Мінімально інвазивні доступи: чи дійсно розмір має значення?

Протягом останніх кількох років мінімально інвазивні методи лікування були прийняті у всіх галузях медицини внаслідок досягнень у мікросистемній інженерії, нанотехнологіях, лазерній терапії та інструментах високої роздільної здатності для діагностики та керування хірургічними інструментами. Стоматологія, як і належить, слідує цій тенденції, наприклад, зосереджуючись на нових способах лікування карієсу, зберігаючи якомога більше здорової структури зуба. У контексті ендодонтії впливова пропозиція була висунута Кларком і Хадемі (2010), які виступали за максимальне збереження дентину під час підготовки доступу до порожнини та формування кореневих каналів на основі таких основних аргументів: (i) логічне міркування, яке стверджує, що загальна втрата маси дентину неминуче зменшить здатність зуба протистояти періодичним жувальним силам у довгостроковій перспективі та (ii) жоден штучний матеріал не може належним чином замінити втрачену дентинну тканину (Кларк і Хадемі 2010). Важливо зазначити, що, як це сталося в інших медичних галузях, ця пропозиція була заснована на інтенсивному технічному навчанні та експертизі, пов'язаній із використанням певних технологій, таких як комп'ютерна томографія з конусоподібним променем, збільшення, висока яскравість, ультразвукові наконечники, пристрої для зрошення та термічно оброблені інструменти NiTi.

З цієї вихідної точки спірне поняття «чим більше дентину збережено, тим кращий результат лікування» було релігійно дотримано деякими прихильниками та впливовими особами в галузі ендодонтії, що призвело до надзвичайно консервативних підходів, відомих як «ніндзя» та «каркасний» доступ. Окрім проблем з номенклатурою, до яких входить більше 20 термінів для позначення подібних дизайнів порожнин, що створює перешкоди для наукової комунікації (Silva et al. 2020), завжди доречно нагадувати, що ендодонтія є або, принаймні, повинна бути спеціальністю, що базується на науці, яка не може покладатися на чисте дедуктивне міркування. Є три класичні причини, чому процес прийняття клінічних рішень не повинен керуватися екстраполяцією або «загальним здоровим глуздом»: упередженість зворотного зв'язку, надмірна впевненість у судженнях та наша звична тенденція сприймати нереальні патерни в випадкових подіях. З іншого боку, надійні наукові докази можуть виправити наше хибне розуміння та надати нам нефільтрований погляд на реальність. Це сказавши, навіть після 10 років з моменту першої пропозиції застосувати мінімально інвазивні концепції в ендодонтії, залишаються два критичних питання: (i) наскільки сильні докази, що підтримують підготовку мінімально інвазивних доступних порожнин? та (ii) чи можуть мінімально інвазивні доступні порожнини покращити довгострокове здоров'я та виживання зубів?

Це не прості питання для відповіді, і на даний момент немає остаточних відповідей. Однак більшість лабораторних досліджень не підтверджують твердження, що мінімально інвазивні доступи зберігають стійкість до переломів зубів з заповненими коренями краще, ніж традиційні доступи. Насправді, негативні наслідки мінімальних доступів, пов'язані з розташуванням отвору каналу, а також якістю хіміомеханічної підготовки каналу та заповнення, здається, переважають над сприйнятими перевагами (Saygili et al.2018, Rover et al.2020, Silva et al.2020, Vieira et al.2020). Більше того, іатроґенні відхилення, поломки інструментів та зміна кольору зубів також були зафіксовані як потенційні наслідки надзвичайно мінімальних доступів (Alovisi et al. 2018, Marchesan et al.2018, Silva et al. 2020). На жаль, немає клінічних досліджень, які б відстежували швидкість загоєння зубів, до яких отримано доступ мінімально інвазивним методом, і тому немає доказів, які б підтверджували твердження, що консервативні доступи покращують довгострокову виживаність зубів з заповненими коренями.

