Перлинки емалі в постійних зубах: клінічний випадок та мікро-КТ оцінка

Цілі: Дослідити частоту, положення, кількість та морфологію емалевих перлів (ЕП) за допомогою мікрокомп'ютерної томографії (μCT) та повідомити про випадок ЕП, що імітує ендодонтичну/пародонтальну ураження.

Методи: У пацієнта було проведено конусно-променеву комп'ютерну томографію (CBCT) для оцінки радіопрозорого вузлика, виявленого на лівому верхньому першому молярі під час рентгенографічного обстеження. Крім того, 23 ЕП були оцінені щодо частоти, положення, кількості та морфології за допомогою μCT. Результати були статистично порівняні за допомогою t-тесту Ст'юдента для незалежних вибірок.

Результати: 13 зразків представили один перл, тоді як 5 зразків представили два перли. Найбільш поширеним місцем розташування ЕП було розгалуження між дисто-букальними та небними коренями верхніх молярів. Загалом, середній великий діаметр, об'єм та площа поверхні становили 1.98 ± 0.85 мм, 1.76 ± 1.36 мм³ та 11.40 ± 7.59 мм² відповідно, без статистичної різниці між верхніми другими та третіми молярами (p > 0.05). У випадку, описаному в звіті, CBCT виявила ЕП між дисто-букальними та небними коренями верхнього лівого першого моляра, асоційовану з прогресуючим локалізованим пародонтитом. Зуб був направлений на видалення.

Висновки: ЕП, які зазвичай розташовані в зоні розгалуження, були виявлені у 0,74% зразка. Більшість з них були типу перлів емалі-дентину, і не було виявлено різниці між верхніми другими та третіми молярами щодо діаметра, об'єму та площі поверхні перлів. У цьому звіті ЕП імітував ендодонтичну/пародонтальну ураження і був вторинним етіологічним фактором у пародонтальному руйнуванні. Дентомаксилофаціальна радіологія (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Розвиткові аномалії, такі як піднебінні борозни, шийні проекції емалі або перли емалі (ЕП), можуть сприяти накопиченню нальоту в ураженій зоні, що викликає пародонтальне руйнування. Ураження, пов'язане з ЕП, часто проявляється як періапікальне або пародонтальне ураження з кутовою втратою кістки вздовж кореневої поверхні на рентгенограмі. У деяких випадках його клінічні ознаки можуть призвести до дренажу в області сулку, набряку, синусного тракту, імітуючи ендодонтичне/пародонтальне ураження. Необхідно провести ретельне обстеження, включаючи тести на життєздатність пульпи та уважне рентгенологічне обстеження, щоб допомогти в діагностиці та варіантах лікування.

Перше описання ЕП було зафіксовано в першій половині 19 століття, і з тих пір його називають емалевою краплею, емалевим вузлом, емалевою глобулою, емалевим вузлом, емалевою екзостозою, емалемою та адамантомою. ЕП описується як чітко визначена глобула емалі, зазвичай кругла, біла, гладка та склоподібна, яка міцно прилягає до зовнішньої поверхні кореня зубів. Хоча вона в основному складається з емалі, в більшості випадків всередині може бути виявлено ядро дентину або порожнину пульпи. Її етіологія залишається невідомою. Найбільш прийнятною теорією є те, що перлина розвивається внаслідок локалізованої розвитку клітин епітеліальної оболонки кореня Гертвіга, які залишилися прикріпленими до поверхні кореня під час розвитку кореня, диференціюючись у функціонуючі амелобласти. ЕП було оцінено in vivo та ex vivo за допомогою традиційної рентгенографії та комп'ютерної томографії конусного променя (КТКП). За останнє десятиліття мікрокомп'ютерна томографія (μCT) набула все більшого значення як неінвазивний відтворювальний метод для тривимірної (3D) оцінки твердих тканин зубів. Використовуючи цю технологію, Андерсон та ін. оцінили градієнт мінерального вмісту ЕП і виявили, що мінеральний вміст у поверхневих та глибших емалевих ділянках перлини був подібний до спостережуваного в емалі премолярів. На сьогоднішній день жодне дослідження не намагалося вивчити та порівняти морфологію ЕП у різних зубах за допомогою μCT.

