Клінічне лікування та подальше загоєння зубів з горизонтальними кореневими переломами

Анотація

Горизонтальні кореневі переломи є рідкісними, в основному виникають на шийці та середній третині кореня постійних верхніх різців. Діагностика в основному є рентгенологічною і вимагає різних патернів загоєння, залежно від деяких факторів до і після травми. Метою цієї статті було повідомити про клінічне управління та різні типи загоєння у трьох випадках горизонтальних кореневих переломів на постійних зубах. У випадку 1 пульпова тканина була життєздатною, і лікування не було необхідним. У випадку 2 було необхідно провести лікування кореневих каналів шийкового фрагмента, а у випадку 3 була підтверджена некроз пульпи, і була проведена апікальна хірургія.

Кореневі переломи є рідкісними ураженнями, які становлять 0,5–7% травм, що виникають у постійних зубах. Вони зачіпають підтримуючу тканину зуба, зубну пульпу та мінералізовані структури, переважно впливаючи на середню третину верхніх різців у чоловіків під час другого десятиліття життя. Дійсно, кореневі переломи можуть бути пов'язані з переломом альвеолярної кістки.

Вони можуть бути класифіковані відповідно до напрямку, в якому вони виникають (горизонтальні або вертикальні), кількості ліній переломів (простих або множинних) або відповідно до кореня, який постраждав локально (шийний, середній або апікальний). Діагностика в основному є рентгенографічною, оскільки клінічні ознаки, подібні до вивихів і переломів альвеолярного гребеня, можуть бути представлені.

Існують різні типи загоєння переломів, залежно від деяких факторів до і після травми, таких як стадія формування кореня, вік пацієнтів, рухливість зуба та місцезнаходження перелому кореня. Після адекватного клінічного лікування важливо, щоб пацієнти проходили спостереження протягом певного періоду часу для успіху клінічного лікування. Враховуючи ці факти, метою цієї статті було повідомити про клінічне управління та різні типи загоєння у трьох випадках горизонтальних переломів кореня у постійній зубній дентині з тривалим спостереженням.

Випадки

Випадок 1

19-річна пацієнтка звернулася до Відділу ендодонтії Бразильської асоціації стоматології в Уберландії, Мінас-Жерайс, Бразилія, відразу після травми, отриманої в області верхніх передніх зубів. Пацієнтка скаржилася на чутливість до холоду у лівому верхньому центральному різці. При внутрішньоротовому обстеженні були виявлені добре збережені верхні зуби, без рухливості або зміни кольору коронки, і всі вони показали пульпну життєздатність при термічному тестуванні (Рис. 1a,b). Рентгенографічно було виявлено горизонтальний перелом у середній третині кореня лівого верхнього центрального різця з діастазом 0,1 мм (Рис. 1c). Переломаний корінь був повністю сформований (дозрілий), і жодних періапікальних змін не було відзначено. Виходячи з клінічних аспектів, які показали пульпу з чутливістю до холоду, відсутність рухливості зуба або періапікальних змін і незміненої коронки, ми виконали жорстке шинирование з ортодонтічною дротом, прикріпленою до лабіальних поверхонь верхніх передніх зубів за допомогою композитної смоли. Після цього пацієнтка проходила спостереження щотижня для оцінки чутливості пульпи та рухливості зуба, а також для оцінки рентгенографічних характеристик. Після 45 днів спостереження клінічні знахідки залишалися незмінними, і жорстка фіксація була знята (Рис. 1d). Після 4 років клінічного спостереження ми перевірили, що не було жодних ознак або симптомів, пов'язаних з раніше переламаним зубом. Рентгенографічно було можливе спостереження здорової пульпної тканини, підтримки періодонтальної структури та повного загоєння переломаного кореня з фрагментами в близькому контакті (Рис. 1e).

