Роль оклюзійних порушень у розвитку захворювань скронево-нижньощелепного суглоба, дисфункцій жувальних м'язів та захворювань пародонту

Проведено аналіз взаємозв'язку оклюзійних порушень і дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, захворювань пародонту у пацієнтів з цілісними зубними рядами. В якості об'єктивного критерію при аналізі функціональності замикання зубних рядів використовувалося значення площі оклюзійних контактів. Для аналізу функціонального стану скронево-нижньощелепного суглоба і жувальних м'язів застосовувався метод електроміографії. Проведено рандомізоване контрольоване дослідження, спрямоване на вивчення впливу оклюзійних порушень на розвиток дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів і захворювань пародонту. Для лікування пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, захворюваннями пародонту застосовувалися знімні шини, що змінюють оклюзійні співвідношення зубних рядів, і шини, що зберігають наявні оклюзійні співвідношення. За даними непараметричного кореляційного аналізу визначена зв'язок відновлення функції скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів з нормалізацією оклюзійних співвідношень.

Вступ

Функціональні порушення зубощелепної (стоматогнатичної) системи мають різноманітні причини та клінічні прояви. Існує безліч точок зору, що пояснюють патогенез дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), жувальних м'язів, захворювань пародонту та ролі в їх розвитку оклюзійних порушень. Однак, за заявою авторів І. Клінберг, Р. Джаґер, рандомізованих контрольованих досліджень, які є «золотим стандартом» статистичної достовірності, гармонійної природної та відновленої оклюзії не проводилось.

В різний час, незалежно один від одного, дослідниками з співавторами Mc. Namara (1995), Tsukiyama (2001), повідомлялося, що в результаті проведених ними досліджень достовірного підтвердження взаємного впливу оклюзійних порушень і дисфункцій СНЩС, жувальних м'язів, захворювань пародонту отримано не було. Авторами у пацієнтів з дисфункцією СНЩС і без патології суглобів виявлені однакові оклюзійні характеристики, оклюзійний статус пацієнтів ніяк не корелює з рентгенографічною картиною стану СНЩС, а зміни в суглобових головках ніяк не пов'язані з кількістю втрачених зубів. Автори пояснюють це явище вираженими адаптаційними можливостями стоматогнатичної системи людини до частих і постійних змін, що відбуваються в зубних рядах.

На противагу наведеній вище теорії загальноприйнятою вважається точка зору вітчизняних авторів Лебеденка І.Ю., Арутюнова С.Д., Антонік М.М., Абольмасова Н.Н., Петросова Ю.А., які трактують оклюзійні порушення як основний етіологічний фактор, здатний призводити до компенсованої або декомпенсованої форми дисфункції стоматогнатичної системи в різних її проявленнях. Переважна більшість лікарів, серед яких фахівці Американської асоціації, що займається вивченням захворювань ВНЧС, вважають, що оклюзія відіграє важливу роль у розвитку дисфункцій ВНЧС, жувальних м'язів і захворювань пародонту.

Мета дослідження: визначення ролі оклюзійних порушень у розвитку дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, захворювань пародонту.

Завдання дослідження: розробити об'єктивні критерії оцінки якості змикання зубів верхньої та нижньої щелепи, визначити частоту зустрічальності факторів порушення змикання зубних рядів у пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів і захворюваннями пародонту.

Матеріали та методи дослідження.

В період з 2006 по 2013 рік включно нами було проведено клінічне обстеження 140 пацієнтів з цілісними зубними рядами, які звернулися за консультативною допомогою на кафедру ортопедичної стоматології СтГМУ. Вік пацієнтів варіював від 22 до 45 років. Серед звернувшихся було 112 (80%) жінок і 28 (20%) чоловіків. У контрольну групу включили 45 осіб з ортогнатичним видом прикусу та цілісними зубними рядами, без виявлених оклюзійних порушень і патології ВНЧС та жувальних м'язів. Пацієнтам з дисфункціями ВНЧС, жувальних м'язів, захворюваннями пародонта, до і після лікування, визначали площу оклюзійних контактів, аналізували електроміографічну активність жувальних м'язів, ступінь рухливості зубів.

