Роль криволінійної системи дистракції в педіатричній обструктивній апное сну: клінічний випадок

Анотація

Мета: Автори представляють випадок обструктивного апное сну, пов'язаного з важкою мікрогнатією нижньої щелепи, яке лікувалося за допомогою дистракції кістки нижньої щелепи з використанням криволінійної системи, спланованої за допомогою комп'ютерної допомоги.

Клінічна презентація: 15-річна дитина з обмеженою відповідністю до терапії безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах була направлена до відділення авторів. Спостереження виявило важку мікрогнатію нижньої щелепи як основну причину синдрому обструктивного апное сну. Перше дослідження полісомнографії виявило 14 обструктивних апное, 16 обструктивних гіпопное та індекс апное-гіпопное 4.6/год.

Висновок: Дистракційна остеогенез нижньої щелепи може бути успішною технікою для полегшення обструкції верхніх дихальних шляхів, що виникає внаслідок мікрогнатії, а також покращення зовнішнього вигляду пацієнта. Хірургічне планування за допомогою комп'ютерної допомоги є корисним інструментом для прогнозування рухів кісток, а криволінійна дистракція може бути визнана цінною в дистракції нижньої щелепи.

Вступ

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) у дітей визначається як розлад дихання під час сну, що характеризується тривалою частковою обструкцією верхніх дихальних шляхів та/або періодичною повною обструкцією (обструктивне апное), що порушує вентиляцію під час сну та фрагментує патерни сну. У загальній педіатричній популяції 1,2–5,7% демонструють СОАС. Аденотонзилярна гіпертрофія є найпоширенішою етіологією СОАС у дітей. Іншими причинами є ожиріння, лицьові або скелетні деформації, а також невромускульні, респіраторні або метаболічні захворювання. Діти, які народилися з вродженими краніофаціальними аномаліями, такими як послідовність П'єра Робена або синдром Трічера Коллінза, стикаються з складними проблемами управління дихальними шляхами. Вони часто демонструють мікрогнатію нижньої щелепи та глосоптоз, що призводить до обструкції дихальних шляхів. Наслідки СОАС включають нейропсихологічні та когнітивні порушення, системну та легеневу гіпертензію, а також дисфункцію ендотелію. Безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) залишається неоперативною альтернативою лікування педіатричного СОАС; однак обмежена відповідність цьому методу терапії залишається реалістичним обмеженням у дітей. Остеогенез відволікання нижньої щелепи (ОВНЩ) показав покращення обструкції верхніх дихальних шляхів та інших функціональних результатів у вибраних пацієнтів з краніофаціальними аномаліями. Автори представляють випадок обструктивного апное сну, пов'язаного з важкою мікрогнатією нижньої щелепи, що лікувався за допомогою відволікання кістки нижньої щелепи, запланованого з комп'ютерною допомогою.

Клінічний випадок

15-річна дитина була направлена до відділення автора для консультації після обмеженого дотримання терапії CPAP та загальних когнітивних скарг. Загальне спостереження за обличчям виявило важку мікрогнатію нижньої щелепи як основну причину ОСАС (Рисунок 1(C)). Полісомнографія виявила 14 обструктивних апное, 16 обструктивних гіпопное та індекс апное-гіпопное 4.6/год (Таблиця 1). Цефалометричне дослідження (Рисунок 1(A)) підтвердило мікрогнатію нижньої щелепи та малий верхній дихальний шлях (Таблиця 2). Для планування просування нижньої щелепи було виконано тривимірну (3D) комп'ютерну томографію (КТ), і було проведено 3D віртуальне планування (Рисунок 2). Дозвіл був отриманий від батьків пацієнта.

Управління та результат

Хірургічна команда планувала використати внутрішню криволінійну систему дистракції від DePuySynthes® (DePuy Sythes CMF, Уест-Честер, Пенсильванія, США), щоб використовувати два площини одночасно: горизонтальну та вертикальну (Рисунок 2(E), (F)). Synthes ProPlan CMF® (сервіс комп'ютерного планування хірургії) був використаний для планування цього випадку. На етапі 1 було позначено приблизне місце остеотомії (Рисунок 2(A), (B)). Потім дистальний сегмент щелепи був переміщений у бажане положення після дистракції (Рисунок 2(C)–(D)).

