Особливості обстеження та лікування пацієнтів з цілісними зубними рядами та оклюзійними порушеннями

У сучасній спеціальній літературі широко обговорюються питання діагностики та лікування пацієнтів з цефалгіями різної етіології. Порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів часто супроводжуються болем різного ступеня вираженості. Вітчизняними та зарубіжними авторами неоднозначно оцінюється роль порушень змикання зубних рядів та інших факторів у розвитку больового синдрому. Є публікації, в яких пропонуються результати рандомізованих контрольованих досліджень, що доводять, що зміни оклюзійних співвідношень не призводять до порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба та жувальних м'язів. Аналіз результатів обстеження пацієнтів з ортогнатичним прикусом та цілісними зубними рядами показав, що оклюзійні порушення зустрічаються в 84,9 % випадків, ознаки дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба виявлені в 84,8 %. Висока поширеність порушень змикання зубних рядів у пацієнтів з ортогнатичним прикусом вимагає систематизації факторів оклюзійних порушень, розробки тактики ранньої діагностики та плану комплексного лікування.

Спостереження, проведені нами в період з 2008 по 2014 рік, підтверджують, що в останній час збільшилася кількість звернень до стоматологічних клінік пацієнтів зі скаргами на інтенсивні болі в області скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), що супроводжуються хрустом, крепітацією, порушеннями плавності рухів нижньої щелепи, іррадіюючими в потилицю, скроневу область. Аналіз результатів обстеження пацієнтів з такими скаргами показав, що 84 % пацієнтів при цьому мають цілісні зубні ряди, ортогнатичний прикус і фізіологічне (на перший погляд) змикання зубних рядів. У таких ситуаціях багато спеціалістів виявляються безсилими, а застосування традиційних планів лікування не дозволяє отримати стійкого позитивного результату. При обстеженні пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу, які не пред'являють якихось скарг з боку стоматогнатичної системи, в 64 % випадків при проведенні комплексного обстеження виявлені статичні та динамічні оклюзійні порушення різного ступеня тяжкості. Існує ймовірність того, що оклюзійні інтерференції у таких пацієнтів при досягненні певного ступеня декомпенсації в стоматогнатичній системі можуть в подальшому призвести до дисфункцій СНЩС, жувальних м'язів, що супроводжуються болючими симптомами.

Мета дослідження: підвищення ефективності методів обстеження та лікування пацієнтів з порушеннями змикання цілісних зубних рядів при ортогнатичному прикусі.

Завдання дослідження

1. Розробити систему діагностичних заходів, що дозволяють на ранніх етапах виявляти фактори, які впливають на формування оклюзійних порушень у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом.

2. Розробити тактику лікування пацієнтів з ортогнатичним прикусом залежно від ступеня компенсації оклюзійних порушень.

Матеріали та методи дослідження

Проведено комплексне клінічне обстеження 210 пацієнтів з цілісними зубними рядами, ортогнатичним прикусом. Вік пацієнтів варіювався від 22 до 45 років. Обстеження включало проведення клінічного огляду, аналіз оклюзійного статусу, поверхневу електроміографію жувальних м'язів, внеротову реєстрацію рухів нижньої щелепи. Контрольну групу склали 45 осіб з ортогнатичним видом прикусу та цілісними зубними рядами, без виявлених оклюзійних порушень та патології ВНЧС і жувальних м'язів.

Результати дослідження підлягали статистичній обробці на персональному комп'ютері з використанням статистичних формул програми MS Excel.

Результати дослідження та їх обговорення

За даними наших спостережень, оклюзійні порушення, дисфункції ВНЧС, жувальних м'язів, захворювання пародонту найчастіше супроводжують больові явища різної інтенсивності та характеру – в 88 % випадків і шумові прояви при відкриванні та (або) закриванні рота (хруст, щелкання) – в 100 % випадків. Також часто у пацієнтів з дисфункціями ВНЧС виявляються оклюзійні порушення у вигляді суперконтактів у центральній, передній та бічних оклюзіях – 99 % випадків.

Оклюзійні суперконтакти призводять до зниження біоелектричної активності власне жувальних м'язів, збільшення частки активності скроневих м'язів у порівнянні з власне жувальними, до виключного збільшення біоелектричної активності латеральних крилоподібних м'язів, асиметрії ступеня біоелектричної активності жувальних м'язів справа та зліва.

Пацієнти, у яких виявлені оклюзійні порушення, довільно поділені на дві групи. В першій групі проводили оклюзійну корекцію шляхом вибіркового пришліфовування та застосовували знімні суглобові трейнеры TMJ, міобрейси. В другій групі пацієнтів проводили лікування з використанням знімних зубонадесневих капп з відкритою оклюзійною поверхнею, виконаних на апараті Bio-Art або апараті Schulte.

