Аналіз факторів, що призводять до оклюзійних порушень у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним типом прикусу

Порушення фізіологічного змикання зубних рядів виявляються досить часто під час обстеження пацієнтів стоматологічного профілю. Відома позиція ряду дослідників-стоматологів, які вважають, що оклюзійні порушення – поширена причина дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, захворювань пародонту, що проявляються больовими симптомами різного характеру. Як фактори, що призводять до формування оклюзійних порушень зубних рядів, виділяють недорозвинення щелеп у дітей, порушення просторового положення тіла, дефекти твердих тканин зубів, а також дефекти, аномалії та деформації зубних рядів. Існують дані досліджень, що доводять, що фактори, які призводять до оклюзійних порушень у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу, зустрічаються в 84% випадків. Серед них одночасне і ускладнене прорізування третіх молярів, зменшення площі оклюзійних контактів, нераціональне відновлення дефектів твердих тканин бічних зубів прямими композитними реставраціями. Необхідна розробка об'єктивних критеріїв при аналізі функціональності змикання зубних рядів для своєчасного виявлення та попередження розвитку оклюзійних порушень у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу.

Вступ

Обстеження пацієнтів з цілісними зубними рядами та дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) показало, що у 42% випадків у обстежуваних визначався ортогнатичний вид змикання зубних рядів. Відомо також, що наявність ортогнатичного прикусу у пацієнтів не виключає виявлення захворювань пародонту, дефектів твердих тканин, нераціональних прямих реставрацій оклюзійної поверхні бічних зубів. Концепція вітчизняних спеціалістів, а також спеціалістів Американської асоціації, що займається вивченням захворювань СНЩС, вважаючи, що оклюзійні порушення є основним етіологічним фактором, здатним призводити до дисфункції стоматогнатичної системи в різних її проявах, є загальноприйнятою в сучасній стоматологічній науці та практиці.

Клінічні прояви порушень змикання зубних рядів багатогранні, залежать від ряду супутніх факторів, таких як стан жувальних м'язів, особливості будови та функції СНЩС, порушення просторового положення тіла, психоемоційний та соматичний стан пацієнта.

План комплексного обстеження пацієнтів з оклюзійними порушеннями, дисфункціями ВНЩС та жувальних м'язів в сучасних умовах вимагає проведення таких досліджень, як аксіографія, оклюзіографія, електроміографія жувальних м'язів, магнітно-резонансна томографія ВНЩС. Однак, незважаючи на високу діагностичну цінність кожної з згаданих методик, весь комплекс діагностичних заходів кожному обстежуваному виконується рідко, відсутній єдиний алгоритм комплексного обстеження, не існує єдиної схеми інтерпретації даних, отриманих в ході обстеження.

Мета дослідження: підвищення ефективності виявлення факторів, що призводять до порушень змикання зубних рядів у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу.

Матеріали та методи дослідження.

В період з 2006 по 2014 роки включно нами було проведено клінічне обстеження 210 пацієнтів з цілісними зубними рядами, ортогнатичним видом прикусу, оклюзійними порушеннями, які звернулися за допомогою на кафедру ортопедичної стоматології Ставропольського державного медичного університету. Серед усіх 210 обстежених пацієнтів з оклюзійними порушеннями виділено три групи.

Перша група складалася з 121 (57,6%) пацієнта з цілісними зубними рядами, ортогнатичним видом прикусу, незмінними або раціонально відновленими реставраційними матеріалами оклюзійними поверхнями (чоловіків 29, жінок 92).

Друга група – пацієнти з ортогнатичним видом прикусу, малими за протяжністю включеними дефектами зубних рядів і (або) порушенням оклюзійної поверхні одного або кількох бічних зубів, або з множинним нераціональним відновленням дефектів оклюзійної поверхні бічних зубів – 26 осіб (12,3%), чоловіків 23, жінок 3.

Третя група – пацієнти з ортогнатичним видом прикусу, цілісними зубними рядами, з дисфункціями ВНЧС і жувальних м'язів – 63 (30%) особи, чоловіків 42, жінок 21.

Обстеження полягало в клінічному дослідженні, проведенні ЕМГ жувальних м'язів, запису індивідуальних рухів нижньої щелепи, визначенні площі оклюзійних контактів (ОК).

На основі аналізу отриманих даних усіх проведених методів досліджень робилося висновок про функціональний стан зубощелепної системи, виявлялися причинно-наслідкові зв'язки при розвитку різних патологічних станів, ставився діагноз, обиралася тактика лікування.

