Утримання в ортодонтії. Апарати утримання: фіксовані та знімні ретейнери

Утримання є важливим етапом в ортодонтичному лікуванні, що визначається як збереження оптимального естетичного та функціонального положення зубів після завершення активного етапу ортодонтичного лікування. Реорганізація пародонтальних тканин вимагає часу, зазвичай не менше одного року, згідно з різними джерелами. Враховуючи вроджену рухливість зубів після лікування, стабілізація є необхідною до тих пір, поки періодонтальна зв'язка не адаптується до нового вирівнювання.

Ретейнери - це пристрої, що використовуються для стабілізації і призначені для підтримки досягнутого результату лікування до повної морфологічної та функціональної адаптації, запобігаючи ортодонтичному рецидиву. Їхня необхідність виникає з того факту, що гістологічне ремоделювання кісткової тканини відбувається набагато повільніше, ніж функціональні та морфологічні адаптації, досягнуті під час активного ортодонтичного лікування.

Щоб бути ефективними, апарати для утримання повинні стабілізувати зуби або щелепи в їх виправлених положеннях, мінімізувати втручання в оральні функції та пропонувати високий естетичний вигляд, не чинячи додаткового тиску на дентально-альвеолярну систему.

У довгостроковій перспективі задоволеність пацієнтів більш тісно пов'язана зі стабільністю ортодонтичних результатів, незалежно від початкового або фінального стану прикусу. Зміни в зубній системі після ортодонтичного лікування скучених зубів слід розглядати як процес формування адаптивно-компенсаторної рівноваги. Важливим фактором, який підвищує актуальність оптимізації ортодонтичного лікування, є високий ризик рецидиву після ортодонтичної корекції. Тому визначення прогностичних критеріїв стабільності ортодонтичних результатів є однією з ключових цілей.

Раннє втручання в ортодонтії є ключем до скорочення тривалості лікування, зменшення потреби в утриманні та довгострокової стабільності. Завдяки міофункціональній терапії та функціональним апаратам ми можемо спрямовувати природний розвиток щелепи, усувати шкідливі оральні звички та зменшувати ймовірність рецидиву – іноді роблячи довгострокове утримання непотрібним. Ми запрошуємо вас приєднатися до Першого онлайн-конгресу з міофункціональної ортодонтії та функціональної ортопедії щелепи! Цей революційний курс об'єднує провідних спеціалістів у галузі педіатричної ортодонтії, функціональної стоматології та оториноларингології для обміну доказовими підходами до діагностики та лікування мальоклюзії, аномалій росту щелеп, дисфункції дихальних шляхів, порушень постави, апное сну та дисфункцій СНЩС.

Класифікація утримуючих апаратів

Утримуючі апарати відіграють вирішальну роль у підтримці результатів ортодонтичного лікування до повної морфологічної та функціональної адаптації, ефективно запобігаючи рецидиву. 

З широким вибором утримуючих пристроїв, ортодонти повинні ретельно обирати найбільш підходящий тип для кожного пацієнта. 

Утримуючі апарати класифікуються за типом фіксації та місцем розташування:

✔ За типом фіксації:

• Знімні утримувачі
• Фіксовані утримувачі

✔ За місцем розташування:

• Утримувачі для одного дуги
• Утримувачі для двох дуг

Типи утримуючих апаратів

1. Знімні утримувачі – Загальні варіанти включають акрилові базові пластини з лабіальними дугами, що виходять за межі молярів – утримувачі Хоулі та їх модифікації. Їх можна налаштувати, включивши пружини для підвищення стабільності. Функціональні апарати, такі як активатори, біонатори, штамповані шини, тренери та утримувачі ОСАМУ також служать ефективними інструментами утримання, але дотримання пацієнта є необхідним.

Серед естетичних знімних утримувачів виділяються вакуумні утримувачі (наприклад, утримувач OSAMU), які функціонують подібно до позиціонера, але покривають лише одну зубну дугу. Вони складаються з двох шарів: м'якого, еластичного внутрішнього шару, який надійно стабілізує зуби, забезпечуючи легкість у встановленні та знятті.