Автори використали внутрішньоротовий хірургічний підхід для виконання остеотомії та встановлення дистрактора, як було заплановано. Дистрактор був правильно встановлений на щелепу. Потім у м'якій тканині було створено перкутанний порт активації, через який виходила подовжувальна рука. Перед виконанням остеотомії положення дистрактора було позначено шляхом свердління та вставлення гвинтів через кожну підошву. Потім дистрактор був відкручений і видалений для виконання кортикотомії на щічній стороні щелепи, що простягалася до верхніх і нижніх меж. Це забезпечило стабільність кісткових сегментів під час повторного прикріплення дистрактора. Дистрактор був повторно прикріплений шляхом вирівнювання підошв з раніше зробленими отворами, а остеотомія була завершена на язиковій стороні щелепи за допомогою остеотома. Наприкінці інструмент активації був використаний для активації гексагона активації подовжувальної руки. Він був повернутий проти годинникової стрілки, у напрямку, позначеному на ручці інструмента, щоб підтвердити стабільність пристрою та перевірити рух щелепи, і дистрактор повернувся у своє початкове положення. Пацієнт почав активну дистракцію через п'ять днів після операції, 1,0 мм на день (півоберту двічі на день), щоб запобігти передчасній консолідації. Через 27 днів вона розпочала період консолідації на 10 тижнів. На цьому етапі подовжувальні руки були видалені. Після цього періоду хірургічна команда видалила дистрактор, використовуючи екстраоральний підхід. Цей підхід не був запланований, але команда не змогла видалити дистрактор внутрішньо ротово. Постопераційна полісомнографія показала нульову апное та нульовий індекс апное-гипопное (Таблиця 1). Остаточний результат (Рисунок 1(D)) був задовільним.

Обговорення

Мікрогнатія зазвичай є вродженим станом, що характеризується маленькою та відтягнутою щелепою, і має прямий вплив на навколишні м'які тканини верхніх дихальних шляхів, обмежуючи потік повітря. Ця ситуація, як правило, супроводжується заднім зміщенням язика (глоссоптозом), що може призвести до фізичної перешкоди в орофарингеальних та гіпофарингеальних дихальних шляхах під час вдиху і може викликати апное/гіпопное. Цей стан, що характеризується апное та/або гіпопное під час сну, може супроводжуватися серйозними вторинними проблемами. Важливо зазначити, що, де це можливо, консервативне лікування завжди слід спробувати спочатку, перш ніж розглядати хірургічне втручання. Однак естетичне покращення та самооцінка можуть бути дуже важливими, особливо для жінок у 15 років. Враховуючи естетичне покращення, хірургічний варіант має велике значення.

При розгляді МДО у будь-якої дитини чи немовляти завжди потрібно враховувати ризики та переваги хірургії.

Багато хірургічних варіантів були описані для лікування педіатричного ОСАС, вторинного до гіпопластичної щелепи. МДО в даний час є прийнятим методом лікування для пацієнтів, які потребують реконструкції гіпопластичних щелеп. МДО зменшує обструкцію дихальних шляхів, подовжуючи щелепу. Це розтягує прикріплення язика до щелепи (м'яз геніоглоссус), що розташовує язик більш спереду, полегшуючи глосоптоз. Хоча МДО є дуже ефективним у зменшенні дихальних труднощів, вторинних до мікрогнатії, оптимальний вік для хірургічного втручання ще не визначено. Порівнюючи результати тих, хто молодший за 2 місяці, 2–6 місяців, 6–18 місяців та 18 місяців на момент МДО, не було виявлено значної різниці в рівні невдач. На жаль, цього пацієнта направили на консультацію у 15 років, і автори вважають, що хірургічне втручання слід було провести раніше. Хірургічні ускладнення, такі як рубці на обличчі, параліч лицьового нерва, нейросенсорні порушення нижнього альвеолярного нерва, оклюзійні аномалії, такі як передній відкритий укус, та пошкодження зубів можуть виникнути внаслідок МДО. Планування хірургічного втручання за допомогою 3D програмного забезпечення має кілька переваг і може зменшити хірургічні ускладнення. 3D КТ дозволяє точно і просторово орієнтувати деформовану кістку, яка може бути виміряна та оцінена в усіх вимірах. Це дозволяє точно планувати хірургічне втручання. Цей хірургічний інструмент з Криволінійною Системою Відволікання від DePuySynthes® може бути визнаний цінним у відволіканні щелепи, враховуючи використання відтворюваних орієнтирів і регіонів для остеотомій з обох сторін щелепи та можливу ідентифікацію кісткових/зубних перешкод на шляху руху.

