Мікро-КТ аналіз товщини небезпечної зони в мезіобукальних коренях верхніх перших молярів

Анотація

Мета: Оцінити товщину дентину з дистальної («небезпечна зона») та мезіальної («безпечна зона») сторін каналів MB1 та MB2 перших верхніх молярів на рівні розгалуження за допомогою мікро-КТ зображення.

Методологія: Сто перших верхніх молярів з двома каналами в корені MB були обрані з бразильської субпопуляції та відскановані з роздільною здатністю 19.6 μm в пристрої мікро-КТ. З кожного зразка були обрані два аксіальні зрізи на 2 та 3 мм апікально до рівня розгалуження кореня MB та оцінені на наявність найменшої товщини дентину. Вимірювання проводилися від зовнішнього периметра каналів MB1 та MB2 до зовнішньої поверхні кореня з обох дистальних (небезпечна зона) та мезіальних (безпечна зона) сторін кореня. Вплив істмуса також був врахований в аналізі, і зразки були класифіковані відповідно до наявності або відсутності істмуса в аксіальних зрізах. Для порівняння товщини дентину між каналами MB1 та MB2 були використані непараметричні тести знаків Вілкоксона з рівнем значущості, встановленим на 5%. Було створено кольорові 3D моделі товщини дентину по всьому кореню MB та оцінені якісно.

Результати: На обох рівнях медіана товщини дентину каналу MB2 була значно меншою як в дистальному, так і в мезіальному аспектах кореня в порівнянні з каналом MB1 (P < 0.01). Наявність істмуса не була змінною, що впливала на товщину дентину. Моделі з кольоровим кодуванням вказували на те, що товщина дентину залежала від поперечного перерізу кореня MB. Принаймні 50% зразка мали <1 мм товщини дентину в небезпечній зоні каналу MB2.

Висновки: Небезпечні зони в коренях MB перших молярів верхньої щелепи не були симетричними. Канали MB2 мали меншу товщину дентину в обох аспектах кореня в порівнянні з каналом MB1.

Вступ

Анатомія перших молярів верхньої щелепи є складною, а лікування кореневих каналів є великою проблемою для клініцистів як з традиційних, так і з хірургічних підходів (Vertucci  2005). Численні публікації, що використовують різні методологічні підходи, обговорювали складність внутрішньої морфології цієї групи зубів, особливо виникнення другого каналу в мезіобукальному корені (MB2; Weine et al. 1969, Cleghorn et al. 2006). Moral (1915) повідомив про наявність цього додаткового каналу у 63% молярів верхньої щелепи; однак поширеність каналів MB2 у перших молярах верхньої щелепи була повідомлена на рівні до 90% (Stropko 1999, Cleghorn et al. 2006), а збереження ендодонтичного захворювання, пов'язаного з цим зубом, часто пов'язане з наявністю нелікованого каналу MB2 (Weine et al. 1969, Karabucak et al. 2016).

Через апозицію вторинного дентину з часом, отвір MB2 є меншим за канал MB1 (Degerness & Bowles 2010) і часто покритий виступом дентину. Від отвору канал відхиляється палатально, перш ніж різко вигинатися назад до центру і апікально (Vertucci 2005). Згідно з Degerness & Bowles (2010), мезіодистальний діаметр каналу MB1 на шийковій третині становить 0.81 мм, тоді як MB2 може бути таким низьким, як 0.24 мм на тому ж рівні. Ці анатомічні особливості ускладнюють локалізацію та проходження цих каналів, вимагаючи технічної експертизи та відповідного обладнання, такого як операційні мікроскопи, ультразвукові наконечники, фарбування дна камери, довгі круглі борти, модифікований доступ до камери (Stropko 1999, Vertucci 2005) та рециркуляційні інструменти (Zuolo et al. 2015).

Механічна інструментація простору кореневого каналу завжди була пов'язана з певним ступенем транспортування коронального каналу, головним чином у вигнутих кореневих каналах (Bergmans et al. 2003); таким чином, вичерпне анатомічне дослідження небезпечної зони в мезіобукальному корені верхніх молярів є обов'язковим для зменшення ризику перфорації в бік зони злиття та для уникнення зменшення стійкості кореня до переломів.

