Мікро-КТ оцінка ефективності видалення твердих тканин з кореневого каналу та області ізтмусу за допомогою систем з позитивним та негативним тиском для зрошення

Анотація

Мета: Оцінити видалення накопичених твердих залишків тканин (AHTD) з системи кореневих каналів нижніх молярів за допомогою систем зрошення з позитивним і негативним тиском, використовуючи аналіз зображень мікро-КТ.

Методологія: Нижні моляри з одним каналом у дистальному корені та 2 каналами, з'єднаними перешийком у мезіальному корені, були співвіднесені на основі подібних морфологічних розмірів за допомогою оцінки мікро-КТ та розподілені на 2 експериментальні групи (n = 20 мезіальних і 10 дистальних каналів) відповідно до протоколу зрошення: апікальний позитивний (традиційне зрошення) або негативний (система EndoVac) тиск. Зміни об'єму кореневого каналу та площі поверхні, а також відсоток неінструментованої поверхні стінки каналу та накопичених твердих залишків тканин (AHTD) після підготовки каналу були статистично порівняні за допомогою t-тесту для незалежних вибірок та U-тесту Манна-Уїтні, з рівнем значущості, встановленим на 5%.

Результати: Об'єм, площа поверхні та відсоток статичних вокселів у мезіальних або дистальних системах кореневих каналів не відрізнялися статистично між групами до або після підготовки кореневого каналу (P > 0.05). Після підготовки AHTD не спостерігалося в дистальному каналі обох груп. Однак у мезіальній системі кореневого каналу група традиційного зрошення була пов'язана з істотно вищим медіанним відсотком AHTD (11.48%; IQR: 5.9–22.6; діапазон: 1.86–41.98), ніж група EndoVac (3.40%; IQR: 1.5–7.3; діапазон: 0.82–12.84) (P < 0.05).

Висновки: Жоден з протоколів іригації не зміг зробити мезіальний канал вільним від АГТД; однак, іригація з апікальним негативним тиском призвела до нижчих рівнів АГТД, ніж звичайна іригація.

Вступ

Результати лікування кореневих каналів залежать від ефективних процедур очищення та дезінфекції каналів, які усувають або контролюють збудників апікального періодонтиту. Щодо очищення, інструменти та іригуючі розчини/режими оцінювалися переважно за їхньою здатністю видаляти залишки м'яких тканин за допомогою гістологічного аналізу (Walton 1976, Zuolo et al. 1992, Siqueira et al. 1997, Taha et al. 2010, De-Deus et al. 2011). Нещодавно кілька авторів також зосередилися на накопиченні залишків твердих тканин (АГТД) у заглибленнях, істмусах, нерівностях і розгалуженнях за допомогою мікрокомп'ютерної томографії (мікро-КТ) (Paqué et al. 2009, 2011, 2012a, Robinson et al. 2013, De-Deus et al. 2015). Ця технологія дозволила дослідникам моніторити та кількісно оцінювати накопичення та видалення радіопрозорих залишків у різних ділянках системи кореневих каналів (Robinson et al. 2012, De-Deus et al. 2014, 2015).

Тверді тканини залишків утворюються під час різання інструментами по дентину і можуть накопичуватися в деяких ділянках системи кореневих каналів. У заражених каналах AHTD може містити бактерії і служити осередком для повторного зараження кореневого каналу. Крім того, залишки, що накопичуються в системі каналу, можуть ускладнити ретельну дезінфекцію та заповнення (Metzger et al. 2010). Дослідження показали, що сучасні техніки інструментування не здатні забезпечити канали без AHTD (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Robinson et al. 2013, De-Deus et al. 2015). Оскільки AHTD зазвичай утворюється під час інструментування, покращення іригації, ймовірно, є найкращим способом запобігти утворенню або видалити накопичені залишки.

