Ранній контроль магнітно-резонансної томографії після артроцентезу скронево-нижньощелепного суглоба

Анотація

Лізис та промивання скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) з візкозаповненням є ефективним лікуванням для гострого зміщення диска (ЗД) без редукції. Клінічний успіх, здається, пов'язаний з кількома факторами, незважаючи на відсутність розуміння його механізмів. Автори представляють клінічний випадок 17-річної жінки з гострим обмеженням відкриття рота (12 мм), болем у правому СНЩС - 8/10 за візуальною аналоговою шкалою, правим відхиленням при відкритті рота. Клінічний та магнітно-резонансний діагноз був гострим ЗД без редукції правого СНЩС. Пацієнтці було запропоновано артроцентез правого СНЩС з лізисом, промиванням та візкозаповненням верхнього суглобового простору. Через 5 днів було проведено нове МРТ для підтвердження розширення верхнього суглобового простору та положення диска. Клінічне покращення було отримано через 5 днів та 1 місяць після артроцентезу. Верхній суглобовий простір збільшився на 6 мм, а диск залишався зміщеним. Ми повідомляємо про перше раннє зображення МРТ СНЩС після операції, з вимірювальним верхнім суглобовим простором.

Вступ

Темпоромандибулярні розлади (ТМР) включають широкий спектр патологічних станів темпоромандибулярного суглоба (ТМС) та супутніх м'язово-скелетних структур. Вони часто неправильно діагностуються та лікуються в клінічній практиці, негативно впливаючи на життя пацієнтів. ТМР можна поділити на дві основні групи: внутрішньосуглобові та зовнішньосуглобові розлади. Найбільш поширеними внутрішньосуглобовими порушеннями є зміщення диска (ЗД) з редукцією, ЗД без редукції та дегенеративні захворювання суглобів. Невторинні методи, включаючи медикаменти, фізіотерапію та оклюзійні шини, є першим варіантом лікування. Коли ці методи не дають результату, може знадобитися хірургічний підхід. Один з мінімально інвазивних лікувальних процедур полягає в артроцентезі, лізисі та промиванні, оскільки він ефективний у зменшенні внутрішньосуглобових спайок та звільненні суглобового диска, зменшуючи біль і відновлюючи нормальну функцію нижньої щелепи. Він також відіграє роль у зменшенні запальних цитокінів у синовіальній рідині. Крім того, артроцентез ТМС також зменшує внутрішньокапсульний тиск шляхом гідравлічного розширення верхнього суглобового простору. Гіалуронова кислота є основним компонентом синовіальної рідини і має велике значення в змащуванні суглобів, зменшуючи тертя в межах внутрішньосуглобового простору з "опорним ефектом" проти ударів, а також має анальгезуючий ефект. Високе навантаження на ТМС може порушити капілярну перфузію. Тимчасова гіпоксія сприяє вивільненню вільних радикалів і відповідальна за деградацію гіалуронової кислоти, зменшуючи в'язкість синовіальної рідини, зменшуючи внутрішньосуглобове змащення, що сприяє патологічному стану, пошкоджуючи екстрацелюлярні та інтрацелюлярні молекули. Хоча немає твердих доказів користі від використання внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти, багато авторів пропонують клінічне довгострокове поліпшення симптомів ТМС після її використання. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є золотим стандартом для діагностики внутрішньосуглобових змін. Диск ТМС відіграє важливу роль у функції ТМС. Оцінка його положення та форми є критично важливою для прийняття рішення про лікування. Мозес та ін. досліджували положення диска ТМС за допомогою МРТ до та після артроскопічного лізису та промивання. Вони повідомляють, що незважаючи на те, що лише 8% вивихнутого диска досягли редукції, 92% пацієнтів мали значне зменшення болю та відновлення нормальної функції нижньої щелепи. Отже, клінічний успіх артроцентезу ТМС, здається, пов'язаний з багатьма факторами, незважаючи на відсутність розуміння його механізмів.

