Досвід пацієнтів та задоволеність різними методами лікування дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба: ретроспективне дослідження

Анотація

Це ретроспективне дослідження мало на меті оцінити задоволеність пацієнтів різними методами лікування дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (ДНЩС). Пацієнти були включені до дослідження відповідно до таких критеріїв включення: 1) артрогенна та/або міогенна дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (ДНЩС); 2) категорія класифікації Дімітруліса від 1 до 4; 3) консервативне лікування без покращення щонайменше протягом 3 місяців; 4) показання до одного з наступних методів лікування ДНЩС: ін'єкція ботулінічного токсину; артроцентез; артроскопія та відкрита хірургія без алопластичного матеріалу; 5) вік ≥16 років. Незалежний опитувальник задоволеності з 11 запитаннями був застосований телефоном до всіх пацієнтів, який включав 6 питань з використанням 10-бальної шкали Лайкерта та 5 питань з відповіддю так/ні. Основним результатом було загальне задоволення клінічним результатом лікування, а вторинними результатами були специфічне задоволення з наступних питань: 1) зменшення болю; 2) діапазон відкриття рота; 3) здатність жувати; 4) післяопераційне відновлення; 5) виконання очікувань; 6) вибір лікування; 7) рекомендація лікування другу; 8) потреба в іншому втручанні. Тривога та депресія також були включені як змінні. Дані були проаналізовані за допомогою описової статистики, непараметричних тестів Крускала-Уолліса та коефіцієнта рангової кореляції Спірмена. У дослідження було включено 120 пацієнтів (середній вік 41,20 ± 17,78 років), з яких 109 жінок (90%) та 11 чоловіків (10%). Загальне клінічне задоволення всіх пацієнтів становило 8,24 ± 2,23 (середнє ± СД), і 97 пацієнтів (80,8%) заявили, що повторили б лікування. Пацієнти, які пройшли артроцентез та артроскопію ДНЩС, мали вищий рівень загального клінічного задоволення (9,09 ± 0,971 та 9,03 ± 1,13, p = 0,021), за ними слідувала відкрита хірургія (8,38 ± 1,84). Автори спостерігали три статистично значущі кореляції: 1) загальне клінічне задоволення та очікування пацієнтів (r = 0,803; p < 0,0001); 2) загальне клінічне задоволення та біль після лікування (r = -0,299; p = 0,003); та (3) наявність депресії та потреба в подальшому лікуванні ДНЩС (r = 0,186; p = 0,043). В межах обмежень дослідження здається, що очікування пацієнтів слід враховувати з самого початку, а наявність діагнозу депресії з супутньою ДНЩС повинна насторожити клінічну команду та пацієнта щодо можливої потреби в додатковому лікуванні.

Вступ

Темпоромандибулярні розлади (ТМР) - це група артрогенних та/або міогенних проблем, пов'язаних з морфологічними та функціональними деформаціями (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). ТМР є найпоширенішою причиною орофаціального болю неневрологічного походження (Soni, 2019). Оцінювана поширеність серед дорослих коливається від 5% до 15% (Liu and Steinkeler, 2013; Ahmad and Schiffman, 2016; Li and Leung, 2021; Yap et al., 2021), проте симптоми, пов'язані з ТМР, можуть бути присутніми у до 50% дорослих (Li and Leung, 2021).

Основною метою лікування ТМР є зменшення болю та покращення функції, а також підвищення якості життя пацієнтів (Liu and Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Історично, стратегії лікування артрогенних ТМР включали послідовний підхід (Al-Moraissi et al., 2020). У першій спробі література підкреслює роль оборотних стратегій. По-друге, слід спробувати мінімально інвазивні, необоротні процедури: (1) внутрішньосуглобова ін'єкція (ВСІ) різних препаратів (гіалуронова кислота, плазма, збагачена тромбоцитами); (2) артроцентез темпоромандибулярного суглоба (ТМС); або
(3) артроскопія ТМС (окремо або в комбінації з ВСІ) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Серед доступних оборотних підходів ін'єкції ботулінічного токсину (BTX) продемонстрували цікаві терапевтичні ефекти в лікуванні міофасціального болю (Schwartz and Freund, 2002; Song et al., 2007; Awan et al., 2019). Деякі дослідження повідомляють, що ін'єкції BTX у жувальні м'язи є значним методом лікування болю при ТМД, зменшуючи його інтенсивність (Sipahi Calis et al., 2019; Machado et al., 2020) та покращуючи якість життя (Villa et al., 2019). Крім того, це проста процедура з хорошим співвідношенням ризику та вигоди (Sunil Dutt et al., 2015; Sipahi Calis et al., 2019). Мінімально інвазивні техніки, такі як артроцентез ТМЖ та артроскопія, зараз є одними з найширше використовуваних технік у лікуванні внутрішніх порушень. Відкриті хірургічні втручання рекомендуються для більш важких артрогенних ТМД (Krug et al., 2004; Doucet and Morrison, 2011, Ângelo et al., 2022).

Більшість досліджень оцінюють клінічні результати для визначення хірургічного успіху: біль у ТМЖ за шкалою VAS та максимальне відкриття рота (MMO, мм) (Eriksson and Westesson, 2001; Bas et al., 2019; Insel et al., 2020). Однак лише кілька досліджень оцінюють перспективу пацієнтів щодо клінічних результатів. Невизначеність перспективи пацієнтів може бути пов'язана з спотворенням між клінічною та пацієнтською інтерпретацією результатів. Тому дослідження, орієнтовані на пацієнта, можуть мати перевагу в оцінці ефективності кожного лікування з урахуванням перспективи пацієнта. Таким чином, автори сформулювали такі гіпотези: 1) мінімально інвазивні методи лікування пов'язані з вищим клінічним задоволенням у порівнянні з відкритою хірургією? 2) ін'єкції ботулінічного токсину при міогенних ТМД пов'язані з високим задоволенням? 3) психічні розлади (наприклад, депресія, тривога) мають зв'язок із клінічним задоволенням пацієнтів?