Хоча кілька морфологічних аспектів кореня MB перших молярів верхньої щелепи були досліджені (Cleghorn та ін. 2006), є обмежена кількість звітів, що стосуються товщини дентину на рівні розгалуження, також званому «небезпечна зона», у цій групі зубів (Degerness & Bowles 2010). У цьому контексті технологія мікро-КТ є особливо цікавою, оскільки ця техніка дозволяє точно і надійно проводити поперечний і тривимірний аналіз системи кореневих каналів без пошкодження зуба. Таким чином, метою цього дослідження було оцінити товщину дентину з обох дистальних («небезпечна зона») та мезіальних («безпечна зона») аспектів каналів MB1 та MB2 перших молярів верхньої щелепи на рівні розгалуження з використанням системи мікро-КТ.

Матеріали та методи

Після затвердження етичним комітетом (Протокол № 131-2010) було обрано 100 перших молярів верхньої щелепи, які були видалені з причин, не пов'язаних з цим дослідженням, і мали два кореневі канали в корені MB (MB1 та MB2), з'єднані або не з'єднані перешийком, з бразильської субпопуляції. Стать та вік були невідомі. Кожен зразок був відсканований у пристрої мікро-КТ (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) з використанням ізотропного розділення 19.6 μm при 50 kV та 800 mA через 360° обертання навколо вертикальної осі, крок обертання 0.8° та роздільна здатність 1304 9 1024 пікселів. Отримані проекції були реконструйовані в поперечні зрізи за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) з використанням стандартизованих параметрів.

З кожного зразка було обрано два аксіальні зрізи на відстані 2 і 3 мм апікально від рівня розгалуження кореня MB та оцінено для визначення найменшої товщини дентину. Вимірювання проводилися від зовнішнього периметра каналів MB1 і MB2 до зовнішньої межі кореня з обох дистальних (небезпечна зона) та мезіальних (безпечна зона) аспектів кореня (Рис. 1) одним оператором за допомогою програмного забезпечення Data-Viewer v.1.5.2.4 (Bruker-microCT). Крім того, вплив істму також було враховано для аналізу, і зразки були класифіковані відповідно до наявності або відсутності істму в аксіальних зрізах.

Той самий оцінювач, який не знав про перший аналіз, повторив цю процедуру через 4 тижні, і було зафіксовано середнє значення двох вимірювань. Додаткова оцінка проводилася, якщо різниця перевищувала >50 μm між обома вимірюваннями. Крім того, були створені репрезентативні кольорові 3D моделі товщини дентину по всій довжині кореня MB за допомогою програмного забезпечення CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT) та проведена якісна оцінка (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT).

Статистичний аналіз

Оскільки припущення про нормальність не могли бути перевірені (тест Шапіро-Уілка; P < 0.05), результати аналізу товщини описувалися в термінах медіани та діапазону. Для порівняння товщини дентину, пов'язаної з каналами MB1 та MB2, використовувався непараметричний тест Вілкоксона з рівнем значущості, встановленим на 5%.

Результати

Таблиця 1 та Рис. 2 показують значення товщини дентину 100 зразків, виміряних з каналів MB1 та MB2 на 2 та 3 мм апікально до рівня розгалуження. На обох рівнях медіана товщини дентину каналу MB2 була значно нижчою як у дистальних, так і у мезіальних аспектах кореня в порівнянні з каналом MB1 (P < 0.01). В цілому, канали MB2 були на 250–260 μm тоншими в небезпечній зоні та на 160–200 μm тоншими в безпечній зоні в порівнянні з каналами MB1. Крім того, щонайменше 50% зразків мали значення товщини дентину менше 1 мм в небезпечній зоні, а 26 коренів мали <1 мм товщини дентину в безпечній зоні каналу MB2 (Таблиця 1).

Наявність істму не вплинула на товщину дентину. Канал MB2 мав нижчі значення товщини дентину за наявності або відсутності істму. У сорока одного зразка був істм у корені MB на рівні 2 мм і 53 на рівні 3 мм. Середня товщина дентину на рівні небезпечної зони MB2 була на 190 мкм тоншою в порівнянні з MB1 на рівні фуркації 2 мм і на 180 мкм тоншою на рівні 3 мм (P < 0.01). Відмінності між товщиною дентину каналів MB2 та MB1 без істму також були значущими (P < 0.01).

