Морфологічна оцінка верхніх другорядних молярів з злитими коренями: дослідження за допомогою мікрокомп'ютерної томографії

Анотація

Мета: Оцінити внутрішню та зовнішню морфологію злитих коренів верхніх других молярів за допомогою аналізу мікрокомп'ютерної томографії (мікро-КТ).

Методологія: Усього 100 злитих коренів верхніх других молярів з бразильської субпопуляції були розділені на шість груп відповідно до морфології коренів. Зразки були відскановані з роздільною здатністю 19.6 μm та оцінені щодо зовнішньої морфології коренів, конфігурації кореневих каналів, відсоткової частоти каналів у формі C та істмусів, а також морфології системи кореневих каналів на відстані 1, 2 та 3 мм від анатомічного апексу злитих коренів.

Результати: Найбільш поширеними злиттями кореневих каналів були тип 1, мезіобукальний корінь злитий з дистобукальним коренем (32%), за ним слідував тип 3, дистобукальний корінь злитий з P коренем (27%), та тип 4, мезіобукальний корінь злитий з дистобукальним коренем, а також P корінь злитий з мезіобукальним або дистобукальним коренями (21%). Поширеність систем кореневих каналів у формі C становила 22%. Залежно від типу злиття коренів, відсоткова частота істмусів на апікальному рівні варіювала від 9.3% до 42.8%, тоді як наявність апікальних дельт коливалася від 18.5% до 57.1% зубів.

Висновки: Система кореневих каналів верхніх других молярів з злитими коренями може мати високу частоту злиття каналів, істмусів, апікальних дельт та конфігурацій у формі C.

Вступ

Комплексне розуміння внутрішньої анатомії задніх зубів та очікування їх ймовірних варіацій є надзвичайно важливим для мінімізації невдач лікування кореневих каналів, викликаних збереженням інфікованої некротичної пульпи, бактерій або продуктів розпаду (Vertucci 1984, 2005). Верхній другий моляр зазвичай має три корені: два щічних та один піднебінний (Vertucci 1984, Cleghorn та ін. 2006). Статистично найпоширенішою анатомічною варіацією, що вивчається в цьому зубі, є наявність або відсутність мезіопіднебінного або MB2 каналу (Alavi та ін. 2002). Хоча верхній другий моляр схожий на верхній перший моляр, відмінною морфологічною характеристикою цього зуба є те, що його корені розташовані ближче один до одного або іноді зливаються (Vertucci 2005). Злиті корені можуть бути викликом не лише з точки зору очищення та формування, але й з хірургічної точки зору. Злитий корінь може поєднувати варіативність системи кореневих каналів з наявністю істмусів або додаткових каналів, що з'єднують деякі (або всі) корені (Fan та ін. 2004, Zhang та ін. 2014). Попередні дослідження показали, що поширеність злитих коренів у верхніх других молярах коливається від 9,0% до 42,25% (Peikoff та ін. 1996, Zhang та ін. 2014). Крім того, поширеність злитих коренів у верхніх других молярах у чотири рази вища в порівнянні з верхніми першими молярами (Martins та ін. 2016a).

Хоча було повідомлено про широкий спектр анатомічних варіацій, пов'язаних із верхніми молярами (Vertucci 2005, Versiani та ін. 2012), розуміння морфологічних аспектів верхніх других молярів з злитими коренями є обмеженим. Дослідження цієї групи зубів базувалися на дослідженнях з невеликими розмірами вибірки (Al Shalabi та ін. 2000, Alavi та ін. 2002). У інших дослідженнях дослідники використовували методологічні підходи, які не дозволяють аналізувати тонкі деталі внутрішньої анатомії, такі як ізтмуси, апікальні розгалуження та канали у формі C (Kim та ін. 2012, Martins та ін. 2016a). Система мікрокомп'ютерної томографії (мікро-КТ) наразі вважається золотим стандартом для вивчення анатомії кореневих каналів, оскільки вона надає відтворювальну та детальну інформацію щодо дво- та тривимірних аспектів зубів (Ordinola-Zapata та ін. 2013, 2015, Filpo-Perez та ін. 2015). Методи мікро-КТ мають значні переваги над традиційними техніками очищення (Lee та ін. 2014, Ordinola-Zapata та ін. 2017). На сьогодні лише одне дослідження, проведене в азійській популяції, розглядало морфологічні варіації системи кореневих каналів верхнього другого моляра з використанням цієї нової технології. Однак воно не описувало певні морфологічні аспекти, такі як апікальна анатомія або наявність каналів у формі C (Zhang та ін. 2014). Таким чином, метою цього дослідження було оцінити внутрішню та зовнішню морфології верхніх других молярів з злитими коренями за допомогою аналізу зображень мікро-КТ.