Основною метою цього дослідження було оцінити клінічну задоволеність пацієнтів різними методами лікування СНЩС: ін'єкціями БТК, артроцентезом СНЩС, артроскопією та відкритою хірургією суглоба без алопластичного матеріалу.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження

Було проведено поперечне ретроспективне дослідження, яке включало пацієнтів, які проходили лікування ТМД з квітня 2017 року по квітень 2021 року. Дослідження було схвалено етичним комітетом установи. Усі залучені пацієнти надали свою письмову інформовану згоду відповідно до чинного законодавства.

Критерії включення були такими: 1) артрогенний та/або міогенний ТМД; 2) категорія класифікації Дімітруліса від 1 до 4; 3) консервативне лікування без будь-якого покращення принаймні протягом 3 місяців; 4) показання для одного з наступних методів лікування ТМД: ін'єкція ботулінічного токсину; артроцентез СНЩС; артроскопія СНЩС; відкрита хірургія СНЩС без алопластичного матеріалу; та 5) вік ≥16 років. Вік понад 16 років вважався критерієм включення з наступних причин: 1) у літературі прийнято вважати, що 99% росту кісток обличчя завершено (Weaver et al., 1998); та 2) молодий дорослий здатний зрозуміти застосування анкети та відповісти на неї автономно (Hargreaves et al., 2018). Критерії виключення були такими: 1) попереднє хірургічне втручання СНЩС; 2) порушена когнітивна здатність; 3) вік <16 років; та 4) поточна вагітність або грудне вигодовування.

Перед лікуванням усі пацієнти були обстежені та лікувані одним і тим же хірургом щелепно-лицевої хірургії (Д.А.). Біль у щелепі оцінювався за допомогою візуальної аналогової шкали (VAS; 0-10, де 0 - це відсутність болю, а 10 - максимальний нестерпний біль) та MMO (мм) за допомогою сертифікованої лінійки між різцями. Артралгія діагностувалася за позитивною історією для обох з наступних критеріїв: 1) біль у щелепі, скроні, вусі або перед вухом і 2) біль, що змінюється при русі щелепи, функції або парафункції. Позитивне обстеження на артралгію повідомлялося, якщо було виявлено місце болю в області щелепно-лицевого суглоба та біль відчувався при пальпації латерального полюса; або біль при максимальному відкритті рота без допомоги або з допомогою, правих або лівих латеральних рухах, або рухах вперед. Остаточний артрогенний діагноз підтверджувався за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ). Міогенне захворювання, включаючи міалгію, діагностувалося відповідно до клінічної історії, позитивної для наступного: 1) протягом останніх 30 днів біль у щелепі, скроні, перед вухом або у вусі, з клінічним підтвердженням місця болю в м'язі скроневій або жувальній; та 2) біль, що змінюється при русі щелепи, функції або парафункції, і позитивна клінічна оцінка для тиску при пальпації (5 с/1 кг тиску) в жувальних та/або скроневих м'язах, як визначено в DC/TMD (Schiffman et al., 2014). Міалгія оцінювалася відповідно до інтенсивності болю в кожному м'язі: 0 = без болю/тільки тиск; 1 = легкий біль; 2 = помірний біль; 3 = сильний біль (Goiato et al., 2017).

Післяопераційний біль оцінювався під час останнього візиту кожного пацієнта перед заповненням анкети.

Рішення щодо вибору лікування базувалося на класифікації Дімітруліса (Дімітруліс, 2013), а саме: Категорія 1: пацієнти без шумів у суглобах, без історії блокування або дислокації диска, з болем у ЩНЩ, пов'язаним з міофасціальним болем. Ці пацієнти лікувалися ін'єкціями ботулінічного токсину. Категорія 2: пацієнти з періодичним болем, клацанням у суглобах, діагнозом DDwR або показаннями до запалення суглоба з нормальними кондилями. Ці пацієнти лікувалися артроцентезом ЩНЩ. Категорія 3: пацієнти з тривалим закритим блокуванням (>2 місяці), болісною рецидивуючою дислокацією ЩНЩ з діагнозом DDwoR, відсутністю клацань, внутрішнім порушенням ЩНЩ або синовіальною хондроматозою. Ці випадки лікувалися артроскопією ЩНЩ. Категорія 4: пацієнти з рентгенологічними ознаками змін у морфології кондилів, такими як остеофіти, маленькі підкондральні кісти та з втратою або витонченням хрящового шару, сильно зміщені та деформовані суглобові диски, включаючи перфорацію диска. Коли диск можна було зберегти, пацієнтів лікували дископексією; якщо диск не підлягав збереженню, виконувалася дисектомія (Ângelo et al., 2022).

Протокол лікування

Ін'єкції BTX

Одна сесія ін'єкцій BTX була використана для пацієнтів з м'язовою чутливістю без артрогенних розладів. Для м'язової чутливості 1-2 та 3 ступеня було введено відповідно 155 ОД та 195 ОД інкоботулініум токсину А, рівномірно розподілених у правих та лівих скроневих і жувальних м'язах. Автори використовували Xeomin® (Merz).

Артроцентез ТМЖ

Місцева анестезія проводилася з використанням лідокаїну та епінефрину (1:80.000), блокуючи вушно-скроневий нерв. Перша точка проколу виконувалася з обережною пальпацією бічного краю гленоідної ямки. Підготували шприц об'ємом 5-cc з 3-cc розчину лактату Рінгера та 1.8-cc лідокаїну з епінефрином 1:80.000. Голка 21-G, з'єднана з шприцом об'ємом 5-cc, обережно вводилася в суглоб, і коли кінчик голки торкнувся заднього схилу еминенції верхнього суглобового відділу, хірург вертикалізував голку для доступу до верхнього відділу. Перша валідація проводилася з успішним насосним рухом з притоком і відтоком рідин у суглобовому просторі. Якщо хірург не зміг досягти позитивного насосного ефекту, артроцентез було припинено. Після цього кроку другий портал було легко завершено з голкою 21-G, що сприяло успішному відтоку рідини. Після завершення ефективного циклу було проведено промивання суглоба 60-80 мл розчину лактату Рінгера. Додаткова ін'єкція проводилася з гіалуроновою кислотою (1.5 мл) або гіалуроновою кислотою та плазмою, збагаченою тромбоцитами (PRP), у пацієнтів з остеоартритом (ОА).

