Порівняння біосумісності внутрішньокісткових герметиків AH Plus, EndoREZ та Epiphany для кореневих каналів

Анотація

Оцінити біосумісність AH Plus, EndoREZ та Epiphany як герметиків кореневих каналів, рекомендованих Технічним звітом №9 Міжнародної стоматологічної федерації (FDI). Тридцять морських свинок, по 10 для кожного матеріалу, були розділені на експериментальні періоди тривалістю 4 та 12 тижнів, отримали один імплантат з кожного боку симфізу нижньої щелепи. Наприкінці спостережних періодів тварини були вбиті, а зразки підготовлені для рутинного гістологічного дослідження. Після аналізу обох періодів реакція запального тканини на EndoREZ вважалася важкою. У групі AH Plus реакція змінилася з важкої на помірну, тоді як спостерігалася біологічна сумісність з Epiphany з утворенням кістки та відсутньою або незначною запальною реакцією. Було зроблено висновок, що герметик кореневого каналу Epiphany був єдиним матеріалом, який продемонстрував біосумісність у межах двох проаналізованих періодів. (J Endod 2006;32:656 – 662)

Успіх лікування кореневих каналів залежить від повного видалення інфікованого вмісту каналу, за яким слідує обтурація з використанням матеріалу з адекватною сумісністю, щоб уникнути можливого подразнення перірадикулярних тканин. Оскільки травма тканин, викликана процедурами всередині каналу, може призвести до несприятливих реакцій на лікування, вибір лікаря щодо процедур, які слід використовувати під час лікування кореневих каналів, повинен ґрунтуватися на тих, що відомі як такі, що завдають якомога менше шкоди. Було продемонстровано, що чужі матеріали, такі як герметики кореневих каналів, які потрапляють у перірадикулярні тканини після ендодонтичного лікування, можуть сприяти розвитку апікальної періодонтиту.

Також було показано, що біосумісність з перирадикулярними тканинами є найважливішою вимогою, оскільки будь-який матеріал, який не є біологічно прийнятним, може бути відповідальним за невдачі. Що стосується біологічних властивостей ендодонтичних матеріалів, існує широкий спектр характеристик, які слід враховувати. Методології для оцінки параметрів включають початкові тести, вторинні тести та дослідження використання. Початкова оцінка повинна включати in vitro методи оцінки токсичності матеріалу. Вторинні тести повинні проводитися in vivo, на лабораторних тваринах, і можуть включати експерименти з імплантацією. Дослідження використання проводяться на приматах або людях.

Матеріали, які наразі використовуються в клінічній практиці, включають ендодонтичні герметики на основі смол, оксиду цинку-евгенолу, склоіономерів, гідроксиду кальцію та силікону. Матеріали для пломбування на основі смол поступово набирають популярність і тепер приймаються як герметики для кореневих каналів, а покращення в технології адгезії сприяли спробам зменшити апікальне та корональне протікання шляхом з'єднання з стінками кореневих каналів. Таким чином, нові герметики на основі метакрилату EndoREZ та Epiphany були нещодавно розроблені. Біологічні властивості EndoREZ вже були досліджені щодо його цитотоксичності та біосумісності з тканинами. В іншому випадку, біологічні властивості Epiphany, двокомпонентного стоматологічного композитного герметика, погано досліджені.

Було зазначено, що біологічна основа терапії кореневих каналів відстає від вражаючих технологічних досягнень в ендодонтії. Однак, хоча це і є необхідним перед просуванням для клінічного використання, більшість матеріалів навіть не пройшли базове тестування на безпеку.

На сьогоднішній день не було проведено жодних досліджень для гістологічного аналізу впливу імплантації Epiphany в кістку. Таким чином, метою цього дослідження було оцінити біологічні властивості новостворених герметиків для кореневих каналів на основі метакрилату EndoREZ та Epiphany, порівнюючи їх з традиційним, добре відомим герметиком для кореневих каналів на основі епоксидно-амінної смоли AH Plus, використовуючи протокол, рекомендований Міжнародною стоматологічною федерацією (FDI).

Матеріали та методи

Оцінюваними матеріалами були AH Plus (Dentsply, DeTrey, Констанц, Німеччина), EndoREZ (Ultradent Products, Inc., Південний Йордан, Юта) та Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Уоллінгфорд, Коннектикут) герметики для кореневих каналів. Усі матеріали були підготовлені відповідно до рекомендацій виробника для їх клінічного використання та завантажені в тефлонові носії (політетрафторетилен, DuPont, HABIA, Кнівста, Швеція), забезпечуючи, щоб повітря не потрапило. Протокол для цього експерименту був переглянутий та затверджений Комітетом з етики досліджень Університету Уберландії, а експеримент проводився відповідно до «Принципів догляду за лабораторними тваринами» (NIH, No. 86-23, 1985).