Матеріали та методи

Після затвердження місцевим етичним комітетом досліджень (Протокол №131-2010) було обрано 100 видалених злитих кореневих верхніх другорядних молярів з бразильської субпопуляції та відскановано на мікро-КТ пристрої (SkyScan 1174v2; Bruker micro-CT, Контіх, Бельгія) при 50 кВ, 800 мА, кут обертання 0.8, 360° обертання, розмір вокселя 19.6 мкм та роздільна здатність 1304 9 1024 пікселів . Стать та вік були невідомі. Зображення кожного зразка були реконструйовані (NRecon v. 1.6.3; Bruker micro-CT), а аналіз осьових перетинів їх внутрішньої структури був виконаний за допомогою програмного забезпечення DataViewer v. 1.5.2.4 (Bruker micro-CT). Крім того, 3D моделі були отримані шляхом бінаризації дентину та системи кореневих каналів за допомогою програмного забезпечення CTAn v. 1.16 (Bruker micro-CT) та CTVol v. 2.3 (Bruker micro-CT). Конфігурація кореневих каналів, відсоткова частота каналів у формі C та істмусів, а також морфологія системи кореневих каналів на відстані 1, 2 та 3 мм від анатомічного апексу злитих коренів були оцінені одним оператором, який має досвід аналізу морфології коренів та кореневих каналів за допомогою технології мікро-КТ.

Морфології коренів і кореневих каналів

Зовнішня морфологія коренів була класифікована на шість типів (Zhang та ін. 2014): тип 1—мезіобукальний (MB) корінь злитий з дистобукальним (DB) коренем; тип 2—MB корінь злитий з небом (P) коренем; тип 3—DB корінь злитий з P коренем; тип 4—MB корінь злитий з DB коренем, і P корінь злитий з MB або DB коренями; тип 5—P корінь злитий з MB і DB коренями; і тип 6—MB, DB і P корені злиті в конусоподібний корінь (Рис. 1). Конфігурації кореневих каналів були описані відповідно до Vertucci (1984).

Канали у формі C

Осьові зрізи були проаналізовані на повному розширенні злитих коренів. Система кореневих каналів класифікувалася як C-образна, якщо вона відповідала двом критеріям, відповідно до Мартінса та ін. (2016b): (i) злиття коренів та (ii) три послідовні осьові зрізи з безперервною великою C-образною системою каналів або безперервним C-образним каналом з двома основними просвітами каналів на кінцях, з'єднаними великою істмусом.

Апікальна анатомія

Осьові зрізи, отримані на відстані 1, 2 та 3 мм від анатомічного апексу злитих коренів, були оцінені щодо відсоткової частоти апікального дельта, визначеного як розгалуження, яке включало наявність мінімум двох додаткових каналів поряд з основними кореневими каналами в одній апікальній зоні злитого кореня, а також наявність повної або неповної істмус, класифікованої відповідно до Хсу та Кім (1997) на: тип I—2 або 3 канали без зв'язку; тип II—2 основні канали з з'єднанням між ними; тип III—3 канали з з'єднанням між ними; тип IV—основні канали проектуються в область істмусу; і тип V—істинне з'єднання або коридор між каналами вздовж зрізів.

Статистичний аналіз

Для аналізу різниць між пропорціями C-подібних морфологій та апікального дельта серед різних типів молярів з злитими коренями був використаний Z-тест для пропорцій в незалежних групах з рівнем значущості 5%.