Артроскопія СКТ

Артроскопія СКТ була проведена з використанням артроскопа діаметром 1,9 мм, включаючи відеосистему (Stryker, Сан-Хосе, Каліфорнія, США), з зовнішньою захисною канюлею діаметром 2,8 мм. Додаткове обладнання було раніше описано (Ângelo et al., 2021). Коротко, для артроскопії СКТ рівня 1 автори використовували класичну пункцію з точкою входу на 10 мм спереду та 2 мм нижче лінії Холмлунда-Хеллсинга (HeH). Артроскоп був введений у верхній суглобовий простір. Друга пункція з голкою 21-G була виконана на 30 мм спереду та 7 мм нижче лінії HeH для промивання суглоба 250-300 мл розчину Рінгера. Після промивання суглоба в нього було введено 1,5-2 мл гіалуронової кислоти. Для артроскопії рівня 2 друга пункція була замінена на зовнішню захисну канюлю діаметром 2,8 мм з гострим троакаром до досягнення суглоба. Канюля діаметром 2,8 мм використовувалася для інструментального проходу для: 1) системи ReFlex Ultra 45 Plasma Wand для внутрішньосуглобової коблації та/або 2) внутрішньосиновіальної медикації через довгу спинальну голку 22-G. Антибіотикотерапія (амоксицилін/клавуланова кислота або кларитроміцин) та нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен) були рутинно призначені після операції. Бандаж не накладався, і спеціальний догляд після операції не проводився. Рекомендацій щодо обмеження миття волосся не було. Усі пацієнти були госпіталізовані на менше ніж 24 години.

Відкрита хірургія СНЩС

У більшості випадків використовували класичний передвушний розріз або розріз у корені спіралі між tragus notch (RHITNI), як було описано раніше (Ângelo, 2020). Виконували дисектомію або дископексію з використанням міні-якорів mitek, залежно від того, чи був диск СНЩС підлягає відновленню. Також виконували кондилектомію або кондилопластику при гіперплазії кондилів або важких остеоартритних змінах відповідно. Після операції не було накладено пов'язки або спеціального догляду. Рекомендацій щодо миття волосся не було. Усі пацієнти були госпіталізовані на 24 години.
Усі пацієнти отримали інструкції дотримуватися м'якої дієти протягом 3 днів після втручання та пройти 5 сеансів фізіотерапії та 3 сеанси логопедичної терапії, починаючи з 1-3 днів після втручання.
Проектування та застосування анкети задоволеності пацієнтів
Пацієнти, які відповідали критеріям для включення в дослідження, були зв'язані по телефону, і всіх пацієнтів запитали, чи бажають вони взяти участь в анкетуванні, і мали свободу вибору відмовитися від участі. Анкета складалася з 11 запитань, 6 з яких використовували 10-бальну шкалу Лайкерта (0 = дуже незадоволений і 10 = дуже задоволений) (питання 1-6) і 5 запитань з відповіддю так чи ні (питання 7-11) (Таблиця S1). Три з питань мали можливість пояснити дану відповідь і таким чином дозволити відкриту відповідь (Таблиця S1).
Питання були написані португальською мовою в найбільш нейтральній формі, щоб зменшити упередженість відповідей, зокрема упередженість формулювання. Включалися запитання з бінарною відповіддю (так чи ні), а також ті, що пропонували діапазон варіантів, щоб змусити пацієнта подумати про відповідь. Також були включені відкриті запитання, оскільки це дозволяє пацієнту можливість відобразити можливі фактори незадоволеності, які повинні бути активно досліджені дослідником.

Анкета була розроблена на основі хірургічних опитувань, що оцінюють задоволеність пацієнтів, пов'язану з клінічними результатами (Mahomed et al., 2011) (Posnick and Wallace, 2008). Основним результатом було загальне задоволення клінічним результатом лікування (питання 4), а вторинними результатами були специфічне задоволення наступними аспектами: зменшення болю (питання 1); діапазон відкриття рота (питання 2); здатність до жування (питання 3); післяопераційне відновлення (питання 5); виконання очікувань (питання 6); вибір лікування (питання 7); рекомендація лікування другу (питання 8); та необхідність в іншому втручанні (питання 11). Питання з 1 по 5 були основані на роботах Mahomed et al. (2011) та Posnick and Wallace (2008). Питання 1-3 та 5 були включені як показники задоволеності лікуванням, пов'язані з пацієнтом. Питання 6, що стосується виконання очікувань, базувалося на ідеї, що задоволення може насправді представляти виконання очікування, а не лише задоволення результатом (Graham et al., 2015; Graham, 2016). Пацієнтів також запитували, чи погодилися б вони пройти таке ж лікування знову (питання 7) і чи рекомендували б його друзям (питання 8), оскільки це непрямі показники задоволення (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Нарешті, пацієнтів також запитували, чи мали вони в даний час або нещодавно діагноз, поставлений психіатром або сімейним лікарем, тривоги (питання 9) або депресії (питання 10) (Таблиця S1). Автори вирішили включити ці питання, враховуючи тягар, який представляють тривога та депресія при ТМД, а також на основі роботи Rauck et al. (2020), які висунули гіпотезу, що пацієнти з гіршим передопераційним психічним і фізичним здоров'ям будуть менш задоволені. Пацієнтів також запитували про необхідність подальшого лікування ТМЖ (питання 11), оскільки ми вважаємо, що необхідність подальшого лікування ТМЖ може знизити рівень загального клінічного задоволення. Рівень освіти також оцінювався, оскільки він може впливати на сприйняття пацієнтом результату після втручання (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Статистичний аналіз

Змінні виражені як середнє значення (± стандартне відхилення [SD]). Аналіз нормальності був проведений за допомогою тесту Шапіро—Уілка. Припущення про нормальність не було виконано. Для порівняння між групами був проведений тест Крускала—Уолліса з множинним порівнянням з корекцією Дунна. Кореляції між змінними дослідження
були виконані за допомогою коефіцієнта рангової кореляції Спірмена. p-значення < 0.05 вважалися статистично значущими. Ці дані аналізувалися за допомогою SPSS (v26) та GraphPad Prism (v9).