Проведені дослідження дозволили виявити симптоматику, ступінь вираженості оклюзійних, суглобових, м'язових порушень у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу, оцінити діагностичні можливості методів графічної реєстрації рухів нижньої щелепи, методу реєстрації біопотенціалів жувальних м'язів, роль оклюзійної діагностики, магнітно-резонансних та рентгенографічних методів дослідження стану ВНЧС в комплексному обстеженні.

Результати проведеного дослідження

Порушення оклюзійних співвідношень зубних рядів призводить до порушення центричного положення нижньої щелепи відносно верхньої, що виявляється клінічними методами дослідження і підтверджується рентгенографічними та магнітно-резонансними дослідженнями ВНЧС.

Крім того, порушується баланс між жувальними м'язами правої та лівої сторони, формується звична сторона пережовування їжі. Активність скроневих м'язів під час пережовування їжі та в спокої перевищує біоелектричну активність у власне жувальних м'язах, що підтверджується даними реєстрації їх амплітуд біопотенціалів при замкнених зубних рядах у положенні центральної оклюзії – справа 448,3±25,8 мкВ, зліва 588,3±35,8 мкВ. Амплітуда біопотенціалів власне жувальних м'язів справа 221,3±29,5 мкВ, зліва 238,3±53,7 мкВ відповідно.

Зменшення амплітуди біопотенціалів жувальних м'язів та асинхронність роботи жувальних м'язів пов'язане з больовими явищами, що переважають на одній зі сторін, з оклюзійними перешкодами на одній зі сторін, сформованим стереотипом одностороннього пережовування їжі. Біоелектрична активність (БЕА) власне жувальних м'язів більша за активність скроневої м'язи під час стиснення щелеп у звичній оклюзії на 159,2±23,4 мкВ.

У пацієнтів третьої групи виявлені порушення синхронності скорочення парних жувальних м'язів, особливо у пацієнтів зі зміщеннями нижньої щелепи вбік, з явищами дефлексії та девіації. БЕА вища на стороні з гіршими умовами для пережовування їжі.

Дані наших досліджень узгоджуються з результатами досліджень Ю.А. Петросова, 1996; А.Я. Вязьміна, 1999; В.А. Хватової, І.Л. Хватової, 2002; в тому, що порушення оклюзійних співвідношень зубних рядів ведуть до розвитку дисфункцій ВНЧС та жувальних м'язів, порушенню функції нейром'язового комплексу, больовим явищам та порушенням функції жування. Ці фактори взаємопов'язані та взаємно обумовлюють один одного.

Результати обчислення площі ОК та у пацієнтів основної та контрольної груп показали, що середня площа ОК склала 281,8±50,6 мм² (р<0,05).

Аналіз оклюзійних співвідношень зубів та зубних рядів пацієнтів контрольної та основної групи проводили на діагностичних моделях щелеп при використанні артикулятора індивідуального щелепного (АІЧ). Застосування артикулятора АІЧ дозволяє досягти найбільшої ефективності виявлення суперконтактів при змиканні зубних рядів пацієнтів контрольної та основної групи. Концепція стереографічного копіювання при налаштуванні артикулятора АІЧ дозволяє уникнути цифрового вираження параметрів рухів нижньої щелепи, довільно орієнтувати моделі щелеп у міжрамковому просторі артикулятора, уникаючи трудомісткої процедури використання лицьової дуги та помилок, пов'язаних з її застосуванням.

Проведене комплексне лікування, у поєднанні з апаратним лікуванням, було ефективним у 54% пацієнтів. Контрольні огляди через 6 місяців, 1-2 роки показали відсутність клінічних ознак дисфункції ВНЩС та жувальних м'язів у пацієнтів, які пройшли комплексне лікування. У період спостереження у пацієнтів з цілісними зубними рядами, ортогнатичним виглядом прикусу та незавершеним неодночасним прорізуванням третіх молярів виявлено суперконтакти, ознаки дисфункції ВНЩС та жувальних м'язів, поява яких зумовлена процесами прорізування зубів. Проведений повторно курс комплексного лікування дисфункції ВНЩС та жувальних м'язів дозволив досягти стійкої ремісії при спостереженні протягом 4 років. При контрольному комплексному обстеженні ознак дисфункції ВНЩС та жувальних м'язів не виявлено.

Індивідуальний підхід при лікуванні пацієнтів з оклюзійними порушеннями, що поєднуються з дисфункціями ВНЧС та жувальних м'язів, залежав від тяжкості захворювання ВНЧС та жувальних м'язів і клінічної ситуації в порожнині рота.