На малюнку 3 показані кольорові моделі, що зображують товщину дентину по всій МБ кореню трьох представницьких верхніх перших молярів. Товсті структури позначені синім і зеленим кольорами, тоді як червоний вказує на ділянки тонкого дентину, окреслюючи шлях каналу MB2 з обох сторін кореня.

Обговорення

Сучасні процедури в реставраційній стоматології зосереджені на запобіганні надмірній втраті коронкової тканини зуба, щоб мінімізувати структурні збої (Соренсен & Мартінофф 1984, Реал Діас та ін. 2018). Втрата зубної структури в шийковій області вважається важливим етіологічним фактором, який може призвести до вертикального перелому кореня (Рі та ін. 1989). Відповідно, було запропоновано консервативний доступ і підготовку каналів для збереження зубної структури в цій області (Кларк & Хадемі 2010, Плотіно та ін. 2017).

Хоча інформація щодо небезпечних зон і товщини дентину є обмеженою для MB коренів верхніх перших молярів (Дегернес & Боулз 2010), кілька публікацій на цю тему доступні для мезіального кореня нижніх молярів. Використовуючи технологію мікро-КТ, Харріс та ін. (2013) повідомили, що товщина дентину на 1.5 мм нижче зони розгалуження коливалася від 0.81 до 1.22 мм на дистальному аспекті мезіального кореня. Ці дані були підтверджені Гаралою та ін. (2003), які повідомили середнє значення 1.27 ± 0.27 мм. У обох дослідженнях не було виявлено різниць у товщині дентину між мезіобукальними та мезіолінгвальними кореневими каналами. У даному дослідженні було оцінено 100 мезіобукальних коренів верхніх перших молярів з двома кореневими каналами (MB1 та MB2). Товщина дентину на дистальному аспекті каналу MB2 (небезпечна зона) варіювала від 0.57 до 1.77 мм (медіана 1.00 мм) і від 0.61 до 1.77 мм (медіана 0.99 мм) на оцінених рівнях. Також було продемонстровано, що товщина дентину каналу MB2 була значно меншою (0.20–0.25 мм) ніж у каналу MB1 на обох аспектах кореня. Цей результат відрізняється від зазначених значень для нижніх молярів, де товщина дентину була подібною для обох мезіальних каналів (Харріс та ін. 2013). Таким чином, MB корені верхніх молярів можна вважати асиметричними за формою в порівнянні з мезіальними коренями нижніх молярів.

Враховуючи високу поширеність каналів MB2 у верхніх перших молярах, отримані результати підкреслюють необхідність встановлення безпечного протоколу формування при використанні конусних ротаційних або реверсивних інструментів з NiTi. Хоча кілька досліджень з мікрокомп'ютерною томографією повідомляли про безпечне розширення каналу MB1 за допомогою кількох ротаційних систем (Peters та ін. 2001, 2003, Peters & Paqué 2011), на сьогоднішній день немає лабораторних досліджень, що стосуються залишкової товщини дентину, пов'язаної з каналом MB2 після підготовки. Згідно з отриманими результатами, канал MB2 в середньому має товщину дентину на 250 мкм менше, ніж канал MB1. Відповідно, клініцисти можуть отримати вигоду від передопераційних поперечних зображень, які показують товщину дентину кореня MB, отриманих з CBCT-сканувань, навіть якщо цей протокол не був рекомендований для кожного пацієнта (Hiebert та ін. 2017). Враховуючи нетаперовану морфологію та тонкі стінки дентину каналу MB2 на рівні розгалуження верхніх перших молярів, механічні процедури підготовки можуть вимагати коригувань, щоб уникнути процедурних помилок.

Одним з обмежень даного дослідження є те, що аналіз був обмежений критичною зоною області розгалуження, а не всім коренем. Повна оцінка кореня є дійсною рекомендацією для майбутніх досліджень.

Висновки

Небезпечна зона в MB корені верхніх перших молярів є асиметричною. Канали MB2 мали значно меншу товщину дентину як у мезіальному (зона безпеки), так і в дистальному (небезпечна зона) аспектах кореня в порівнянні з каналом MB1.