Результати

Усього 158 пацієнтів були оцінені на предмет відповідності критеріям дослідження. З них 30 не вдалося зв’язатися за наданими контактними даними, 6 відмовилися брати участь, а 2 померли. Таким чином, у дане дослідження було включено 120 пацієнтів (108 жінок і 12 чоловіків) (Таблиця 1). Середній вік становив 41.20 ± 17.78 років (в діапазоні від 14 до 89 років) (Таблиця 1). Що стосується освіти, 12 пацієнтів (10.0%) закінчили початкову та/або середню школу; 35 пацієнтів (29.2%) закінчили середню школу, а 73 пацієнти (60.8%) мали вищу освіту (бакалавр, магістр та/або докторські ступені) (Таблиця 1). Усього 188 суглобів було діагностовано з артрогенним ТМД (Таблиця 2). Середній передопераційний біль становив 4.9 ± 3.2 (середнє ± SD), MMO становило 32.2 ± 10.1 мм (середнє ± SD), а ступінь міалгії становила 2.5 ± 0.8 (середнє ± SD) (Таблиця 2). Що стосується лікування ТМЖ, 22 пацієнти отримали ін'єкції BTX, 25 - артроцентез ТМЖ, 46 - артроскопію ТМЖ, а 27 - відкриту хірургію ТМЖ (Таблиця 2). Через питання 9 і 10 було підтверджено, що майже дві третини групи (63.3%) повідомили про клінічну історію тривоги (38.3%, 46 пацієнтів) або депресії (25.0%, 30 пацієнтів) (Таблиця 2).

Загальний клінічний рівень задоволеності (питання 4) усіх чотирьох лікувань, включених у це дослідження, становив 8.24 ± 2.23. Усього 97 пацієнтів (80.8%) повідомили, що повторили б проведену процедуру (питання 7) (Таблиця 3). Крім того, 106 пацієнтів (88.3%) рекомендували б лікування (питання 8) (Таблиця 3). Зменшення болю, діапазон відкриття рота та оцінка жувальної здатності були включені в дослідження як показники результатів, пов'язаних з пацієнтом, для оцінки задоволеності лікуванням. Середнє суб'єктивне зменшення болю (питання 1), діапазон відкриття рота (питання 2) та жувальна здатність (питання 3) становили 8.38 ± 2.06, 8.52 ± 1.97 та 8.41 ± 1.97 відповідно. Пацієнти також оцінили своє задоволення щодо очікувань на 8.20 ± 2.43 (питання 6). Середнє задоволення післяопераційним відновленням (питання 5) становило 8.24 ± 1.95 (Таблиця 3).
З числа пацієнтів дослідження 99 (83%) не потребували жодного іншого втручання в ТМД, а решта 21 пацієнт (17%) потребували подальшого лікування ТМД: або ін'єкції BTX (4 пацієнти); артроцентез (13 пацієнтів); та відкрита хірургія (4 пацієнти) (Рис. 1).

Було проаналізовано ступінь задоволеності кожним хірургічним втручанням. Загальна клінічна задоволеність була вищою при артроцентезі СНЩС, 9.09 ± 0.971, за ним слідувала артроскопія СНЩС,
9.03 ± 1.13, та відкрита хірургія СНЩС, 8.38 ± 1.84 (Таблиця 4). Лікування, яке забезпечило меншу загальну клінічну задоволеність пацієнтів, - це ін'єкції BTX (7.05 ± 2.90) в порівнянні з артроцентезом (p = 0.029) та артроскопією (p = 0.013) (Таблиця 4, p = 0.021). Щодо аналізу інших параметрів задоволеності, статистично значущих відмінностей не було виявлено.

Щоб оцінити можливі контрольні фактори задоволеності, автори використали коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (Таблиця 5). Було показано, що загальна клінічна задоволеність (питання 4) та виконання очікувань (питання 6) були сильно корельовані (r = 0.803) і статистично значущі (p < 0.0001). Це важливо, оскільки демонструє, що оцінка задоволеності особи залежить від ступеня очікувань пацієнта (Грем, 2016). Передопераційний біль, діагноз DDwoR або DDwR, класифікація Дімітруліса, діагноз тривоги та депресії не виявилися корельованими зі ступенем задоволеності (Таблиця 5). Натомість, ступінь задоволеності був обернено корельований з післяопераційним болем, зафіксованим під час консультації (r = —0.299, p = 0.003).

Наявність депресії в даний час або нещодавньому минулому (питання 10) та потреба в подальшому лікуванні СНЩС (питання 11) були позитивно корельовані (r = 0.186, p = 0.043).

Основні причини, які наводили пацієнти для того, щоб мати нижчий за середній рівень задоволеності (задоволеність ≤7), включали біль у СНЩС (n = 14), м'язову чутливість (n = 7), хірургічні ускладнення (складнощі з мовленням, шум у вухах)/час відновлення (n = 4), мігрені/головні болі (n = 2), клацання в СНЩС (n = 1) та діапазон відкриття рота (n = 1) (Таблиця 6).

Обговорення

У цій роботі всі вивчені методи лікування досягли високого рівня загальної задоволеності пацієнтів. Згідно з літературою, повідомляється, що 80% пацієнтів з ознаками та симптомами ТМД мають якусь форму внутрішнього порушення (Paesani et al., 1992). У цьому дослідженні 188 суглобів мали передопераційний діагноз артрогенних ТМД, переважно зміщення диска з або без редукції, 47 з них з іншими додатковими діагнозами ТМД (ОА, остеофіти, резорбція кондилів, перфорований диск). Через різні типи типології ТМД було вирішено підклассифікувати всіх пацієнтів відповідно до класифікації Дімітруліса (Dimitroulis, 2013). Класифікація Дімітруліса включає більш широкий спектр підтипів ТМД і також пропонує відповідне медичне лікування для кожного ступеня (Dimitroulis, 2013).

