Хірургічні ускладнення, пов'язані з артроскопією скронево-нижньощелепного суглоба: проспективний аналіз 39 процедур з одним порталом та 43 процедур з двома порталами

Анотація

Артроскопія скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) є малотравматичною хірургічною процедурою, запропонованою для лікування різноманітних внутрішньосуглобових розладів СНЩС. Було проведено проспективне дослідження з метою вивчення інтраопераційних та післяопераційних хірургічних ускладнень при однопортовій та двопортовій артроскопії СНЩС. Усі втручання виконувалися одним хірургом за одним і тим же хірургічним протоколом. У дослідження було залучено 55 пацієнтів, в результаті чого було проведено 82 артроскопії СНЩС (28 односторонніх та 27 двосторонніх). Було виконано 39 однопортових (47,57%) та 43 двопортових (52,43%) артроскопій. Ніяких серйозних та незворотних ускладнень не спостерігалося. Більшість ускладнень було вирішено через 4 тижні. Двопортова артроскопія асоціювалася з більшою кількістю ускладнень (n = 23) у порівнянні з однопортовою артроскопією СНЩС (n = 14), при цьому була виявлена статистично значуща різниця між однопортовою та двопортовою артроскопією СНЩС у двох інтраопераційних ускладненнях: внутрішньосуглобове кровотеча (P = 0.044) та набряк передвушної ділянки (P = 0.042). Це дослідження підтверджує безпеку артроскопії СНЩС для однопортових та двопортових процедур, автори пропонують провести багатопрофільне дослідження, щоб мінімізувати можливі упередження.

Артроскопія скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) є малотравматичною хірургічною процедурою, що пропонується для різноманітних внутрішньосуглобових розладів СНЩС. Цю техніку більшість авторів вважають безпечною, однак, були зафіксовані інтраопераційні та післяопераційні ускладнення. Порівняння хірургічних ускладнень при артроскопії СНЩС між різними авторами можуть бути пов'язані з упередженням через використання різних протоколів. В Європі більшість хірургів СНЩС виконують артроскопію під загальною анестезією, тоді як в Азії інші проводили ту ж саму процедуру під місцевою анестезією. Більшість хірургів використовують артроскоп з кутом 30^◦, тоді як інші надають перевагу артроскопу з кутом 0^◦, змінюючи внутрішньосуглобову перспективу. Діаметр артроскопа, що використовується, також відрізняється серед хірургів СНЩС, зазвичай варіюючи від 1.9 мм до 2.3 мм. Задня та передня точки входу, розчин для промивання, тиск та добавка також варіюються між авторами. Арсенал інструментів також різний у всьому світі, деякі хірурги розробили спеціальні інструменти для артроскопії СНЩС. Автори вважають, що ці зміни в артроскопічному підході до СНЩС можуть сприяти різним інтраопераційним та післяопераційним ускладненням. Найпоширеніші хірургічні ускладнення: (1) кровотеча; (2) набряк передвушної ділянки; (3) набряк глотки; (4) перелом інструмента; (5) розрив зовнішнього слухового каналу; (6) ураження лицевого нерва; (7) ураження трійчастого нерва; (8) зміна точності зору. Це проспективне дослідження має на меті порівняти ускладнення артроскопії СНЩС, використовуючи одно- та двопортальну процедуру в строгому хірургічному протоколі.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження

Це проспективне дослідження проводилося в Instituto Português da Face, Лісабон, Португалія з 1 січня 2017 року по 31 грудня 2019 року. Протокол дослідження був затверджений етичним комітетом Centro Academico de Medicina de Lisboa. Всі учасники, які брали участь, надали свою усвідомлену, чітку та вільну згоду в письмовій формі відповідно до чинного законодавства. Дані учасників були очищені від будь-яких особистих ідентифікаційних параметрів, і всі учасники отримали випадковий ідентифікаційний номер. Критерії включення та виключення з дослідження представлені в Таблиці 1. Білатеральні артроскопії аналізувалися як ізольовані односторонні артроскопії. Різниці між лівою та правою сторонами не було.

