Патологічне кореневе резорбція: причини, типи, діагностика та лікування

Розсмоктування кореня відноситься до руйнування твердих стоматологічних структур, викликаного багатоядерними гігантськими клітинами, такими як остеокласти та одонтокласти. Це явище можна класифікувати як фізіологічне або патологічне і воно може впливати як на молочні, так і на постійні зуби. Фізіологічне розсмоктування відіграє природну роль у випаданні молочних зубів, тоді як патологічне розсмоктування зазвичай пов'язане з травмами зубів, каріозними ураженнями або іатрогенними факторами, часто ускладнюючи лікування та прогноз.

Зуби з розсмоктуванням кореня представляють справжній виклик – але вони лише верхівка айсберга, коли йдеться про складні випадки, які вимагають точних дій. Ми запрошуємо вас приєднатися до курсу “Збереження безнадійних зубів: Хірургічні та консервативні протоколи” – цей курс проведе вас через передові протоколи збереження компрометованих зубів, від хірургічного подовження коронки до навмисної реімплантації та революційної концепції Tissue Master. Ви отримаєте практичні знання про екструзію зубів, ендодонтичне повторне лікування та міждисциплінарні підходи до інвазивного розсмоктування. Підвищте свою експертизу та оволодійте техніками, які переосмислюють можливе в сучасній стоматології. Приєднуйтесь до нас і дізнайтеся, як перетворити "безнадійний" на "можливий для збереження"!

У стоматологічній практиці точне планування лікування та оцінка прогнозу вимагають міцного розуміння патологічних процесів, включаючи резорбцію кореня. Хоча це часто зустрічається, його вплив на клінічні результати часто ігнорується. Резорбція кореня призводить до поступового руйнування мінералізованих стоматологічних тканин і навколишньої альвеолярної кістки через активність резорбційних клітин. Хоча фізіологічна резорбція є необхідною для нормального випадіння молочних зубів, патологічна резорбція у постійних зубах вважається ненормальною, оскільки захисні структури — преціментум від цементобластів і предентин від одонтобластів — зазвичай заважають прикріпленню резорбційних клітин. Коли ці захисні бар'єри порушуються, зовнішні фактори можуть спровокувати та підтримувати процес резорбції, якщо з цим не впоратися належним чином.

Класифікація резорбції кореня 

На даний момент немає загальноприйнятої класифікації патологічної резорбції кореня. Однак резорбцію кореня можна класифікувати на основі її прогресування, місця, глибини залучення тканин та основної етіології.

1. Класифікація за прогресією:

• Тимчасова резорбція: Самообмежувальна та оборотна.
• Прогресивна резорбція: Безперервне руйнування мінералізованих тканин, часто вимагає втручання.

1. Класифікація за локалізацією:

• Внутрішня резорбція: Відбувається в пульповій камері або кореневому каналі, часто через хронічне запалення пульпи або інфекцію.
• Зовнішня резорбція: Починається з поверхні кореня і прогресує всередину, далі класифікується як:
  • Апікальна резорбція: Впливає на верхівку кореня, часто спостерігається після травми або ортодонтичного лікування.
  • Середньокоренева резорбція: Впливає на центральну частину кореня, зазвичай через тиск з сусідніх структур.

Цервікальна резорбція: Відбувається поблизу цементно-емалевого з'єднання (CEJ), часто ідіопатична або асоційована з травмою та процедурами відбілювання.

        3. Класифікація за етіологією:

• Запальна апікальна резорбція: Пов'язана з хронічним періапікальним запаленням.
• Запальна латеральна резорбція: Пов'язана з посттравматичною некрозом пульпи.
• Цервікальна (ідіопатична) резорбція: Часто невідомого походження.
• Анкілоз та резорбція заміщення: Виникає через злиття між поверхнями кореня та альвеолярною кісткою.
• Резорбція вторинна до системних станів: Включає випадки, пов'язані з ендокринними розладами або метаболічними захворюваннями.
• Резорбція, спричинена механічною травмою: Викликана ортодонтичним лікуванням, надмірними оклюзійними силами або стоматологічними протезами.

