Ортопедичні тракційні пристрої в ортодонтії: екстраоральні апарати. Головні апарати, лицьові маски, чашки для підборіддя.

Ортопедичні тракційні пристрої відіграють важливу роль в ортодонтії, особливо в корекції складних скелетних диспропорцій. Екстраоральні апарати, такі як головні пов'язки, лицьові маски та підборіддя, призначені для впливу на ріст і позицію щелеп у пацієнтів, які ростуть, зменшуючи потребу в інвазивних процедурах у майбутньому. Ці пристрої застосовують контрольовані сили для керування розвитком максили або мандибули, ефективно вирішуючи проблеми класу II та класу III.

Лицьові маски в ортодонтії

Малоклюзії класу III є одними з найскладніших ортодонтичних станів, що включають передньо розташовану нижню щелепу або відведену верхню щелепу. Ці проблеми, які можуть включати ретрузію максили або прогнатизм мандибули (або обидва), становлять значні виклики як для зубних, так і для скелетних структур. Однак досягнення в ортодонтичних технологіях, особливо лицьові маски, дозволили досягти значних покращень у скелетних відносинах між верхньою та нижньою щелепами, особливо у пацієнтів, які ростуть.

Лицьові маски є екстраоральними апаратами, які використовуються для застосування сил, спрямованих вперед, до верхньої щелепи, зазвичай використовуються разом з швидким розширенням піднебіння (RPE). Ця комбінація сприяє передньому росту верхньої щелепи, ефективно вирішуючи проблеми класу III, викликані відставанням верхньої щелепи. RPE не тільки розширює верхню щелепу вбік, але й розслабляє шви, що полегшує лицьовій масці тягнути верхню щелепу вперед. Після розширення розширювач залишається на місці як утримувач, поки лицьова маска продовжує сприяти передньому росту.

Лицьові маски працюють найефективніше під час змішаного періоду зубного розвитку, використовуючи потенціал росту у молодших пацієнтів. Лицьова маска складається з:

• подушки для лоба та подушки для підборіддя, з'єднаних сталевою опорною штангою.
• арбалета, який кріпиться до гумових стрічок, забезпечуючи еластичне натягування на верхню щелепу для сприяння передньому та нижньому руху.
• з'єднаної верхньощелепної шини (часто використовується з апаратом для розширення верхньої щелепи) для закріплення пристрою.

Маски для обличчя при малоклюзії класу III є найбільш ефективними на початкових стадіях та в ранньому змішаному прикусі. Час - це все в ортодонтії, і раннє втручання може спрямувати ріст щелепи, запобігти складним малоклюзіям та зменшити потребу в екстракціях або хірургії в майбутньому. Ми запрошуємо вас приєднатися до найповнішого онлайн-курсу доктора Марко Рози “Раннє ортодонтичне лікування: Коли і як?”, в якому ви дізнаєтеся, коли і як втручатися в потрібний момент. Від швидкого розширення піднебіння до функціональних апаратів, від корекції перехресного прикусу до управління зубами, що прорізуються – цей курс з 16 уроків надає вам точну дорожню карту для раннього ортодонтичного лікування. Опануйте науку про прогнозування росту, скелетну адаптацію та неінвазивну корекцію, щоб забезпечити найкращі результати для ваших молодих пацієнтів.

Механізм дії масок для обличчя

Терапія масками для обличчя працює шляхом застосування передніх і нижніх сил до верхньої щелепи, що призводить до:

1. Переднє переміщення верхньої щелепи: Це вирішує проблему ретрузії верхньої щелепи, переміщуючи її вперед, зазвичай на 1-3 мм, у деяких випадках спостерігається більш значний рух.
2. Рух зубів верхньої щелепи: Верхні різці часто просуваються вперед, що допомагає виправити перевищення прикусу.
3. Ремоделювання кістки: Прилад стимулює верхні шви щелепи та сприяє утворенню нової кістки вздовж розтягнутої сполучної тканини, що допомагає у передньому переміщенні верхньої щелепи.
4. Проти годинникової стрілки обертання верхньої щелепи: Задній носовий шип (PNS) рухається вниз більше, ніж передній носовий шип (ANS), що допомагає переналаштувати структуру верхньої щелепи.
5. Зміни нижньої щелепи: У відповідь на прикладені сили нижня щелепа часто обертається за годинниковою стрілкою, що призводить до переміщення підборіддя вниз і назад, одночасно збільшуючи висоту нижньої передньої частини обличчя та зменшуючи перевищення прикусу. Ріст нижньої щелепи в певній мірі обмежується під час терапії маскою для обличчя. Як раннє, так і пізнє лікування призвело до зменшення виступу нижньої щелепи, але раннє лікування показало значно менші прирости в довжині нижньої щелепи.
6. Вертикальні ефекти: Вертикальний розмір обличчя також може бути під впливом, деякі дослідження показують збільшення висоти нижньої передньої частини обличчя.

Типи обличчя масок:

Маска Делаєра: Маска Делаєра складається з металевої рами, яка обрамляє обличчя пацієнта, має горизонтальну раму з гачками для еластичного натягу.

Маска Петі:  Маска Петі має центральну металеву раму, виготовлену з круглого сталевого дроту з захисними кришками на кінцях. У центрі є поперечина з сталевого дроту діаметром 0,25 мм, з гачками або вигинами для еластичного натягу.

Маска Тюбінгена: Маска Тюбінгена складається з металевої рами з двома стрижнями, які проходять по центру обличчя і обвиваються навколо носа пацієнта. Вона включає поперечину для гумового натягу.

Лицьова маска + Брекети: У довгостроковій перспективі ортодонтичні лицьові маски можуть сплющувати обличчя і заважати впередньому проекції підборіддя, відсуваючи як верхню, так і нижню щелепи вниз і назад, у дихальні шляхи. Лицьові маски обмежують природний ріст щелепи і сприяють зменшенню кутів SNA та ANB, які є ключовими параметрами для розміру дихальних шляхів.

Лицьова маска + Міні пластини: Лицьові маски в поєднанні з міні пластинами забезпечують ефективну проктацію верхньої щелепи без значної ротації за коротший час лікування. Нижня щелепа демонструє значно меншу задню ротацію, а збільшення висоти нижньої частини обличчя менш виражене. Небажані дентальне-альвеолярні ефекти, такі як мезіалізація та нахил верхніх зубів і екструзія молярів, мінімізуються або усуваються за допомогою міні пластин. Міні-гвинти активуються на 1/4 мм щодня перед сном, поки не буде досягнуто бажаного розширення ширини верхньої щелепи. Якщо розширення не бажане, гвинт активується на 8-10 днів, щоб розірвати шов і сприяти проктації верхньої щелепи. Як тільки пацієнт адаптується до носіння верхньої шини, починається терапія лицьовою маскою, використовуючи послідовність еластиків з поступово зростаючою силою (200, 350, 600 грамів з кожного боку) до тих пір, поки не буде застосовано значну ортопедичну силу до комплексу верхньої щелепи.

Час лікування лицьовою маскою

Ідеальний час для початку лікування з використанням лицьової маски - це коли постійні верхні центральні різці прорізуються, тоді як нижні різці вже з'явилися в оклюзії. Досягнення позитивного горизонтального та вертикального перекриття під час лікування є важливим для підтримки передньо-задньої корекції класу III малоклюзії.

Лицьові маски слід носити ідеально по 20 годин на день протягом 4-6 місяців, після чого їх можна носити лише вночі. Тривале використання понад 9-12 місяців зазвичай не рекомендується.

Утримання після лікування лицьовою маскою

Після зняття лицьової маски та апарату RME пацієнта можна утримувати за допомогою різних пристроїв, таких як простий утримувач, апарат FR-3 або чашка для підборіддя. Оскільки лицьові маски зазвичай використовуються під час ранньої змішаної зубної формули, може пройти значний час, перш ніж розпочнеться фінальний етап нерухомих апаратів. Може знадобитися кілька ортопедичних втручань, тому таких пацієнтів слід контролювати до завершення фази росту обличчя.