Збір даних

Була створена база даних для реєстрації внутрішньоопераційних та післяопераційних ускладнень пацієнтів: (1) екстраартикулярна кровотеча задньої пункції; (2) екстраартикулярна кровотеча передньої пункції; (3) внутрішньоартикулярна кровотеча; (4) набряк передвушної ділянки; (5) набряк глотки; (6) перелом інструмента; (7) розрив зовнішнього слухового каналу; (8) пошкодження нерву VII фронтальної гілки; (9) пошкодження нерву VII скулової гілки; (10) пошкодження вушно-скроневого нерва; (11) пошкодження нижнього альвеолярного нерва; (12) зміна зорової точності. Результати реєструвалися в дихотомічній моделі «так» або «ні». Детальна оцінка результатів описана в Додатковій таблиці S1.

Хірургічний протокол

Перед операцією пацієнти тричі полоскали рот розчином хлоргексидину протягом 2 хвилин. Усі пацієнти проходили однаковий хірургічний протокол під загальною анестезією з назоендотрахеальною інтубацією. Перед накриттям проводилася хірургічна підготовка шкіри з використанням розчину бетадину. Зовнішній слуховий канал був запакований половиною жирової марлі.

Єдиний портал

Для артроскопії ТМЖ рівня 1 використовувався артроскоп діаметром 1,9 мм з відеосистемою та зовнішньою захисною канюлею діаметром 2,8 мм (Stryker, Сан-Хосе, Каліфорнія, США). Додаткове обладнання включало хірургічний скальпель (лезо №11), інфузійну трубку, трьохходовий кран, голку 21-G та розчин Рінгера як частину арсеналу. Для артроскопії ТМЖ через єдиний портал автори використовували класичну пункцію з точкою входу на 10 мм спереду та 2 мм нижче лінії Холмлунда-Геллсинга (H-H), щоб вставити голку 21-G з 5 см³ розчину Рінгера Лактату для виконання розширення верхнього суглобового простору. Артроскоп вводився вперед і вгору (15º і 45º відповідно) у верхній суглобовий простір. Передня пункція з голкою 21-G виконувалася на 30 мм спереду та 7 мм нижче лінії H-H для промивання суглоба 250–300 мл розчину Рінгера під ручним тиском, контрольованим асистентом-хірургом. Усі вищезазначені етапи виконувалися з пацієнтом у середньому відкритті рота та середній протрузії. Після промивання суглоба 250-300 мл розчину Рінгера та ретельного огляду верхнього суглобового простору, 1,8–2,0 см³ гіалуронової кислоти (Synvisc) було введено в суглоб за допомогою іригаційної трубки зовнішньої захисної канюлі діаметром 2,8 мм. Після видалення голки та артроскопа для закриття шкіри використовувався хірургічний клей. Якщо в місцях хірургічного входу було помічено незвичайну кровотечу, виконувалася гемостатична шовна накладка нейлоном 4/0.

Подвійний портал

Для артроскопії TMJ 2 рівня артроскоп було розташовано в більш передньому положенні до схилу емінеції. Передню пункцію було замінено на зовнішню захисну канюлю діаметром 2,8 мм з формою троакара. Якщо ця пункція не вдалася після трьох спроб, друга точка входу була змінена на 40 мм спереду і 12 мм нижче H-H. Коли проводилася хірургічна триангуляція, використовувалися різні техніки: інтрасинофіальна медикація, тканинна коблація з системою ReFlex Ultra 45 Plasma Wand або міотомія.

Антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати та кортикостероїди зазвичай призначалися після операції, і пацієнта виписували в той же день. Пацієнтам було рекомендовано дотримуватися м'якої дієти протягом 3 днів після операції, а сеанси фізіотерапії розпочиналися через 5 днів після втручання.

Статистичний аналіз

Всі статистичні аналізи були виконані за допомогою IBM SPSS Statistics для Windows, версія 26 (IBM Corp, Армонк, NY, США). Порівняння результатів між однопортовими (L1) та двопортовими (L2) артроскопіями ТМЖ було проведено для всіх 12 вивчених хірургічних ускладнень. Для кожної змінної був визначений параметричний тест, а саме парний t-тест Ст'юдента між L1 та L2.