Внутрішньокістковий імплантат у щелепі морської свинки та стандартизовані методи оцінки біологічних властивостей, рекомендовані Технічним звітом №9 FDI, були використані. Тридцять морських свинок (вагою ~800 г) були обрані, і кожна тварина отримала два імплантати з одного й того ж матеріалу. Десять зразків були використані для кожного матеріалу та періоду спостереження. Крім того, відповідь сполучної тканини поряд з бічною стінкою зовні тефлонової чашки слугувала негативним контролем для техніки.

Тварини були анестезовані інтраперитонеально 0.6 мл кетаміну з додаванням ацеPROMAZINE у співвідношенні 1:1. Щоб запобігти місцевому дискомфорту, 0.6 мл 2% ксилокаїну з епінефрином (1:100,000) було введено в мукобукальний складку в області різців нижньої щелепи. Підщелепна область була поголена, а шкіра дезінфікована 5% настоянкою йоду. Дистальну вентральну симфізарну область щелепи було хірургічно відкрито в асептичних умовах через розріз у шкірі та м'язовій тканині. Кістка нижньої щелепи з обох сторін симфізу була оголена, і циліндричні отвори діаметром 2 мм і глибиною 2 мм були підготовлені за допомогою борів, під стерильною фізіологічною сольовою промивкою. Стерилізовані циліндричні тефлонові чашки, відкриті з одного кінця і з нарізаними зовнішніми поверхнями для забезпечення утримуючих канавок, були заповнені в стерильних умовах матеріалами та вставлені в кісткові порожнини таким чином, щоб заповнювальні матеріали контактували з кісткою, зберігаючи стерильні умови. Циліндри були довжиною 2.0 мм і мали внутрішній діаметр 1.3 мм і зовнішній діаметр 2.0 мм. Випадкові зразки циліндрів були поміщені в трубки з середовищем тиогліколяту Бруера і інкубовані аеробно протягом 4 днів для визначення їх стерильності.

Коли чашки були на місці, м'які тканини були замінені та зашиті незалежно за допомогою розсмоктувального матеріалу 3-0. Періоди спостереження становили 4 та 12 тижнів, коли морських свинок вбивали, щелепу розсікали, а кістка, що прилягає до чашок, у положенні була розрізана на блоки по 10 мм. Зразки були занурені в 10% буферний розчин формаліну та підготовлені для рутинного гістологічного дослідження. Серійні зрізи, з мікротомом, налаштованим на товщину 5 мкм, були нарізані та забарвлені гематоксиліном та еозином (H&E) для виявлення клітин. Вибрані слайди були забарвлені за допомогою технік трихромного забарвлення Массона та технік Брауна і Бренна для виявлення колагену та бактеріального забруднення.

Інтерфейс на відкритті чашки, між матеріалом і кісткою, був досліджений та оцінений за інтенсивністю запалення. Оцінка за критеріями FDI є виключно якісною, і жоден оцінювальний індекс не використовувався. Отже, загальний рівень реакції тканин оцінювався як відсутній до незначного, помірного та важкого в залежності від наявності або відсутності нейтрофільних лейкоцитів, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, гігантських клітин чужорідного тіла, дисперсного матеріалу, капсули, новоутвореної здорової кістки, некротичної тканини та резорбції.

Два незалежні спостерігачі сліпо оцінили реакції. Проте, кожен дослідник спочатку пройшов калібрування, двічі оцінюючи стандартний набір з 50 слайдів щодо інтенсивності та типу запальної реакції. Узгодженість між екзаменаторами, розрахована за коефіцієнтом Каппа Коена, коливалася від 0.8 до 0.95. Внутрішня відтворюваність екзаменатора оцінювалася шляхом подвійного оцінювання 25 випадково обраних слайдів з інтервалом у 1 місяць. У цьому випадку коефіцієнт Каппа Коена коливався від 0.85 до 0.91. Вважалося біологічно прийнятним, коли матеріал не показував жодної або незначної реакції в обох експериментальних періодах або помірної реакції на 4 тижні, яка зменшувалася на 12 тижні.