Стоматологічна травма може бути непередбачуваною та складною, часто призводячи до незворотних наслідків, таких як резорбція кореня, якщо не управляти нею правильно. Курс “Онлайн енциклопедія стоматологічної травми” є вашим остаточним посібником з управління травматичними ушкодженнями з точністю та впевненістю. Завдяки структурованим лекціям та реальним клінічним випадкам ви наберете досвіду в діагностиці та лікуванні зовнішньої та внутрішньої резорбції, управлінні екстреними травматичними випадками та забезпеченні тривалого загоєння тканин. Завдяки комплексним протоколам, діагностиці на основі CBCT та сучасним стратегіям лікування, цей курс підвищить вашу здатність надавати зміни, що змінюють життя.

Патофізіологія резорбції кореня 

Ініціація резорбції включає локалізоване ушкодження тканин, що призводить до залучення резорбційних клітин, таких як остеокласти, цементокласти та одонтокласти. Ці клітини мають ультраструктурні та гістохімічні подібності та активуються в патологічних умовах. Процес резорбції відбувається екстрацелюлярно вздовж мембрани остеокластів на межі з кісткою, включаючи:

1. Демінералізацію через розчинення неорганічної матриці внаслідок локалізованого зниження pH.
2. Ензиматичне розщеплення органічної матриці протеолітичними ензимами, такими як цистеїнові протеази та матричні металопротеїнази (ММП).

Діагностичні підходи до резорбції кореня 

Рання діагностика резорбції кореня є критично важливою для успішного лікування. Діагностичні інструменти включають:

• Рентгенографічні техніки: Періапікальні рентгенограми, конусно-променева комп'ютерна томографія (КТ) та панорамна візуалізація є загальноприйнятими.
• Тестування життєздатності пульпи: Електричне тестування пульпи (EPT) та термічні тести чутливості допомагають відрізнити життєздатні та некротичні стани пульпи.
• Гістологічний аналіз: У вибраних випадках біопсія та гістопатологічне дослідження надають уявлення про природу резорбційних уражень.

Лікування патологічної резорбції кореня

Вибір лікування залежить від типу та тяжкості резорбції:

• Ендодонтична терапія: Внутрішня резорбція лікується терапією кореневих каналів з використанням гідроксиду кальцію або біокерамічних герметиків для зупинки резорбційної активності.
• Хірургічне втручання: Зовнішня шийна резорбція може вимагати хірургічного дебридменту та відновлення з використанням скляного іономерного цементу або мінерального триоксидного агрегату (MTA).
• Регенеративні підходи: Важкі випадки, що включають анкілоз, можуть вимагати збереження гребеня або закриття простору ортодонтією для підтримки функції.

Профілактичні стратегії: Моніторинг ортодонтичних сил, контроль оклюзійної травми та управління системними станами зменшують ризик резорбції.

Лікування різних типів резорбції кореня

1. Резорбція кореня, викликана травмою

Ця категорія включає патологічну резорбцію зубних тканин, що виникає внаслідок гострої або хронічної травми (такої як надмірний тиск). Вона передбачає пошкодження цементно-періодонтального комплексу, що призводить до активації остеокластів. Варто зазначити, що ці процеси резорбції відбуваються без інфекції.

• Поверхнева резорбція

Поверхнева резорбція виникає внаслідок незначної стоматологічної травми. Її майже неможливо виявити радіографічно, і вона вважається найменш проблемною формою резорбції. Клінічно вона залишається обмеженою цементом, і з часом дефект підлягає природному відновленню. Лікування не є необхідним, поверхнева резорбція є самозупинювальною, поки усунуто ініціюючий фактор (наприклад, травму). Гістологічно цей процес включає невеликі лакуни, заповнені новим цементом.

• Тимчасова апікальна внутрішня резорбція

Вперше описана Дж. Андреасеном у 1986 році, ця форма резорбції, викликана травмою, може виникати внаслідок неповної люксації зуба, бічної люксації, ортодонтичного лікування або постійної оклюзійної травми. Вона пов'язана з феноменом тимчасового апікального руйнування, що з'являється радіографічно як локалізована радіолусценція в апікальному регіоні кореня зуба.

Клінічно, зуб може проявляти зміни кольору, а реакції на термічні тести можуть бути як позитивними, так і негативними. У більшості випадків пульпа залишається життєздатною. Якщо ушкоджуючий фактор усунуто, спонтанне вирішення проблеми ймовірне протягом кількох місяців завдяки хорошому кровопостачанню до апікальної області та репаративній здатності пульпи. У випадках пульпового некрозу слід розпочати ендодонтичне лікування.