          2. Фіксовані утримувачі – Вибираються за їх надійність, це товсті дроти, прикріплені до язикових або піднебінних поверхонь зубів за допомогою композитного матеріалу. Для додаткової стабільності також можуть використовуватися волокноармовані шини, такі як Fiber Splint або Ribbond. Хоча фіксовані утримувачі забезпечують вищу утримувальну здатність, вони можуть ускладнити гігієну порожнини рота через труднощі з використанням зубної нитки та підвищений ризик пародонтальних ускладнень.

Знімні утримувачі дозволяють пацієнтам легше підтримувати належну гігієну порожнини рота і зазвичай носяться лише вночі. Фіксований утримувач, іноді в поєднанні зі знімним, використовується, коли необхідно мінімізувати ризик рецидиву.

Вибір оптимального методу утримання

Стратегії утримання повинні плануватися з самого початку ортодонтичного лікування для забезпечення довгострокової стабільності. Часто віддається перевага комбінації знімних і фіксованих утримувачів, що дозволяє носити знімні утримувачі переважно вночі, а фіксований утримувач використовувати як резервний у разі поломки.

Фіксовані утримувачі залишаються найбільш поширеним методом утримання. Показання для фіксованих утримувачів включають:

• Стабілізація нижніх різців у пацієнтів, що ростуть
• Утримання місця для майбутніх протезів
• Періодонтальні пацієнти, які потребують шини
• Запобігання повторному відкриттю діастеми
• Стабілізація після лікування скупченості

Різні матеріали, включаючи нержавіючі сталеві дроти або плетені лігатури, дозволяють налаштувати фіксовані утримувачі для підвищення клінічної ефективності. Стандартні готові утримувачі, такі як лінгвальні утримувачі, скручені дроти та попередньо сформовані шини, пропонують рішення, що економлять час, але вимагають точного пристосування для комфорту пацієнта.

Техніки утримуючого з'єднання

Фіксовані утримувачі можуть бути з'єднані безпосередньо або опосередковано за допомогою підходу виготовлення на основі моделі. Правильна підготовка поверхні, включаючи видалення нальоту, травлення емалі та нанесення адгезиву, забезпечує надійне з'єднання. Силіконові трансферні ключі допомагають у точному розміщенні, закріплюючи дріт без спотворення. Як адгезив зазвичай використовується текуча композитна смола.

Знімні утримуючі пристрої

1. Утримувач Хоулі

Утримувач Хоулі, представлений у 1920-х роках, є одним з найпоширеніших знімних утримуючих пристроїв для верхньої щелепи. Він складається з клітинок Адама на молярах і регульованої лабіальної дуги, що простягається від ікла до ікла, забезпечуючи контроль над позиціонуванням різців і сприяючи задньому оклюзійному осіданню. Більше того, у випадках надкусу можна додати жувальну площину, залишкові простори можна закрити через активацію. Однак у випадках, коли були видалені перші премоляри, потрібні модифікації, щоб запобігти повторному відкриттю місць видалення, оскільки стандартний утримувач Хоулі не забезпечує адекватного утримання в таких ситуаціях.

2. Позиціонери “активні” ретейнери

Ці ретейнери є еластомерними або гумовими, можуть бути попередньо сформованими або виготовленими на замовлення. Позиціонери є дуже ефективними у відновленні нормального тонусу м'яких тканин та запобіганні гінгівальної гіперплазії після ортодонтичного лікування. Їхні переваги включають:
✔ Прозорість – Естетичні та непомітні
✔ Довговічність – Стійкі до тріщин
✔ Ефект безперервного носіння – Допомагає стабілізувати зуби у їхньому фінальному положенні, може забезпечити незначні корекції та сприяти встановленню оклюзії