У пацієнтів, яким проводили вибіркове пришліфовування та застосовували суглобові трейнеры TMJ, міобрейси, визначається статистично достовірне збільшення площі оклюзійних контактів (281 ± 23 мм²), досягнутий тимчасовий і силовий баланс оклюзійних контактів, покращення параметрів балансу біоелектричної активності жувальних м'язів, зменшення ступеня рухливості зубів.

Планування та конструювання релаксаційних, стабілізуючих капп (шини) для лікування пацієнтів з дисфункціями ВНЧС та жувальних м'язів проводили в артикуляторі індивідуальному щелепному (АІЧ), на діагностичних моделях з урахуванням індивідуальних рухів нижньої щелепи відносно верхньої. Індивідуальні оклюзійні каппи моделювали з воску, з формуванням на них множинних контактів у центральній, передній оклюзії, іклового ведення або направляючої групової функції в бокових оклюзіях.

Величину роз'єднання зубних рядів за допомогою капи визначали індивідуально, використовуючи дані EPA test, електроміографії та рентгенографічного аналізу стану ВНЧС. Товщина капи варіювалася від 3 до 5 мм. Індивідуальну оклюзійну капу виготовляли з стоматологічних пластмас «Сінма», «Фторакс».

Вибіркове пришліфовування, проведене на діагностичних моделях за методикою Хаймана Смуклера, в індивідуально налаштованому артикуляторі АІЧ, дозволило отримати більш збалансовані оклюзійні контакти справа і зліва в центральній, передній та бічних оклюзіях. Застосування АІЧ та методики Хаймана Смуклера у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним виглядом прикусу, з виявленими оклюзійними порушеннями в 89,2 % випадків дозволило досягти площі змикання оклюзійних контактів у 280 ± 54,2 мм², за два – три відвідування. Отримання більш високої ефективності лікування було неможливим без заміни наявних композитних реставрацій та ортопедичних конструкцій, що відновлюють дефекти твердих тканин, на більш раціональні в оклюзійному відношенні конструкції.

Відновлення оклюзійних співвідношень протезуванням з використанням коронок та вкладок, виконаних з використанням сучасних комп'ютерних CAD\CAM-технологій, з міцних матеріалів, є більш прийнятним з позиції створення адекватних оклюзійних контактів (ОК) в порівнянні з методикою прямої реставрації твердих тканин зубів композитними матеріалами. Результати досліджень демонструють покращення функціональних показників протягом 6 місяців після проведеного комплексного лікування.

У 210 пацієнтів з ортогнатичним типом прикусу та цілісними зубними рядами оклюзійні інтерференції виявлені в 84,9% випадків, ознаки дисфункції ВНЧС виявлені в 84,8% випадків (178 пацієнтів), ознаки дисфункції жувальних м'язів виявлені в 15,2% випадків (32 пацієнта).

Оклюзійні порушення у пацієнтів з ортогнатичним типом прикусу, цілісними зубними рядами виявлені в центральній оклюзії в 31,9 % випадків, в передній оклюзії у 84,9 % пацієнтів, в правій бічній оклюзії на робочій стороні 38,0 %, на балансуючій – в 44,7 % випадків. У положенні лівої бічної оклюзії у пацієнтів з ортогнатичним типом прикусу, з цілісними зубними рядами виявлені передчасні контакти на робочій стороні в 28,0 % випадків, на балансуючій стороні – в 74,7 % випадків. Таким чином, при бічних оклюзіях найчастіше у пацієнтів з ортогнатичним типом прикусу та цілісними зубними рядами були виявлені передчасні контакти на балансуючій стороні, і частіше в положенні лівої бічної оклюзії, ніж правої.

Найбільш часто – в 64,7 % випадків (136 пацієнтів з 210 обстежених з ортогнатичним видом прикусу) – передчасні контакти на балансуючій стороні в положенні бічної оклюзії припадали на опорні горбики перших молярів, в 15,2 % випадків (32 пацієнта) передчасні контакти виявлялися на опорних горбиках третіх молярів.

В положенні передньої оклюзії передчасні контакти на передніх зубах визначалися в 68,0 % випадків (143 пацієнта з 210), на передніх щічних горбиках третіх нижніх молярів в 32,8 % випадків (69 пацієнтів).

Обстеження пацієнтів з ортогнатичним видом замикання зубних рядів та цілісними зубними рядами за допомогою апарата Т-Scan 3 дозволило отримати результати, що підтверджують, що виявлені під час огляду порожнини рота дані, що характеризують нейтральну оклюзію, насправді не так однозначні. Під час обстеження пацієнтів виявлені суперконтакти, тимчасовий і силовий дисбаланс замикання зубів справа і зліва, порушення балансу сили замикання зубів передньої та бічних груп.