При лікуванні пацієнтів з оклюзійними порушеннями, що поєднуються з дисфункціями ВНЧС та жувальних м'язів середньої та важкої ступені, потрібно під час оклюзійної корекції проводити медикаментозне, фізіотерапевтичне, мануальне лікування. Попередній етап включав нормалізацію просторового положення нижньої щелепи відносно верхньої, оклюзійну корекцію, перебудову міотатичного рефлексу, тимчасове протезування на фоні фармакологічного, мануального, фізіотерапевтичного лікування. Наступним етапом, після усунення або компенсації дисфункції ВНЧС та жувальних м'язів, проводили остаточне протезування. Перевагу при протезуванні пацієнтів з дисфункціями ВНЧС та жувальних м'язів середньої та важкої ступені віддавали зустрічним цільнолитим ортопедичним конструкціям у бічних відділах, з вираженим оклюзійним рельєфом. Моделювання жувальних поверхонь ортопедичних конструкцій проводили в артикуляторі АІЧ, з урахуванням індивідуальних параметрів біомеханіки нижньої щелепи та створенням множинних оклюзійних контактів у всіх фазах жувального циклу.

Обговорення отриманих результатів

Розроблена тактика діагностики та лікування пацієнтів з цілісними зубними рядами, ортогнатичним видом прикусу та вираженими оклюзійними порушеннями, основана на клінічних, функціональних, магнітно-резонансних, рентгенографічних методах дослідження, дозволяє визначити тактику індивідуального підходу при відновленні функціональних оклюзійних контактів зубних рядів, з одночасною компенсацією порушень, що сталися в ВНЧС та жувальних м'язах. Система ранньої діагностики оклюзійних порушень повинна базуватися на виявленні ознак оклюзійних порушень, факторів порушення змикання зубних рядів.

Створення оклюзійних взаємовідносин, гармонійно поєднаних з функцією жувальних м'язів та ВНЧС, тривалий період ремісії, відсутність ускладнень та рецидиву захворювання в найближчі та віддалені терміни були критеріями ефективності розробленої науково обґрунтованої індивідуальної тактики діагностики та лікування пацієнтів з порушеннями функціональної оклюзії.

Аналіз електроміографічної активності жувальних м'язів у пацієнтів з порушеннями функціональної оклюзії демонструє, що оклюзійні перешкоди призводять до зниження біоелектричної активності всіх жувальних м'язів, за винятком латеральної крилоподібної, що підтверджується під час клінічного обстеження.

Оклюзійні суперконтакти призводять до зниження біоелектричної активності власне жувальних м'язів, збільшення частки активності скроневих м'язів у порівнянні з власне жувальними м'язами, до виключного збільшення біоелектричної активності латеральних крилоподібних м'язів, асиметрії ступеня біоелектричної активності жувальних м'язів справа і зліва.

Висновки

1. Система ранньої діагностики оклюзійних порушень повинна базуватися на виявленні ознак оклюзійних порушень, факторів порушення замикання зубних рядів.

2. Клінічне обстеження пацієнтів з цілісними зубними рядами та оклюзійними порушеннями повинно включати методику визначення площі оклюзійних контактів, електроміографію жувальних м'язів, запис рухів нижньої щелепи.

3. Відновлення дефектів твердих тканин бічних зубів, що зачіпають оклюзійну поверхню, доцільно проводити з використанням абразивостійких непрямих реставрацій з моделюванням оклюзійного рельєфу відповідно до індивідуальних особливостей будови та функції скронево-нижньощелепного суглоба і жувальних м'язів кожного пацієнта.

Автори: Долгальов А.А., Брагерева Н.В.

Список літератури

1. Антоник М.М. Комп'ютерні технології комплексної діагностики та лікування хворих з патологією оклюзії зубних рядів, ускладненою м'язево-суглобовою дисфункцією: дис. канд. мед. наук / М.М. Аноник. – М., 2012. – 299 с.
2. Долгальов А.А. Комплексна діагностика оклюзійних порушень зубних рядів у пацієнтів з патологією скронево-нижньощелепного суглоба // Вісник нових медичних технологій. – Тула. – 2008. – т. 15. - №2. – С. 226-228.
3. Долгальов А.А. Комплексне обстеження та лікування пацієнта з вираженими порушеннями оклюзії. / А.А. Долгальов, Є.А. Брагін // Сучасна ортопедична стоматологія. – 2007. - №7. – С.17-20.
4. Клінберг І. Оклюзія та клінічна практика. / І. Клінберг, Р.Джагер / / МЕДпрес-інформ. – 2008. – 200с.
5. Лебеденко І.Ю. Клінічні методи діагностики функціональних порушень зубощелепної системи, / І.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов // Медпрес. – 2008. – 113 с.
6. Cooper B, Kleinberg I:. Establishment of a temporomandibular physiological state with neuromuscular orthosis treatment affects reduction of TMD symptoms in 313patients. J Craniomandib Pract. – 2008; 26(2):104-117.
7. Cooper B. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Dental Market #1. – 2012. – С. 51-58.