Однак використання позиціонерів як довгострокових ретейнерів має кілька викликів:
❌  Виконання пацієнтом – Через їх об'єм, позиціонери важко носити 24 години на добу; більшість пацієнтів адаптуються до їх використання переважно вночі.
❌  Обмежений контроль над вирівнюванням різців – Вони не повністю запобігають нахилу або обертанню різців.
❌  Потенціал рецидиву глибокого прикусу – Позиціонери можуть сприяти збільшенню перекриття різців з часом.
❌  Рухливість зубів, викликана м'язами – М'язові сили можуть призводити до ненавмисних рухів.
❌  Протипоказання – Позиціонери не підходять для пацієнтів з труднощами носового дихання.

Незважаючи на ці обмеження, позиціонери відзначаються збереженням оклюзійних відносин, одночасно стабілізуючи положення зубів у межах дуги.

3. Термопластичні вакуумні утримувачі (VFR)

VFR виготовляються з листів полівінілхлориду шляхом їх нагрівання та додавання вакуумного тиску. Такі утримувачі виготовляються для обох щелеп і зазвичай покривають всі зуби, причому найбільш задні зуби повинні бути покриті принаймні наполовину, щоб запобігти перевипаданню.

Ці утримувачі набирають популярності завдяки їх:
✔ Швидкому та легкому виготовленню
✔ Комфортній посадці
✔ Естетичній привабливості
✔ Кращому контролю вирівнювання різців, ніж у утримувачів Хоулі

Однак вони є:
❌  Крихкими – Схильні до поломки
❌  Короткочасними – Потребують частого заміни
❌  Можуть призвести до оклюзійних змін при тривалому носінні, оскільки не утримують інтрузію та екструзію
❌  Без додавання товстих дротів можуть бути менш ефективними в утриманні випадків розширення

4. Ретейнер OSAMU

Ретейнер OSAMU функціонує подібно до позиціонера, але покриває лише одну дугу, а не обидві. Він складається з двох шарів:
✔ Зовнішній жорсткий шар
✔ Внутрішній м'який еластичний шар (Bioplast), який заповнює міжзубні проміжки, формуючи “гумові клини”, які стабілізують зуби, не впливаючи на їх встановлення або видалення.

Функціональні ретейнери

Функціональні апарати відіграють ключову роль у збереженні скелетних корекцій під час фази утримання, особливо у пацієнтів, які ростуть. Ці пристрої рекомендуються для пацієнтів, які відчувають рецидив дистальної оклюзії (2–3 мм) після раннього лікування.

✔ Показання:

• Збереження оклюзійних і скелетних змін під час продовження росту щелепи
• Запобігання задній та нижній ротації нижньої щелепи

Оскільки скелетна стимуляція у дорослих неможлива, функціональні ретейнери ефективні лише у підлітків, оскільки вертикальний потенціал росту є важливим для підтримки результатів лікування.

Фіксовані утримуючі апарати

Фіксовані утримувачі використовуються, коли необхідна тривала стабілізація через очікувану нестабільність зубів. Вони можуть бути виготовлені шляхом вигинання сталевих дротів безпосередньо на стоматологічному кріслі або виготовлені в лабораторії за моделлю з відбитка. Під час встановлення фіксованого утримувача його слід утримувати пасивно (без активації утримувача, оскільки це може викликати небажаний рух зубів) за допомогою зубної нитки, еластичних стрічок або оклюзійного jig, і фіксувати текучою композитною смолою.

Фіксовані утримувачі використовуються у випадках:

✔ Запобігання скупченню нижніх різців через пізній ріст нижньої щелепи

• Основною причиною пізнього скупчення різців у підлітковому віці (16–20 років) є продовження росту нижньої щелепи, що призводить до лінгвального нахилу різців.
• Рекомендовані апарати:
  • Приклеєна лінгвальна шина (прикріплена до іклів або перших премолярів)
  • Приклеєний міжікловий утримувач

✔ Підтримка закриття діастем

• Навіть після френектомії верхні центральні різці мають тенденцію до роз'єднання.
• Гнучкий з'єднаний дріт, розташований біля ясен, запобігає рецидиву діастеми, дозволяючи при цьому незначний незалежний рух зубів.