Необхідно розрізняти три форми оклюзійних порушень: компенсовану, субкомпенсовану, некомпенсовану.

Компенсована форма оклюзійних порушень характеризується відсутністю ознак порушення функції ВНЩС, жувальних м'язів, пародонту, високою жувальною ефективністю без скарг пацієнта.

Субкомпенсована форма оклюзійних порушень характеризується наявністю одного або кількох ознак дисфункції ВНЩС, жувальних м'язів, захворювань пародонту без скарг пацієнта, з незначним зниженням жувальної ефективності, визначеним об'єктивними методами обстеження.

Некомпенсована форма оклюзійних порушень характеризується виявленням ознак дисфункції ВНЩС, що проявляються дегенеративними процесами в хрящовому шарі головок нижньої щелепи та меніска, парафункціями жувальних м'язів, цефалгіями, глоссалгіями неясної етіології, порушеннями постури.

Середнє значення площі ОК у пацієнтів з цілісними зубними рядами контрольної групи, візуалізованих за допомогою апарата Т-Scan 3, склало 274 ± 11,24 мм². Середня площа ОК у пацієнтів з ортогнатичним виглядом прикусу та оклюзійними порушеннями склала 124 ± 76,5 мм², що становить 45,2 % від середньої площі ОК пацієнтів з цілісними зубними рядами, ортогнатичним виглядом прикусу, без виявлених оклюзійних порушень.

Аналіз оклюзійного статусу 210 пацієнтів з ортогнатичним типом прикусу, цілісними зубними рядами показав, що саме наявність третіх молярів, особливо їх неодночасне прорізування, нефізіологічне положення в зубному ряду найчастіше є фактором, що призводить до розвитку оклюзійних порушень.

Застосування сучасних методів оклюзійної діагностики дозволило отримати об'єктивні якісні та кількісні характеристики для оцінки та аналізу змикання зубних рядів у пацієнтів з цілісними зубними рядами. Застосування методики оклюзійної діагностики з використанням апарата T-scan та методики визначення площі оклюзійних контактів дозволило визначити середні значення, характерні для пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним типом прикусу.

Висновки

1. Обстеження пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом повинно включати аналіз оклюзійного статусу та метод визначення площі оклюзійних контактів.

2. У пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом оклюзійні порушення виявляються у вигляді суперконтактів у центральній, передній та бокових оклюзіях у 99 % випадків.

3. Застосування методики вибіркового пришліфовування, знімних кап, що нивелюють оклюзійні порушення при лікуванні пацієнтів з оклюзійними порушеннями, дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів та захворюваннями пародонта, дозволяє досягти покращення показників електроміографічної активності жувальних м'язів, параметрів оклюзіографічного аналізу.

Автори: Брагін Є.А., Долгальов А.А., Брагерева Н.В.

Список літератури

1. Антоник М.М. Комп'ютерні технології комплексної діагностики та лікування хворих з патологією оклюзії зубних рядів, ускладненою м'язево-суглобовою дисфункцією: дис канд. мед. наук. М., 2012. – 299 с.
2. Долгальов А.А. Комплексна діагностика оклюзійних порушень зубних рядів у пацієнтів з патологією скронево-нижньощелепного суглоба // Вісник нових медичних технологій. – Тула, 2008. – т. 15. – № 2, – С. 226–228.
3. Долгальов А.А. Комплексне обстеження та лікування пацієнта з вираженими порушеннями оклюзії. / А.А. Долгальов, Є.А. Брагін // Сучасна ортопедична стоматологія. – 2007. – № 7. – С. 17–20.
4. Клінберг І. Оклюзія та клінічна практика / І. Клінберг, Р. Джагер. – М.: Медпрес-інформ, 2008, – 200 с.
5. Лебеденко І.Ю. Клінічні методи діагностики функціональних порушень зубощелепної системи / І.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов. – М.: Медпрес, 2008. – 113 с.
6. Маевський С.В. Стоматологічна гнатофізіологія. Норми оклюзії та функції стоматогнатичної системи. – Львів: ГалДент. 2008. – 144 с.
7. Cooper B., Kleinberg I. Встановлення тимчасового фізіологічного стану щелепи з лікуванням нейром'язовою ортезою впливає на зменшення симптомів ТМД у 313 пацієнтів. J Craniomandib Pract. – 2008. – № 26(2). – С. 104–117.
8. Cooper B. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Dental Market № 1. – 2012. – С. 51–58.
9. Slavicek R. Жувальний орган: функції та дисфункції. – Клостернойбург: Gamma Med.-viss. Fortbildung-AG, 2002. – 554 с.