Лікування: Рекомендується підхід спостереження. Якщо стан не покращується протягом шести місяців або з'являються симптоми пародонтиту, необхідно провести ендодонтичне лікування з обтурацією кореневого каналу.

• Ресорбція, викликана тиском та ортодонтична ресорбція

Ця широка категорія включає ресорбцію через тривалий механічний тиск, наприклад, від зуба, що прорізається, новоутворень або неправильного ортодонтичного лікування. Вона характеризується втратою твердих зубних тканин у місці застосування тиску.

Дослідження показують, що ресорбція кореня від ортодонтичного лікування відбувається частіше у дорослих, ніж у підлітків, і частіше у жінок, ніж у чоловіків. Крім того, ресорбція прогресує повільніше у пацієнтів, які раніше проходили ортодонтичне лікування, порівняно з тими, хто отримує його вперше. Деякі дослідження припускають, що підлітки більш схильні до цього через їхню вищу клітинну активність. Однак дорослі можуть демонструвати більш серйозну ресорбцію, коли вона відбувається через їхню повільнішу репаративну реакцію. Надмірна сила є основною причиною, і прогресування зупиняється після усунення ортодонтичного апарату. Хоча регенерація цементу відбувається в неушкодженому пародонті, апікальна структура кореня не регенерує. Проте певний ступінь відновлення може відбутися, якщо ушкодження обмежене цементом і не проникає глибоко в дентин.

Лікування: Елімінація механічного тиску ефективно зупиняє процес резорбції.

• Резорбція заміщення (Анкілоз)

Це найважча форма травматичної, не запальної резорбції. Вона виникає внаслідок загибелі періодонтальних клітин і пошкодження прецементу, часто через травму або неправильне поводження під час повторної імплантації зуба.

У цьому процесі зубні тканини повільно замінюються альвеолярною кісткою через механізм ремоделювання, характерний для кісткової тканини. Анкілоз відбувається швидше у молодших пацієнтів через їх високий обіг кістки. Клінічно це проявляється як втрата фізіологічної рухливості зуба, іноді з високим звуком перкусії. Рентгенологічно простір періодонтальної зв'язки зникає, але процес в іншому випадку безсимптомний.

Лікування: Ендодонтична терапія не зупиняє цей тип резорбції. Однак резорбція заміщення прогресує повільно, і повна заміна зуба альвеолярною кісткою може зайняти роки. Рекомендується підхід "чекати і бачити". Однак, якщо анкілоз підтверджено у зростаючого пацієнта, слід спланувати втручання (таке як декоронація), щоб зберегти розвиток альвеолярного гребеня для майбутнього імплантації.

        2. Запалення, що викликає резорбцію кореня

Запальна резорбція відбувається як реакція дентинно-альвеолярного комплексу на інфекцію. Вона включає руйнування твердих зубних тканин і може виникати внаслідок ендодонтичних інфекцій або бути вторинною до резорбції, викликаної травмою. Ці резорбційні процеси можуть відбуватися внутрішньо в кореневій системі, зовні на поверхні цементу або в комбінованій формі.

Незважаючи на варіації в тяжкості, запальна резорбція зазвичай має сприятливий прогноз, якщо інфекційний агент усунуто.

• Внутрішня запальна резорбція

Цей руйнівний процес відбувається виключно в системі кореневого каналу або в камері пульпи, що характеризується втратою дентину через остеокластичну активність.

• Апікальна внутрішня запальна резорбція

Останні дослідження свідчать про те, що ця форма резорбції є більш поширеною у зубах з періапікальними запальними станами, ніж вважалося раніше.

Лікування: Існує два підходи до управління цією умовою:

1. Інструментування кореневого каналу до рівня резорбції з очікуванням, що видалення мікроорганізмів дозволить тканинам загоїтися.
2. Розширення та підготовка апікальної частини кореня, включаючи резорбовану ділянку, з подальшим заповненням до верхівки кореневого каналу.

На даний момент жодні порівняльні дослідження не оцінювали довгостроковий успіх цих двох підходів. Ключовим фактором успіху є ретельна дезінфекція, а не просто вибір одного підходу замість іншого.