Контрольоване рандомізоване дослідження проводилося на групі пацієнтів (140 осіб), у яких виявлені оклюзійні порушення, дисфункції ВНЧС, жувальних м'язів, захворювання пародонта. Пацієнти випадковим чином розділені на дві групи. В першій групі проводили оклюзійну корекцію шляхом вибіркового пришліфовування та застосовували знімні суглобові трейнері TMJ, міобреси.

У другій групі пацієнтів проводили лікування з використанням знімних зубонадесневих капп з відкритою оклюзійною поверхнею, виконаних на термовакуумному апараті Bio-Art, або апараті Schulte.

Результати дослідження підлягали статистичній обробці на персональному комп'ютері з використанням статистичних формул програми MS Excel. Для перевірки відповідності розподілу вихідних даних нормальному використовувався критерій Колмогорова – Смирнова для однієї вибірки. При відмінності розподілу вибірки від нормального застосовували критерій Данна, Крускала – Уолліса, критерій Манна – Уітні. Для виявлення зв'язку між досліджуваними величинами був проведений кореляційний аналіз з використанням коефіцієнта кореляції Спірмена (непараметричний коефіцієнт кореляції). Відмінності між групами вважалися достовірними, якщо величина p була меншою за 0,05.

Результати проведеного дослідження.

Проводжені нами дослідження поширеності оклюзійних порушень, дисфункції ВНЧС, жувальних м'язів, захворювань пародонта в період з 2003 по 2013 рік серед студентів та пацієнтів, які звертаються в ортопедичні, хірургічні, ортодонтичні відділення різних стоматологічних клінік, демонструють збільшення випадків виявлення ознак дисфункції ВНЧС.

За даними наших спостережень, оклюзійні порушення, дисфункції ВНЩС, жувальних м'язів, захворювання пародонту найчастіше супроводжують больові явища різної інтенсивності та характеру – в 88 % випадків, і шумові прояви при відкриванні та (або) закриванні рота (хруст, щелкання) – в 100 % випадків. Також часто у пацієнтів з дисфункціями ВНЩС виявляються оклюзійні порушення у вигляді суперконтактів у центральних, передніх та бокових оклюзіях – 99 % випадків. Хоча незручність при змиканні зубних рядів відзначали 62 % пацієнтів.

Аналіз електроміографічної активності жувальних м'язів у пацієнтів з порушеннями функціональної оклюзії демонструє, що оклюзійні перешкоди призводять до зниження біоелектричної активності всіх жувальних м'язів, за винятком латеральної крилоподібної, що підтверджується при клінічному пальпаційному обстеженні.

Оклюзійні суперконтакти призводять до зниження біоелектричної активності власне жувальних м'язів, збільшення частки активності скроневих м'язів у порівнянні з власне жувальними, до виключного збільшення біоелектричної активності латеральних крилоподібних м'язів, асиметрії ступеня біоелектричної активності жувальних м'язів справа та зліва.

Наші дослідження показують, що проявами оклюзійних порушень у фронтальній області в 34 % випадків є вогнищевий пародонтит, що проявляється оголенням коренів нижніх різців, резорбцією міжзубних перегородок, утворенням пародонтальних кишень, рухомістю зубів. При клінічній картині вогнищевого пародонтиту, що локалізується в області нижніх різців, у 100 % випадків визначаються оклюзійні порушення в положенні передньої оклюзії, в положенні центральної оклюзії – 24 % випадків. Супроводжують клінічну картину вогнищевого пародонтиту, крім виражених оклюзійних порушень, скупченість зубів у даній області, обумовлена нестачею місця для всього комплекту зубів у зубній дузі.

Контрольоване рандомізоване дослідження проводилося на групі пацієнтів (140 осіб), у яких виявлені оклюзійні порушення, дисфункції ВНЧС, жувальних м'язів, захворювання пародонта. Лікування пацієнтів проводилося з використанням суглобових трейнерів TMJ, оклюзійних кап, виконаних на термовакуумному апараті Bio-Art, міобресів, апаратів Schulte.

Пацієнти випадковим чином розділені на дві групи. У першій групі проводили оклюзійну корекцію шляхом вибіркового пришліфовування та застосовували знімні суглобові трейнеры TMJ, міобреси. У другій групі пацієнтів проводили лікування з використанням знімних зубонадесневих капп з відкритою оклюзійною поверхнею, виконаних на термовакуумному апараті Bio-Art, або апарата Schulte.