Ключові висновки з клінічних досліджень щодо використання лицьових масок в ортодонтії:

• Цефалометричний аналіз та діагностичні моделі до і після лікування показали, що лицьові маски викликають мінімальні скелетні зміни у підлітків віком 12-14 років.
• При виборі методу дентоальвеолярної компенсації скелетних аномалій класу III за допомогою лицьової маски, покращення профілю більше пов'язане зі змінами в положенні різців, ніж щелеп.
• Лікування важких скелетних аномалій класу III з дентоальвеолярною компенсацією у підлітків не дає ідеальних естетичних результатів.
• Лицьова маска не обмежує ріст нижньої щелепи; натомість, вона призводить до задньої ротації, покращуючи facial proportions у пацієнтів з гіподивергенцією, але погіршуючи пропорції у пацієнтів з скелетною гіпердивергенцією. Цей фактор потрібно враховувати при виборі апарату та методу лікування.
• Важкі класичні III мальоклюзії з великими негативними оверджетами (більше 5 мм) можуть бути менш чутливими до терапії лицьовою маскою, особливо коли ріст нижньої щелепи є надмірним. Для легших випадків терапія лицьовою маскою показує більш послідовні та передбачувані результати.

Терапія масками для обличчя, у поєднанні з швидкою розширенням верхньої щелепи, є надзвичайно ефективним лікуванням для класу III малоклюзій, особливо коли вона розпочинається під час змішаного зубного ряду. Терапія забезпечує як скелетні, так і стоматологічні корекції, переміщаючи верхню щелепу вперед і досягаючи класичних відносин молярів класу I. Хоча початкові ефекти є сприятливими, може виникнути деякий рецидив через продовження росту нижньої щелепи. Довгострокові результати показують, що верхня щелепа зберігає своє переднє положення, але незначні компенсації нижньої щелепи можуть спричинити незначні зміщення назад до малюнка класу III. Незважаючи на ці виклики, маски для обличчя залишаються критично важливим інструментом у ранньому ортодонтичному втручанні для класу III малоклюзій.

Чашки для підборіддя в ортодонтії

Чашки для підборіддя є одними з найстаріших ортопедичних пристроїв, що використовуються для лікування класу III малоклюзій, особливо тих, що пов'язані з прогнатизмом нижньої щелепи, коли нижня щелепа виступає вперед. Ці пристрої застосовують екстраоральну силу для повторного позиціонування нижньої щелепи. Існує два основних типи чашок для підборіддя:

1. Окципітальний витягувальний підборідник: Цей тип в основному використовується для корекції мандибулярного прогнатизму шляхом застосування задньої та верхньої сили до нижньої щелепи.

       2. Вертикальний підборідний кап: Розроблений для пацієнтів з надмірною висотою нижньої передньої частини обличчя або крутим мандибулярним планом, цей пристрій допомагає обмежити вниз ріст мандибули, що може призвести до збільшення задньої висоти обличчя.

Механіка та застосування підборідних чашок

• Підборідні чашки працюють, прикладаючи зовнішню силу до підборіддя, спрямовуючи напрямок росту нижньої щелепи.
• Підборідна чашка з потягом ззаду є найбільш ефективною у молодших пацієнтів з легким або помірним виступом нижньої щелепи, особливо коли використовується під час змішаного періоду зубного розвитку.
• Сила, що діє від підборідної чашки, сприяє обертанню нижньої щелепи вниз і назад, що допомагає зменшити виступ підборіддя.

Ефективність та обмеження підборідних чашок

• Обмеження росту нижньої щелепи: Підборідна чашка може уповільнити ріст нижньої щелепи, хоча довгострокові ефекти є змішаними. Деякі дослідження повідомляють про значні зміни в рості нижньої щелепи, тоді як інші відзначають відсутність довгострокових ефектів, особливо у пацієнтів, які лікувалися після підліткового віку.
• Вертикальні зміни: Підборідні чашки можуть змінювати вертикальні розміри, часто збільшуючи висоту нижньої передньої частини обличчя. Це особливо корисно для пацієнтів з короткою нижньою частиною обличчя та високим кутом нижньої щелепи.

