
7. Ромо Т., Голдберг Дж. Функціональна ендоскопічна хірургія синусів для лікування хронічної оральної антральної фістули. Operative Techn Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:247-256.
8. Балабанцев А.Г., Богданов В., Гончарук В.П., Красніков В.А., Логосюк А.В. Диференційований підхід до лікування осіб з одонтогенним гайморитом [Різні підходи до лікування пацієнтів з одонтогенним гайморотом]. Ж Ушних Носових Горлових Хвороб (Київ) 2000; 2:121-124.
9. Штаммбергер Х. Функціональна ендоскопічна хірургія синусів: техніка Мессерклінгера. Філадельфія: BC Decker, 1991: 398-427.
10. Штаммбергер Х. Функціональна ендоскопічна хірургія синусів: техніка Мессерклінгера. Філадельфія: BC Decker, 1991: 247.