Результати аналізу електроміографічного дослідження жувальних м'язів, оклюзійного статусу, рухливості зубів до і після лікування, в період 1, 2, 6 місяців показали, що лікування пацієнтів з дисфункціями ВНЧС, жувальних м'язів, захворюваннями пародонту без оклюзійної корекції методом вибіркового пришліфовування та знімними каппами з відкритою оклюзійною поверхнею, апаратом Schulte неефективне. Параметри біоелектричної активності жувальних м'язів в період 1, 2, 6 місяців лікування не мали статистично достовірних відмінностей у порівнянні з параметрами, отриманими до лікування. Середня площа оклюзійних контактів у пацієнтів даної групи становила 124±76,5 мм², достовірно не відрізнялася від показників, отриманих до лікування. Ступінь рухливості зубів у пацієнтів з захворюваннями пародонту також достовірно не відрізнялася від показників, отриманих до лікування.

У пацієнтів, яким проводили вибіркове пришліфовування та застосовували суглобові трейнери TMJ, міобреси, визначається статистично достовірне збільшення площі оклюзійних контактів (281±23 мм²), досягнуто тимчасового та силового балансу оклюзійних контактів, покращення параметрів балансу біоелектричної активності жувальних м'язів, зменшення ступеня рухливості зубів.

Обговорення отриманих результатів.

Суб'єктивне покращення стану стоматогнатичної системи, що відзначається у 10 % пацієнтів, яким проводили лікування без оклюзійної корекції (7 осіб, які отримували лікування без оклюзійної корекції), апаратами Schulte та капами з відкритою оклюзійною поверхнею, виконаними на термовакуумному апараті Bio-Art, пояснюється за рахунок ефекту плацебо, оскільки жодних статистично достовірних підтверджень покращення функціонального стану стоматогнатичної системи отримано не було.

Висновки

1. У пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів та захворюваннями пародонта в 90% (126 осіб з 140 обстежених) виявлено оклюзійні порушення в центральних, передніх та (або) бічних оклюзіях.
2. Аналіз електроміографічної активності жувальних м'язів, оклюзійний аналіз з використанням апарата Т – Scan 3, визначення ступеня рухливості зубів показали, що лікування пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів та захворюваннями пародонта без усунення оклюзійних порушень не призводить до об'єктивного покращення функціонального стану стоматогнатичної системи.
3. Застосування методики вибіркового пришліфовування, знімних кап, які нівелюють оклюзійні порушення при лікуванні пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів та захворюваннями пародонта, дозволяє досягти покращення показників електроміографічної активності жувальних м'язів, параметрів оклюзіографічного аналізу, зменшення ступеня рухливості зубів.
4. Застосування капи Schulte при лікуванні пацієнтів з дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів та захворюваннями пародонта в 10% випадків приносить пацієнтам суб'єктивне полегшення, однак лікувальний ефект не має об'єктивного статистично значимого підтвердження, підтвердженого дослідженням електроміографічної активності жувальних м'язів та оклюзіографічним аналізом.

Автори: Брагін Є.А., Долгальов А.А., Брагерева Н.В.

Список літератури:

1. Долгальов А. А. Комплексна діагностика оклюзійних порушень зубних рядів у пацієнтів з патологією скронево-нижньощелепного суглоба // Вісник нових медичних технологій. – Тула, 2008. – Т. 15, № 2. – С. 226-228.
2. Долгальов А. А. Комплексне обстеження та лікування пацієнта з вираженими порушеннями оклюзії. / А. А. Долгальов, Є. А. Брагін // Сучасна ортопедична стоматологія. – 2007. – № 7. – С.17-20.
3. Клінберг І. Оклюзія та клінічна практика / І. Клінберг, Р. Джагер // МЕДпрес-інформ. – 2008. – 200 с.
4. Лебеденко І.Ю. Клінічні методи діагностики функціональних порушень зубощелепної системи, / І.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов // Медпрес. – 2008. – 113 с
5. Cooper B., Kleinberg I: Establishment of a temporomandibular physiological state with neuromuscular orthosis treatment affects reduction of TMD symptoms in 313 patients. J Craniomandib Pract. – 2008. – 26(2). – С.104-117.
6. Cooper B. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Dental Market #1. – 2012. – С. 51-58.
7. Slavicek R. The Masticatory Organ: Funktions and Dysfunktions. Klosterneuburg: Gamma Med.- viss. Fortbildung-AG. – 2002. – 554 р.