Підготовка кореневого каналу не викликає мікротріщин дентину в vivo

Анотація

Вступ: Це in vivo дослідження мало на меті оцінити розвиток дентинних мікротріщин після підготовки кореневого каналу контратлатеральних премолярів за допомогою ротаційних або ручних інструментів з використанням технології мікро-комп'ютерної томографії.

Методи: Шістдесят контратлатеральних інтактних верхніх і нижніх премолярів, для яких була показана екстракція з ортодонтичних причин, були обрані та розподілені на позитивну (n= 6, зуби з індукованими кореневими мікротріщинами) та негативну (n= 6, інтактні зуби) контрольні групи, а також 2 експериментальні групи (n= 24) відповідно до протоколу інструментування: системи ProTaper ротаційні (PTR) або ProTaper ручні (PTH) (Dentsply Maillefer, Балаїг, Швейцарія). Після підготовки кореневого каналу зуби були екстраговані за допомогою атравматичної техніки та відскановані з роздільною здатністю 17,18 мм. Усього було перевірено 43,361 поперечних зображень коренів на наявність дентинних мікротріщин. Результати були виражені у відсотках та кількості зображень поперечних перерізів коренів з мікротріщинами для кожної групи.

Результати: У всіх коренях у групі позитивного контролю були виявлені мікротріщини в апікальній третині, тоді як у зразках групи негативного контролю тріщин не спостерігалося. У групі PTR було проаналізовано 17,114 зрізів, і мікротріщин не виявлено. У групі PTH мікротріщини дентину були виявлені в 116 з 17,408 зрізів (0.66%) лише в 1 зразку. Ці неповні мікротріщини простягалися від зовнішньої поверхні кореня до внутрішнього дентину кореня в області зменшеної товщини дентину.

Висновки: Інструментування кореневих каналів за допомогою інструментів PTR та PTH у контралатеральних верхніх та нижніх премолярах не призвело до утворення мікротріщин дентину in vivo. (J Endod 2019;45:1258–1264.)

Вертикальний перелом кореня (VRF) є однією з ускладнень після лікування кореневих каналів, що призводить до поганого прогнозу для зубів, заповнених коренем. Хоча було запропоновано кілька іатогенних та неіатогенних факторів, які можуть сприяти виникненню VRF, зростає інтерес до впливу процедури лікування кореневих каналів як фактора ризику, який може збільшити схильність ендодонтично лікуваних зубів до переломів. Іатогенні етапи, які сприяють видаленню дентину та/або збільшенню сил застрягання, що перевищують міцність з'єднання дентину, можуть призвести до мікротріщин дентину кореня. Таким чином, інструментування кореневих каналів може бути фактором ризику, що призводить до утворення неповних тріщин дентину кореня, які можуть прогресувати під впливом жувальних сил, що призводить до VRF.

Формування кореневого каналу є невід'ємним етапом лікування кореневих каналів, що сприяє механічному очищенню та створює оптимальну форму для адекватного зрошення кореневого каналу, доставки медикаментів та заповнення кореня. Багато досліджень вказують на те, що утворення тріщин або дефектів у кореневій дентині може бути викликане процедурами інструментування та обтурації кореневого каналу. Інші підкреслюють, що апікальні мікротріщини дентину можуть виникати після інструментування кореневого каналу на апікальному отворі або за його межами. Навпаки, недеструктивні оцінки за допомогою мікро-комп'ютерної томографії (мікро-КТ) дійшли висновку, що підготовка кореневого каналу може не призводити до утворення нових мікротріщин дентину, а дефекти/мікротріщини дентину, що спостерігаються після підготовки, були попередньо існуючими тріщинами. Нещодавня публікація, що використовувала моделі кісткових блоків з трупів, дійшла висновку, що мікротріщини, виявлені у збережених видалених зубах, можуть бути наслідком сил видалення або умов зберігання, а не попереднього стану.