Естетичні та функціональні міркування: Підборіддя часто менш помітні, ніж маски для обличчя, що робить їх більш прийнятними для пацієнтів, особливо під час фази утримання.

Порівняння масок для обличчя та підборідь

Маски для обличчя:

• Швидка дія: Викликає значні скелетні та дентально-альвеолярні зміни протягом 4-6 місяців.
• Більш помітні: Можуть бути менш прийнятними для деяких пацієнтів через їх об'єм та вимогу носити їх постійно.
• Вища ефективність у молодших пацієнтів: Найбільш ефективні, коли починаються на ранній стадії змішаного прикусу.
• Вимагає активного моніторингу: Потрібні часті контрольні візити, щоб забезпечити ефективність лікування.

Підборіддя:

• Повільніша дія: Вимагає більш тривалих періодів лікування в порівнянні з масками для обличчя, зазвичай до 12-24 місяців.
• Менш помітні: Більш комфортні та естетично прийнятні, але менш ефективні у важких випадках мандибулярного прогнатизму.
• Довгострокова ефективність: Можуть призвести до змін у рості нижньої щелепи, особливо у молодших пацієнтів, але результати часто менш драматичні, ніж ті, що викликані масками для обличчя.

Як маски для обличчя, так і підборіддя відіграють важливу роль у ранньому ортодонтичному лікуванні малоклюзій класу III. Маски для обличчя особливо ефективні для витягування верхньої щелепи, забезпечуючи швидкі результати при використанні на ранній стадії змішаного прикусу. Підборіддя, з іншого боку, більше підходять для лікування мандибулярного прогнатизму, зазвичай вимагаючи триваліших періодів лікування та пропонуючи повільніші, але більш стійкі результати.

Вибір між цими апаратами залежить від тяжкості малоклюзії, віку пацієнта та рівня дотримання рекомендацій. У багатьох випадках може бути використано поєднання обох для досягнення комплексної корекції, при цьому кожен апарат вносить свій внесок у різні аспекти малоклюзії.

Раннє втручання з цими ортопедичними апаратами може зменшити потребу в хірургічному втручанні в подальшому житті, хоча важливо управляти очікуваннями пацієнта, оскільки терміни лікування та співпраця пацієнта значно впливають на результат.

Головні апарати в ортодонтії

Головний апарат залишається важливим компонентом у лікуванні малоклюзій класу II, коли верхня щелепа виступає відносно нижньої щелепи. Цей апарат відіграє ключову роль у виправленні взаємовідносин між верхньою і нижньою щелепами, застосовуючи силу для контролю росту верхньої щелепи. Він особливо ефективний у випадках з надмірним виступом верхньої щелепи або збільшеним вертикальним ростом.

Однак успіх лікування головним апаратом значною мірою залежить від дотримання пацієнтом рекомендацій. Численні дослідження підкреслюють, що непослідовне використання головного апарату часто призводить до затримок у прогресі лікування, більш тривалого часу перебування в кріслі та субоптимальних результатів. Основною проблемою в терапії головним апаратом є вирішення питання, чи є переривчасте або безперервне застосування сили більш ефективним для досягнення бажаного результату.

Безперервна проти переривчастої сили в ортодонтії

1. Механіка безперервної сили:

• У ортодонтичних лікуваннях, що використовують безперервну силу, такі як з фіксованими апаратами, швидкість руху зубів добре зрозуміла. Безперервне застосування сили безпосередньо пов'язане з тривалою резорбційною реакцією кістки, що призводить до стабільного руху зубів.
• Біологічна реакція: Добре задокументовано, що безперервний тиск протягом певного часу (зазвичай близько 3 годин) необхідний для досягнення максимального зміщення кореня зуба в пародонтальній зв'язці (PDL), що призводить до ефективного руху зубів.

2. Механіка переривчастих сил – Головні апарати:

• Переривчасті навантаження: З такими пристроями, як головні апарати, сили застосовуються переривчасто, зазвичай протягом 12 до 14 годин на день (часто вночі). Постає питання, чи може цей метод досягти такої ж ефективності, як і безперервне застосування сили.
• Непостійність ефективності: Відповідь на переривчасті сили, такі як ті, що виникають від головних апаратів, є менш передбачуваною і може значно варіюватися між пацієнтами, навіть коли мотивація та дотримання оптимальні. Ця непостійність свідчить про те, що інші фізіологічні фактори впливають на ефективність переривчастої сили.