Численні іригаційні розчини та системи доставки використовувалися в підготовці кореневих каналів (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014). Звичайна або стандартна іригація використовує різні типи голок, адаптовані до одноразового пластикового шприца, пов'язаного з апікальним позитивним тиском. Використання гнучких іригаційних голок, які повинні бути введені в канал якомога ближче до робочої довжини, у поєднанні з великими обсягами іригантів і частими обмінами є стратегіями для покращення очищення та дезінфекції звичайної іригації (Chow 1983, Siqueira et al. 2000, Sedgley et al. 2005). Система EndoVac (SybronEndo, Orange, CA, USA) складається з іншого режиму іригації, який передбачає апікальний негативний тиск і складається з 3 основних компонентів: головного наконечника для доставки, пластикової макроканули та мікроканули з нержавіючої сталі. Перший використовується для доставки та евакуації іригенту одночасно на рівні пульпової камери, тоді як 2 канули використовуються глибоко в каналі послідовно для покращення іригації на апікальному рівні каналу. Оскільки ці канули використовуються для аспірації іригенту, створюється потік у напрямку до апексу (Gu et al. 2009). Система EndoVac може вважатися безпечною при використанні з NaOCl (Desai & Himel 2009), що підтверджується дослідженнями, які показують низьку екстракцію NaOCl для іригації EndoVac у порівнянні з іншими режимами (Mitchell et al. 2010, Iriboz et al. 2015). Що стосується ефектів очищення та дезінфекції, дослідження, що порівнюють EndoVac з традиційною іригацією, показали неоднозначні результати. Хоча деякі автори повідомляли про краще очищення апікального каналу (Nielsen & Craig Baumgartner 2007, Siu & Baumgartner 2010) та вищу елімінацію бактерій (Hockett et al. 2008) при використанні EndoVac, інші дослідження не виявили значних відмінностей в очищенні (Howard et al. 2011) або дезінфекції (Brito et al. 2009, Miller & Baumgartner 2010, Pawar et al. 2012).

Незважаючи на значну кількість досліджень, проведених щодо іригації кореневих каналів з використанням різних методологій (Haapasalo et al. 2014), до сьогодні лише одне дослідження намагалося оцінити зменшення AHTD в кореневих каналах нижніх молярів за допомогою системи EndoVac (Freire et al. 2015). Отже, метою цього екс-віво дослідження було оцінити ефективність очищення кореневих каналів та істмуса за протоколами іригації з позитивним (конвенційна іригація) та негативним (система Endo-Vac) тиском після підготовки кореневих каналів у нижніх молярах за допомогою аналізу мікро-КТ. Нульова гіпотеза, що перевірялась, полягала в тому, що не було різниці в ефективності цих протоколів іригації у зменшенні AHTD в системі кореневих каналів нижніх молярів.

Матеріали та методи

Вибір та підготовка зразків

Після затвердження етичним комітетом було обрано сто шістдесят декорованих двокореневих нижніх молярів, видалених з причин, не пов'язаних з цим дослідженням, які були зображені за допомогою мікро-КТ сканера (SkyScan 1174v.2; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія), налаштованого на 50 кВ, 800 µA та ізотропним розділенням 19.89 мкм. Сканування проводилося через 180° обертання навколо вертикальної осі з кроком обертання 1° за допомогою алюмінієвого фільтра товщиною 0.5 мм. Отримані проекційні зображення були реконструйовані в зрізи (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT), і 3D моделі мезіальних та дистальних систем кореневих каналів були отримані та оцінені (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT). Було обрано двадцять молярів з 2 незалежними каналами, з'єднаними істмусом від середньої до апікальної третини мезіального кореня (конфігурація каналу типу II Вертуччі) та одним каналом у дистальному корені. Морфологічні параметри каналів (кривизна, довжина, об'єм та площа поверхні) були зафіксовані (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT), і зразки були парно зіставлені відповідно. Потім один зуб з кожної пари був випадковим чином призначений до однієї з 2 експериментальних груп відповідно до хіміко-механічної процедури (Рис. 1).