Результати

Морфології кореня та кореневих каналів

Таблиця 1 показує відсоткову частоту зовнішньої морфології у 100 верхніх другорядних молярів з злитими коренями (типи 1–6). Таблиця 2 підсумовує типи конфігурації кореневих каналів верхніх молярів з типами злиття коренів 1–3. Через складність системи кореневих каналів у злитих молярах типів 4 і 5, більшість їх конфігурацій каналів були класифіковані як «інші типи». Тип 6 злиття включав лише 1 зразок і не був врахований в аналізі. Представлені 3D зображення системи кореневих каналів злитих молярів типів 1–6 показані на рис. 2–4.

Складні конфігурації каналів часто спостерігалися в MB корені (Таблиця 2). Наявність третього каналу в MB корені була виявлена у чотирьох зубах, коли цей корінь зливався з піднебінним коренем (конфігурація типу 2), тоді як подвійна система каналів у DB корені спостерігалася у чотирьох молярах, в яких DB корінь зливався з піднебінним коренем (конфігурація типу 3).

У молярах з злитим коренем типу 4 (n = 21) було виявлено принаймні чотири конфігурації кореневих каналів: (i) щічні канали злилися в апікальній третині (n = 5); (ii) лише один щічний канал з або без зв'язку з піднебінним каналом (n = 8); (iii) канали MB і DB не злилися, але мали зв'язок з піднебінним каналом (n = 3); і (iv) незалежні канали MB, DB та піднебінного кореня (n = 5). Також були виявлені нові конфігурації каналів, які не включені в класичну систему конфігурацій Вертуччі (Вертуччі 1984) або його додаткові конфігурації (Серт & Байирлі 2004), які тут називаються «іншими типами» (Таблиця 2, Рисунки 2–4).

В цілому, 49% оцінених зубів не відрізнялися від загальної внутрішньої анатомії верхніх молярів з трьома окремими коренями (відсутність комунікацій або злиттів між щічними каналами або між MB або DB каналом з піднебінною системою), 24 зразки типу 1, 7 зразків типу 2, 13 зразків типу 3 та 5 зразків типу 4.

Канали у формі C

Конфігурація кореневого каналу у формі C була виявлена у 22 зразках. Цю анатомію частіше спостерігали в однокореневих типах 4–5 (31%; 8 з 26) порівняно з двокореневими типами 1–3 (19%; 14 з 74; Таблиця 3). Однак різниця у пропорціях морфологій у формі C між злитими кореневими типами (типи 1–5) вважалася незначною (P > 0.05).

У більшості зубів C-подібна конфігурація спостерігалася в злитті каналів у середній та апікальній третинах злитих коренів; однак ця конфігурація була розташована в шийній та середній третинах коренів типу 2 (Таблиця 3).

Апікальна анатомія

Аналіз апікальної морфології верхніх других молярів зі злитими коренями виявив високу поширеність істмусів на відстані 3 мм від апексу, яка зменшувалася до апексу (Таблиця 4). Найбільша частка істмусів (43%) та апікальних дельт (57%) була виявлена у молярах з типом злиття коренів 4 у порівнянні з іншими типами злитих молярів. Поширеність апікальних дельт на апікальних 3 мм у типі злиття коренів 4 була значною (P < 0.05).

Обговорення

Кілька досліджень вказали на сильну кореляцію між зовнішньою морфологією коренів та внутрішньою анатомією зубів. Добре відомо, що злиття та кореневі борозни (Fan та ін. 2004, 2008, Ordinola-Zapata та ін. 2013, 2015) були асоційовані з дуже складними системами кореневих каналів у другорядних молярах нижньої щелепи та премолярах нижньої щелепи (Fan та ін. 2004, Ordinola-Zapata та ін. 2015). Як показано в цьому дослідженні, другорядні моляри верхньої щелепи з злитими коренями мають відносно високу частоту каналів у формі C та злиття каналів. Згідно з літературою, частота другорядних молярів верхньої щелепи з злитими коренями варіює між різними географічними місцями, коливаючись від 6.7% в Індії (Neelakantan та ін. 2010) до 42.25% в Китаї (Zhang та ін. 2014). Різна інформація, отримана з попередніх досліджень, не може бути порівняна з результатами цього дослідження, головним чином через наявність різних популяцій, методів спостереження, критеріїв класифікації та термінів, використаних у попередніх дослідженнях (Yang та ін. 1988, Carlsen та ін. 1992, Martins та ін. 2016a).