Випадок 2

38-річний чоловік був направлений до Відділу ендодонтії Бразильської асоціації стоматології, Уберландія, Мінас Жерайс, Бразилія, зі скаргами на біль у верхніх передніх зубах, пов'язаними з історією травми в цій області 60 днів тому. Під час клінічного огляду в ротовій порожнині було виявлено перелом шийки коронки у правому верхньому центральному різці, тоді як лівий центральний різець мав незначну рухливість і спонтанний біль. Обидві коронки зубів залишалися незмінними. Рентгенологічне обстеження виявило горизонтальний перелом кореня на середній третині лівого верхнього центрального різця. Корінь правого центрального різця був цілим (Рис. 2a). Корені обох травмованих зубів мали повний розвиток, а корінь правого верхнього центрального різця був ендодонтично лікуваний. Оскільки лівий верхній центральний різець показував незворотний пульпіт, шийковий фрагмент був підданий ендодонтичному лікуванню (Рис. 2b), використовуючи гідроксид кальцію протягом 30 днів як внутрішньоканальну медикацію. Цей кореневий фрагмент пізніше був остаточно запломбований, без переповнення (Рис. 2c). Жорстка фіксація шийкового фрагмента не була виконана через незначну рухливість і неможливість збереження життєздатності в обох фрагментах. Фрагмент коронки правого центрального різця був правильно позиціонований і прикріплений до зубної поверхні композитною смолою. Пацієнт перебував під тижневим клінічним і рентгенологічним спостереженням протягом 1 місяця. Після 3 років лікування та спостереження кожні 6 місяців пацієнт не мав клінічних симптомів. Рентгенологічно було виявлено повне загоєння перелому кореня з інтерпозіцією твердих і м'яких тканин між фрагментами (Рис. 2d).

Випадок 3

22-річна пацієнтка була направлена до Відділу ендодонтії Бразильської асоціації стоматології в Уберландії, Мінас-Жерайс, Бразилія, зі скаргами на травму в області верхніх передніх зубів 40 днів тому. Клінічно, лівий верхній центральний різець був з'єднаний з лівим верхнім латеральним різцем за допомогою композиту, зміцненого волокном (Рис. 3a). Пацієнтка скаржилася на спонтанний біль і інтенсивну чутливість при перкусії в лівому верхньому центральному різці. У цій верхній області також було виявлено зміни кольору вестибулярної альвеолярної слизової. Інші передні верхні зуби були цілими і мали нормальний колір. Під час рентгенівського обстеження було виявлено горизонтальний перелом кореня в середній третині лівого верхнього центрального різця (Рис. 3h). Усі передні верхні зуби мали повний кореневий розвиток, включаючи травмований зуб, і жодних кісткових змін не було виявлено. Ми виконали жорстку фіксацію ортодонтичним дротом, прикріпленим до вестибулярних поверхонь верхніх передніх зубів за допомогою композитної смоли (Рис. 3b). Було виявлено некрози як шийкових, так і апікальних фрагментів центрального різця. Таким чином, було проведено ендодонтичне лікування шийкового фрагмента, після чого був виконаний хірургічний видалення апікального фрагмента (Рис. 3c–g). Після цього шийковий фрагмент був ендодонтично інструментований і ретельно запломбований, без переповнення. Як і в випадках 1 і 2, пацієнтка проходила щотижневий контроль через клінічне та рентгенівське обстеження протягом першого місяця. Через 3 місяці жорстка фіксація була знята. Після 5 років лікування пацієнтка продемонструвала повне загоєння кістки в хірургічній області, а періодонтальні структури були явно здоровими (Рис. 3i).

Обговорення

Переломи кореня виникають внаслідок прямої травми щелеп або окремо на самому зубі, через автомобільні аварії, спортивні травми, насильство або неправильний прикус. Також можуть бути залучені патологічні фактори. Зазвичай зуби з переломами кореня демонструють незначну екструзію. У деяких випадках переломані зуби показують зміщення в бічну або язикову область та рухливість. Остаточний клінічний діагноз завжди встановлюється за допомогою рентгенівського обстеження. У наших випадках ми не спостерігали екструзію зубів. У випадку 1 був незначний перелом кореня, тоді як у наступних випадках орієнтир було втрачено. У випадку 2 сусідній зуб мав перелом коронки, а у випадку 3 пацієнт отримав невідкладну стоматологічну допомогу і показав переломаний зуб, з'єднаний із сусіднім зубом. Ізольований поперечний перелом є найпоширенішою формою, як було спостережено в наших випадках, хоча також можуть виникати косі лінії або множинні переломи. Клінічна симптоматика є змінною, залежно від тяжкості травми та ступеня пошкодження зубних структур. У представлених випадках симптоми варіювалися від чутливості до холоду до спонтанного болю. Випадки з більшою чутливістю були ті, що демонстрували більші діастази між переломаними фрагментами.