Після підготовки доступу до порожнини, робоча довжина (WL) була визначена під збільшенням шляхом введення файлу типу K розміру 10 в канал до досягнення апікального отвору. WL була встановлена
на 0.5 мм коротше за отвір. Далі, апікальний отвір кожного кореня був запечатаний швидкотвердіючою епоксидною смолою для створення закритої системи. Потім зуби були встановлені вертикально до шийки в блоки, виготовлені з силіконового матеріалу для відбитків (President Jet, Coltène AG, Cuyahoga Falls, OH, USA) для хіміко-механічних етапів процедури. Після початкового зрошення 2 мл 2.5% NaOCl, всі канали були розширені за допомогою ротаційної системи BioRaCe (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Швейцарія), що працює на 500 об/хв, у методі "корона-вниз", до інструментів BR5 (розмір 40, .04 конусність) і BR6 (розмір 50, .04 конусність) у мезіальних і дистальних кореневих каналах відповідно. Режими зрошення були наступними (Рис. 1):

1. Група з позитивним апікальним тиском (n = 20 мезіальних каналів і 10 дистальних каналів): зрошення протягом підготовчих процедур виконувалося за допомогою голки NaviTip 30-го калібру (Ultradent, South Jordan, UT, USA), адаптованої до одноразового пластикового шприца, розміщеного на 3 мм коротше за WL у кожному каналі, використовуючи 2 мл 2.5% NaOCl після кожного інструмента. Додатково використовували 4.5 мл 2.5% NaOCl, за яким слідувало 2.5 мл 17% EDTA і 2.5 мл 2.5% NaOCl у фінальному зрошенні.
2. Група з негативним апікальним тиском (n = 20 мезіальних каналів і 10 дистальних каналів): кожен канал зрошувався 2 мл 2.5% NaOCl при кожній зміні інструмента, використовуючи майстер-насадку EndoVac, розміщену над доступом. Після апікальної підготовки, пластикову макроканюлю (розмір 55, .02 конусність) вставляли на 3 мм коротше за WL, і зрошення виконувалося 2 мл NaOCl, поданого коронально через майстер-насадку протягом 30 секунд. Потім, камера пульпи залишалася заповненою зрошувальним розчином, поки мікроканюля (розмір 32, .02 конусність) була розміщена на WL на 6 секунд; далі, мікроканюля була розташована на 2 мм від WL ще на 6 секунд. Було виконано три цикли цих рухів вгору-вниз, що призвело до 36 секунд зрошення NaOCl з мікроканюлею. Цю процедуру "мікрозрошення" повторили, використовуючи 17% EDTA як зрошувальний розчин (3 цикли), а потім з NaOCl (3 цикли). В кінці останнього циклу мікроканюля залишалася на WL для видалення надлишку зрошувального розчину.
   Загальний об'єм NaOCl на групу становив 13 мл для кожного мезіального каналу і 15 мл для дистального каналу. Загальний об'єм EDTA становив 2.5 мл на канал. Швидкість потоку зрошувального розчину становила 2 мл за 30 секунд і 2 мл за 36 секунд під час і після підготовки каналу відповідно (Рис. 1).

Аналіз мікро-КТ зображень

3D моделі кореневих каналів після підготовки були відтворені та співвіднесені з відповідними наборами даних до операції за допомогою модуля жорсткої реєстрації програмного забезпечення 3D Slicer 4.3.1 (доступно за адресою http:// www.slicer.org). Співвіднесені зображення каналів були досліджені для розрахунку об'єму (мм3), площі поверхні (мм2) та кількості неінструментованих поверхонь стінок каналу (статичні вокселі) для обох мезіальних і дистальних систем кореневих каналів (CTAn v.1.14.4; Bruker micro-CT). Було припущено, що поверхневі вокселі, які залишилися на тому ж місці після підготовки кореневого каналу (статичні вокселі), представляли неінструментовані аспекти стінок каналу (Peters et al. 2001). Потім було розраховано відсоткове збільшення об'єму та площі поверхні шляхом віднімання показників оброблених каналів від тих, що були зафіксовані для необроблених аналогів, для повної довжини каналів та для області істмуса мезіальної системи каналу. Для цілей цього дослідження область інтересу області істмуса також охоплювала площу кожного мезіального каналу.