Лікування ін'єкціями БТК є темою, що активно обговорюється, і дослідження, здається, вказують на його терапевтичну цінність (Thomas and Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Однак це все ще залишається поза етикеткою лікування для ТМД. Література наводить численні докази, що підтримують використання ін'єкцій БТК як окремо, так і в комбінації з іншими методами лікування для вирішення ТМД, стверджуючи, що це покращує біль і якість життя (Thomas and Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Відсутність валідаційного протоколу щодо типу БТК, тривалості періоду спостереження та вивчених результатів ускладнює інтерпретацію існуючих результатів у літературі. У нашій групі дослідження ін'єкції БТК мали нижчий рівень загальної клінічної задоволеності (7.05 ± 2.90, p = 0.021) у порівнянні з артроцентезом та артроскопією. Більше того, ця група пацієнтів мала найвищі стандартні відхилення за всіма оціненими параметрами, що узгоджується з отриманими відповідями, де деякі пацієнти повідомляли про повну задоволеність і повне покращення якості життя, а інші повідомляли про певні позитивні зміни, але не такі, як вони очікували. Це є важливим доказом, що підкріплює ефективність БТК, але, можливо, не всі пацієнти реагують однаково. Ще одна причина, яка може пояснити результати БТК, - це тимчасовий ефект і вартість. Шість пацієнтів у нашому дослідженні зазначили, що ін'єкції БТК були занадто дорогими, щоб результат тривав менше року. Вартість була згадана як недолік в інших дослідженнях (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Нарешті, у цій групі пацієнтів була більша потреба у деяких пацієнтів більше залучатися до сеансів фізіотерапії та освоїти деякі техніки м'язової релаксації для використання в повсякденному житті. Ця потреба у більшій відповідності пацієнтів і потенційний ризик неповного дотримання рекомендацій можуть допомогти пояснити досягнутий рівень задоволеності. Ми вважаємо, що отримані результати були дуже задовільними, особливо враховуючи низький ризик лікування БТК, і тому це, здається, є життєздатним варіантом, який хірурги повинні розглянути.

Артроцентез ТМЖ був лікуванням з найкращими результатами, 9.09 ± 0.971. Це лікування описується як простий, менш інвазивний, менш дорогий і дуже ефективний процес з мінімальною кількістю ускладнень та значними клінічними перевагами (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). Згідно з Al-Moraissi та колегами, може відбуватися зміна парадигми в лікуванні артрогенних ТМД, що підтримує ініціювання малоефективних процедур, особливо в поєднанні з плазмою, багатою на тромбоцити, або ГК, раніше в курсі лікування, оскільки вони, здається, є більш ефективними, ніж консервативні методи для зменшення болю та покращення MMO. Проте, рівень успіху цього лікування значно варіює в доступній літературі. Огляд, проведений Соні у 2019 році, оцінив сім досліджень, з рівнем успіху для артроцентезу від 70% до 95%, і було визнано, що артроцентез може відновити нормальне відкриття рота та зменшити біль і функціональні розлади (Soni, 2019).

З невеликою різницею щодо артроцентезу, загальний клінічний рівень задоволеності, отриманий з ТМЖ артроскопії, становив 9.03 ± 1.13. Згідно з Ласкіним, ефективність як артроцентезу, так і артроскопії є порівнянною (Ласкін, 2018). Однак артроцентез є менш інвазивним, менш дорогим і пов'язаний з меншою післяопераційною захворюваністю та можливими ускладненнями (Ласкін, 2018). Крім того, на відміну від артроцентезу, артроскопія виконується під загальною анестезією, що може призвести до більшого потенціалу ускладнень і також сприяти більш тривалому періоду відновлення. Тим не менш, група пацієнтів, які пройшли артроскопію, все ще демонструвала високі рівні задоволеності щодо післяопераційного відновлення. Натомість ТМЖ артроскопія дозволяє хірургу бачити суглоб під час процедури, таким чином виконуючи діагностичну та терапевтичну роль (Сайдботтом і Муракамі, 2017), яку не може зрівняти артроцентез. Більше того, артроскопія виявилася кращою за артроцентез у плані покращення відкриття рота (Аль-Мораїсі та ін., 2020). Однак у цій роботі пацієнти, які пройшли артроцентез і артроскопію, мали однакові рівні задоволеності щодо здатності відкривати рот і жувати.

Відкрита хірургія без алопластичного матеріалу використовується лише в більш просунутих випадках ТМД (Лі та Леунг, 2021) і іноді як остання спроба запобігти необхідності заміни суглоба. Аль-Мораісі та колеги дійшли висновку, що недостатньо даних для того, щоб зробити значущі висновки щодо ефективності відкритої хірургії в порівнянні з мінімально інвазивними процедурами (Аль-Мораісі та ін., 2020). Відкрита хірургія повинна бути останнім засобом для лікування прогресуючих стадій артрогенних захворювань, коли консервативні підходи не дають результату. Навіть незважаючи на те, що учасники нашого дослідження все ще повідомляли про високий рівень задоволеності (8.38 ± 1.84), троє з них також описали побічні ефекти, які вплинули на їх якість життя: обличчя гіпостезія, шум у вухах і відхилення верхньої щелепи. Більший ризик ускладнень, у поєднанні з тим, що це більш інвазивне лікування з тривалішим післяопераційним відновленням, може пояснити нижчі рівні задоволеності (8.25 ± 1.44), хоча без статистично значущих відмінностей.

Аналіз задоволеності вирішенням болю, відкриттям рота та здатністю жувати були включені як показники результатів, пов'язані з пацієнтом. Статистичних відмінностей між різними типами лікування не було виявлено. Через складність захворювання це може бути комбінацією непрямих вимірювань та факторів, які можуть сприяти загальному клінічному задоволенню від лікування. Хоча це не є метою аналізу в цьому рукописі, автори вважають, що досвід пацієнта з лікуванням також може впливати на відповіді на анкету.