Результати

Кількість внутрішньокісткових імплантатів та інтенсивність запальної реакції представлені в Таблиці 1. Гістологічна оцінка матеріалів на 4 та 12 тижнях узагальнена в Таблиці 2.

Жоден з слайдів, забарвлених за технікою Брауна і Бренна, не показав наявності бактеріальної колонізації в жодному з експериментальних імплантатів. Циліндри, збережені з тими, що викликали ріст у культуральних середовищах, були негативними. Відповідь сполучної тканини вздовж бічної стінки зовні тефлонових чашок усіх зразків слугувала негативним контролем для техніки. Було можливим спостерігати, що борозенки на зовнішній поверхні чашок були заповнені новою кістковою тканиною, а тонкий шар сполучної тканини, без запальної реакції, можна було побачити між чашкою та кісткою на всіх періодах спостереження у всіх протестованих зразках.

Спостереження через чотири тижні

AH Plus

Реакція вважалася важкою. Між матеріалом і кісткою був тонкий шар сполучної тканини (Рис. 1b), а інтенсивна запальна інфільтрація показала наявність лімфоцитів, макрофагів та гігантських клітин чужорідного тіла, некротичних фрагментів кістки (Рис. 1c).

EndoREZ

Реакція вважалася важкою з інтенсивним хронічним запальним інфільтратом, з переважанням лімфоцитів, макрофагів та гігантських клітин чужорідного тіла (Рис. 3c). Було виявлено деякі розсіяні матеріали та утворення товстого шару сполучної тканини, що розташовувався між матеріалом та кісткою (Рис. 3d).

Епіпафія

Запальна реакція була класифікована як відсутня або незначна. Було виявлено організовану сполучну тканину в близькому контакті з тестованим матеріалом (Рис. 5b), кілька запальних клітин і деякий розсіяний матеріал (Рис. 5c).

Спостереження через дванадцять тижнів

AH Plus

Було виявлено хронічну запальну реакцію, класифіковану як помірну. Спостерігалася наявність деяких гігантських клітин чужорідного тіла та тонкого шару сполучної тканини, що розташована між новоутвореною кісткою та імплантованим матеріалом (Рис. 2c).

EndoREZ

Запальна реакція залишалася сильною з інтенсивним хронічним запальним інфільтратом, з переважанням лімфоцитів, макрофагів та гігантських клітин чужорідного тіла (Рис. 4b). Було виявлено наявність деякого розсіяного матеріалу, геморагічних ділянок та гіперемічних судин (Рис. 4c).

Епіпафія

Запальна реакція була класифікована як відсутня або незначна. Було спостережено прилеглість новоутвореної здорової кістки поруч з матеріалом (Рис. 6b) та тонкий шар сполучної тканини, що прилягає до випробуваного матеріалу без запальних клітин (Рис. 6c, d).

Обговорення

Коли новий матеріал вводиться на ринок, або існуючий матеріал пропонується для іншого застосування, його властивості повинні бути досліджені, а отримані результати порівняні з результатами, отриманими іншими дослідниками. У Сполучених Штатах відповідальність за оцінку та оцінювання біологічних ефектів усіх ліків, матеріалів і пристроїв, що використовуються у людей, включаючи більшість стоматологічних продуктів і пристроїв, покладена на Управління з контролю за продуктами і ліками (FDA). FDA також забезпечила визнання стандартів, встановлених приватними організаціями, такими як ANSI/ADA. Перегляд перших опублікованих Рекомендованих стандартних практик для біологічної оцінки стоматологічних матеріалів був затриманий, щоб включити основні рекомендації FDA. Цей новий документ не мав на меті перешкоджати промисловому розвитку нових і вдосконалених стоматологічних продуктів, вимагаючи надмірних біологічних тестів. Однак в цю епоху занепокоєння щодо хімічних небезпек слід розробити профіль токсичності для всіх нових і вдосконалених матеріалів, щоб отримати відповідні дані про безпеку та ефективність. Навіть якщо жодна кількість експериментальних досліджень не може гарантувати абсолютну безпеку для будь-якої речовини, токсикологічні дослідження надають дані, з яких можна зробити розумні прогнози та передбачення щодо умов, за яких агент може бути безпечно використаний.