Для кількісного аналізу AHTD маски міток зареєстрованих наборів даних кожного зуба були імпортовані в програмне забезпечення Fiji (Fiji v.1.47n; Мадісон, ВІ, США) та нормалізовані. Послідовність зображень, що виникла внаслідок цієї операції, була використана для ідентифікації AHTD за допомогою морфологічних операцій. Кількісна оцінка AHTD проводилася шляхом визначення різниці між непідготовленим і підготовленим простором кореневого каналу з використанням процедур постобробки, вираженою у відсотках від загального обсягу системи каналу після підготовки. Наявність матеріалу з щільністю, подібною до дентину, в областях, раніше зайнятих повітрям у непідготовленому просторі кореневого каналу, вважалася сміттям і кількісно оцінювалася шляхом перетворення зображень до та після інструментування каналу (Robinson et al. 2012). Моделі кореневих каналів з кольоровим кодуванням (зелені та червоні кольори, що вказують на перед- та післяопераційні поверхні каналу відповідно) та сміття (чорного кольору) дозволили провести якісне порівняння відповідних кореневих каналів до та після підготовки.

Статистичний аналіз

Тест Шапіро–Уїлка був використаний для оцінки нормальності даних. Перед підготовкою кореневого каналу значення об'єму та площі поверхні з регіону кореневого каналу або істму мали нормальний розподіл і порівнювалися між групами за допомогою t-тесту для незалежних вибірок. Отримані дані після підготовки каналу (об'єм, площа поверхні, статичний воксель та AHTD) були асиметричними і виражалися як медіана та міжквартильний діапазон (IQR). Статистичне порівняння між групами проводилося за допомогою непараметричного тесту Манна–Уїтні, а рівень значущості був встановлений на 5%.

Результати

Результати об'єму, площі поверхні та параметрів статичних вокселів, оцінених в обох групах, до та після підготовки, детально наведені в Таблиці 1. Перед і після операції ступінь однорідності (базовий рівень) груп щодо довжини, об'єму та площі поверхні кореневих каналів та істму був підтверджений (P > 0.05). Крім того, відсоток статичних вокселів після підготовки кореневих каналів не показав значної різниці між групами (P > 0.05).

На рисунку 2 показано розподіл AHTD після підготовки кореневих каналів за допомогою протоколів зрошення з позитивним і негативним тиском у двох представницьких нижніх молярах. Після підготовки AHTD не спостерігався в дистальному каналі обох груп. У мезіальному кореневому канальному системі група традиційного зрошення мала значно вищий медіанний відсоток AHTD (11.48%; IQR: 5.9–22.6; діапазон: 1.86–41.98), ніж група EndoVac (3.40%; IQR: 1.5–7.3; діапазон: 0.82–12.84) (P < 0.05) (Рис. 2). Загалом, AHTD спостерігався в середній і апікальній третинах кореневих каналів після традиційного зрошення, тоді як негативний тиск залишав AHTD переважно в корональній третині. Таким чином, нульова гіпотеза була відхилена.

Обговорення

Накопичені залишки твердих тканин можуть потенційно перешкоджати дезінфекції, запобігаючи потоку іриганту та нейтралізуючи антибактеріальні ефекти іригаційного розчину (Paqué et al. 2012a). Крім того, вони можуть заважати заповненню каналу, фізично перешкоджаючи матеріалу для заповнення досягти деяких ділянок системи кореневого каналу (Metzger et al. 2010, Freire et al. 2015). Було висунуто гіпотезу, що частинки дентину, вирізані з стінок каналу ротаційними інструментами, активно упаковуються в залишки м'яких тканин важкодоступних ділянок кореневого каналу і стають більш стійкими до видалення звичайним іригаційним шприцом з голкою (Paqué et al. 2009, 2012a). На сьогоднішній день лише кілька досліджень намагалися вивчити різні схеми іригації на здатність зменшити AHTD у системі кореневих каналів нижніх молярів (Paqué et al. 2011, 2012a,b). Загалом, основний висновок цих досліджень полягав у тому, що послідовні або додаткові процедури іригації під час або після підготовки кореневого каналу призводили до меншого AHTD у системах кореневих каналів, що містять істмус. Використовуючи технологію мікро-КТ, нещодавно було повідомлено, що відсотковий об'єм AHTD зменшився з 4.10% до 2.12% (відсоткове зменшення на 53.65%) після фінального протоколу іригації з використанням системи EndoVac у мезіальному кореневому каналі нижніх молярів (Freire et al. 2015), що відповідає поточним результатам.