Важливо зазначити, що термін «злиті корені», раніше визначений Чжаном та ін. (2014) та Мартінсом та ін. (2016a), був використаний у цьому дослідженні для опису двох або більше коренів, які з'єдналися разом. Злиті корені можуть утворюватися внаслідок вікових відкладень, які можуть цементувати кореневі структури разом (Карлсен та ін. 1992) або внаслідок невдачі епітеліальної оболонки Хертвіга в розвитку або злитті в зоні розгалуження (Аль-Фузан 2002, Гао та ін. 2006). На основі першого можна припустити, що вікові відкладення цементу будуть асоційовані з зубами з незалежними каналами. У цьому дослідженні оцінка різних конфігурацій каналів показала, що 49% зразка не відрізнялися від загальної внутрішньої анатомії верхніх молярів з трьома окремими коренями; однак не було можливим оцінити вплив віку, оскільки вік пацієнтів та стан зубів після розвитку коренів були невідомі. Проте високий відсоток частоти C-подібних каналів, злитих каналів та комунікацій серед систем каналів, виявлених у 51% зразка, свідчить про те, що злитий корінь у цих зубах міг виникнути внаслідок розвитку аномалії під час формування кореня.

Аналіз зовнішньої морфології верхніх других молярів виявив всі типи злиття коренів, запропоновані Чжаном та ін. (2014; Рис. 1). Кожне злиття коренів мало свої власні морфологічні особливості, пов'язані з залученими коренями (Рис. 2 та 3). У молярах типу 1 (злиття MB-DB) вісім зубів (25% вибірки) мали злиття або сполучення між щічними каналами в злитих щічних коренях. У типах 2 (злиття MB-P), 3 (злиття DB-P) та 4 злиття каналів зросло до 53,3% (8 молярів), 51,8% (14 молярів) та 76,1% (16 молярів) відповідно. Отже, доцільно вважати, що верхні другі моляри типів 1–4 схильні мати додаткові канали та злиття в злитих коренях.

Наявність каналів у формі C у верхніх молярах є рідкісною (Вертуcci 2005). Ньютон і Макдональд (1984) були першими, хто повідомив про конфігурацію у формі C, утворену з'єднанням дистобукального та піднебінного отворів у верхньому першому молярі, подібно до конфігурації у формі C, про яку повідомлялося в нижніх молярах. Карлсен та ін. (1992) висунули гіпотезу, що наявність злитих коренів збільшує ймовірність злиття двох або більше кореневих каналів і прийняття конфігурації у формі C. Пізніше наявність каналів у формі C у злитих коренях верхніх молярів була підтверджена (Ян та ін. 1988, Мартінс та ін. 2016b). У цьому дослідженні канали у формі C були виявлені у 22% вибірки з злитими коренями типів 1–5. Ця висока частота є незвичною і досі не була зафіксована в літературі; однак це може бути пояснено використаним спостережувальним методом і великою вибіркою. У цьому дослідженні було оцінено 100 верхніх других молярів зі злитими коренями за допомогою недеструктивної та точної технології мікро-КТ, що дозволило провести більш точний і детальний аналіз тонких структур системи кореневих каналів (Чжан та ін. 2014, Ордінола-Запата та ін. 2017). На відміну від нижніх молярів, цікаво зазначити, що конфігурація у формі C у верхніх других молярах зі злитими коренями рідко простягається від пульпової камери до верхівки. Цікаво, що у двох молярах зі злиттям коренів типу 4 канал у формі C спостерігався лише на щічному боці кореня, без залучення піднебінного каналу, конфігурація, класифікована як тип B за Мартінсом та ін. (2016b).