ТМД пов'язані з емоційним стресом, порушенням сну та погіршенням якості життя, пов'язаної з оральним здоров'ям (Lei et al., 2021). Депресія, тривога та стрес зазвичай співіснують у пацієнтів з ТМД, і вони, здається, взаємопов'язані (Lei et al., 2015). Пацієнти в нашому дослідженні також повідомляли про загострення симптомів у періоди більшого стресу та тривоги, що відповідає огляду Лі та Леунга (2021), які повідомили, що симптоми можуть загострюватися під час стресових подій у пацієнтів з ТМД. Це важливий факт, оскільки деякі дослідження вказують на те, що парафункціональні оральні звички можуть бути фактором ризику для міофасціального болю та дискової деранджії (Michelotti et al., 2010). Це відповідає нашій роботі, в якій 46 пацієнтів (38,3%) були діагностовані з тривогою та 30 пацієнтів (25,0%) з депресією в теперішньому або нещодавньому минулому. Також була виявлена статистично значуща кореляція між необхідністю подальшого втручання в ТМД та наявністю діагнозу депресії (r = 0.186; p = 0.043). Добре відомо, що депресія та інтенсивність болю мають складні взаємодії (Goesling et al., 2013). Важка депресія та вищі рівні соматизації асоціюються з ТМД артрогенних та міогенних походжень (Yap et al., 2002). Навпаки, не була виявлена статистично значуща кореляція між необхідністю подальшого лікування ТМД та діагнозом тривоги, що підтверджує роботу Рейтера та колег, які запропонували менш значну роль тривоги в ТМД (Reiter et al., 2015).

У цьому дослідженні було виявлено кореляцію між загальним клінічним задоволенням та виконанням очікувань пацієнтів (r = 0.803, p < 0.0001). Очевидно, що, коли результат лікування не відповідає очікуванням пацієнтів, вони висловлюють більше незадоволення результатом (Грем, 2016). Тому, як зазначили наші пацієнти під час опитування, хірурги повинні пояснити, перед лікуванням, який буде розумний результат, скільки часу може знадобитися для його досягнення, як довго він триватиме, а також можливі ризики та ускладнення. Виконання цих умов допоможе пацієнту не відчувати розчарування щодо попередніх очікувань. Натомість, вищі передопераційні рівні болю або діагнози DDwR та DDwoR і тяжкість захворювання (класифікація Дімітруліса) не показали кореляції з нижчими рівнями задоволення. Цей результат показав, що ступінь задоволення не корелює з типом діагнозу та тяжкістю захворювання. Основною причиною нижчих ступенів задоволення були пов'язані з наявністю болю після лікування (Таблиця 6). Цей факт був підтверджений оберненою кореляцією ступеня задоволення з післялікувальним болем (VAS), зафіксованим клініцистом (p = 0.003) (Таблиця 5).

Основними обмеженнями цього дослідження були: 1) післяопераційний період був різним між пацієнтами; тривалі періоди можуть сприяти спотворенню спогадів, а з короткими періодами можливо, що максимальне задоволення ще не було досягнуто; 2) мала кількість пацієнтів з різними діагнозами; 3) автори оцінювали наявність діагнозу тривоги або депресії лише в теперішньому або нещодавньому минулому, але не враховували, скільки років означає “недавнє минуле”; 4) це дослідження включало невалідовану анкету; і 5) розрахунок розміру вибірки не був проведений.

Висновок

В межах обмежень дослідження здається, що очікування пацієнтів слід враховувати ad initium, а наявність діагнозу депресії з супутнім ТМД повинна насторожити клінічну команду та пацієнта щодо можливості необхідності додаткового лікування.

Автори: Ана Лусія Перейра Родрігес, Енріке Жозе Кардозо, Давид Фаустіно Анджело

Посилання:

1. Ахмад, М., Шиффман, Е.Л., 2016. Розлади скронево-нижньощелепного суглоба та орофаціальний біль. Стомат. клініка. 60, 105-124.
2. Аль-Мораїсі, Е.А., 2015. Артроскопія проти артроцентезу в управлінні внутрішніми порушеннями скронево-нижньощелепного суглоба: систематичний огляд та мета-аналіз. Міжнародний журнал хірургії ротової та щелепно-лицевої хірургії. 44, 104-112.
3. Аль-Мораїсі, Е.А., Конті, П.К.Р., Аліяхя, А., Алькебсі, К., Ельшаркаві, А., Христидіс, Н., 2021. Ієрархія різних методів лікування міогенних розладів скронево-нижньощелепного суглоба: систематичний огляд та мережевий мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань. Оральна щелепно-лицева хірургія. https://doi.org/10.1007/s10006-021-01009-y.
4. Аль-Мораїсі, Е.А., Вольфорд, Л.М., Елліс, Е., Нефф, А., 2020. Ієрархія різних методів лікування артрогенних розладів скронево-нижньощелепного суглоба: мережевий мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань. Журнал щелепно-лицевої хірургії. 48, 9-23.
5. Анджело, Д.Ф., 2020. Лист до редактора щодо "Кореня гелікса міжтрагусного надрізу (RHITNI) для відкритої хірургії скронево-нижньощелепного суглоба. Міжнародний журнал хірургії. 83, 233-234.
6. Анджело, Д.Ф., Араужо, Р.А.Д., Санз, Д., 2021. Хірургічні ускладнення, пов'язані з артроскопією скронево-нижньощелепного суглоба: проспективний аналіз 39 однопортових проти 43 двопортових процедур. Міжнародний журнал хірургії ротової та щелепно-лицевої хірургії. 50, 1089-1094.
7. Анджело, Д.Ф., Санз, Д., Кардозо, Х.Ж., 2022. Унілатеральна дисцектомія скронево-нижньощелепного суглоба без міжположеного матеріалу у пацієнтів з перфорацією або фрагментацією диска: проспективне дослідження. Журнал оральної щелепно-лицевої хірургії, медицини та патології. 34, 375-380.
8. Аван, К.Х., Патіл, С., Аламіра, А.В.Х., Маддур, Н., Аракері, Г., Карроззо, М., Бреннан, П.А., 2019. Ботулінічний токсин у лікуванні міофасціального болю, пов'язаного з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал оральної патології та медицини. 48, 192-200.
9. Бас, Б., Юджер, Е., Казан, Д., Гурбанов, В., Кутук, Н., 2019. Клінічні та внутрішньоопераційні фактори, що впливають на результати артроцентезу при зміщенні диска без редукції: ретроспективне дослідження. Журнал оральної реабілітації. 46, 699-703.
10. Чоу, А., Мейер, Е.К., Дарзі, А.В., Афанасіу, Т., 2009. Оцінка результатів, що повідомляються пацієнтами: важливість задоволеності пацієнтів у хірургії. Хірургія. 146, 435-443.
11. Дімітруліс, Г., 2013. Нова хірургічна класифікація для розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Міжнародний журнал хірургії ротової та щелепно-лицевої хірургії. 42, 218-222.
12. Дімітруліс, Г., 2018. Управління розладами скронево-нижньощелепного суглоба: перспектива хірурга. Австралійський стоматологічний журнал. 63 (Додаток 1), S79-S90.
13. Дусе, Ж.К., Моррісон, А.Д., 2011. Б bilateral mandibular condylysis від системного склерозу: звіт про випадок хірургічної корекції з двосторонньою тотальною заміною скронево-нижньощелепного суглоба. Травма та реконструкція черепно-лицевої області. 4, 11-18.
14. Ерікссон, Л., Вестессон, П.-Л., 2001. Дисцектомія як ефективне лікування болісного внутрішнього порушення скронево-нижньощелепного суглоба: 5-річний клінічний та рентгенографічний моніторинг. Журнал оральної щелепно-лицевої хірургії. 59, 750-758.
15. Еспеланд, Л., Хьогевольд, Х.Е., Стенвік, А., 2008. 3-річний моніторинг пацієнтів, орієнтований на пацієнта, 516 послідовно лікуваних пацієнтів з ортогнатичною хірургією. Європейський журнал ортодонтії. 30, 24e30.
16. Гоеслінг, Дж., Клау, Д.Ж., Хассетт, А.Л., 2013. Біль та депресія: інтегративний огляд нейробіологічних та психологічних факторів. Поточні психіатричні звіти. 15, 421. Гоято, М.Ц., Зуім, П.Р.Ж., Морено, А., Дос Сантос, Д.М., да Сілва, Е.В.Ф., де Касіас, Ф.П., Турсіо, К.Х.Л., 2017. Чи впливає біль у жувальних та передніх скроневих м'язах на максимальну силу укусу? Архів оральної біології. 83, 1-6.
17. Грем, Б., 2016. Визначення та вимірювання задоволеності пацієнтів. Журнал хірургії рук. 41, 929-931.
18. Грем, Б., Грін, А., Джеймс, М., Кац, Дж., Свіонтковскі, М., 2015. Вимірювання задоволеності пацієнтів у ортопедичній хірургії. Журнал хірургії кісток та суглобів. 97, 80-84.
19. Харгревс, Д.С., Сізмур, С., Пітчфорт, Дж., Таллетт, А., Тумі, С.Л., Хопвуд, Б., Шустер, М.А., Вайнер, Р.М., 2018. Відповіді дітей та молоді в порівнянні з відповідями батьків у національному опитуванні пацієнтів в Англії. Архіви захворювань у дітей. 103, 486-491.
20. Інсель, О., Глікман, А., Рів, Г., Кахан, Б., Тран, Т., Ізраїль, Х., 2020. Нові критерії демонструють успішні результати після артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ). Оральна хірургія, оральна медицина, оральна патологія, оральна радіологія. 130, e20-e21.
21. Каленберг, К.А., Нвачукву, Б.У., МакЛавгорн, А.С., Крос, М.Б., Корнелл, С.Н., Паджетт, Д.Е., 2018. Задоволеність пацієнтів після тотальної заміни коліна: систематичний огляд. HSS Журнал. 14, 192-201.
22. Круг, Дж., Жироук, З., Сучмова, Г., Чермакова, Е., 2004. Вплив дископластики та дисцектомії скронево-нижньощелепного суглоба на усунення болю та обмеження відкриття рота. Актa Мед. 47, 47-53.
23. Ласкін, Д.М., 2018. Артроскопія проти артроцентезу для лікування внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба. Оральна щелепно-лицева хірургія. 30, 325-328.
24. Лей, Дж., Лю, М.Q., Яп, А.У., Фу, К.Й., 2015. Порушення сну та психологічний стрес: поширеність та ризикові показники для розладів скронево-нижньощелепного суглоба в китайській популяції. Журнал орального та лицьового болю. 29, 24-30.
25. Лей, Дж., Яп, А.У., Чжан, М., Фу, К.-Й., 2021. Підтипи розладів скронево-нижньощелепного суглоба, емоційний стрес, порушення сну та якість життя, пов'язана зі здоров'ям ротової порожнини, у пацієнтів азійського походження. Громадська стоматологія та епідеміологія. 49, 543-549.