Клінічний випадок

17-річна жінка звернулася до нашої консультації після раптового (4 год) виникнення болю в правому скронево-нижньощелепному суглобі та обмеження відкриття рота, яке не знялося ібупрофеном. Пацієнтка повідомила про попередню історію безсимптомного клацання в правому скронево-нижньощелепному суглобі протягом останніх 2 років та ортодонтичне лікування 3 роки тому. Вона заперечила будь-яку травму або епізод інфекції. Клінічне обстеження виявило біль у правому скронево-нижньощелепному суглобі 8/10 за візуальною аналоговою шкалою та відсутність болю в лівому скронево-нижньощелепному суглобі. Максимальне відкриття рота між різцями становило 12 мм з правим відхиленням [Рисунок 1a]. Бічні та впереднє відхилення були обмежені через біль. Пальпація правих ретродискових тканин була болісною, клацань не було. М'язових болів не виявлено. Клінічний діагноз - гостра дисфункція без редукції правого скронево-нижньощелепного суглоба, підтверджена МРТ (осьовий T1, корональний T2, сагітальний DP та T2 спектральне адiabатичне інверсійне відновлення - закритий та відкритий рот).

Управління та результат

Ми виконали артроцентез правого ТМД після місцевої анестезії з використанням лідокаїну, блокуючи вушно-скроневий нерв. Як це робиться за класичною технікою, була проведена лінія від трагічного до канта, і перша голка була введена на 10 мм попереду та 2 мм нижче трагічного хряща. Було введено 1.8 мл лідокаїну з епінефрином 1:80.000 для розширення верхнього суглобового простору. Друга голка була введена на 20 мм попереду та 7 мм нижче трагічного хряща. Потім суглоб був промитий 250cc розчину Рінгера. На завершення було введено 1.5cc гіалуронової кислоти високої стабільності (Durolane SJ). П'ять днів після артроцентезу пацієнт не мав симптомів, з максимальною відкритістю рота між різцями 32 мм, без відхилення [Рисунок 1b]. Кліків не було. Раннє післяопераційне МРТ показало збільшений верхній суглобовий простір на 6 мм [Рисунок 2] з відповідним більш вираженим передньо-нижнім зміщенням головки для того ж ступеня відкриття рота. Диск залишався зміщеним вперед, але з редукцією [Рисунок 3].

Обговорення

Як вже було описано в літературі, артроцентез ТМЖ є ефективним лікуванням для гострої дисфункції без редукції, зменшуючи біль і обмеження відкриття рота. Однак, повторне розташування диска, здається, не відіграє великої ролі, оскільки багато авторів повідомляють про клінічний успіх без зміни положення диска. Було запропоновано багато теорій для клінічного покращення після артроцентезу ТМЖ, які не пов'язані з положенням диска. Одна з теорій стосується швидкості потоку внутрішньосуглобової рідини та розподілу внутрішньокапсульного тиску під час артроцентезу. Змінні характеристики динаміки рідини сприяють різним терапевтичним результатам: збільшення потоку асоціюється з більш ефективним промиванням з підвищенням зменшення болю. Кілька досліджень продемонстрували, що тиск промивання ефективний у зменшенні спайок. Однак у клінічній практиці не легко контролювати швидкість потоку або вимірювати внутрішньокапсульний тиск. Альтернативно, зменшення болю може бути пов'язане зі зменшенням запальних цитокінів, а саме брадикініну та інтерлейкіну-6. Ще раз, вимірювання цитокінів синовіальної рідини в клінічній практиці не є здійсненним. Ніцан запропонував, що усунення вакуумного внутрішньосуглобового ефекту та зміна в'язкості синовіальної рідини можуть пояснити успіх артроцентезу, покращуючи рухливість диска та кондиля. Згідно з теорією Ніцана про гіалуронову кислоту, ми гіпотезуємо, що клінічне покращення у цього пацієнта пояснюється покращеним капілярним перфузією через зменшений внутрішньосуглобовий тиск, що покращує перфузію нутрієнтів у суглобі та наслідкову ремоделювання та адаптацію суглоба. Вимірювання МРТ верхнього суглобового простору до та після артроцентезу може бути надійним і відтворювальним методом для моніторингу та оцінки клінічного успіху техніки. Тому вимірювання верхнього суглобового простору після промивання та ін'єкції гіалуронової кислоти в верхній суглоб може передбачити клінічні переваги.