Хоча багато тестів, таких як цитотоксичність, гемоліз, тест Аме, трансформація клітин Стайлса, підшкірні та кісткові імплантації, сенсибілізація та тест на використання в ендодонті, перераховані для різних рівнів тестування, не всі вони є обов'язковими для кожного продукту. Необхідно прийняти рішення щодо того, які тести є релевантними. Початкові тести мають на меті надати профіль токсичності в біологічній системі, щоб на основі порівняння виробник мав загальне уявлення про те, де знаходиться його продукт. Пристрої, що регулюються FDA, поділяються на три класи, однак один з них, до якого входить більшість стоматологічних пристроїв та апаратів, не підлягає встановленню стандартів попереднього ринку. Іншими словами, іноді навіть базове тестування безпеки не є обов'язковим перед тим, як продукти можуть бути просунуті для клінічного використання.

Біосумісність стоматологічних матеріалів є важливою вимогою, оскільки токсичні компоненти, що містяться в цих матеріалах, можуть викликати подразнення або навіть дегенерацію навколишніх тканин, особливо коли випадково виводяться в перірадикулярні тканини.

Серйозні реакції були зафіксовані після екструзії деяких поширено використовуваних речовин у перирадикулярні тканини. Надмірно розширені герметики кореневих каналів також представляють собою хімічне подразнення, оскільки практично всі ендодонтичні герметики є високотоксичними, коли вони щойно приготовані. Крім того, їх подразнюючий ефект, ймовірно, зростає з збільшенням площі контакту матеріалу з тканиною. Таким чином, чим більший об'єм надмірно розширеного матеріалу, тим більша площа контакту між герметиком і тканиною, і тим більша інтенсивність хімічного пошкодження.

Тест на імплантатах у кістковій тканині морської свинки, як рекомендовано FDI, дозволяє тестувати матеріал у клінічних умовах. Хоча результати не можуть бути безпосередньо екстрапольовані на людей, тест стандартизований, і можна встановити пряме порівняння між матеріалами. Реакції вздовж зовнішніх стінок чашки відображатимуть травму, спричинену хірургічними процедурами, необхідними для імплантації. Сам тефлон доведено викликає лише незначне подразнення тканин, і він використовувався як носій через свою біосумісність. Наші результати підтвердили відсутність запальних реакцій на бічній стінці носіїв на обох періодах спостереження.

AH Plus, двокомпонентний пастоподібний герметик для кореневих каналів, заснований на реакції полімеризації епоксидної смоли-амінів, був протестований для порівняння. Герметик AH Plus показав сильну реакцію на 4-тижневому спостереженні, яка зменшилася до помірної на 12 тижні (Рис. 1 та 2). Механізм, який може пояснити запальну реакцію щодо герметика AH Plus, полягає у вивільненні формальдегіду, який, як показано, викликає неонкологічні реакції, такі як епітеліальна дегенерація та змішана інфільтрація запальних клітин, окрім алергічної реакції та некрозу сполучної тканини. Інше дослідження продемонструвало, що деякі герметики становлять значні біологічні ризики, особливо в свіжозмішаному стані. Однак навіть після періоду затвердіння токсичність може залишатися. Отже, аміни, присутні в складі AH Plus, які прискорюють полімеризацію, також можуть бути причиною сильної початкової токсичності. Крім того, запальна активність разом з інтактним кровопостачанням у процесі відновлення тканин може усунути початкову токсичність матеріалу.

Нещодавно був представлений новий ендодонтичний герметик на основі метакрилату, EndoREZ, як герметик для кореневих каналів. EndoREZ є гідрофільним, двокомпонентним, хімічно затверділим матеріалом, що містить оксид цинку, сульфат барію, смоли та пігменти в матриці смоли уретанового диметакрилату. У даному дослідженні EndoREZ викликав сильну запальну реакцію на всіх експериментальних періодах (Рис. 3 та 4). Використовуючи культуровані клітини, було продемонстровано, що EndoREZ стає більш цитотоксичним з часом експозиції та представляє значні цитотоксичні ризики при свіжому змішуванні. Реакція сполучної тканини на силіконові трубки, заповнені EndoRez, імплантовані в підшкірну тканину щурів, показала сильну реакцію, яка значно змінила свій профіль після 30 днів, з помірною реакцією через 3 місяці та відсутністю запалення на четвертому місяці спостереження. Проте також повідомлялося, що у деяких тварин запальна реакція зберігалася на всіх експериментальних періодах. Вважалося, що після підшкірної імплантації свіжого EndoREZ компоненти, такі як цинк і барій, були в прямому контакті з тканиною і викликали цю сильну початкову реакцію. На відміну від результатів даного дослідження, Zmener та ін. продемонстрували задовільну реакцію кісткової тканини на 60-денному періоді спостереження EndoREZ, імплантованого в тибії щурів. Повільний розпад герметика EndoREZ, проілюстрований дисперсним матеріалом, і подальша ендоцитоз макрофагами могли бути причиною такої стійкої хронічної запалення. Крім того, терапія кореневих каналів, проведена з бічно конденсованими конусами гутаперчі в поєднанні з EndoRez, здається, демонструє хороший загальний відсоток успіху після 14 до 24 місяців оцінки.