Результати

Всього було залучено 55 пацієнтів; 45 (81.8%) були жінками, а 10 (18.2%) - чоловіками, середній вік яких становив 39.40 ± 16.78 років (діапазон 16–79 років). З 55 пацієнтів 27 пройшли двосторонню артроскопію, а 28 пацієнтів мали односторонню артроскопію. Було виконано 39 (47.57%) однопортових та 43 (52.43%) двопортових артроскопій. Характеристики пацієнтів підсумовані в Додатковій таблиці S2.

При однопортовій артроскопії автори спостерігали ускладнення лише для: (1) передньо-auricular набряку (23.1%); (2) пошкодження вушно-скроневого нерва (7.7%); та (3) екстраартикулярної кровотечі з задньої пункції (5.1%). Набряк і кровотеча не були серйозними в жодному з випадків, не вважаючись справжнім ускладненням, оскільки пацієнт не відчував від цього дискомфорту. Пошкодження вушно-скроневого нерва з парестезією території вуха не було постійним і повернулося до нормальної функції нерва через 4 тижні.

Щодо двопортальної артроскопії, автори спостерігали ускладнення для: (1) внутрішньосуглобової кровотечі (9,3%); (2) пошкодження вушно-скроневого нерва (9,3%); (3) перелому інструмента (7%); (4) пошкодження фронтальної гілки VII нерва (7%); (5) набряку передвушної області (7%); (6) позасуглобової кровотечі з задньої пункції (7%); (7) розриву зовнішнього слухового каналу (4,7%); та (8) пошкодження зигоматиної гілки VII нерва (2,3%) (Таблиця 2). Усі ці ускладнення були спостережені під час або відразу після операції, за винятком двох випадків з розривом зовнішнього слухового каналу. Внутрішньосуглобова кровотеча не була серйозною в жодному з випадків і контролювалася шляхом збільшення швидкості потоку всередині суглоба як першого заходу, а якщо це не дало результату, проводилася коблація як другого заходу. Малий катетер Фогарті для контролю внутрішньосуглобової кровотечі не був необхідний в жодному з випадків. Усі випадки з пошкодженням вушно-скроневого нерва (n = 4) відновилися через 4 тижні, за винятком одного пацієнта, якому знадобилося 8 тижнів для досягнення повного відновлення. Перелом інструмента спостерігався в трьох втручаннях і повторно на з'єднанні 2,8-мм зовнішньої захисної канюлі від Stryker (посилання 502144550), як спостерігалося в Рис. 1A. Ніякі хірургічні наслідки не були пов'язані, оскільки автори мали другий набір інструментів, і зламаний інструмент був замінений. Автори не використовували надмірну силу і не завдали жодної шкоди, яка б виправдовувала виникнення. Повідомлення було надіслано виробнику. Пошкодження фронтальної гілки нерва спостерігалося у трьох пацієнтів і було підтверджено через 1 день після операції. Ця параліч не був постійним, і нормальна функція відновилася через 8 тижнів. Пошкодження зигоматиної гілки нерва спостерігалося лише у одного пацієнта, у якого нормальна функція була досягнута через 8 тижнів після операції. Як спостерігалося в техніці з одного порталу, набряк передвушної області та кровотеча не були серйозними в жодному з випадків, і це не вважалося справжнім ускладненням. Найбільш делікатними ускладненнями були розрив зовнішнього слухового каналу, помічений у двох пацієнтів після артроскопії СНЩС 2 рівня (Рис. 1B, C). Ведення цих пацієнтів проводилося у співпраці з оториноларингологом, використовуючи антибіотики в основному, без необхідності хірургічного втручання.

Щодо статистичного аналізу, парний t-тест Ст'юдента між артроскопіями рівня 1 (L1) та рівня 2 (L2) виявив статистично значущу різницю (P < 0.05) для двох внутрішньоопераційних ускладнень: внутрішньосуглобове кровотеча (P = 0.044) та набряк передвушної області (P = 0.042). Ці результати виділені жирним шрифтом у Додатковій таблиці S3.