Отже, метою цього дослідження було повідомити про випадок одного епізоду (EP), пов'язаного з прогресивним локалізованим періодонтальним руйнуванням у верхньому молярі, що імітує ендодонтичну/пародонтальну ураження, та дослідити частоту, положення, кількість і морфологію EP за допомогою μCT. Нульова гіпотеза полягала в тому, що EP, розташовані в верхніх другому та третьому молярах, мають подібну морфологію.

Матеріали та методи

Клінічний випадок

27-річного чоловіка направили загальний лікар для лікування кореневих каналів лівого верхнього першого моляра після появи набряку та синусного тракту на дистобукальній поверхні (Рисунок 1a). Загальна історія здоров'я не мала значення, а періодонтальне зондування виявило 10-мм кишеню на дистальному боці зуба. Зуб був чутливим при пальпації і не виявляв рухливості або карієсу (Рисунок 1b). Тести на пульпу показали значення в межах норми. Рентгенологічне дослідження виявило наявність глибоких смолистих реставрацій на мезіальному та дистальному боках коронки та вузької пульпової камери. Спроби простежити синусний тракт за допомогою точки з гутаперчі виявили круглу радіопроникну структуру на дистальному боці зуба (Рисунок 1c). Було отримано інформовану згоду, і було проведено сканування CBCT (85 kVp, 10 mA, ізотропний розмір вокселя 76 мм та час експозиції 10,80 с) з обмеженим циліндричним полем зору (50337 мм) (Kodak 9000 3D System; Carestream Health, Inc., Рочестер, Нью-Йорк), відповідно до міжнародних заяв. Обстеження CBCT показало наявність чітко визначеного радіопроникного вузла, щільність якого порівнянна зі щільністю емалі коронки між дистобукальним і піднебінним коріннями лівого верхнього першого моляра (Рисунок 1d–g), що відповідає діагнозу EP. Потім було проведено термінове дренування гнійного ексудату, і зуб було направлено на видалення та планування імплантації.

Оцінка мікро-комп'ютерної томографії

Після отримання схвалення Етичного комітету (протокол 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09) було обрано 18 людських зубів, що мають один або кілька ЕП на кореневій поверхні, з пулу 2532 видалених зубів (походження та причини видалення невідомі) та зберігалися в маркованих індивідуальних пластикових флаконах, що містять 0.1% розчин тимолу до використання. Після промивання в проточній воді протягом 24 годин, кожен зуб був висушений, закріплений на спеціальному кріпленні та відсканований у μCT-сканері (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) з ізотропним розділенням 19.6 мм. Зображення кожного зразка були реконструйовані від верхівки до коронального рівня за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT), яке надало аксіальні зрізи внутрішньої структури зразків.

Для розрахунку морфометричних параметрів та поверхневих представлень зразків оригінальні зображення в градаціях сірого були оброблені з легким гауссовим низькочастотним фільтруванням для зменшення шуму, а автоматичний поріг сегментації був використаний для відокремлення кореневої дентину від емалі за допомогою програмного забезпечення CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT). Цей процес передбачає вибір діапазону рівнів сірого, необхідного для отримання зображення, що складається лише з чорних і білих пікселів. Високий контраст емалі до дентину забезпечив відмінну сегментацію зразків. Окремо та для кожного зрізу були обрані області інтересу, що містять ЕП, повністю, щоб дозволити розрахунок його основного діаметра (мм), об'єму (мм³) та площі поверхні (мм²). Потім була побудована полігональна поверхнева репрезентація. Місцезнаходження ЕП було отримано за допомогою DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT). Програмне забезпечення CTVox v. 2.4 та CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) використовувалося для 3D-візуалізації зразків.