У нашому дослідженні AH Plus та EndoREZ не продемонстрували біосумісних характеристик, оскільки реакція була сильною на всіх етапах, і відповідно до критеріїв FDI, матеріал вважається неприйнятним. Epiphany - це двокомпонентний стоматологічний композитний герметик на основі смоли, чия смоляна матриця є сумішшю бісфенол-А-гліцидилметакрилату, епоксидованого Bis-GMA, уретанового диметакрилатного смоли та гідрофільних дифункціональних метакрилатів. Отримані результати в цій роботі продемонстрували оптимальні біологічні реакції в обох експериментальних періодах для цього матеріалу (Рис. 5 та 6). Нещодавно в дослідженні in vivo Epiphany асоціювався з меншою апікальною періодонтитом. Автори пов'язали цю знахідку з вищою стійкістю до коронального витоку Epiphany, продемонстрованою в попередній роботі. Однак, Versiani та ін., тестуючи розчинність Epiphany, продемонстрували, що вона була вищою, ніж встановлено стандартом ANSI/ADA Specification 57. Деіонізована дистильована вода, використана для тесту на розчинність, була піддана атомно-абсорбційній спектрометрії і показала значне вивільнення кальцію (41.46 мг/л). Це високе вивільнення кальцію Epiphany може пояснити зменшену апікальну періодонтит, спостережену клінічно, та результати даної роботи. Вивільнення іонів кальцію показало, що сприяє більш лужному pH середовища, що призводить до біохімічних ефектів, які завершаються прискоренням процесу ремонту.

Висновок

Згідно з критеріями FDI, результати, отримані в цьому дослідженні, дозволили зробити висновок, що епифанний герметик для кореневих каналів був єдиним матеріалом, який продемонстрував інтраосальну біосумісність протягом двох проаналізованих періодів.

Автори: Касіо Дж. А. Соуза, Крістіана Р. М. Монтес, Елізеу А. Паскон, Адріано М. Лойола, Марко А. Версіяні

Посилання:

1. Соуза КДЖ, Лойола АМ, Версіяні МА, Біффі ДжКГ, Олівейра РП, Паскон ЕА. Порівняльна гістологічна оцінка біосумісності матеріалів, що використовуються в апікальній хірургії. Int Endod J 2004;37:738 – 48.
2. Сікейра ДжФ молодший. Реакція перірадикульних тканин на лікування кореневих каналів: переваги та недоліки. Endod Topics 2005;10:123– 47.
3. Нер ПНР. Патогенез апікального періодонтиту та причини ендодонтичних невдач. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:348 – 81.
4. Спонгберг Л. Біологічні ефекти матеріалів для заповнення кореневих каналів. Частина 7. Реакція кісткової тканини на імплантований матеріал для заповнення кореневих каналів у морських свинок. Odontol Tidsk 1969;77:133–59.
5. Стенлі ГР. Тестування токсичності стоматологічних матеріалів. Сполучені Штати: CRC Press, 1985.
6. Зменер О, Банегас Г, Памейєр Ч. Реакція кісткової тканини на ендодонтичний герметик на основі метакрилату: гістологічне та гістометричне дослідження. J Endod 2005;31:457–9.
7. Заява про задні композити на основі смоли. ADA Рада наукових справ: ADA Рада з програм стоматологічних пільг 1998;129:1627– 8.
8. Тей ФР, Лаушайн РД, Уеллер РН та ін. Ультраструктурна оцінка апікального герметика в коренях, заповнених матеріалом для заповнення кореневих каналів на основі полікапролактону. J Endod 2005;31:514 –9.
9. Бойюлагет С, Ватаха ДжК, Локвуд ПЕ, Гальгано К, Голей А, Крейчі І. Цитотоксичність та герметичні властивості чотирьох класів ендодонтичних герметиків, оцінені за активністю сукцинатдегідрогенази та конфокальною лазерною скануючою мікроскопією. Eur J Oral Sci 2004;112:182–7.
10. Лоу НП, Памейєр Ч, Норвал Г. Гістопатологічна оцінка герметика для кореневих каналів у підлюдських приматів [Анотація]. J Dent Res 2001;80:654
11. Зменер О. Реакція тканин на новий герметик для кореневих каналів на основі метакрилату: попередні спостереження в підшкірній сполучній тканині щурів. J Endod 2004;30:348 –51.
12. Зменер О, Памейєр Ч. Клінічна та радіографічна оцінка герметика для кореневих каналів на основі смоли. Am J Dent 2004;17:19 –22.
13. Шиппер Г, Тейшейра ФБ, Арнольд РР, Тропе М. Періапікальна запалення після коронального мікробного інокулювання коренів собак, заповнених гутаперчею або Резілоном. J Endod 2005;31:91– 6.
14. Бергенгольц Г, Спонгберг Л. Суперечності в ендодонтії. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:99 –114.
15. Міжнародна стоматологічна федерація. Рекомендовані стандартні практики для біологічної оцінки стоматологічних матеріалів. Int Dent J 1980;30:174 – 6.
16. Хуанг ФМ, Цай ЧХ, Ян СФ, Чанг ЙЦ. Індукція експресії генів інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-8 герметиками для кореневих каналів у людських остеобластах. J Endod 2005;31:679 – 83.
17. Ліндгрен П, Ерікссон К-Ф, Рінгберг А. Важка фасціальна ішемія після ендодонтичного лікування. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:576 –9.
18. Спонгберг Л, Паскон ЕА. Важливість підготовки матеріалу для вираження цитотоксичності під час in vitro оцінки біоматеріалів. J Endod 1988;14:247–50.
19. Коен БІ, Пагнілло МК, Музикант БЛ, Дентш АС. Оцінка вивільнення формальдегіду для трьох ендодонтичних заповнювальних матеріалів. Oral Health 1998;88:37–9.
20. Леонардо МР, де Сілва ЛАБ, Філхо МТ, де Сілва РС. Вивільнення формальдегіду чотирма ендодонтичними герметиками. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:221–5.
21. Морган КТ, Гросс ЕА, Паттерсон ДЛ. Розподіл, прогресія та відновлення гострої інгібованої формальдегідом функції носової мукоциліарної системи у щурів F-344. Toxicol Appl Pharmacol 1983;86:161–76.
22. Каплан АЕ, Ормаехеа МФ, Пікка М, Канцобре МС, Убіос АМ. Реологічні властивості та біосумісність ендодонтичних герметиків. Int Endod J 2003;36:527–32.
23. Ді Феліче Р, Ломбарді Т. Некроз ясен і щелепної кістки, викликаний пастою, що містить параформальдегід. Endod Dent Traumatol 1998;14:196 – 8.
24. Мацумото К, Іноуе К, Мацумото А. Вплив нових герметиків для кореневих каналів на клітини зубної пульпи щурів у первинній культурі. J Endod 1989;15:60 –7.
25. Зменер О, Спілберг С, Ламбергіні Ф, Руччі М. Герметичні властивості нового герметика для кореневих каналів на основі епоксидної смоли. Int Endod J 1997;30:332– 4.
26. Мілетіч І, Девчич Н, Аніć І, Борчич Й, Карлович З, Осмак М. Цитотоксичність Roeko-Seal та AH Plus у порівнянні під час різних періодів затвердіння. J Endod 2005;31:307–9.
27. Зменер О, Памейєр Ч. Клінічна та радіографічна оцінка герметика для кореневих каналів на основі смоли. Am J Dent 2004;17:19 –22.
28. Тейшейра ФБ, Тейшейра ЕКН, Томпсон ДжЙ, Тропе М. Стійкість до зламу коренів, ендодонтично лікуваних новим матеріалом для заповнення смолою. J Am Dent Assoc 2004;135:646 –52.
29. Шиппер Г, Тропе М. In vitro мікробне витікання ендодонтично лікуваних зубів з використанням нових та стандартних технік обтурації. J Endod 2004;30:154 – 8.
30. Версіяні МА, Карвальйо-молодший ЖР, Сасаки Е та ін. Порівняльне дослідження фізико-хімічних властивостей герметиків AH Plus™ та Epiphany™. Int Endod J (в друці).
31. ANSI/ADA Специфікація № 57. Ендодонтичний герметичний матеріал. Вашингтон: США. 2000.
32. Сеукс Д, Кобль МЛ, Гартманн ДЖ, Гот'є ЖП, Маглуар Х. Цитодіференціація, подібна до одонтобластів, людської зубної пульпи «in vitro» у присутності цементу, що містить гідроксид кальцію. Arch Oral Biol 1991;36:117–28.