Комплексні клінічні та рентгенографічні обстеження в поєднанні з правильним діагнозом стану зубного пульпи є основоположними для успіху прогнозу перелому кореня. Загалом, лікування перелому кореня виконується в два етапи. Якщо зламаний зуб має рухливість та/або зміщення, необхідно терміново виконати повторне позиціонування та іммобілізацію перелому. В залежності від стану зубного пульпи, жорстке зменшення має супроводжуватися ендодонтичним лікуванням. Після цих проб пацієнти повинні перебувати під клінічним та рентгенографічним спостереженням для оцінки стану загоєння. Протягом першого місяця їх слід спостерігати щотижня, а також проводити рентгенографічні обстеження, тести чутливості пульпи та рухливості зубів. Пізніше вони повинні залишатися під періодичним контролем кожні 6 місяців протягом 5–10 років. Протягом цього періоду пацієнти, які мають запальні симптоми, пов'язані з пульпою, повинні проходити ендодонтичне лікування. Після клінічних та рентгенографічних обстежень, якщо апікальний фрагмент показує ознаки життєздатності пульпи (виявлені за наявності твердого ламінарного шару та болю під час обстеження), слід лікувати лише шийкову частину кореня.

Процес загоєння після перелому кореня починається на місцевому рівні ураження пульпи та періодонту. Якщо не спостерігається інфекційний процес, загоєння відбувається шляхом утворення твердих тканин та/або шляхом вставлення сполучної тканини між двома переломленими фрагментами. У цьому відношенні Андреасен і Хйортінг-Хансен класифікували загоєння переломів на чотири групи: (i) з твердими тканинами; (ii) з вставленням твердих і м'яких тканин між фрагментами; (iii) з вставленням м'якої тканини; та (iv) без загоєння.

Після перелому кореня апікальний фрагмент залишається життєздатним приблизно в 99% випадків, тоді як пульпова тканина на шийковому фрагменті може розвивати некроз з подальшим утворенням грануляційної тканини між фрагментами. Ідеальний процес відновлення повинен полягати в утворенні твердих тканин між двома фрагментами, створюючи функціональну одиницю з нормальною зубною рухливістю та життєздатністю пульпи. Проте вставлення сполучної тканини також є ефективним, що відповідає найпоширенішому типу загоєння. У даному дослідженні були перевірені різні види загоєння переломів відповідно до тяжкості та часу звернення після травми. У випадку 1 ми спостерігали загоєння з твердими тканинами та збереженням життєздатності пульпи в обох фрагментах; у випадку 2 - вставлення твердих і м'яких тканин з некрозом шийкового фрагмента, а у випадку 3 - вставлення грануляційної тканини та некроз обох переломлених фрагментів, що призвело до хірургічного видалення апікального фрагмента.