Результати морфологічного аналізу ЕП, розташованих на другому та третьому верхніх молярах, були статистично порівняні за допомогою t-тесту Ст'юдента з рівнем значущості, встановленим на 5%, за допомогою SPSS v. 17.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, IL).

Результати

Таблиця 1 показує розподіл 23 ЕП відповідно до типу зуба. Загалом було виявлено 23 ЕП у 0.74% вибірки (18 з 2532 зубів). Було знайдено 10 ЕП у 9 верхніх другорядних молярах, 12 перлів у 8 верхніх третіх молярах та 1 перлину в 1 нижньому другорядному молярі.

Рисунок 2 показує 3D реконструкцію зразка. ЕП були розташовані частіше на розгалуженні між дисто-буккальними та палатальними коренями (n = 9; 39%), дисто-буккальними та мезіо-буккальними коренями (n = 5; 22%) та мезіо-буккальними та палатальними коренями (n = 5; 22%). Макроскопічно, ЕП мали сферичну, конічну, овальну, краплеподібну або неправильну форму.

13 зразків (72%) мали лише одну перлину, тоді як 5 зразків (28%) мали дві перлини (Таблиця 1; Рисунок 3a–e). Присутність шийкових проекцій, що з'єднують ЕП з коронкою, також була виявлена у чотирьох зразках (Рисунок 3f–i). Контакт між ЕП та системою кореневих каналів не спостерігався (Рисунок 3j–l, n). Лише один зразок мав справжній ЕП, що складався виключно з емалі (Рисунок 4a, b), тоді як решта зразків (n = 22; 96%) мали сердцевину з дентину (тип перлини емаль-дентин; Рисунок 4c–g).

В цілому, середній великий діаметр, об'єм і площа поверхні ЕП становили 1.98 ± 0.85 мм, 1.76 ± 1.36 мм³ та 11.40 ± 7.59 мм² відповідно, без статистично значущої різниці між верхніми другими та третіми молярами (p > 0.05) (Таблиця 2). Тому нульова гіпотеза була прийнята.

Обговорення

Клінічно, точна рання діагностика епітеліальної пухлини (ЕП) може бути корисною для вибору відповідного лікування, спрямованого на запобігання пародонтальному руйнуванню та уникнення непотрібного неоперативного лікування кореневих каналів або повторного лікування. У деяких випадках ЕП не викликає симптомів, але як тільки вона виявляється, програми спостереження є критично важливими для запобігання загостренню ураження. Якщо перлина піддається впливу ротового середовища, показані одонтопластика, тунелювання, розділення кореня, резекція, навмисна реімплантація або екстракція.

Анатомічні аномалії поверхонь коренів, такі як ЕП, зазвичай не помітні без допомоги радіології. У звичайному рентгенографічному дослідженні ЕП зображується як щільна, гладка радіопозитивність, що покриває будь-яку частину коронки або кореня інакше не ураженого зуба. Незважаючи на те, що діагноз ЕП можна встановити за допомогою звичайного рентгенографа, у даному дослідженні використовувалося обмежене поле зору КТ з конусним променем для визначення масштабу ураження та його впливу на навколишні структури. Ця методика зображення може бути корисною у вибраних випадках інфрабонних дефектів та уражень у зоні розгалуження, де клінічні та звичайні рентгенограми не надають необхідної інформації для належного управління. Крім того, доза радіації обмеженого поля зору КТ з конусним променем подібна до двох періапікальних рентгенограм, і в складних випадках, що стосуються видалення зубів та імплантації, вона може забезпечити економію дози в порівнянні з кількома традиційними зображеннями. У наведеному випадку КТ з конусним променем було цінним для показу того, що втрата кістки вплинула на зону розгалуження та навколишні структури лівого верхнього першого моляра і не дозволила провести консервативне лікування.