• Внутрішньоканальна запальна резорбція

Цей процес має дві фази: початкову фазу, викликану травмою, та наступну фазу, зумовлену інфекцією. Травма, така як надмірне тепло від неправильного приготування зуба, може призвести до внутрішньопульпового кровотечі. Внаслідок цього гематома замінюється грануляційною тканиною, яка, в свою чергу, чинить тиск на стінки дентину. Продовження інфекції підтримує остеокластичну диференціацію та подальшу резорбцію.

Клінічні ознаки: Цей процес часто безболісний, з можливими позитивними або негативними відповідями на тести життєздатності. Радіографічно спостерігається внутрішня радіолюцентність, хоча традиційна двомірна радіографія обмежена в ранній діагностиці. Комп'ютерна томографія з конусним променем (CBCT) є переважним діагностичним інструментом.

Лікування: Повне видалення як життєздатної, так і некротичної пульпи є необхідним для зупинки резорбції. Рекомендуються стандартні ендодонтичні процедури, включаючи ретельне зрошення натрієм гіпохлоритом та тимчасову пов'язку з гідроксиду кальцію. Канал слід заповнити, використовуючи комбінацію бічної конденсації та теплих технік гуттаперчі.

• Зовнішня запальна резорбція

Цей агресивний резорptive процес зазвичай є наслідком інфекції, накладеної на травму, наприклад, після повторного імплантування зуба або люксації.

Зовнішня запальна резорбція викликана інфекцією на поверхні кореня, що призводить до активації остеокластів і подальшого руйнування тканин. Однак швидкість резорбції залежить від тяжкості травми до прецементуму, а не лише від наявності бактерій. Процес часто безсимптомний, але може бути виявлений радіографічно у вигляді дефектів у формі чаші в корені та сусідній кістці.

Ендодонтична патологія також може викликати зовнішню резорбцію, що вимагає:

• Пошкодження предентину, прекементуму та цементу, що компрометує герметизацію дентинних канальців.
• Повну некроз пульпи з інфекцією, що поширюється в кореневу систему.

Бактеріальні токсини з дентинних канальців можуть досягати періодонту, викликаючи запальну реакцію, яка підтримує остеокластичну активність і призводить до одночасної резорбції як зуба, так і навколишньої кістки. Цей механізм є особливо агресивним у молодих зубах через їх більші діаметри дентинних канальців.

Лікування: Основною метою є усунення інфекційного агента, відповідального за підтримку резорбції.

Чи хочете ви дізнатися, як забезпечити стабільність періодонту, управляти гемостазом і впевнено відновлювати навіть найсильніше резорбовані зуби? Приєднуйтесь до нас на поглибленому уроці “Прогнозоване лікування зовнішньої резорбції кореня через внутрішній нехірургічний підхід” і отримайте експертні знання про збереження компрометованих зубів. Ця комплексна сесія охопить походження та типи резорбції кореня, сучасні діагностичні техніки з використанням CBCT та ефективні протоколи лікування, включаючи використання MTA та Biodentin для досягнення оптимальних результатів.

Прогноз та профілактика

Прогноз залежить від ступеня резорбції та ефективності втручання. Внутрішня резорбція, що лікується на ранніх стадіях за допомогою ендодонтичної терапії, має сприятливий прогноз, тоді як прогресуюча зовнішня резорбція може призвести до втрати зуба. Профілактичні заходи, такі як своєчасна діагностика, зменшення надмірних ортодонтичних сил та вирішення системних факторів ризику, є ключовими для збереження цілісності зубів.

На завершення, резорбція кореня залишається значною проблемою в ендодонтичній та пародонтологічній практиці. Своєчасна діагностика, диференціація між зовнішньою та внутрішньою резорбцією, а також використання сучасних методів візуалізації, таких як CBCT, є критично важливими для успішних результатів лікування. Коли це можливо, слід надавати пріоритет високоякісній ендодонтичній терапії для збереження ураженого зуба. Однак у випадках важкої зовнішньої резорбції або значних дефектів може бути необхідним видалення зуба та подальше збереження альвеолярного гребеня. Подальші дослідження основних молекулярних механізмів резорбції кореня та покращених біоматеріалів для відновлення дефектів покращать стратегії лікування в майбутньому.