Результати даного дослідження показали, що обидва протоколи іригації успішно очистили дистальні кореневі канали від AHTD, демонструючи ефективність традиційного режиму іригації при використанні в кореневих каналах з одною анатомією. Однак, незважаючи на значно кращу продуктивність, EndoVac не зміг повністю видалити AHTD з мезіального кореневого каналу системи нижніх молярів. У цій анатомічній конфігурації каналу середній відсоток AHTD був значно нижчим у каналах, які іригувалися з EndoVac (3.4%), у порівнянні з традиційною іригацією (11.48%). Ці результати можуть бути пояснені механічним змивом, створеним системою EndoVac, яка, ймовірно, видаляє сміття з важкодоступних ділянок кореневого каналу в порівнянні з традиційною іригацією за допомогою шприцевої голки (Shin et al. 2010, Siu & Baumgartner 2010).

Очищення та дезінфекція кореневих каналів відбувається в результаті поєднання механічних ефектів підготовки та хемомеханічних ефектів іригації. Оскільки процес іригації підтримується механічним змивом, швидкість потоку іригуючого розчину відіграє важливу роль у видаленні сміття з простору кореневого каналу під час і після підготовки кореневого каналу. У даному дослідженні швидкість потоку іригуючого розчину була встановлена на
0.066 мL s—1 (Рис. 1). Хоча деякі автори рекомендували використовувати вищі швидкості потоку в позитивних протоколах іригації (Boutsioukis et al. 2007, Khan et al. 2013), швидкість потоку 0.066 mL s—1 була обрана в даному дослідженні через неможливість застосування вищої швидкості потоку з системами апікального негативного тиску (Brunson et al. 2010). Відповідно, можна стверджувати, що така низька швидкість для іригації шприцом могла спотворити результати на користь системи апікального негативного тиску. Однак у недавньому in vitro дослідженні було показано, що використання іригації з позитивним тиском зі швидкістю потоку 4 mL min—1 (або 0.066 mL s—1, як у даному дослідженні) змогло досягти максимальної ефективності (Park et al. 2013).

Важливо зазначити, що експериментальні групи в цьому дослідженні відрізнялися не лише режимом подачі іриганту (позитивний проти негативного тиску), але й протоколом подачі, який не вдалося стандартизувати. Насправді, ця відсутність стандартизації є дуже поширеною проблемою в дослідженнях, що використовують протокол системи EndoVac, оскільки іригант не подається в систему кореневого каналу, а в пульпову камеру. У групі з іригацією за допомогою шприца відкритий кінець голки був розташований на відстані 3 мм від робочої довжини (WL) відповідно до глибини введення пластикової макроканули EndoVac. Цей рівень також був обраний, оскільки попередні дослідження повідомляли, що він може покращити заміну іриганту та зусилля зсуву стінки (Shen et al. 2010), зменшуючи ризик заклинювання та екструзії іриганту (Boutsioukis et al. 2014). З іншого боку, на другому етапі процедури іригації в групі негативного тиску мікроканула EndoVac була розташована на WL, відповідно до рекомендацій виробника. Таким чином, незважаючи на те, що отримані результати відображають справжні відмінності між протестованими протоколами, залишається незрозумілим, в якій мірі різниця в подачі іриганту вплинула на результати (Adorno et al. 2015), і необхідні подальші дослідження.

Механічна дія інструментів на стінки каналів включає видалення внутрішнього шару інфікованого дентину для видалення або порушення бактеріальних біоплівок (Paqué & Peters 2011), що може покращити результати лікування кореневих каналів. У даному дослідженні відсоток неінструментованих стінок кореневих каналів виражався як відсоток кількості статичних воксельних поверхонь до загальної кількості поверхневих вокселів (Peters et al. 2001). Попередні дослідження повідомляли, що середній відсоток необроблених ділянок після підготовки з використанням різних ротаційних систем коливався від 59% до 79% у довгих овальних дистальних каналах (Paqué et al. 2010) і від 39% до 42% в незалежних мезіальних каналах нижніх молярів (Yang et al. 2011). Ці високі відсоткові значення були пов'язані з кінематикою ротаційних інструментів (покачуючий рух) та наявністю заглиблень у довгих овальних каналах, які не були включені в округлу підготовку, створену обертанням інструментів. У даному дослідженні медіанні відсоткові значення необроблених ділянок не відрізнялися між групами в дистальному каналі (27.83% і 23.11%) та в мезіальній системі кореневих каналів, коли істмус не був включений в аналіз (23.72% і 20.04% відповідно). Ці нижчі відсоткові значення в порівнянні з раніше повідомленими можуть бути пояснені як наслідок відмінностей у протоколі підготовки, розмірах інструментів та конфігурації кореневих каналів, використаних у даному дослідженні.