Висновок

На завершення, MDO може бути успішною технікою у полегшенні обструкції верхніх дихальних шляхів, спричиненої мікрогнатією, а також покращенням зовнішнього вигляду пацієнта. Хірургічне планування за допомогою комп'ютерної допомоги здається корисним інструментом для прогнозування рухів кісток, а криволінійна дистракція може бути цінною у дистракції нижньої щелепи.

Автори: David Serrano Faustino Ângelo, Bruno Rosa, Rogério Santos & Carlos Diogo Matos

Посилання:

1. Rosen CL. Синдром обструктивного апное сну (OSAS) у дітей: діагностичні виклики. Sleep. 1996;19:S274–7.
2. Li AM, So HK, Au CT та ін. Епідеміологія обструктивного апное сну у китайських дітей: двофазне дослідження в громаді. Thorax. 2010;65:991–997.
3. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin H-M та ін. Порушення дихання під час сну у дітей в загальній популяції: поширеність та фактори ризику. Sleep. 2009;32:731–736.
4. Beydon N, Aubertin G. Діагностичні критерії для синдрому обструктивного апное сну. Arch Pédiatrie Organe Off La Sociéte Fr Pédiatrie [Pediatr Arch French Pediatr Soc]. 2016;23:432–436. Французькою.
5. Gozal D, Serpero LD, Sans Capdevila O та ін. Системне запалення у неогрядних дітей з обструктивним апное сну. Sleep Med. 2008;9:254–259.
6. Miman MC, Kirazli T, Ozyurek R. Доплерівська ехокардіографія при аденотонзилярній гіпертрофії. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;54:21–26.
7. Atkeson A, Yeh SY, Malhotra A та ін. Ендотеліальна функція при обструктивному апное сну. Prog Cardiovasc Dis. 2009;51:351–362.
8. King MS, Xanthopoulos MS, Marcus CL. Поліпшення дотримання позитивного тиску в дихальних шляхах у дітей. Sleep Med Clin. 2014;9:219–234.
9. Marcus CL, Beck SE, Traylor J та ін. Випадкове, подвійне сліпе клінічне дослідження двох різних режимів терапії позитивним тиском у дихальних шляхах щодо дотримання та ефективності у дітей. J Clin Sleep Med. 2012;8(1):37–42, 15 лютого.
10. Hong P. Клінічний нарис огляд дистракційної остеогенезу нижньої щелепи у новонароджених з послідовністю П'єра Робена. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75:985–991.
11. Ow ATC, Cheung LK. Мета-аналіз дистракційної остеогенезу нижньої щелепи: клінічні застосування та функціональні результати. Plast Reconstr Surg. 2008;121:54e–69e.
12. Hong P, McNeil M, Kearns DB та ін. Дистракційна остеогенеза нижньої щелепи у дітей з послідовністю П'єра Робена: вплив на якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:1159–1163.
13. Kaban B, Seldin E, Kikins R та ін. Клінічне застосування криволінійної дистракційної остеогенези для корекції деформацій нижньої щелепи. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:996–1008.
14. Manikandhan R, Lakshminarayana G, Sneha P та ін. Вплив дистракційної остеогенези нижньої щелепи на орофарингеальну дихальну шлях у дорослих пацієнтів з обструктивним апное сну, спричиненим ретроглосальною обструкцією дихальних шляхів. J Maxillofac Oral Surg. 2014;13:92–98.
15. Breik O, Tivey D, Umapathysivam K та ін. Дистракційна остеогенеза нижньої щелепи для лікування обструкції верхніх дихальних шляхів у дітей з мікрогнатією: систематичний огляд. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45:769–782.
16. Kolstad CK, Senders CW, Rubinstein BK та ін. Дистракційна остеогенеза нижньої щелепи: в якому віці продовжувати. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75:1380–1384.
17. Verlinden CRA, van de Vijfeijken SECM, Jansma EP та ін. Ускладнення дистракційної остеогенези нижньої щелепи для вроджених деформацій: систематичний огляд літератури та пропозиція нової класифікації для ускладнень. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:37–43.