Висновки

Гідравлічна дистензія може бути важливим показником для прогнозування клінічного успіху. Вимірювання гідравлічної дистензії може пояснити більше про механізми артроцентезу скронево-нижньощелепного суглоба. Необхідні довгострокові дослідження для оцінки значущості дистензії верхнього суглоба, але, здається, що гідравлічна дистензія відіграє важливу роль у клінічному успіху.

Автори: Девід Фаустіно Анджело, Ріта Соуза, Ізабель Пінто, Девід Санз, Ф. Монхе Гіл, Франциско Сальвадо

Посилання:

1. Твердий П, Гайнц П, Пінк Р. Артроцентез скронево-нижньощелепного суглоба: Біомедичні праці Медичного факультету Університету Палацького, Оломоуц, Чехословаччина 2013;159:31‑34.

2. Дворкін СФ, Лереш Л. Дослідницькі діагностичні критерії для розладів скронево-нижньощелепного суглоба: Огляд, критерії, обстеження та специфікації, критика. Журнал розладів краніомандібулярної системи 1992;6:301‑55.

3. Мандредіні Д, Гуарда-Нардіні Л, Вінокур Е, Піккотті Ф, Альберг Й, Лоббезу Ф. Дослідницькі діагностичні критерії для розладів скронево-нижньощелепного суглоба: Систематичний огляд епідеміологічних даних осі I. Оральна хірургія Оральна медицина Оральна патологія Оральна радіологія Ендодонтія 2011;112:453‑62.

4. Аль-Беласі ФА, Долвік МФ. Артроцентез для лікування закритого замикання скронево-нижньощелепного суглоба: Оглядова стаття. Міжнародний журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2007;36:773‑82.

5. Штейн ДжІ. Артроцентез ТМД. Консервативна хірургічна альтернатива. Журнал стоматології штату Нью-Йорк 1995;61:68‑76.

6. Тозоглу С, Аль-Беласі ФА, Долвік МФ. Огляд технік лізису та промивання ТМД. Британський журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2011;49:302‑9.

7. Сальстром ЛЕ, Екберг ЕК, Ліст Т, Петерссон А, Ерікссон Л. Лаважне лікування болісних рухів щелепи при зміщенні диска без редукції. Рандомізоване контрольоване дослідження в короткостроковій перспективі. Міжнародний журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2013;42:356‑63.

8. Монхе-Гіл Ф, Ніцан Д, Гонсалес-Гарсія Р. Артроцентез скронево-нижньощелепного суглоба. Огляд літератури. Мед Орал Патол Орал Цир Букал 2012;17:e575‑81.

9. Ніцан ДВ. Артроцентез – Мотивація для використання цього малотравматичного підходу для розладів скронево-нижньощелепного суглоба. Оральна щелепно-лицева хірургія Клініка Північної Америки 2006;18:311‑28, vi.

10. Ніцан ДВ, Прайс А. Використання артроцентезу для лікування остеоартритних скронево-нижньощелепних суглобів. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2001;59:1154‑9.

11. Ніцан ДВ, Долвік МФ. Альтернативне пояснення виникнення симптомів закритого замикання в процесі внутрішнього порушення. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 1991;49:810‑5.

12. Ніцан ДВ, Еціон І. Адгезійна сила: Основна причина закріплення диска до ямки та/або еміненції в скронево-нижньощелепному суглобі – Новий концепт. Міжнародний журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2002;31:94‑9.