У цьому дослідженні також було проведено морфологічний аналіз верхівки верхніх молярів з злитими коріннями з метою оцінки відсоткової частоти існування ізтмусів та розгалужень. Попередні дослідження на резектованих коренях зубів з невдалою терапією кореневих каналів пов'язували збереження апікального періодонтиту з анатомією, яка не була підготовлена або заповнена належним чином (Wada та ін. 1998, Song та ін. 2011, Karabucak та ін. 2016). Поточні результати показали, що відсоткова частота ізтмусів та апікального дельта варіювала від 9% до 43% та від 19% до 57% відповідно, залежно від типу злиття коренів. Серед них, моляри з типом злиття кореня 4 мали найвищу частоту складнощів в апікальній області.

Якщо мікрохірургія є необхідною, можна очікувати наступні хірургічні виклики в цих зубах: (i) За винятком злиття типу 1, більшість варіацій включає злиття піднебінного кореня. Лікарі повинні бути обізнані про наявність анатомічних структур поблизу піднебінного каналу, особливо верхньощелепної пазухи. (ii) Відомо, що важко візуалізувати апікальну третину піднебінного кореня, коли використовується щічна остеотомія. (iii) Ультразвукова підготовка кореневого кінця повинна включати тонкі ізтмуси, які можуть бути присутніми в каналах у формі C та злитих коренях. 4. Резекція кореневого кінця варіацій типу 4 і 5 включає одночасну резекцію трьох коренів, що може бути складним. У вибраних випадках слід розглянути менш інвазивну процедуру навмисної реімплантації. Одним з обмежень даного дослідження є те, що аксіальний перетворювальний аналіз був проведений лише на критичних 3 мм апікальної частини злитого кореня. Було б цікаво в майбутніх дослідженнях провести аналіз товщини дентину кореневої структури, особливо в конкавітетах та в апікальній третині, щоб отримати більше інформації, яка може покращити клінічне управління цими анатомічними варіаціями.

Висновок

Система кореневих каналів верхніх других молярів з злитими коренями має високу частоту злиття каналів, істмусів, апікальних дельт та конфігурації у формі C.

Автори: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, C. M. Bramante, M. H. Villas-Boas, M. H. Duarte, M. A. Versiani

Посилання:

1. Al Shalabi RM, Omer OE, Claffey N (2000) Анатомія кореневих каналів верхніх перших та других постійних молярів. International Endodontic Journal 33, 405–14.
2. Alavi AM, Opasanon A, Ng YL, Gulabivala K (2002) Анатомія коренів та каналів тайських верхніх молярів. International Endodontic Journal 35, 478–85.
3. Al-Fouzan KS (2002) Канали у формі C в нижніх других молярах у населення Саудівської Аравії. International Endodontic Journal 35, 499–504.
4. Carlsen O, Alexandersen V, Heitmann T, Jakobsen P (1992) Кореневі канали в однокореневих верхніх других молярах. Scandinavian Journal of Dental Research 100, 249–56.
5. Cleghorn BM, Christie WH, Dong C (2006) Анатомія коренів та кореневих каналів людського постійного верхнього першого моляра: огляд літератури. Journal of Endodontics 32, 813–21.
6. Fan B, Cheung GSP, Fan M, Gutmann JL, Bian Z (2004) Система каналів у формі C в нижніх других молярах: частина I – анатомічні особливості. Journal of Endodontics 30, 899–903.
7. Fan B, Yang J, Gutmann J, Fan M (2008) Системи кореневих каналів у нижніх перших премолярах з конфігураціями кореневих каналів у формі C. Частина I: мікрокомп'ютерна томографія картографування радикального жолоба та асоційованих перетинів кореневих каналів. Journal of Endodontics 34, 1337–41.
8. Filpo-Perez C, Bramante CM, Villas-Boas MH, Húngaro Duarte MA, Versiani MA, Ordinola-Zapata R (2015) Мікро-комп'ютерна томографічна аналіз кореневої анатомії дистального кореня нижнього першого моляра. Journal of Endodontics 41, 231–6.
9. Gao Y, Fan B, Cheung GS, Gutmann JL, Fan M (2006) Система каналів у формі C в нижніх других молярах частина IV: 3-D морфологічний аналіз та поперечні вимірювання. Journal of Endodontics 32, 1062–5.
10. Hsu Y, Kim S (1997) Резектована поверхня кореня: проблема істмусів каналів. Dental Clinics of North America 41, 529–40.
11. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer F (2016) Поширеність апікального періодонтиту у ендодонтично лікуваних премолярах та молярах з нелікованими каналами: дослідження за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 42, 538–41.
12. Kim Y, Lee SJ, Woo J (2012) Анатомія верхніх перших та других молярів, проаналізована за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії в корейському населення: варіації в кількості коренів та каналів та частота злиття. Journal of Endodontics 38, 1063–8.
13. Lee KW, Kim Y, Perinpanayagam H (2014) Порівняння альтернативних технік переформатування зображень у мікрокомп'ютерній томографії та очищенні зубів для детальної морфології каналів. Journal of Endodontics 40, 417–22.
14. Martins JNR, Mata A, Marques D, Caramês J (2016a) Поширеність злиття коренів та злиття основних кореневих каналів у людських верхніх та нижніх молярах – дослідження CBCT in vivo . Journal of Endodontics 42, 900–8.
15. Martins JNR, Mata A, Marques D, Anderson C, Caramês J (2016b) Поширеність та характеристики верхнього моляра у формі C. Journal of Endodontics 42, 383–9.
16. Neelakantan P, Subbarao C, Ahuja R, Subbarao CV, Gutmann JL (2010) Дослідження конусно-променевої комп'ютерної томографії анатомії коренів та каналів верхніх перших та других молярів в індійському населення. Journal of Endodontics 36, 1622–7.
17. Newton CW, McDonald S (1984) Конфігурація каналу у формі C в верхньому першому молярі. Journal of Endodontics 10, 397–9.
18. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Villas-Boas MH, Cavenago BC, Duarte MH, Versiani MA (2013) Морфологічний мікро-комп'ютерний томографічний аналіз нижніх премолярах з трьома кореневими каналами. Journal of Endodontics 39, 1130–5.
19. Ordinola-Zapata R, Monteiro Bramante C, Gagliardi Minotti P et al. (2015) Оцінка мікро-КТ кореневих каналів у формі C нижніх перших премолярах у бразильській субпопуляції. International Endodontic Journal 48, 807–13.
20. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Versiani MA, Moldauer BI, Topham G (2017) Порівняльна точність техніки очищення, CBCT та мікро-КТ методів у вивченні конфігурацій мезіальних кореневих каналів нижніх перших молярів. International Endodontic Journal 50, 90–6.
21. Peikoff M, Christie W, Fogel H (1996) Верхній другий моляр: варіації в кількості коренів та каналів. International Endodontic Journal 29, 365–9.
22. Sert S, Bayirli G (2004) Оцінка конфігурації кореневих каналів нижніх та верхніх постійних зубів за статтю в турецькому населення. Journal of Endodontics 30, 391–8.
23. Song M, Kim H, Lee W, Kim E (2011) Аналіз причин невдач у неоперативному ендодонтичному лікуванні шляхом мікроскопічної перевірки під час ендодонтичної мікрохірургії. Journal of Endodontics 37, 1516–9.
24. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD (2012) Анатомія коренів та кореневих каналів чотирьохкореневих верхніх других молярів: дослідження мікро-комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 38, 977–82.
25. Vertucci FJ (1984) Анатомія кореневих каналів людських постійних зубів. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 58, 589–99.
26. Vertucci FJ (2005) Морфологія кореневих каналів та її зв'язок з ендодонтичними процедурами. Endodontic Topics 10, 3–29.
27. Wada M, Takase T, Nakanuma K, Arisue K, Nagahama F, Yamazaki M (1998) Клінічне дослідження рефрактерного апікального періодонтиту, лікуваного апікектомією Частина 1. Анатомія кореневих каналів резектованого апексу. International Endodontic Journal 31, 53–6.
28. Yang Z, Yang S, Lee G (1988) Анатомія коренів та кореневих каналів верхніх молярів у китайському населення. Endodontic and Dental Traumatology 4, 215–8.
29. Zhang Q, Chen H, Fan B, Fan W, Gutmann J (2014) Анатомії коренів та кореневих каналів у верхньому другому молярі з злитим коренем у корінному китайському населення. Journal of Endodontics 40, 871–85.