Обговорення

Артроскопія СНЩС вважається безпечною, але були зафіксовані внутрішньоопераційні та післяопераційні ускладнення. Більшість досліджень не уточнюють детально хірургічний арсенал і протокол і, наскільки нам відомо, жодне з них не порівнювало ускладнення однопортової та двопортової артроскопії СНЩС. У Таблиці 3 представлені порівняння доступних результатів. У однопортовій артроскопії найпоширенішим ускладненням виявився набряк у передвушній області (n = 9, 23.1%). На думку авторів, численні спроби досягти функціонального відтоку та/або неефективний відтік є основними причинами значного екстравазації розчину. Попередні дослідження пов'язували сенсорні ушкодження з більшою ймовірністю, що вони пов'язані з явищами екстравазації рідини, а не з прямим ушкодженням під час проникнення з канюлею. Неефективний відтік може, окрім набряку передвушної області, призвести до більш серйозного ускладнення: набряку парафарингеальної області, що може призвести до обструкції дихальних шляхів. Однак у 2015 році Карім та ін. повідомили про випадок набряку парафарингеальної області після артроскопії СНЩС не пов'язаного з неефективним відтоком. Вони вирішили цю ситуацію, затримавши екстубацію на 1 годину. Спеціальна увага повинна бути приділена хірургом і анестезіологом, виявляючи можливий набряк парафарингеальної області, навіть при ефективному відтоку. Використовуючи двопортову техніку, автори спостерігали менший набряк у передвушній області (n = 3, 7%) у порівнянні з результатами однопортової техніки. Одне з можливих пояснень полягає в тому, що функціональна робоча канюля є більш ефективною в відтоку, порівняно з 21-G голкою, що використовується для переднього проколу в однопортовій техніці. Це може дати уявлення про розуміння даних з дослідження Цуями та ін. де ушкодження вушно-скроневого нерва було другим за поширеністю ускладненням в однопортовій артроскопії СНЩС (n = 3, 7.7%). Гонсалес та ін. у 2006 році повідомили про 0.15% випадків ушкодження вушно-скроневого нерва, але Вайнберг та ін. виявили ушкодження вушно-скроневого нерва у 29.6% випадків. Як повідомлялося в інших дослідженнях, всі випадки ушкодження нервів повністю відновилися за 6 тижнів, і тому найбільш відповідним медичним терміном для опису цього ушкодження нервів має бути вторинна нейропраксія.

Екстраартикулярна кровотеча в задній пункції була нечастою (n = 2, 5.1%). Більшість досліджень не оцінювали цей результат. Кровотеча під час пункції, ймовірно, пов'язана з травмою скроневих судин. Анатомічне дослідження на 31 трупі показало, що традиційне місце пункції часто розташоване поруч зі скроневими судинами, завжди спереду, однак судини не були пошкоджені. McCain та ін. повідомили, що скроневі судини можна уникнути, використовуючи дві техніки: (1) пальпація судин для їх уникнення; (2) використання латеральної техніки пункції, при якій найзадніша пункція у верхньому суглобовому просторі знаходиться на 10 мм спереду від середини tragus на лінії tragus–canthus. Автори використовували цю техніку; однак у двох випадках була помічена скронева кровотеча. Для подвійної пункції різниці не було, три випадки продемонстрували кровотечу в задній пункції, усі з яких легко контролювалися за допомогою компресії з марлі. Всього (n = 82) автори спостерігали частоту кровотечі в задній пункції 6.1%, при цьому кровотеча не була серйозною в жодному з випадків. У разі одноразової пункції внутрішньосуглобова кровотеча не спостерігалася, тоді як у разі подвійної пункції була помічена 9.3% (n = 4) внутрішньосуглобова кровотеча. Ця ускладнення може призвести до труднощів візуалізації під час операції та, як наслідок, до переривання процедури, а також до післяопераційного гемартрозу з можливим зв'язком з майбутнім тризмом або внутрішньосуглобовими спайками. Наші дані подібні до даних Гонсалеса та ін., де було повідомлено, що 8.5% кровотечі було в верхньому просторі, хоча не уточнювалося, чи це стосується одноразових чи подвійних пункцій. Розрив зовнішнього слухового каналу був, на думку авторів, найсерйознішим ускладненням, яке викликало дискомфорт і тривогу у пацієнта. Гонсалес та ін. повідомили про загальну частоту 0.3% при одноразових і подвійних процедурах. Порівнюючи наші дані з одноразовими та подвійними порталами, ми повідомили про частоту 2.4%. Однак жодного випадку розриву не було зафіксовано в одноразовому порталі (0%), усі зареєстровані випадки сталися з подвійною портальною технікою (4.7%). Цуяма та ін. повідомили, що 2.3% випадків мали розрив зовнішнього слухового каналу в 309 подвійних пункційних артроскопічних операціях.