13. Де Ріу Г, Стімоло М, Мелоні СМ, Сома Д, Пізано М, Семброніо С та ін. Артроцентез та розлади скронево-нижньощелепного суглоба: Клінічні та радіологічні результати проспективного дослідження. Міжнародний журнал стоматології 2013;2013:790648.

14. Бонотто Д, Мачадо Е, Куналі РС, Куналі ПА. Високов’язка як лікування внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба: Ретроспективне дослідження. Рев. біль 2014;15:2‑5.

15. Каваї Й, Лі МС, Кубота Е. Оксидативний стрес та розлади скронево-нижньощелепного суглоба. Японський огляд стоматологічних наук 2008;44:145‑50.

16. Ніцан ДВ. Внутрішньосуглобний тиск у функціонуючому людському скронево-нижньощелепному суглобі та його зміна при рівномірному підвищенні оклюзійної площини. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 1994;52:671‑9.

17. Ніцан ДВ, Голдфарб А, Гаті І, Кохен Р. Зміни в редукційній здатності синовіальної рідини з скронево-нижньощелепних суглобів з "явищем закріпленого диска". Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2002;60:735‑40.

18. Мілам СБ, Зарденета Г, Шміц JP. Оксидативний стрес та дегенеративна хвороба скронево-нижньощелепного суглоба: Пропонована гіпотеза. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 1998;56:214‑23.

19. Емшофф Р, Рудіш А, Бош Р, Стробл Х. Прогностичні показники результату артроцентезу: Дослідження короткострокового спостереження. Оральна хірургія Оральна медицина Оральна патологія Оральна радіологія Ендодонтія 2003;96:12‑8.

20. Ахмед Н, Сайдботтом А, О'Коннор М, Керр ХЛ. Проспективна оцінка результатів терапевтичних переваг артроскопії та артроцентезу скронево-нижньощелепного суглоба. Британський журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2012;50:745‑8.

21. Емшофф Р, Рудіш А. Визначення предикторних змінних для результатів лікування артроцентезу та гідравлічної дистензії скронево-нижньощелепного суглоба. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 2004;62:816‑23.

22. Сайдботтом А, Ахмед Н. Роль артроскопії та артроцентезу в управлінні ТМД. Хірургія обличчя, рота, щелепи 2012;2:22‑8.

23. Бармейр Е, Тейх С, Гутмчер З. МРТ скронево-нижньощелепного суглоба – Золотий стандарт. Рефуат Хапех Вехашинайім (1993) 2014;31:19‑27, 86.

24. Мозес ДжД, Сарторіс Д, Гласс Р, Танака Т, Покер І. Вплив артроскопічного хірургічного лізису та промивання верхнього суглобового простору на положення та рухливість диска ТМД. Журнал оральної та щелепно-лицевої хірургії 1989;47:674‑8.

25. Мандредіні Д, Ранчітеллі Д, Ферронато Г, Гуарда-Нардіні Л. Артроцентез з або без додаткових препаратів при запально-дегенеративному захворюванні скронево-нижньощелепного суглоба: Порівняння шести лікувальних протоколів*. Журнал оральної реабілітації 2012;39:245‑51.

26. Ногамі С, Ямаучі К, Катаока Й, Такао Х, Ямашита Й, Такаhashі Т. Клінічне порівняння між артроцентезом та традиційним консервативним лікуванням з фіксацією верхньощелепи для односторонніх високих переломів кондилю. Журнал оральної реабілітації 2013;41:141‑147.

27. Сюй Й, Лінь Х, Чжу П, Чжоу В, Хан Й, Чжен Й та ін. Порівняльне дослідження між використанням артроскопічного промивання та артроцентезу скронево-нижньощелепного суглоба на основі аналізу комп'ютерної гідродинаміки. PLoS One 2013;8:e78953.