Незважаючи на відсутність клінічних доказів, прихильники мінімально інвазивних доступів до порожнин обґрунтовують свою позицію економічними міркуваннями щодо збереження дентину, при цьому приділяючи менше уваги можливій недостатній дезінфекції та дебридменту внаслідок цього підходу в інфікованих кореневих каналах. Цю поведінку можна пояснити упередженням, пов'язаним із «загальним здоровим глуздом». Дезінфекцію не можна безпосередньо виміряти або спостерігати з крісла стоматолога. Натомість, вона виводиться, коли досягаються певні технічні параметри під час підготовки та заповнення каналу, такі як «білі лінії» на рентгенограмах, які можуть створювати хибне 2D враження про належну дезінфекцію. Схоже, що клініцисти більш схильні асоціювати вищий ризик невдачі з короткими кореневими пломбами, ніж з тими каналами, які підготовлені до мінімального розміру з відповідними вузькими або навіть погано ущільненими матеріалами для заповнення, які зазвичай спостерігаються на рентгенограмах зубів з кореневими пломбами, що мають мінімально інвазивні доступи. Тому, хоча зменшення частоти переломів зубів з кореневими пломбами є дуже бажаним, непідтверджена логіка «збереження дентину» під час підготовки доступу має мало сенсу, якщо неефективна дезінфекція каналу та дебридмент є неминучими наслідками. Спочатку техніка повинна довести свою користь, а далі - свою безпеку. Прикладом цього перевороту наукової логіки були нещодавні обговорення препаратів, доступних для лікування пацієнтів, інфікованих COVID-19. Досі науково було продемонстровано небагато корисних ефектів, проте прихильники аплодували деяким супутнім легким побічним ефектам.

Окрім сприйняття «збереження дентину», вигляд технічно добре оброблених каналів, зображених на рентгенограмах та клінічних зображеннях, сприймається як «доказ» технічних навичок оператора, що зробило концепцію мінімально інвазивних порожнин актуальною/гарячою темою в соціальних мережах. Необхідність наявності розвинутих технічних навичок для виконання мінімально інвазивних порожнин підживлює саморекламу, що виявляється основною мотивацією для стоматологів у всьому світі копіювати та наслідувати. Однак така поведінка, очевидно, змусила деяких клініцистів ігнорувати основні правила дезінфекції, як можна «оцінити» в численних випадках, опублікованих у соціальних мережах, де мінімально інвазивні порожнини були підготовлені через дефектні смолисті реставрації, каріозні тканини або недостатні коронки. У спеціальності, в якій дезінфекція історично затінена білими лініями, які спостерігаються на рентгенограмі, концепція мінімально інвазивної доступної порожнини виступає як новий мантра для старої нерозв'язаної проблеми.

Хоча є сильна інтуїтивна привабливість зменшити частоту переломів зубів з кореневими пломбами за рахунок мінімального доступу, у науково обґрунтованій раціоналі необхідна належна наука для підтвердження ефективності (результати в контрольованому середовищі) і, зрештою, результативності (добрі результати в повсякденних клініках). У правильно спроектованому експерименті, будь то клінічний чи лабораторний, основна концепція зосереджена навколо так званої нульової гіпотези. У поточному контексті, і оскільки перевага консервативної доступної порожнини не є очевидною, її не слід пропонувати як кращу, ніж традиційний підхід, якщо така доказова база не з'явиться. Неправильно і навіть нерозумно пропонувати та впроваджувати нову стандартну техніку, поки не буде опубліковано негативне клінічне підтвердження, оскільки мета науки не полягає в тому, щоб продемонструвати, що лікування не працює. Це було б зворотним тягарем доказу. У рамках найкращої практики, заснованої на доказах, нові концепції, такі як мінімально інвазивні підготовки доступу, повинні оцінюватися в ідеалі в рандомізованих контрольованих клінічних випробуваннях проти референтного втручання. Проте, навіть через 10 років після першої упередженої статті на цю тему (Clark & Khademi 2010), немає експериментальних або клінічних доказів безпеки цієї процедури або її позитивного впливу на результати лікування. Таким чином, незважаючи на пристрасний спосіб, яким деякі клініцисти захищають одну сторону проти іншої, зазвичай ігноруючи думки експертів заради особистих цінностей і комерційних інформаційних звітів, нинішня база доказів занадто слабка і неповна, щоб керувати прийняттям рішень. Вона все ще базується на лабораторних дослідженнях, які рідко підтримують мінімально інвазивний підхід.