Звітна поширеність ЕП значно варіювала серед досліджень. Москвов і Канут переглянули попередні дослідження щодо ЕП і повідомили, що їх поширеність коливалася від 1.1 до 9.7%. Ця варіація була пов'язана з методологічними та етнічними відмінностями. ЕП мають виражену схильність до ділянки розгалуження молярних зубів і борозни в кореневій структурі. Хоча є кілька повідомлень про випадки виникнення ЕП на коренях верхніх премолярів, canine та різців, загально прийнято вважати, що вони найчастіше зустрічаються на коренях верхніх молярів, за якими йдуть нижні моляри. Коли вони виникають на коренях верхніх молярів, їх найчастіше спостерігають між дисто-буккальним і піднебінним корінням, як у цьому випадку.

У даному дослідженні частота ЕП була нижчою (0.74%) ніж ці результати; однак, вона була узгоджена з двома попередніми дослідженнями. Чрканович та ін. оцінили 45785 видалених зубів і виявили, що 0.82% зразків мали один або кілька ЕП. Вони також виявили, що перли найчастіше зустрічаються в розгалуженні між дисто-буккальним і піднебінним корінням верхніх перших (43.03%) і других молярів (39.24%). Акгюль та ін., у дослідженні in vivo з використанням CBCT-сканування, повідомили, що 0.83% молярних зубів (36 з 4334 зразків) мали принаймні один ЕП. Найчастіше можна знайти один ЕП на корені, однак іноді можна знайти дві такі структури, розташовані на протилежних сторонах кореня. Згідно з Каваною, виявлення трьох ЕП є рідкісним, а наявність чотирьох перлів є винятковою. У даному дослідженні були ідентифіковані лише зуби з одним (n = 13) або двома перлами (n = 5).

ЕП також можуть бути з'єднані з шийними емалевими розширеннями за допомогою гребеня емалі. У даному дослідженні ця анатомічна особливість була виявлена у чотирьох зразках. У таких випадках це розширення емалі може сприяти підвищенню утримання нальоту та захищати оральні мікроорганізми від дії слинних ферментів та заходів гігієни рота, що може призвести до періодонтиту в певному місці. У даному дослідженні було виявлено, що одна маленька перлина складалася виключно з емалі, тоді як інші мають корінь з дентину всередині. Кореневі нарости, які складаються виключно з емалі, зазвичай досить маленькі (приблизно 0.3 мм в діаметрі) і називаються справжніми ЕП або простими ЕП. Проте більшість перлин є емалево-дентиновими перлинами, де емалева оболонка покриває корінь з дентину. Деякі більші ЕП також можуть містити пульпову тканину, і їх називають емалево-дентиново-пульповими перлинами.

Основний діаметр перлин варіювався від 1.15 до 4.48 мм, зі середнім значенням 1.98 мм, що відповідає попереднім дослідженням. Ріснес оцінив 8854 людських молярів і виявив, що діаметр ЕП варіювався від 0.3 мм до 4 мм, в основному коливаючись від 0.5 мм до 1.5 мм в діаметрі. Лох вивчав 5674 зуби і виявив, що 57% перлин мали діаметр від 1.0 мм до 1.9 мм. Сутало та ін. проаналізували понад 7000 зубів і виявили, що середній діаметр цих емалевих структур становив 1.7 мм. Результати обсягу та площі поверхні ЕП, отримані в даному дослідженні, не можуть бути порівняні з іншими, оскільки на сьогоднішній день в літературі немає інформації з цього питання. Таким чином, клінічна значущість таких знахідок ще має бути визначена.

На завершення, оцінка 18 молярів виявила наявність 23 емалевих перлів, які зазвичай розташовані в зоні розгалуження. Більшість з них були типу емалево-дентинового перла, і не було виявлено різниці в перлах, розташованих у верхніх другому та третьому молярах, щодо діаметра, об'єму та площі поверхні. У цьому звіті емалевий перл імітував ендодонтичну/пародонтальну ураження і був вторинним етіологічним фактором у пародонтальному руйнуванні.