Більшість досліджень, що стосуються мікротріщин дентину, викликаних інструментуванням кореневих каналів, проводилися в умовах in vitro з видаленими зубами без стандартизації віку та умов перед видаленням. Нещодавно також були проведені дослідження in situ з використанням моделі людського трупа та моделі щелепи свині. Однак in vivo оцінка є необхідною для дослідження результатів ортоградного інструментування кореневих каналів на формування мікротріщин дентину в людських зубах, поки зуби залишаються в ротовому середовищі, підтримуваному періодонтом. Наявність життєздатних періодонтальних тканин є критично важливою, оскільки вона з'єднує зуби з навколишньою альвеолярною кісткою та допомагає розподіляти сили на підтримуючу кістку. Метою цього дослідження in vivo було оцінити розвиток мікротріщин дентину після підготовки кореневих каналів контралатеральних премолярів за допомогою ротаційних та ручних інструментів ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) за допомогою технології мікро-КТ. Нульова гіпотеза, що перевірялась, полягала в тому, що інструментування кореневих каналів не призводить до формування мікротріщин дентину кореня in vivo. Це дослідження надасть клінічно важливу інформацію про ймовірність виникнення мікротріщин, викликаних інструментуванням, у кореневому дентині.

Матеріали та методи

Протокол дослідження був затверджений етичною комісією університету та зареєстрований у національному реєстрі клінічних випробувань (CTRI/ 2018/03/012519). Оцінювали пацієнтів, яким була потрібна екстракція контралатеральних верхніх і нижніх перших премолярів з метою ортодонтичного лікування. Письмова інформована згода була отримана від кожного пацієнта, який погодився взяти участь (15–30 років, здорові, не медикаментозні донори) після пояснення методології та мети дослідження. Критерії включення були такими: лише цілі життєздатні премолярні зуби з відносно прямими кореневими каналами (˂20˚кривизна) та повністю сформованим верхівкою без карієсу, реставрації, попереднього лікування кореневих каналів, травматичної оклюзії або пародонтальної/періапікальної хвороби. На основі цих критеріїв було обрано 60 контралатеральних пар премолярів (N = 60, 76 коренів), включаючи 16 двокореневих верхніх премолярів, 16 однокореневих верхніх премолярів та 28 однокореневих нижніх премолярів. Усі верхні премоляри (32 зуби) мали 2 кореневі канали (64 канали), тоді як нижні премоляри (28 зубів і 28 каналів) мали по 1 кореневому каналу кожен (Таблиця 1).

Розрахунок розміру зразка

Ідеальний розмір зразка для цього in vivo дослідження формування мікротріщин був розрахований на основі результатів попереднього дослідження. Розмір зразка був розрахований за допомогою G power v.3.1.9.2 для Windows (Університет Дюссельдорфа, Дюссельдорф, Німеччина) на основі формули пропорційної різниці з альфа-типом помилки 0.05 та потужністю бета 0.95. Оцінений розмір зразка становив 21 зуб на групу.

Підготовка кореневого каналу та групи Після місцевої анестезії та ізоляції гумовою дамою були підготовлені доступні порожнини за допомогою круглої борозни (Mani Inc, Токіо, Японія) у високошвидкісному наконечнику. Робоча довжина (WL) була встановлена за допомогою електронного локатора верхівки (Dentaport ZX; J Morita, Токіо, Японія) та рентгенографічно перевірена за допомогою нержавіючої сталі (SS) розміру 10 K-файлу (Mani Inc, Токіо, Японія). Шлях ковзання був підготовлений за допомогою SS розміру 15 K-файлу (Mani Inc). Протилежні премоляри були випадковим чином розподілені на 2 експериментальні (n = 24) та 2 контрольні (n = 6) групи за методом жеребкування. Це призвело до рівномірного та випадкового розподілу типів зубів. Підготовка каналу проводилася відповідно до інструкцій виробника наступним чином:

1. Група ProTaper ротаційна (PTR, n = 24): у верхніх премолярах (n = 12) ротаційна підготовка проводилася в обох каналах за допомогою S1 та S2, після чого використовувалися інструменти F1, F2 та F3 до WL. Схожий протокол був дотриманий у нижніх премолярах (n = 12), і подальше апікальне розширення проводилося за допомогою інструментів F4 та F5. Для цього використовувався ендодонтичний мотор X-Smart (Dentsply Maillefer, Баллаїг, Швейцарія) з конкретним крутним моментом та швидкістю для кожного інструмента відповідно до інструкцій виробника, а інструментування виконувалося з рухами вперед-назад у апікальному напрямку.
2. Група ProTaper ручна (PTH, n = 24): у верхніх премолярах (n = 12) ручна підготовка проводилася в обох каналах за допомогою техніки модифікованого збалансованого зусилля зверху вниз з S1 та S2, після чого використовувалися ручні інструменти F1, F2 та F3 до WL без апікального тиску. Схожий протокол був дотриманий з нижніми премолярами (n = 12), і подальше апікальне розширення проводилося за допомогою ручних інструментів F4 та F5.
3. Позитивна контрольна група (n = 6): після екстракції та підготовки доступної порожнини інструментування проводилося навмисно за межами верхівки за допомогою SS розміру 80 K-файлу (Mani Inc), щоб викликати мікротріщини.
4. Негативна контрольна група (n = 6): цілі зуби (без підготовки доступу або інструментування)