Вас цікавить, як оволодіти наукою про сили в ортодонтії? Приєднуйтесь до "Основи біомеханіки ортодонтичної терапії" онлайн-курсу та отримайте глибоке розуміння систем сил, руху зубів та механічної рівноваги в ортодонтії. Цей курс надає структурований підхід до оволодіння застосуванням сил для передбачуваних та ефективних результатів лікування. Від векторів сил, моментів і центрів опору до механіки крутного моменту, контролю анкерування та застосувань консольних конструкцій, ви дізнаєтеся, як розробляти точні, стабільні та біомеханічно обґрунтовані ортодонтичні лікування. Через реальні клінічні випадки та математичні розрахунки ви розвинете експертизу для аналізу, планування та ефективного застосування сил.

Найкращі результати часто досягаються, коли головний апарат носиться безперервно протягом 12 годин на день, ідеально вночі, щоб синхронізуватися з природним циркадним ритмом реакції ПДЛ організму. Для оптимізації результатів лікування ортодонти повинні рекомендувати своїм пацієнтам носити головний апарат без перерви протягом щоденного носіння та уникати частого зняття, що може знизити силу, необхідну для ефективного лікування.

Типи головних апаратів та їх застосування

Ортодонтичні головні апарати мають різні форми, з цервікальним головним апаратом та високим головним апаратом, які є найбільш поширеними пристроями для корекції скелетного класу II.

1. Цервікальний головний апарат:
   • Цервікальний головний апарат призначений для створення сили, яка тягне верхню щелепу вниз і назад. Було показано, що він викликає значні ортопедичні зміни, зокрема нахил верхніх молярів та зміну напрямку росту верхньої щелепи. Цей ефект особливо корисний для контролю вертикального росту верхньої щелепи та допомоги в управлінні випадками вертикальної дисплазії.
   • Дослідження підтвердили, що цервікальний головний апарат є більш ефективним, ніж високий головний апарат з точки зору інтенсивності прикладених сил. Він створює вищий стрес в таких областях, як зигомати, піднебінні кістки та крила щелепи, які є критично важливими для положення та розвитку верхньої щелепи.
   • Дія цервікального апарата на заднє піднебіння може допомогти в бічному розвитку альвеолярних відростків, що допомагає запобігти таким проблемам, як перехресні прикуси під час лікування. Цей ефект особливо корисний при класі II малоклюзіях, які переходять у клас I.
2. Високий головний апарат:
   • Високий головний апарат прикладає силу до верхньої щелепи вгору і назад. Хоча він дійсно створює стрес на черепно-лицеві структури, сила зазвичай менш інтенсивна, ніж та, що створюється цервікальним головним апаратом. Високий головний апарат специфічно впливає на передню ділянку верхньої щелепи, особливо під передньою носовою кісткою.
   • Було показано, що він менш ефективний у зміні вертикального положення верхньої щелепи, особливо в порівнянні з цервікальним головним апаратом. Однак він все ще цінний у випадках, коли потрібен більш прямий рух верхньої щелепи.

Механізми дії та клінічні ефекти

Застосування як шийного, так і високого натягу призводить до передачі сил на глибші структури краніофаціального комплексу, включаючи:

• Крила криловидної кістки: Обидва типи головних апаратів створюють високі навантаження на крилах криловидної кістки. Це важливо, оскільки крила криловидної кістки є заднім обмеженням для руху верхньої щелепи.
• Скулові дуги: Обидва типи головних апаратів створюють навантаження в скулових дугах, впливаючи на скулово-скроневий шов. Шийний головний апарат генерує більш інтенсивну силу, особливо на нижчих рівнях навантаження.
• Верхні моляри: Сили від обох шийних і високих головних апаратів передаються на верхні моляри, причому шийний головний апарат чинить більше нахилювальної сили на моляри в порівнянні з високим головним апаратом. Ця сила впливає на розвиток альвеолярної кістки, що оточує моляри.