Головна роль лабораторних досліджень полягає в розробці добре контрольованих умов, які здатні надійно порівнювати певні фактори (Versiani et al. 2013). Один з найважливіших змішуючих факторів у екс-віво дослідженнях - це анатомія системи кореневих каналів, що досліджується. Відповідно, результати можуть відображати вплив анатомії каналу, а не змінної, що цікавить (Peters et al. 2001). У даному дослідженні парна розподіл зразків на основі конфігурації та морфології (довжина, об'єм і площа поверхні) мезіальних і дистальних систем кореневих каналів, ймовірно, усунула або, принаймні, суттєво зменшила потенційно значні анатомічні упередження, які могли б заважати результатам. Тому не було виявлено жодних відмінностей щодо об'єму, площі поверхні та відсотка статичних вокселів до або після підготовки кореневого каналу між експериментальними групами, в яких використовувався один і той же протокол механічної підготовки (Таблиця 1). Таким чином, на основі даних мікро-КТ можливо покращити вибір зразків, використовуючи встановлені морфологічні параметри для забезпечення послідовної бази, що підвищує внутрішню валідність екс-віво експериментів (Versiani et al. 2013, Marceliano-Alves et al. 2015).

Висновки

Накопичення твердих залишків тканин не спостерігалося в дистальних каналах нижніх молярів. Жоден з підходів до зрошення не зміг зробити мезіальний канал вільним від AHTD. Зрошення з апікальним негативним тиском призвело до значно нижчих рівнів AHTD у порівнянні з традиційним зрошенням лише в мезіальній кореневій системі.

Автори: М. А. Версіані, Ф. Р. Ф. Алвес, К. В. Андраде-молодший, М. Ф. Марселіано-Алвес, Дж. К. Провенцано, І. Н. Рокас, М. Д. Соуса-Нето & Дж. Ф. Сікейра-молодший

Посилання:

1. Адорно CG, Фретес VR, Ортіс CP та ін. (2015) Порівняння двох систем негативного тиску та зрошення шприцом для зрошення кореневих каналів: експериментальне дослідження. International Endodontic Journal doi: 10.1111/iej.12431 [Epub ahead of print].
2. Бутсіукакіс C, Ламбріанідіс Т, Кастринаккіс E, Бекіароглу П (2007) Вимірювання тиску та швидкостей потоку під час зрошення кореневого каналу ex vivo з трьома ендодонтичними голками. International Endodontic Journal 40, 504–13.
3. Бутсіукакіс C, Псімма Z, Кастринаккіс E (2014) Вплив швидкості потоку та техніки агітації на екструзію зрошувача ex vivo. Journal of Endodontics 47, 487–96.
4. Бріто PR, Соуса LC, Машаду де Олівейра JC та ін. (2009) Порівняння ефективності трьох технік зрошення у зменшенні популяцій Enterococcus faecalis в каналах: in vitro дослідження. Journal of Endodontics 35, 1422–7. Брансону М, Хейлборн C, Джонсон DJ, Кохенці N (2010) Вплив розміру апікальної підготовки та конусності підготовки на об'єм зрошувача, що подається за допомогою системи зрошення з негативним тиском. Journal of Endodontics 36, 721–4.
5. Чоу TW (1983) Механічна ефективність зрошення кореневих каналів. Journal of Endodontics 9, 475–9.
6. Де-Деус G, Соуса EM, Баріно B та ін. (2011) Саморегульований файл оптимізує якість очищення в овальних кореневих каналах. Journal of Endodontics 37, 701–5.
7. Де-Деус G, Ротер J, Рейс C та ін. (2014) Оцінка накопичених твердих залишків тканин за допомогою мікрокомп'ютерної томографії та безкоштовного програмного забезпечення для обробки та аналізу зображень. Journal of Endodontics 40, 271–6.
8. Де-Деус G, Марінс J, Сілва EJ та ін. (2015) Накопичення твердих залишків тканин, що виникають під час ротаційної та реверсивної підготовки каналу з нікель-титаном. Journal of Endodontics 41, 676–81.
9. Десай P, Хімел V (2009) Порівняльна безпека різних систем зрошення всередині каналу. Journal of Endodontics 35, 545–9. Фрейре LG, Іглеціас EF, Кунья RS, дос Сантос M, Гавіні G (2015) Мікрокомп'ютерна томографічна оцінка видалення твердих залишків тканин після різних методів зрошення та їх вплив на заповнення вигнутого каналу. Journal of Endodontics 41, 1660–6.
10. Гу LS, Кім JR, Лінг J, Чой KK, Пашлі DH, Тей FR (2009) Огляд сучасних технік агітації зрошувачів та пристроїв. Journal of Endodontics 35, 791–804.
11. Хаапасало M, Шен Y, Ван Z, Гао Y (2014) Зрошення в ендодонтії. British Dental Journal 216, 299–303.
12. Хокетт JL, Домміш JK, Джонсон JD, Кохенці N (2008) Антимікробна ефективність двох технік зрошення в підготовці каналів з конусом та без конуса: in vitro дослідження. Journal of Endodontics 34, 1374–7.
13. Говард RK, Кіркпатрік TC, Ратледж RE, Яцціно JM (2011) Порівняння видалення залишків з трьома різними техніками зрошення. Journal of Endodontics 37, 1301–5.
14. Ірібоз E, Байрактор K, Туркайдин D, Тарчин B (2015) Порівняння апікальної екструзії натрію гіпохлориту за допомогою 4 різних технік зрошення кореневих каналів. Journal of Endodontics 41, 380–4.
15. Кхан S, Ніу LN, Ейд AA та ін. (2013) Періапікальні тиски, що розвиваються не зв'язуючими голками для зрошення при різних швидкостях подачі зрошувача. Journal of Endodontics 39, 529–33.
16. Марселіано-Алвес MF, Соуса-Нето MD, Фідель SR та ін. (2015) Здатність формування однофайлових реверсивних та термічно оброблених багатофайлових ротаційних систем: дослідження з мікрокомп'ютерною томографією. International Endodontic Journal, 48, 1129–36.
17. Метцгер Z, Зарі R, Коен R, Теперович E, Паке F (2010) Якість підготовки кореневих каналів та обтурації кореневих каналів у каналах, оброблених ротаційними та саморегульованими файлами: тривимірне дослідження з мікрокомп'ютерною томографією. Journal of Endodontics 36, 1569–73.
18. Міллер TA, Баумгартнер JC (2010) Порівняння антимікробної ефективності зрошення за допомогою EndoVac та подачі ендодонтичної голки. Journal of Endodontics 36, 509–11.
19. Мітчел RP, Янг SE, Баумгартнер JC (2010) Порівняння апікальної екструзії NaOCl за допомогою EndoVac або голкового зрошення кореневих каналів. Journal of Endodontics 36, 338–41.
20. Нільсен B, Крейг Баумгартнер J (2007) Порівняння системи EndoVac з голковим зрошенням кореневих каналів. Journal of Endodontics 33, 611–15.
21. Паке F, Петерс OA (2011) Мікрокомп'ютерна томографічна оцінка підготовки довгих овальних кореневих каналів у нижніх молярах за допомогою саморегульованого файлу. Journal of Endodontics 37, 517–21.