26. Лі, Д.Т.С., Леунг, Й.Й., 2021. Розлади скронево-нижньощелепного суглоба: сучасні концепції та суперечки в діагностиці та управлінні. Діагностика. 11, 459.
27. Лю, Ф., Стейнкеллер, А., 2013. Епідеміологія, діагностика та лікування розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Стомат. клініка. 57, 465e479.
28. Мачадо, Д., Мартімбіанко, А.Л.Ц., Буссадорі, С.К., Пачеко, Р.Л., Ріера, Р., Сантос, Е.М., 2020. Ботулінічний токсин типу А для болісних розладів скронево-нижньощелепного суглоба: систематичний огляд та мета-аналіз. Журнал болю. 21, 281-293.
29. Махомед, Н., Ганді, Р., Далтрой, Л., Кац, Дж.Н., 2011. Шкала задоволеності пацієнтів, що самостійно заповнюється, для первинної артропластики стегна та коліна. Артрит, 591253, 2011.
30. Мікелотті, А., Чіофі, І., Феста, П., Скалa, Г., Фарелла, М., 2010. Оральні парафункції як фактори ризику для діагностичних підгруп ТМД. Журнал оральної реабілітації. 37, 157e162.
31. Мерфі, М.К., МакБарб, Р.Ф., Вонг, М.Е., Афанасіу, К.А., 2013. Розлади скронево-нижньощелепного суглоба: огляд етіології, клінічного управління та стратегій тканинної інженерії. Міжнародний журнал імплантів ротової та щелепно-лицевої хірургії. 28, e393-e414.
32. Паезані, Д., Вестессон, П.-Л., Хатала, М., Талленс, Р.Х., Куріта, К., 1992. Поширеність внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба у пацієнтів з краніомандібулярними розладами. Американський журнал ортодонтії та ортодонтії обличчя. 101, 41-47.
33. Познік, Дж.Ц., Уоллес, Дж., 2008. Складна ортогнатична хірургія: оцінка задоволеності пацієнтів. Журнал оральної щелепно-лицевої хірургії. 66, 934-942.
34. Раук, Р.Ц., Рузбарський, Дж. Дж., Свару, І., Грускай, Дж., Дайнс, Дж.С., Уоррен, Р.Ф., Дайнс, Д.М., Гулотта, Л.В., 2020. Прогнозувальні фактори задоволеності пацієнтів після зворотної артропластики плеча. Журнал хірургії плеча та ліктя. 29, e67-e74.
35. Рейтер, С., Емоді-Перлман, А., Голдсміт, С., Фрідман-Рубін, П., Вінокур, Е., 2015. Співіснування депресії та тривоги у пацієнтів з розладами скронево-нижньощелепного суглоба відповідно до дослідницьких діагностичних критеріїв для розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал орального та лицьового болю. 29, 135-143.
36. Шиффман, Е., Орбах, Р., Труелов, Е., Лук, Дж., Андерсон, Г., Гулет, Дж.П., Ліст, Т., Свенссон, П., Гонсалес, Й., Лоббезу, Ф., Мікелотті, А., Брукс, С.Л., Чеустерс, В., Дрангшольт, М., Еттлін, Д., Гаул, С., Голдберг, Л.Й., Хейторнтвейт, Дж.А., Холлендер, Л., Йенсен, Р., Джон, М.Т., Де Лаат, А., де Лью, Р., Мікснер, В., ван дер Меулен, М., Мюррей, Г.М., Нікдорт, Д.Р., Палла, С., Петерссон, А., Піоншон, П., Сміт, Б., Вісшер, С.М., Закржевська, Й., Дворкін, С.Ф., 2014. Діагностичні критерії для розладів скронево-нижньощелепного суглоба (DC/TMD) для клінічних та дослідницьких застосувань: рекомендації міжнародної мережі консорціуму RDC/TMD та спеціальної групи з орофаціального болю. Журнал орального та лицьового болю. 28, 6-27.
37. Шварц, М., Фройнд, Б., 2002. Лікування розладів скронево-нижньощелепного суглоба ботулінічним токсином. Клінічний журнал болю. 18, S198-S203.
38. Сайдоботтом, А., Муракамі, К., 2017. 96 - артроцентез та артроскопічне управління скронево-нижньощелепним суглобом. У: Бреннан, П.А., Шліфаке, Х., Галі, Г.Е., Каскаріні, Л. (Ред.), Щелепно-лицева хірургія, третє видання. Черкілл Лівінгстон, с. 1473-1479. https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-6056-4.00096-4.
39. Сіпахі Каліс, А., Чолакоглу, З., Гунбай, С., 2019. Використання ботулінічного токсину-А в лікуванні м'язових розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал стоматології, оральної та щелепно-лицевої хірургії. 120, 322-325.
40. Сонг, П., Шварц, Дж., Бліцер, А., 2007. Нові можливості ботулінічного токсину в лікуванні розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Оральні захворювання. 13, 253-260.
41. Соні, А., 2019. Артроцентез скронево-нижньощелепного суглоба: заповнення прогалини між неоперативним та хірургічним лікуванням. Аннали щелепно-лицевої хірургії. 9, 158-167. Суніл Датт, Ч., Рамнані, П., Такур, Д., Пандіт, М., 2015. Ботулінічний токсин у лікуванні м'язового специфічного орофаціального болю: огляд літератури. Журнал щелепно-лицевої та оральної хірургії. 14, 171-175.
42. Тамбар, С., Кулкарні, С., Армстронг, С., Ніколаракос, Д., 2020. Ботулінічний токсин у лікуванні розладів скронево-нижньощелепного суглоба: систематичний огляд. Британський журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії. 58, 508-519.
43. Томас, Н.Й., Аронович, С., 2017. Чи зменшує додатковий ботулінічний токсин А показники болю, коли його комбінують з артроскопією скронево-нижньощелепного суглоба для лікування супутньої артралгії скронево-нижньощелепного суглоба та міофасціального болю? Журнал оральної щелепно-лицевої хірургії. 75, 2521-2528.
44. Вілла, С., Рауль, Г., Мачурон, Ф., Феррі, Дж., Нікот, Р., 2019. Поліпшення якості життя після ін'єкції ботулінічного токсину для лікування розладу скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал стоматології, оральної та щелепно-лицевої хірургії. 120, 2-6.
45. Уівер, Н., Гловер, К., Мейджор, П., Вархаген, С., Грейс, М., 1998. Вікові обмеження на надання ортопедичної терапії та ортогнатичної хірургії. Американський журнал ортодонтії та ортодонтії обличчя. 113, 156-164.
46. Яп, А.У., Цао, Й., Чжан, М.-Дж., Лей, Дж., Фу, К.-Й., 2021. Порівняння емоційних розладів, сну та якості життя у дорослих пацієнтів з болісними розладами скронево-нижньощелепного суглоба різного походження. Клінічні оральні дослідження. 25, 4097-4105.
47. Яп, А.У. Дж., Тан, К.Б.Ц., Протезування, Ц., Чуа, Е.К., Тан, Х.Х., 2002. Депресія та соматизація у пацієнтів з розладами скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал протезування зубів. 88, 479e484.
48. Юртутан, М.Е., Тютюнчуллер Санджак, К., Тюзюнер, А.М., 2019. Яке лікування є ефективним для бруксизму: оклюзійні шини чи ботулінічний токсин? Журнал щелепно-лицевої хірургії. 77, 2431-2438.