Автори спостерігали заламування інструментів лише при двопортовій артроскопії (n = 3, 7%), при цьому McCain та ін. повідомили про шість зламаних інструментів у дослідженні 4831 суглоба, включаючи одно- та двопортові артроскопії (0.12%), тоді як інші не повідомляли про відмову інструментів. Відмова обладнання була повідомлена виробнику. Цікаво, що інші виробники розробили нову захисну канюлю з більш надійним з'єднанням, що, можливо, вказує на те, що це була відома проблема, хоча вона не була зафіксована в літературі. Зламування інструментів не призвело до жодних клінічних наслідків.

Пошкодження VII фронтальної гілки нерва спостерігалося лише у пацієнтів з двопроколом (n = 3, 7%). У дослідженні González та ін. було зафіксовано 0.6% (n = 4), але воно включало одно- та двопроколи. У нашому дослідженні, для обох одно- та двопроколів, ми повідомляємо 3.7% (n = 3). Tsuyama та ін. повідомили про 1.7% випадків, а в дослідженні 451 артроскопії Carls та ін. повідомили, що лише один пацієнт мав пошкодження фронтального нерва. Пошкодження VII зигоміатичної гілки нерва спостерігалося лише при двопроколі та у одного пацієнта (2.3%). Цей низький відсоток випадків, здається, відповідає тому, що описали Tsuyama та ін., які повідомили про 0.6% випадків (n = 2) з 301 випадку.

Це дослідження має кілька обмежень. По-перше, головний хірург відповідав як за втручання, так і за реєстрацію ускладнень, що могло вплинути на результати. Другим обмеженням був обмежений розмір вибірки. Як ми знаємо, досвід хірурга відіграє важливу роль у частоті хірургічних ускладнень, і, отже, ці результати можуть бути іншими в інших центрах.

Це проспективне дослідження підтвердило безпеку артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба як для одно- так і для двопортальних технік, якщо обрано правильний артроскопічний інструментарій, і якщо дотримуються орієнтири точок проколу, уникаючи таким чином потенційно небезпечних зон.

Автори: D. F. Ângelo, R. A. D. Araújo, D. Sanz

Посилання:

1. Гонсалес-Гарсія Р, Родрігес-Кампо Ф.Х., Ескоріаль-Ернандес В, Муньйос-Герра М.Ф., Састре-Перес Дж., Навал-Гіас Л., Гіл-Дієз Усандісага Дж. Ускладнення артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба: ретроспективне аналітичне дослідження 670 артроскопічних процедур. J Oral Maxillofac Surg 2006;64 (11):1587–91. http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2005.12.058.
2. Фернандес Санроман Дж., Костас Лопес А., Фернандес Ферро М., де Санчес АЛ, Ставару Б., Аренас Буа Дж. Ускладнення артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба з використанням двопортальних технологій коблації: проспективне дослідження 475 процедур. J Craniomaxillofac Surg 2016;44(9):1221–5. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jcms.2016.06.027.
3. МакКейн Дж.П., де ла Руа Х. Витяг іноземного тіла: ускладнення артроскопії ТМЖ. Звіт про випадок. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(11):1221–5. обговорення 1228-1229.
4. МакКейн Дж.П. Ускладнення артроскопії ТМЖ. J Oral Maxillofac Surg 1988;46 (4):256.
5. Пател С., Джерджес В., Упіл Т., Хоппер С. Артроскопія ТМЖ: рідкісні неврологічні ускладнення, пов'язані з порушенням основи черепа. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48(4):e18–20. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.12.012.
6. Карлс ФР, Енгельке В, Лохер МС, Зайлер ХФ. Ускладнення після артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба: аналіз за 10-річний період (451 артроскопія). J Craniomaxillofac Surg 1996;24(1):12–5. http:// dx.doi.org/10.1016/s1010-5182(96)80071-0.
7. Сато ФРЛ, Таварес РК. Параліч абдукента після артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба: рідкісне ускладнення. Oral Maxillofac Surg 2016;20 (3):327–30. http://dx.doi.org/10.1007/s10006-016-0559-0.
8. Кассам К., Чеонг Р., Каскаріні Л. Парафарингеальний набряк: незвичайне ускладнення артроскопії ТМЖ. Clin Case Rep 2015;3(6):496–8. http://dx.doi.org/10.1002/ ccr3.189.
9. Індресано А.Т. Артроскопічна хірургія скронево-нижньощелепного суглоба: звіт про 64 пацієнтів з тривалим спостереженням. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(5):439–41. http://dx.doi.org/10.1016/0278-2391(89)90274-7.
10. Холмлунд А., Лунд Б., Вайнер КК. Дискектомія без заміни для лікування болісного взаємного клацання або захоплення та хронічного закритого замка скронево-нижньощелепного суглоба: клінічний аудит спостереження. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51(8):10–3. http://dx. doi.org/10.1016/j.bjoms.2012.12.006.
11. Цуяма М., Кондо Т., Сето К., Фукуда Дж. Ускладнення артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба: ретроспективний аналіз 301 процедури лізису та промивання, виконаних за допомогою триангуляційної техніки. J Oral Maxillofac Surg 2000;58(5):500–5. http://dx.doi. org/10.1016/s0278-2391(00)90010-7. обговорення 505-506.
12. МакКейн Дж.П., Сандерс Б., Кослін М.Г., Куїнн Дж.Д., Пітерс П.Б., Індресано А.Т. Артроскопія скронево-нижньощелепного суглоба: 6-річне багатопрофільне ретроспективне дослідження 4,831 суглобів. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(9):926–30. http:// dx.doi.org/10.1016/0278-2391(92)90047-4.
13. Булокс ГФ. Ускладнення хірургії скронево-нижньощелепного суглоба. Шам: Springer International Publishing; 2017.
14. Чоудхурі С.К.Р., Саксена В., Раджкумар К., Шадамаршан Р.А. Ускладнення діагностичної артроскопії ТМЖ: інституційне дослідження. J Maxillofac Oral Surg 2019;18(4):531–5. http://dx.doi.org/10.1007/ s12663-019-01202-3.
15. Уайт Р.Д. Ретроспективний аналіз 100 послідовних хірургічних артроскопій скронево-нижньощелепного суглоба. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(10):1014–21. http://dx.doi. org/10.1016/0278-2391(89)90171-7.
16. Вайнберг С., Кришталський Б. Аналіз функції обличчя та трійчастого нерва після артроскопічної хірургії скронево-нижньощелепного суглоба. J Oral Maxillofac Surg 1996;5 (1):40–3. http://dx.doi.org/10.1016/s0278-2391(96)90301-8. обговорення 43-44.
17. Вестессон ПЛ, Ерікссон Л., Лідберг Дж. Ризик пошкодження лицьового нерва, поверхневих скроневих судин, диска та суглобових поверхонь під час артроскопічного обстеження скронево-нижньощелепного суглоба. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62(2):124–7. http:// dx.doi.org/10.1016/0030-4220(86)90028-9.