22. Паке F, Лайб A, Гаутшчи H, Цендер М (2009) Аналіз накопичення твердих залишків тканин за допомогою сканування з високою роздільною здатністю комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 35, 1044–7.
23. Паке F, Бесслер C, Цендер М (2011) Рівні накопичення твердих залишків тканин у мезіальних коренях нижніх молярів після послідовних етапів зрошення. International Endodontic Journal 44, 148–53.
24. Паке F, Аль-Джада A, Кфір A (2012a) Накопичення твердих залишків тканин, створене традиційною ротаційною та саморегульованою підготовкою в мезіальних кореневих каналах нижніх молярів. International Endodontic Journal 45, 413–18.
25. Паке F, Рехенберг DK, Цендер М (2012b) Зменшення накопичення твердих залишків тканин під час ротаційної підготовки кореневих каналів за допомогою етидронової кислоти в зрошувачі натрію гіпохлориту. Journal of Endodontics 38, 692–5.
26. Парк E, Шен Y, Хакапур M, Хаапасало M (2013) Апікальний тиск та обсяг потоку зрошувача за межами кінчика голки під час зрошення з позитивним тиском в in vitro моделі кореневого каналу. Journal of Endodontics 39, 511–15.
27. Павар R, Алькайед A, Сафаві K, Бойко J, Кауфман B (2012) Вплив системи зрошення з апікальним негативним тиском на елімінацію бактерій під час ендодонтичної терапії: проспективне рандомізоване клінічне дослідження. Journal of Endodontics 38, 1177–81.
28. Петерс OA, Лайб A, Гоhring TN, Барбакоу F (2001) Зміни в геометрії кореневого каналу після підготовки, оцінені за допомогою комп'ютерної томографії з високою роздільною здатністю. Journal of Endodontics 27, 1–6.
29. Робінсон JP, Ламлі PJ, Кларидж E та ін. (2012) Аналітична методологія Micro-CT для кількісної оцінки неорганічних залишків дентину після внутрішньої підготовки зуба. Journal of Dentistry 40, 999–1005.
30. Робінсон JP, Ламлі PJ, Купер PR, Гровер LM, Уолмслі AD (2013) Реверсивна техніка кореневого каналу викликає більше накопичення залишків, ніж безперервна ротаційна техніка, оцінена за допомогою тривимірної мікрокомп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 39, 1067–70.
31. Седжлі CM, Нагель AC, Холл D, Апплегейт B (2005) Вплив глибини голки зрошувача на видалення біолюмінесцентних бактерій, інокульованих у оброблені кореневі канали за допомогою реального часу в in vitro. International Endodontic Journal 38, 97–104.
32. Шен Y, Гао Y, Цянь W та ін. (2010) Тривимірне числове моделювання потоку зрошувача в кореневому каналі з різними зрошувальними голками. Journal of Endodontics 36, 884–9.
33. Шин SJ, Кім HK, Чунг IY, Лі CY, Лі SJ, Кім E (2010) Порівняння ефективності очищення нової системи зрошення з апікальним негативним тиском з традиційними зрошувальними голками в кореневих каналах. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics 109, 479–84.
34. Сікейра JF Jr, Араужо MC, Гарсія PF, Фрага RC, Дантас CJ (1997) Гістологічна оцінка ефективності п'яти технік інструментування для очищення апікальної третини кореневих каналів. Journal of Endodontics 23, 499–502.
35. Сікейра JF Jr, Рокас IN, Фав'єрі A, Ліма KC (2000) Хімічно-механічне зменшення бактеріальної популяції в кореневому каналі після інструментування та зрошення 1%, 2.5% та 5.25% натрію гіпохлориту. Journal of Endodontics 26, 331–4.
36. Сіу C, Баумгартнер JC (2010) Порівняння ефективності очищення системи зрошення EndoVac та традиційного голкового зрошення кореневих каналів in vivo. Journal of Endodontics 36, 1782–5.
37. Таха NA, Озава T, Мессер HH (2010) Порівняння трьох технік підготовки овальних кореневих каналів. Journal of Endodontics 36, 532–5.
38. Версіані MA, Пекора JD, Соуса-Нето MD (2013) Аналіз мікрокомп'ютерної томографії морфології кореневого каналу однофайлових нижніх канін. International Endodontic Journal 46, 800–7.
39. Уолтон RE (1976) Гістологічна оцінка різних методів розширення простору пульпового каналу. Journal of Endodontics 2, 304–11.
40. Ян G, Юань G, Юн X, Чжоу X, Лю B, У H (2011) Впливи двох систем інструментів з нікель-титаном, Mtwo проти ProTaper universal, на геометрію кореневого каналу, оцінені за допомогою мікрокомп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 37, 1412–16.
41. Зуоло ML, Уолтон RE, Імура N (1992) Гістологічна оцінка трьох технік інструментування/підготовки в ендодонтії. Endodontics G Dental Traumatology 8, 125–9.