Безсумнівно, можливість виконання лікування кореневих каналів через мінімально інвазивний доступ сильно залежить від навчання та тривалого часу на кріслі для досягнення технічних цілей належної підготовки та заповнення кореневих каналів. Тому це вимагає тривалої кривої навчання, і, крім того, що більшість зубів, які потребують лікування кореневих каналів, спочатку сильно відновлені або зламані, саме тут можна знайти найбільший недолік цієї техніки. З освітньої точки зору, здається, нерозумно робити ендодонтичну практику ще більш технічно вимогливою та складною для навчання та освоєння, ніж вона вже є. Незалежно від того, чи є цільова аудиторія студентами бакалаврату чи аспірантами, цей підхід явно підвищує складність на всіх наступних етапах лікування кореневих каналів, потенційно підвищуючи ймовірність процедурних нещасних випадків та ускладнень, які, в свою чергу, можуть вплинути на довгостроковий прогноз. Крім того, підготовка мінімально інвазивного доступу є контррухом до технічного спрощення, яке останнім часом було досягнуто в ендодонтії завдяки механізації підготовки кореневих каналів.

На завершення, ті, хто підтримує та пропагує концепцію мінімально інвазивного підходу, все ще повинні продемонструвати його потенціал для вирівнювання кривої виживання зубів з кореневими пломбами без загрози їхньому рівню загоєння, оскільки наступні етапи лікування кореневих каналів стають складнішими для якісного виконання. Іншими словами, підготовка доступу з мінімальною інвазією повинна бути пов'язана з безумовно позитивними результатами, щоб виправдати додаткові оперативні зусилля в порівнянні з традиційним ендодонтичним доступом. Зважаючи на це, подальші обговорення цієї теми в науково обґрунтованому середовищі є більш ніж своєчасними та бажаними. Досі, і враховуючи, що додаткові дослідження необхідні для надання мінімально надійного обсягу доказів з цього питання, впровадження підготовки доступу з мінімальною інвазією в рутинну клінічну практику та/або навчання студентів бакалаврату та магістратури здається невчасним і недоцільним – і навіть безвідповідальним. Тому ця редакційна стаття має на меті заохотити ендодонтичну спільноту розвивати надійну наукову та клінічну базу знань, щоб підтвердити, чи дійсно оперативні зусилля та витрати на проведення лікування кореневих каналів під час обмеженого доступу здатні покращити загальну якість медичного обслуговування, задоволеність пацієнтів та їхню якість життя.

Автори: E. J. N. L. Сілва, M. A. Версіяні, E. M. Соузи, G. Де-Деус

Посилання:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E та ін. (2018) Вплив скороченого ендодонтичного доступу на геометрію кореневого каналу: експериментальне дослідження. Журнал ендодонтії 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Сучасний ендодонтичний доступ до молярів та спрямоване збереження дентину. Стоматологічні клініки Північної Америки 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Вплив дизайну доступу на внутрішньокоронкове відбілювання ендодонтично лікуваних зубів: екс-віво дослідження. Журнал естетичної та відновлювальної стоматології 30, E61–7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG та ін. (2020) Вплив мінімально інвазивних ендодонтичних доступів на формування та заповнення кореневих каналів, очищення пульпової камери та стійкість до зламу витягнутих людських нижніх різців. Міжнародний ендодонтичний журнал 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Оцінка взаємозв'язку між типами ендодонтичних доступів та виявленням вторинного мезіобукального каналу. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM та ін. (2020) Сучасний стан підготовки мінімальних доступів: критичний аналіз та пропозиція універсальної номенклатури. Міжнародний ендодонтичний журнал 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF та ін. (2020) Вплив скорочених ендодонтичних порожнин на дезінфекцію та формування кореневих каналів. Журнал ендодонтії 46, 655–61.