Один досвідчений оператор, який пройшов навчання з протоколів інструментування, виконав всі підготовки кореневих каналів.

Інструменти використовувалися лише для 2 каналів і були викинуті. Апікальна прохідність перевірялася між інструментами в обох групах за допомогою K-файлу розміру SS 10. Кожен канал промивали 30 мл 3% натрію гіпохлориту під час підготовки за допомогою голки з боковим вентиляційним отвором 30-G (Dentsply Maillefer). Остаточне промивання проводилося 5 мл 17% EDTA, після чого 5 мл дворазово дистильованої води. Зуби видалялися досвідченим хірургом-стоматологом за допомогою атравматичної техніки, як було раніше зазначено. Коротко кажучи, використовувалися інцизії в інтраскулькулярному просторі для відокремлення мукоперіосту від кореня та кістки.

Перійотомами відрізали періодонтальну зв'язку від поверхні кореня. Видалення завершувалося люксаторами та щипцями. Видалені зуби зберігалися в 0.1% тимолі при 5°C для подальшої оцінки.

Оцінка мікро-КТ

Усі зразки сканувалися за допомогою мікро-КТ системи (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) при 90 кВ та 276 мА з ізотропною роздільною здатністю 17.18 мм з обертанням на 180° навколо вертикальної осі, кроком обертання 0.7°, часом експозиції камери 650 мілісекунд та середнім значенням кадрів 2. Рентгенівське випромінювання фільтрувалося за допомогою мідного фільтра товщиною 0.1 мм. Зображення реконструювалися за допомогою NRecon v.1.6.10.4 (Bruker-microCT) з використанням 20% корекції жорсткості променя, корекції артефактів кільця 5 та згладжування 5, що призвело до отримання приблизно 1226 поперечних перерізів на зразок. Загалом було переглянуто 43,361 поперечних зображень коренів від цементно-емалевого з'єднання до апексу на наявність дентинних мікротріщин за допомогою програмного забезпечення Dataviewer версії 1.5.1.2 (Bruker-microCT) двома раніше відкаліброваними експертами, які не знали про експериментальні групи. Аналіз зображень повторювався двічі з інтервалом у 2 тижні. У разі розбіжностей зображення перевірялися разом, і було досягнуто згоди. Тріщина визначалася як розрив або порушення в структурі зуба без відокремлення частин.

Статистичний аналіз

Результати були виражені у відсотках та кількості зображень розрізів кореня з тріщинами для кожної групи. Для порівняння різниць між 2 експериментальними групами використовувався точний тест Фішера. Усі аналізи були проведені за допомогою програмного забезпечення SPSS 16.0 (IBM Corp, Чикаго, IL). Рівень значущості був встановлений на P ˂ .05. Для оцінки варіабельності між експериментаторами використовувався коефіцієнт Каппа Коена.

Результати

У позитивній та негативній контрольних групах було проаналізовано 4210 та 4629 зрізів коренів відповідно. Усі корені в позитивній контрольній групі показали мікротріщини в апікальній третині в 792 (18.8%) зрізах, тоді як у зразках негативної контрольної групи тріщини не спостерігалися (Рис. 1A та B). У відсканованих зрізах з групи PTR (n = 17,114) та PTH (n = 17,408) (Рис. 2A та B), мікротріщини були виявлені лише в 116 (0.66%) зрізах групи PTH, що відповідає 1 зразку зуба. Мікротріщини дентину були виявлені в 1 зубі (1/24) у групі PTH і не були виявлені в групі PTR (0/24), що не було значущим (P ˂ .05). Ці тріщини простягалися від зовнішньої поверхні кореня до внутрішнього дентину кореня в області зменшеної товщини дентину кореня (Рис. 3A–E). Було досягнуто значення коефіцієнта Каппа Коена 0.9, що вказує на хорошу надійність між спостерігачами.