✔ Збереження простору для протезування

• Ретейнери запобігають зміщенню сусідніх зубів у місця видалення, що є критично важливим для майбутньої протезної роботи.
• Рекомендовані пристрої:
  • Дріт великого калібру, з'єднаний з сусідніми зубами
  • Тимчасові протезні ретейнери (наприклад, з'єднані понтичні ретейнери для передніх просторів)

✔ Контроль закриття простору після видалення у дорослих

• Фіксовані ретейнери забезпечують вищу надійність у підтримці закриття простору.
• З'єднання ретейнера з щічними поверхнями задніх зубів забезпечує стабільність.

Клінічні застосування утримання

Планування утримання класифікується залежно від типу та тривалості лікування: обмежене, помірне та постійне або напівпостійне утримання.

1. Обмежене утримання
   • Перехресні прикуси: Передні, коли перекриття є адекватним; задні, коли осьові нахили є розумними після лікування.
   • Серійні екстракції: Рівень задоволеності варіюється залежно від обсягу лікування.
   • Екстракції іклів та інших зубів: Часто вимагають утримання, щоб запобігти відкриттю простору, наприклад, при класі II.
   • Корекції затримки росту: Утримання необхідне після уповільнення росту верхньої щелепи.
   • Розділення зубів: Коли зуби верхньої або нижньої щелепи розділені для прорізування.
2. Помірне утримання
   • Клас I без екстракції: Утримання необхідне, поки не відновляться нормальні функції губ і язика.
   • Випадки екстракції класу I/II: Вимагають утримання, поки не буде досягнуто функціонального балансу.
   • Виправлені глибокі перекриття: Утримання необхідне для вертикальної стабільності, особливо у випадках обертання нижньої щелепи або корекції перекриття.
   • Обертання зубів: Ранні корекції можуть вимагати фіксованого утримання для підтримки вирівнювання.
   • Ектопічне прорізування або надмірні зуби: Може знадобитися тривале утримання, часто з використанням прикріплених лінгвальних утримувачів.
3. Постійне або напівпостійне утримання
   • Лікування розширення: Особливо в нижній щелепі, для підтримки вирівнювання.
   • Проблеми з простором: Значний простір між зубами може вимагати постійного утримання.
   • Сильні обертання або неправильні положення: Часто потребують постійних утримувачів, щоб запобігти рецидиву.
   • Малаклюзія класу II, відділення 2: Утримання може бути продовжено для адаптації м'язів.

Тривалість періоду утримання в ортодонтії

Тривалість утримання варіюється, деякі лікування вимагають лише короткого періоду, тоді як інші можуть потребувати довічного обслуговування. Після активного лікування слідує "фаза загоєння", яка стабілізує зуби, тоді як "фаза обслуговування" захищає від майбутнього рецидиву. Пацієнти повинні бути повністю поінформовані про процес утримання перед початком ортодонтичного лікування.

Ігнорування фази утримання є однією з найпоширеніших, але недооцінених помилок в ортодонтії, що призводить до рецидиву та незадоволеності пацієнтів. Але утримання - це лише одна з багатьох критичних помилок, які можуть виникнути під час лікування. Курс "Помилки ортодонтичного лікування: маскування та протоколи повторного лікування для компрометованих випадків" навчить вас, як виявляти та виправляти іатрогенні ускладнення, управляти помилками закриття простору та застосовувати протоколи маскування для класів 2 і 3 малоклюзій. Опануйте біомеханіку повторного лікування, навчіться справлятися з ектопічними канінами та забезпечте довгострокову стабільність для ваших пацієнтів. Не дозволяйте дрібним помилкам перетворюватися на великі проблеми – підвищте свою експертизу та вдоскональте свій клінічний підхід!