Автори: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, M. A. Versiani, C. M. Bramante

Посилання:

1. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Beullens M, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P (2003) Прогресивний проти постійного конічного дизайну валу з використанням NiTi ротаційних інструментів. International Endodontic Journal 36, 288–95.
2. Clark D, Khademi J (2010) Сучасний доступ до ендодонтії молярів та спрямоване збереження дентину. Dental Clinics of North America 54, 249–73.
3. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CC (2006) Морфологія кореня та кореневих каналів людського постійного верхнього першого моляра: огляд літератури. Journal of Endodontics 32, 813– 21.
4. Degerness RA, Bowles WR (2010) Розміри, анатомія та морфологія мезіобукального кореневого каналу в верхніх молярах. Journal of Endodontics 36, 985–9.
5. Garala M, Kuttler S, Hardigan P, Steiner-Carmi R, Dorn S (2003) Порівняння мінімальної товщини стінки каналу, що залишилася після підготовки з використанням двох систем ротаційного нікель-титану. International Endodontic Journal 36, 636–42.
6. Harris SP, Bowles WR, Fok A, McClanahan SB (2013) Анатомічне дослідження нижнього першого моляра з використанням мікро-комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 39, 1374–8.
7. Hiebert BM, Abramovitch K, Rice D, Torabinejad M (2017) Поширеність других мезіобукальних каналів у верхніх перших молярах, виявлених за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії, прямого оклюзійного доступу та шліфування корональної площини. Journal of Endodontics 43, 1711–5.
8. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli M, Setzer F (2016) Поширеність апікального періодонтиту у ендодонтично лікуваних премолярах і молярах з нелікованим каналом: дослідження за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 42, 538–41.
9. Moral H (1915) Про наявність четвертого каналу в верхніх молярах. ÖstUng Vschr Zahnheilk 33, 313–25. Peters OA, Paqué F (2011) Підготовка кореневих каналів верхніх молярів з використанням саморегульованого файлу: дослідження мікро-комп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 37, 53–7.
10. Peters OA, Schönenberger K, Laib A (2001) Вплив чотирьох технік підготовки Ni-Ti на геометрію кореневих каналів, оцінений за допомогою мікро-комп'ютерної томографії. International Endodontic Journal 34, 221–30.
11. Peters OA, Peters CI, Schönenberger K, Barbakow F (2003) Підготовка кореневих каналів ProTaper: вплив анатомії каналу на остаточну форму, проаналізовану за допомогою мікро КТ. International Endodontic Journal 36, 86–92.
12. Plotino G, Grande N, Isufi A et al. (2017) Міцність на злам ендодонтично лікуваних зубів з різними дизайнами доступу до порожнини. Journal of Endodontics 43, 995–1000.
13. Real Dias MC, Martins JNR, Chen A, Quaresma SA, Luıs H, Carames J (2018) Прогнозування непрямого композитного покриття на ендодонтично лікуваних премолярах і молярах: проспективне дослідження in vivo . Journal of Prosthodontics 27, 598–604.
14. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH (1989) Зменшення жорсткості зуба внаслідок ендодонтичних та відновлювальних процедур. Journal of Endodontics 15, 512–6.
15. Sorensen JA, Martinoff JT (1984) Інтракорональне зміцнення та корональне покриття: дослідження ендодонтично лікуваних зубів. Journal of Prosthetic Dentistry 51, 780–4.
16. Stropko JJ (1999) Морфологія каналів верхніх молярів: клінічні спостереження за конфігураціями каналів. Journal of Endodontics 25, 446–50.
17. Vertucci FJ (2005) Морфологія кореневих каналів та її зв'язок з ендодонтичними процедурами. Endodontic Topics 10, 3–29.
18. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L (1969) Конфігурація каналу в мезіобукальному корені верхнього першого моляра та її ендодонтичне значення. Oral Surgery Oral Medicine Oral Patholology 28, 419–25.
19. Zuolo ML, Carvalho MC, De-Deus G (2015) Неготовність до других мезіобукальних каналів у верхніх молярах з використанням рециркуляційної системи. Journal of Endodontics 41, 1913–7.