Обговорення

У даному дослідженні було поставлено мету оцінити утворення дентинних мікротріщин після in vivo підготовки кореневих каналів контралатеральних верхніх і нижніх премолярів за допомогою ротаційних та ручних інструментів ProTaper Universal. З 2014 року було запропоновано експериментальний протокол, який відіграє важливу роль у отриманих результатах при звітуванні про мікротріщини кореня після інструментування. Це дослідження мало на меті зменшити вплив змішуючих факторів, таких як вік, стать та тип зуба, на вибір зразків, використовуючи контралатеральні премоляри одного пацієнта з подібною морфологією каналу/кореня відповідно до раніше валідаційного дизайну дослідження з розділеним ротом. Крім того, системи інструментування кореневих каналів, що використовувалися в ротаційній (PTR) та ручній (PTH) групах, мали подібний розмір наконечника та конусність. Протоколи підготовки, що використовують систему ProTaper, були обрані через суперечливі результати попередніх досліджень. Хоча ex vivo дослідження, що використовують традиційні методи секціонування та мікроскопічні підходи, повідомляли про змінну частоту мікротріщин (тобто 56%, 50% та 16%) після підготовки каналу з системою ProTaper, in situ дослідження, що використовувало модель щелепи свині, не виявило утворення мікротріщин після інструментування каналу з цією системою.

Крім того, in vitro та in situ експерименти на основі людських трупів, які використовували неінвазивну мікро-КТ технологію, дійшли висновку, що механічна інструментація кореневих каналів не викликала дентинних дефектів, тоді як мікротріщини, що спостерігалися, були класифіковані як попередньо існуючі тріщини.

Використання моделі людського трупа дозволило оцінити попередньо існуючі мікротріщини в експериментальних зубах. Однак цей підхід не дозволяє оцінити зуби в їх природному стані (тобто, підтримувані життєздатним пародонтом), що найбільш точно відображало б клінічні умови. У поточному дослідженні були дотримані клінічні етапи для in vivo інструментації, і зуби були пізніше оцінені за допомогою не руйнівної мікро-КТ технології після атравматичного та обережного видалення, щоб уникнути пошкодження коренів. Передопераційні мікро-КТ сканування не проводилися через клінічну природу дослідження. Тому не було доступно жодної інформації щодо стану коренів до підготовки каналу.

Однак поточні результати підтримують сучасну практику, оскільки в негативній групі не було виявлено дентинних мікротріщин, а лише в одному зразку експериментальних груп були мікротріщини. Це спостереження відповідає попереднім дослідженням на основі мікро-КТ. У цьому дослідженні всі зразки позитивного контролю показали апікальні тріщини в буколінгвальному напрямку, що охоплюють канал і поверхню кореня, що можна пояснити агресивною/умисною інструментацією за межами кореневого апексу. У експериментальній групі єдиним винятком був двокореневий верхній перший премоляр групи PTH, який показав тріщину, орієнтовану в буколінгвальному напрямку, в області розгалуження, подібну до VRF. Тріщина була неповною і виникла з поверхні кореня, а не зі стінки кореневого каналу (Рис. 3E). Тому її не можна було пов'язати з підготовкою каналу. Хоча можливість наявності попередньої тріщини не можна повністю виключити, у цьому зразку, ймовірно, наявність глибокої борозни на цій поверхні кореня, пов'язаної зі зменшенням товщини дентину після інструментації (Рис. 3D), сприяла формуванню мікротріщини, коли цей корінь піддавався силам екстракції.

Отже, нульова гіпотеза про те, що інструментування кореневих каналів не призводить до утворення мікротріщин у кореневій дентині in vivo, була прийнята. Це відкриття підтримується нещодавнім дослідженням на моделі трупа in situ, яке свідчить про те, що мікротріщини, виявлені в видалених зубах, які піддавалися процедурам кореневих каналів, є результатом процесу видалення та/або умов зберігання після видалення.