Кілька факторів сприяють рецидиву, включаючи роль м'язів обличчя, стійкість шкідливих звичок, таких як виштовхування язика або кусання губ, індивідуальні характеристики кісткової тканини, морфологічні зміни в періодонтальних зв'язках, продовження росту щелеп, оклюзійні перешкоди та різниці в розмірах верхніх і нижніх зубів.

Щоб забезпечити стабільний результат, необхідно виконати певні умови:

1. Перші моляри та ікли повинні бути в оклюзії класу I.
2. Ширина зубної дуги в області іклів повинна залишатися незмінною.
3. Міжзубний кут повинен бути близьким до нормального, з нормальним крутінням на верхніх і нижніх різцях.
4. Перекриття та надмірний прикус повинні бути в межах норми, без сагітального відкритого прикусу.
5. Усі проміжки повинні бути закриті, а всі оберти усунені.
6. Корені зубів повинні бути паралельними.
7. Оклюзійні контакти повинні бути стабільними.

Специфіка періоду утримання може варіюватися в залежності від типу неправильного прикусу, що коригується. Наприклад, після лікування класу II рецидив може виникнути через зміщення зубних дуг, різниці в рості щелепних кісток або задній рух нижньої щелепи. У таких випадках використання фейсового апарату на верхніх молярах вночі та традиційного утримувача вдень може допомогти запобігти рецидиву.

Виправлення глибокого прикусу є майже необхідним компонентом ортодонтичного лікування, і багатьом пацієнтам потрібен контроль над перекриттям різців під час утримання. У пізньому підлітковому віці продовження вертикального зростання альвеолярних відростків може стати потенційною проблемою. Для цих пацієнтів знімні утримувачі з оклюзійною платформою часто використовуються протягом кількох років після лікування.

Після лікування класу III чашка для підборіддя не може запобігти генетично обумовленому зростанню нижньої щелепи. Натомість вона може спричинити обертання щелепи вниз і назад, збільшуючи нижню третину обличчя та зміщуючи підборіддя назад. Функціональні апарати для лікування мезіального оклюзії мають подібні ефекти. Для виражених скелетних форм мезіальної оклюзії краще не проводити компенсацію зубів-альвеол до завершення скелетного зростання. Однак для помірних скелетних проблем рекомендуються функціональні апарати або позиціонери для підтримки оклюзійних відносин під час зростання після лікування.

У випадках відкритого прикусу шкідливі звички, такі як смоктання пальця, можуть призвести до рецидиву. Контроль за прорізуванням верхніх молярів є важливим для утримання в цих випадках. Використовуються високотягові фейсові дуги або апарати з оклюзійними блоками в задніх ділянках для управління вертикальним ростом альвеолярних відростків.

Для лікування перекриття прикусу рекомендується використовувати знімні утримуючі пластини вночі для підтримки результатів.

Хочете дізнатися більше про утримання в ортодонтії? Курс "Функціональна ортодонтія. Автотрансплантація. Утримання результату" від Барка Рабі надає глибокий, обґрунтований підхід до вирішення складних ортодонтичних випадків, забезпечуючи оптимальне утримання та запобігання рецидиву. Одне, що ми не повинні забувати – ортодонтичне лікування не закінчується, коли знімають брекети – довгострокова стабільність є ключем до тривалих результатів. Вивчайте передові техніки для підтримки результатів лікування, управління втратою кістки, використання функціональних апаратів та проведення автотрансплантації. Досліджуйте сучасні стратегії утримання, включаючи знімні та фіксовані утримувачі, щоб гарантувати довгострокову стабільність та задоволення пацієнтів!

На завершення, успіх фази утримання значною мірою залежить від ретельного відновлення оклюзійних відносин та продуманого використання комбінації пристроїв для утримання. Фіксовані утримувачі є найбільш зручними для пацієнтів з поганою відповідальністю, тоді як знімні пристрої краще підходять для пацієнтів з хорошими гігієнічними звичками. Використання знімних апаратів зазвичай віддається перевага для підтримання утримання, коли гігієна є проблемою.