Заднє піднебіння та скулово-лобні шви також демонструють змінне навантаження за різних умов використання головних апаратів. Зокрема, шийна тракція має тенденцію розділяти піднебінні кістки, що може бути корисним для запобігання перехресним укусам.

Клінічні міркування

При виборі відповідного головного апарату для пацієнта слід враховувати такі фактори:

• Цервікальна тракція: Ідеально підходить для пацієнтів, які потребують значних ортопедичних змін, особливо у випадках класу II з вертикальними диспропорціями. Вона особливо корисна для контролю росту верхньої щелепи та нахилу молярів назад.
• Висока тракція: Найкраще підходить для пацієнтів, де основна проблема полягає в зміні передньої ділянки верхньої щелепи, наприклад, для корекції надмірного перекриття або впливу на положення переднього носового шпора. Вона менш ефективна, ніж цервікальний головний апарат, у зміні загального положення верхньої щелепи.

У клінічній практиці комбінація цервікального та високого головного апарату може забезпечити синергічні ефекти, де цервікальна тракція може допомогти контролювати задню ділянку верхньої щелепи, а висока тракція може зосередитися на передній ділянці, пропонуючи більш збалансований підхід до корекції малоклюзій класу II.

Пристрій Twin Block зазвичай використовується з головним апаратом, ця комбінація допомагає ефективніше модифікувати ріст щелепи. Як працює Twin Block:

• Знімний функціональний апарат з верхніми та нижніми акриловими пластинами, які мають кусочні рампи (блоки) під кутом 70°.
• Стимулює передній ріст нижньої щелепи, переміщуючи її вперед під час функції.
• Сприяє дентально-альвеолярним та скелетним змінам у пацієнтів, що ростуть.

Вертикальний вимір також відіграє критичну роль у забезпеченні оптимальних результатів лікування. Комбінована терапія активатором та головним апаратом, здається, збільшує вертикальний ріст, особливо в області нижньої щелепи, що важливо для підтримання гармонії обличчя.

Найбільш сприятливі результати терапії головним апаратом та функціональним апаратом зазвичай досягаються, коли лікування відбувається під час середнього до пізнього змішаного періоду зубного ряду, що відповідає пубертатному спурту росту. На цьому етапі скелетна реакція нижньої щелепи є найбільшою, що дозволяє досягти максимальних скелетних змін та корекції класу II малоклюзії.

Якщо бажані результати досягнуті за допомогою головного апарату, лікування зазвичай переходить до фіксованих апаратів для подальшого вдосконалення та стабілізації. Цей перехід є критично важливим для підтримки досягнень, отриманих під час фази головного апарату, забезпечуючи при цьому ефективний процес лікування. Фіксовані апарати можуть працювати в тандемі з функціональними апаратами, забезпечуючи збереження як дентально-альвеолярних, так і скелетних змін.

Для випадків без екстракцій брекети та раннє використання еластиків класу II можуть бути переважними, залежно від специфічних потреб пацієнта. У випадках з високим кутом Франкфурта-мандибулі або вертикальним надлишком верхньої щелепи можна використовувати високий головний апарат, тоді як нахилені прикусні площини або ранні еластики класу II можуть бути більш доречними для пацієнтів з низьким кутом Франкфурта-мандибулі та глибоким перекриттям.

Коли слід розширювати верхню щелепу? Коли можна уникнути екстракцій? Як поєднувати фіксовані та функціональні апарати для досягнення оптимальних результатів? Лікування змішаного прикусу може бути складним – чи приймаєте ви правильні рішення в правильний час? Приєднуйтесь до курсу “Ортодонтія у зростаючих пацієнтів” та досліджуйте найефективніші стратегії лікування змішаного прикусу, правильне використання функціональних та фіксованих апаратів, цифрові робочі процеси для планування лікування та управління складними випадками, такими як глибокий прикус, відкритий прикус та імпактовані ікли.

Таблиця порівняння маски для обличчя, підборіддєвого чашки з потиличним натягом, підборіддєвого чашки з вертикальним натягом, шийного апарату та високого шийного апарату