Автори: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora та MD de Sousa-Neto

Посилання:

1. Cavanha AO. Емалеві перли. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 19: 373–382.
2. Chrcanovic BR, Abreu MH, Custodio AL. Поширеність емалевих перлів у зубах з банку людських зубів. J Oral Sci 2010; 52: 257–260.
3. Goldstein AR. Емалеві перли як фактор, що сприяє пародонтальному руйнуванню. J Am Dent Assoc 1979; 99: 210–211.
4. Matthews DC, Tabesh M. Виявлення локалізованих факторів, пов'язаних із зубами, які сприяють пародонтальним інфекціям. Periodontol 2000 2004; 34: 136–150.
5. Moskow BS, Canut PM. Дослідження кореневої емалі (2). Емалеві перли. Огляд їх морфології, локалізації, номенклатури, виникнення, класифікації, гістогенезу та частоти. J Clin Periodontol 1990; 17: 275–281.
6. Risnes S. Поширеність, місцезнаходження та розмір емалевих перлів на людських молярах. Scand J Dent Res 1974; 82: 403–412.
7. Risnes S, Segura JJ, Casado A, Jimenez-Rubio A. Емалеві перли та шийкові емалеві проекції на 2 верхніх молярах з локалізованим пародонтитом: клінічний випадок та гістологічне дослідження. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 493–497.
8. Saini T, Ogunleye A, Levering N, Norton NS, Edwards P. Багаторазові емалеві перли у двох братів і сестер, виявлені за допомогою об'ємної комп'ютерної томографії. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 240–244.
9. Skinner MA, Shiloah J. Роль емалевих перлів у локалізованому важкому пародонтиті. Quintessence Int 1989; 20: 181–183.
10. Akgül N, Caglayan F, Durna N, Sümbüllü MA, Akgül HM, Durna D. Оцінка емалевих перлів за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії (CBCT). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: e218–e222.
11. Romeo U, Palaia G, Botti R, Nardi A, Del Vecchio A, Tenore G та ін. Емалеві перли як фактор, що сприяє локалізованому пародонтиту. Quintessence Int 2011; 42: 69–71.
12. Lin HJ, Chan CP, Yang CY, Wu CT, Tsai YL, Huang CC та ін. Цементний розрив: клінічні характеристики та його фактори ризику. J Endod 2011; 37: 611–618.
13. Lindere J, Linderer CJ. Handbuch der Zahnheilkunde. 1-ше видання. Берлін, Німеччина: Schlesinger; 1842.
14. Kupietzky A, Rozenfarb N. Емалеві перли в первинному зубному ряді: звіт про два випадки. ASDC J Dent Child 1993; 60: 63–66.
15. Anderson P, Elliott JC, Bose U, Jones SJ. Порівняння мінерального складу емалі та дентину у людських премолярах та емалевих перлів, виміряних за допомогою мікротомографії. Arch Oral Biol 1996; 41: 281–290.
16. Gašperšič D. Гістогенетичні аспекти складу та структури людської ектопічної емалі, вивчені за допомогою скануючої електронної мікроскопії. Arch Oral Biol 1992; 37: 603–611.
17. Darwazeh A, Hamasha AA. Рентгенологічні докази емалевих перлів у йорданських стоматологічних пацієнтів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 255–258.
18. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Анатомія двокореневих нижніх канін, визначена за допомогою мікро-комп'ютерної томографії. Int Endod J 2011; 44: 682–687.
19. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A та ін. Ефективний діапазон дози для стоматологічних конусно-променевих комп'ютерних томографів. Eur J Radiol 2012; 81: 267–271.
20. AAE/AAOMR. Використання конусно-променевої комп'ютерної томографії в ендодонтії. Спільна позиція Американської асоціації ендодонтистів та Американської академії оральної та щелепно-лицевої радіології. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 234–237.
21. Gašperšič D. Мікротвердість емалі та гістологічні характеристики композитних емалевих перлів різного розміру. J Oral Pathol Med 1995; 24: 153–158.
22. Loh HS. Місцеве дослідження емалевих перлів. Singapore Dent J 1980; 5: 55–59.
23. Sutalo J, Ciglar I, Njemirovskij V. Частота емалевих перлів у нашій популяції. Acta Stomatol Croat 1986; 20: 123–129.