Поточне дослідження in vivo було проведено на пацієнтах, які потребували видалення контралатеральних верхніх і нижніх перших премолярів в рамках їх ортодонтичного лікування. Повідомлялося, що верхні та нижні премоляри є сприйнятливими до VRF. Двокореневі верхні премоляри, однокореневі верхні премоляри та однокореневі нижні премоляри були випадковим чином і рівномірно розподілені в обох експериментальних групах (Таблиця 1). Наскільки нам відомо, це перший звіт, який оцінює потенційну кореляцію між in vivo підготовкою кореневих каналів та утворенням мікротріщин у дентині з використанням високоточних та неінвазивних технологій мікро-КТ. Не було виявлено значних відмінностей між експериментальними групами, що свідчить про те, що як ручне, так і ротаційне інструментування можуть не призводити до утворення мікротріщин у дентині. Однак однією з обмежень цього дослідження було те, що всі пацієнти були віком від 15 до 30 років. Коренева дентин у старших осіб може демонструвати значне зниження міцності та стійкості до втоми через зміни в мікроструктурі та хімічному складі. Також повідомлялося, що постендодонтичний VRF є більш поширеним у пацієнтів старше 40 років. Отже, подальші дослідження можуть бути необхідними для оцінки результатів підготовки кореневих каналів у старших пацієнтів. У цьому дослідженні використовувалася роздільна здатність системи мікро-КТ 17,18 мм, тоді як майбутні дослідження з більш високою роздільною здатністю можуть бути корисними.

Висновок

У межах цього in vivo дослідження було зроблено висновок, що підготовка кореневих каналів за допомогою інструментів PTR або PTH не призвела до виникнення мікротріщин у дентині кореня. Ці результати також вказують на те, що попередні дані з ex vivo експериментів щодо мікротріщин у дентині кореня слід розглядати з обережністю.

Автори: Angambakkam Rajasekaran PradeepKumar, Hagay Shemesh, Durvasulu Archana, Marco A. Versiani, Manoel D. Sousa-Neto, Graziela B. Leoni, Yara T. C. Silva-Sousa, Anil Kishen

Посилання:

1. Tamse A. Вертикальні кореневі тріщини у зубах, що підлягали ендодонтичному лікуванню: діагностичні ознаки та клінічне управління. Endod Topics 2006;13:84–94.
2. Versiani M, Souza E, De-Deus G. Критична оцінка досліджень мікротріщин у дентині кореня в ендодонтії: методологічні питання, сучасні концепції та майбутні перспективи. Endod Topics 2015;33:87–156.
3. Rivera EM, Walton RE. Подовжні тріщини та переломи зубів: оновлення та огляд. Endod Topics 2015;33:14–42.
4. Onnink PA, Davis RD, Wayman BE. Порівняння неповних кореневих переломів, пов'язаних з трьома техніками обтурації, in vitro. J Endod 1994;20:32–7.
5. Ceyhanli KT, Erdilek N, Tatar I, Celik D. Порівняння інструментів ProTaper, RaCe та Safesider у викликанні мікротріщин у дентині: дослідження за допомогою мікро-КТ. Int Endod J 2016;49:684–9.
6. Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M та ін. Здатність різних ротаційних інструментів з нікель-титаном викликати пошкодження дентину під час підготовки каналу. J Endod 2009;35:236–8.
7. Shemesh H, Bier CA, Wu M-K та ін. Вплив підготовки та заповнення каналу на частоту виникнення дефектів у дентині. Int Endod J 2009;42:208–13.
8. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. Зв'язок між розширенням кореневого каналу та вертикальним кореневим переломом, викликаним пальцевим розширювачем. J Endod 1997;23:533–4.
9. Peters O. Сучасні виклики та концепції в підготовці систем кореневих каналів: огляд. J Endod 2004;30:559–67.
10. Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. Ініціація тріщин на апікальній поверхні кореня, викликана трьома різними ротаційними файлами з нікель-титаном на різних робочих довжинах. J Endod 2011;37:522–5.
11. Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. Вплив техніки підготовки кореня та довжини інструмента на розвиток апікальних тріщин у корені. J Endod 2009;35:389–92.
12. De-Deus G, C´esar de Azevedo Carvalhal J, Belladonna FG та ін. Розвиток мікротріщин у дентині після підготовки каналу: довгострокове in situ дослідження за допомогою мікро-комп'ютерної томографії з використанням моделі трупа. J Endod 2017;43:1553–8.
13. De-Deus G, Silva EJ, Marins J та ін. Відсутність причинно-наслідкового зв'язку між мікротріщинами у дентині та підготовкою кореневого каналу з використанням реверсних систем. J Endod 2014;40:1447–50.
14. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM та ін. Оцінка мікро-комп'ютерної томографії впливу систем ProTaper Next та Twisted File Adaptive на тріщини в дентині. J Endod 2015;41:1116–9.
15. De-Deus G, Cavalcante DM, Belladonna FG та ін. Мікротріщини у дентині кореня: експериментальне явище після екстракції? Int Endod J 2019;52:857–65.
16. Bahrami P, Scott R, Galicia JC та ін. Виявлення мікротріщин у дентині за допомогою різних технік підготовки: in situ дослідження з використанням щелеп трупа. J Endod 2017;43:2070–3.
17. Arias A, Lee YH, Peters CI та ін. Порівняння 2 технік підготовки каналу у викликанні мікротріщин: пілотне дослідження з використанням щелеп трупа. J Endod 2014;40:982–5.
18. Rose E, Svec T. Оцінка апікальних тріщин у зубах, що підлягали ортоградійній ендодонтичній інструментації. J Endod 2015;41:2021–4.
19. Beertsen W, McCulloch CA, Sodek J. Периодонтальна зв'язка: унікальна, багатофункціональна сполучна тканина. Periodontol 2000 1997;13:20–40.
20. Graunaite I, Skucaite N, Lodiene G та ін. Вплив герметиків на основі смол та біокераміки на післяопераційний біль: рандомізоване контрольоване дослідження з розділеним ротом. J Endod 2018;44:689–93.
21. Shen Y, Bian Z, Cheung GS, Peng B. Аналіз дефектів у ручних інструментах ProTaper після клінічного використання. J Endod 2007;33:287–90.
22. PradeepKumar AR, Shemesh H, Chang JW та ін. Попередні мікротріщини у дентині у зубах, що не підлягали ендодонтичному лікуванню: ex vivo аналіз за допомогою мікро-комп'ютерної томографії. J Endod 2017;43:896–900.
23. Ratcliff S, Becker IM, Quinn L. Тип і частота тріщин у задніх зубах. J Prosthet Dent 2001;86:168–72.
24. Johnsen GF, Sunde PT, Haugen HJ. Валідація контралатеральних премолярів як субстрату для ендодонтичних порівняльних досліджень. Int Endod J 2018;51:942–51.
25. Capar ID, Arslan H, Akcay M, Uysal B. Впливи ProTaper Universal, ProTaper Next та HyFlex на формування тріщин у дентині. J Endod 2014;40:1482–4.
26. Liu R, Hou BX, Wesselink PR та ін. Частота мікротріщин у корені, викликаних 3 різними системами однофайлів, порівняно з системою ProTaper. J Endod 2013;39:1054–6.
27. Fernandes PG, Novaes AB, de Queiroz AC та ін. Збереження гребеня з безклітинної дермальної матриці та анорганічного кісткового матриксу з пептидом P-15 після екстракції зуба у людей. J Periodontol 2011;82:72–9.
28. Kishen A, Kumar GV, Chen N-N. Відповідь на стрес і деформацію в людському дентині: переосмислення схильності до переломів у зубах, відновлених посткором. Dent Traumatol 2004;20:90–100.
29. Chai H, Tamse A. Вертикальний кореневий перелом у щічних коренях роздвоєних верхніх премолярів внаслідок конденсації гутаперчі. J Endod 2018;44:1159–63.
30. PradeepKumar AR, Shemesh H, Jothilatha S та ін. Діагностика вертикальних кореневих тріщин у відновлених ендодонтично лікуваних зубах: ретроспективне когортне дослідження, що залежить від часу. J Endod 2016;42:1175–8.
31. Tamse A. Іатроґенні вертикальні кореневі тріщини у зубах, що підлягали ендодонтичному лікуванню. Endod Dent Traumatol 1988;4:190–6.
32. Yan W, Montoya C, Øilo M та ін. Зниження опору до переломів кореня з віком. J Endod 2017;43:1494–8.