Загалом, переломи кореня мають добрий прогноз, оскільки утворюється велике спілкування між пульпою та періодонтальною тканиною, що характеризує лінію перелому. Цей процес сприяє відновленню колатерального кровообігу та дренуванню набряку, викликаного травмою, тим самим зменшуючи напругу в судинах пульпи. Зуби з переломами кореня мають більше шансів зберегти життєздатність пульпи, ніж непереломлені вивихнуті зуби. Однак існує велика кількість змінних, які можуть вплинути на прогноз переломів кореня. Загоєння твердих тканин зазвичай є ефективним у зубах з не більше ніж половиною формування кореня, у молодих пацієнтів, у незсунутих зубах і коли не спостерігається рухливість коронального фрагмента. Більше того, наявність болю з великою відстанню між двома фрагментами асоціюється з високою ймовірністю некрозу пульпи, що зменшує шанси на загоєння твердих тканин. Іншим важливим фактором у прогнозі зубів є місце, де стався перелом. Горизонтальні переломи кореня, розташовані на середній або апікальній третині кореня, мають кращий прогноз у порівнянні з вертикальними переломами. У наведених випадках загоєння твердих тканин відбулося лише у випадку 1, де пацієнт був обслугований негайно після травми і мав незначну діастазу, відсутність рухливості та зубну пульпу з нормальною життєздатністю. На відміну від цього, решта випадків показала більшу діастазу, що призвело до некрозу шийного фрагмента. У випадку 2 загоєння полягало в інтерпозиції твердих і м'яких тканин між фрагментами, а у випадку 3 ми могли спостерігати повний некроз пульпи шийного та апікального фрагментів.

Метою процедури шинування є повна іммобілізація травмованої ділянки, і вона використовується в ситуаціях, коли спостерігається рухомість зуба або після повторного розташування виведеного зуба. Тип шини, здається, пов'язаний з прогнозом перелому кореня. Деякі автори виявили, що використання каплевидних шин призвело до збільшення некрозу пульпи, ймовірно, через додаткову травму, викликану зняттям відбитка та цементуванням цього типу шини. Період шинування варіювався в залежності від тяжкості кожного випадку. Однак використання шин більше ніж на 3–4 тижні, здається, є непотрібним. У наших випадках шинування протягом 3 місяців використовувалося лише в випадку 3, де спостерігалася рухомість зуба. Ми використовували надмірний період шинування, оскільки апікальний фрагмент зуба був хірургічно видалений. Використання антибіотиків, здається, не впливає на прогноз перелому кореня.

Підсумовуючи, представлені випадки переломів кореня показали хороший прогноз. Правильна діагностика, клінічне управління та подальше рентгенологічне спостереження є суттєвими для успіху лікування.

Автори: Марко Ауреліо Версіяні, Касіо Жозе Алвес де Соуза, Антоніо Міранда Круз-Фільйо, Даніель Еліас да Круз Перес, Мануел Даміао Соуза-Нето

Посилання:

1. Çaliskan MK, Pehelivan Y. Прогнозування кореневих переломів постійних різців. Endod Dent Traumatol 1996;12:129–36.
2. Yates JA. Переломи коренів у постійних зубах: клінічний огляд. Int Endod J 1992;25:150–7.
3. Andreasen JO, Andreasen FM. Підручник та кольоровий атлас травматичних ушкоджень зубів. Копенгаген, Данія: Munksgaard; 1994. с. 750.
4. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Загоєння 400 внутрішньоальвеолярних кореневих переломів. 2. Вплив факторів лікування, таких як затримка лікування, повторне позиціонування, тип і період шини та антибіотики. Dent Traumatol 2004;20:203–11.
5. Jin H, Thomas HF, Chen J. Загоєння ран і реваскуляризація. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:26–30.
6. Bender IB, Freedland JB. Клінічні аспекти діагностики та лікування внутрішньоальвеолярних кореневих переломів. J Am Dent Assoc 1983;107:595–600.
7. Andreasen FM. Загоєння пульпи після травм вивиху та переломів кореня у постійній зубній системі. Endod Dent Traumatol 1989;5:111–31.
8. Feiglin B. Клінічне управління поперечним переломом кореня. Dent Clin North Am 1995;39:53–78.
9. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Внутрішньоальвеолярні кореневі переломи: рентгенографічне та гістологічне дослідження 50 випадків. J Oral Surg 1967;25:414–26.
10. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Загоєння 400 внутрішньоальвеолярних кореневих переломів. 1. Вплив факторів до травми та травми, таких як стать, вік, стадія розвитку кореня, тип перелому, місце перелому та тяжкість вивиху. Dent Traumatol 2004;20:192–202.
11. Mata E, Gross MA, Koren LZ. Різні типи ремонту, пов'язані з переломами кореня у верхніх різцях. Endod Dent Traumatol 1985;1:150–3.