Одностороння мідріаз під час реконструкції перелому орбітальної підлоги: клінічний випадок

Анотація

Вступ: Переломи орбітальної основи є найпоширенішими травматичними переломами в лицьовому скелеті. Виникнення мідріазу під час реконструкції перелому орбітальної основи може викликати значний стрес у хірургів, оскільки це може бути пов'язано з потенційно серйозними ускладненнями.

Презентація випадку: Дев'ятнадцятирічний чоловік звернувся з переломом лівої орбітальної основи та медіальної стінки. Офтальмологія виключила очне ушкодження, і був запланований хірургічний підхід.

Управління та результати: Хірургічний підхід полягав у розрізі через кон'юнктиву та внутрішній фіксації титановою сіткою. Після розміщення сітки був виявлений мідріаз лівого ока. Він тривав три години, після чого спонтанно зник. Оперативна вазоконстрикція з використанням лідокаїну та епінефрину вважалася причиною мідріазу лівого ока.

Обговорення: Детальне обстеження обох очей перед операцією значно знижує тривогу щодо можливих ускладнень. Хірург повинен бути обізнаний про побічні ефекти лідокаїну та епінефрину на м'язовий комплекс райдужки – мідріаз.

Вступ

Переломи орбітальної основи є найпоширенішими травматичними переломами в лицьовому скелеті, при цьому зазвичай уражаються орбітальна основа та медіальна стінка. Виникнення мідріазу під час ремонту орбітального перелому може бути тривожним подією. Попередні дослідження повідомляли про 2,1% випадків внутрішньоопераційного мідріазу. Щодо його причин, вони підсумовані в Таблиці 1. Комбінація ретельної передопераційної оцінки та планування, а також специфічного внутрішньоопераційного дослідження, коли виникає мідріаз, може бути надзвичайно цінною для зменшення тривоги хірургів під час цієї хірургічної процедури. Ми повідомляємо про випадок внутрішньоопераційного мідріазу через інфільтрацію місцевим анестетиком.

Презентація випадку

Дев’ятнадцятирічний пацієнт без значущої медичної або сімейної історії звернувся з травмою орбіти. Пацієнт повідомив про збережену зорову гостроту без диплопії. Було проведено детальне обстеження обох очей, включаючи рухи очей, оцінку розміру зіниць, прямий зоровий рефлекс, непряму офтальмоскопію та скринінг на енофтальм. Комп'ютерна томографія виявила перелом лівої орбітальної підлоги та медіальної стінки без захоплення нижнього прямих м'язів.

Управління та результати

Хірургічна техніка полягала в орбітальній вазоконстрикції (субкон'юнктивальне введення 1,8 мл лідокаїну з епінефрином 2%-1:80000). Кон'юнктивальний клапоть був піднятий для накладення швів на верхню повіку для захисту рогівки, що дозволило хірургу контролювати варіацію зіниці під час операції. Після виявлення перелому лівої орбітальної підлоги та медіальної стінки автори виміряли розмір дефекту під візуалізацією зорового нерва. Титанова сітка була вирізана для адаптації до медіальної стінки та орбітальної підлоги. Під адекватним відведенням внутрішньоорбітальних м'яких тканин сітка була розташована для досягнення стабільного реконтурування медіальної стінки та підлоги. Після реконструкції кон'юнктивальний клапоть був звільнений, і було виявлено ліву міозу (Рисунок 1). Оцінка анестетиків показала, що фентаніл є єдиним препаратом, безпосередньо залученим до розміру та рефлексів зіниці. Він викликає міоз, і, отже, не може бути відповідальним за виявлення зіниці. Однак субкон'юнктивальний лідокаїн, а також епінефрин можуть викликати односторонню міозу. Хірургічна команда припустила, що попередня орбітальна вазоконстрикція була основною причиною, відповідальною за односторонню міозу, і операція продовжилася. Міоза пацієнта зберігалася протягом трьох годин, після чого вона спонтанно зникла. Післяопераційний період пройшов без ускладнень, і жодних змін зору не відбулося до виписки з відділення. Через три місяці пацієнт продемонстрував задовільні результати, без дефіциту, виявленого під час клінічного обстеження (Рисунок 2).

Обговорення

Цей клінічний випадок підкреслює важливість ретельного огляду зіниць перед хірургічним втручанням. Зміни в розмірі зіниць можуть відбуватися під час операції через безліч факторів. Наприклад, використання наркотиків (наприклад, фентаніл) асоціюється з нерухомими та міотичними зіницями. Ін'єкція анестетичної суміші, що містить лідокаїн та епінефрин, в кон'юнктиву або повіки може призвести до її дифузії в м'язовий комплекс райдужки, що викликає циклоплегію та відповідну мідріазу. Найбільш поширеними причинами мідріази під час операції є дифузія місцевого анестетика (розчини, що містять епінефрин) та тракція нижніх прямих і косих м'язів, що викликає тимчасову невропраксію нижньої гілки окуломоторного нерва. Це явище, здається, є більш поширеним при транскон'юнктивальному підході (2.1%, анестетик введено в нижню кон'юнктиву), ніж при субциліарному підході (0.8%, анестетик введено в шкіру нижньої повіки). Пряме іатогенне ушкодження зорового нерва менш імовірне. Зоровий канал розташований приблизно на 45 мм позаду інфраорбітального краю, і іатогенні ушкодження зорового нерва є рідкісним явищем у досвідчених руках. Якщо це трапиться, це може бути виявлено за наявності відносного аферентного дефекту зіниці під час операції. Часто це важко оцінити через супутнє використання внутрішньовенних наркотиків, які знижують аферентний та еферентний зоровий шлях. Тому передопераційний детальний огляд обох очей є обов'язковим. Якщо спостерігається мідріаза і під час операції була проведена вазоконстрикція, здається розумним припустити, що дифузія місцевого анестетика та епінефрину є основною причиною події, і хірургічне втручання повинно продовжуватися з ретельною післяопераційною оцінкою для виключення інших можливих причин.

Автори: Ângelo DF, Lérias M та Santos R

Посилання:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Мідріаз під час реконструкції перелому орбітальної основи: новий діагностичний та лікувальний алгоритм. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
2. Gonzalez MO, Durairaj VD. Непрямі переломи орбітальної основи: мета-аналіз. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010; 17: 138-141.
3. Lim TC, Tan WT, Lim J, Cheng LC. Де точка? Plast Reconstr Surg. 1998; 101: 861-862.
4. Lemke BN, Lucarelli MJ. Анатомія очних придатків та орбіти. Ed. Smith BC, У: Офтальмологічна пластична та реконструктивна хірургія. 2-е вид. Сент-Луїс, МО: CV Mosby. 1997: 3-78.
5. Whitnall SE. Анатомія людської орбіти та додаткових органів зору. Нью-Йорк: Oxford University Press. 1932; 1-252.