Відстань між мезіобуколярним та піднебінним інтероріфісами може передбачити наявність другого мезіобуколярного каналу у верхніх других молярах з злитими коренями.

Анотація

Вступ: Метою цього дослідження було оцінити, чи може конфігурація отворів каналів передбачити наявність другого мезобукального каналу (MB2) у верхніх других молярах з злитими коренями.

Методи: Верхні другі моляри з злитими коренями (N = 150) були відскановані в мікро-комп'ютерному томографі (розмір пікселя = 9 мм) і оцінені щодо типу злиття коренів та частоти виникнення каналу MB2. Центри отворів каналів були з'єднані, а кути, що утворюються перетином цих ліній, а також їх відстані були виміряні та статистично порівняні (односторонній аналіз дисперсії). Зразки були розподілені на 2 групи відповідно до наявності (n = 65) або відсутності (n = 50) каналу MB2 та порівняні за кутами та відстанями між отворами за допомогою тесту Уелча t . Бінарна логістична регресійна модель оцінювала асоціацію між відстанню між отворами, типом злиття та наявністю каналу MB2, тоді як аналіз кривої характеристик приймача (ROC) був проведений для оцінки діагностичних можливостей значущих змінних. Рівень значущості був встановлений на 5%.

Результати: Найбільш поширеними типами злиття були 1 і 6, а частота каналу MB2 становила 47,3%. Статистично значущої різниці в кутах або відстанях між отвором каналу не спостерігалося серед зубів з різними типами злиття (P ˃ .05). Відстані від мезіобукального (MB) до дистобукального та небного (P) отворів каналу, а також кути MB і P були значно більшими за наявності каналу MB2 (P ˂ .05). Бінарна логістична регресійна модель показала, що відстані MB-дистобукальний і MB-P були значущими за наявності каналу MB2 (P ˃ .05). Аналіз характеристик приймача вказав, що відстань MB-P мала прийнятну діагностичну точність для прогнозування наявності каналу MB2. Чутливість (специфічність), розрахована з відстаней MB-P 4.0, 4.5 і 5.0 мм, становила 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) і 44.4% (71.4%) відповідно.

Висновки: Відстань між отворами MB-P є сильним предиктором наявності каналу MB2 у верхніх других молярах з злитими коріннями. (J Endod 2021;47:585–591.)

Прогнозований і сприятливий результат нехірургічного ендодонтичного лікування вимагає всебічних знань про анатомію кореневих каналів та їх варіації. Наприклад, у верхніх молярах нездатність виявити та адекватно лікувати додаткові канали, такі як другий канал мезіобукального кореня (MB2), вважається основною причиною невдач у терапії кореневих каналів. Література продемонструвала вищу поширеність каналу MB2 у верхніх перших молярах у порівнянні з другими молярами, але також було зафіксовано значну частоту складних морфологій та додаткових каналів у останніх, коли корені зливаються. Нещодавно ендодонтично лікувані моляри з злитими коренями були пов'язані з вищою частотою посттерапевтичного апікального періодонтиту, ніж незлиті зуби. У клініках золотим стандартом візуалізації для оцінки наявності додаткових каналів є комп'ютерна томографія з конусним променем (CBCT). Було б корисно прогнозувати наявність додаткових каналів на основі морфологічних аспектів камери пульпи, враховуючи, що інтраоральна рентгенографія все ще є вибраною методикою візуалізації для передопераційної діагностики. Попередні дослідження пропонували, що розподіл отворів каналів на дні камери пульпи можна використовувати як фактор для прогнозування наявності додаткових каналів. У незлитих верхніх перших молярах відношення відстані більше 1.26 від мезіобукального (MB) та дистобукального (DB) каналів до піднебінного (P) каналу було зафіксовано як прогностичний фактор для виникнення MB2.

Однак до сьогодні жодне дослідження не вивчало асоціацію між розподілом отворів кореневих каналів і частотою виникнення каналу MB2 у верхніх других молярах з злитими коренями. Тому метою цього дослідження було оцінити, чи може конфігурація отворів каналів на дні пульпової камери верхніх других молярів з злитими коренями передбачити наявність каналу MB2.

Матеріали та методи

Вибір зразків та зображення

Після затвердження цього дослідницького протоколу місцевою етичною комісією (протокол KAEK-2017- 234) було обрано 150 видалених верхніх других молярів з злитими коренями, які не мали тріщин, глибокого карієсу або реставрацій, з турецької субпопуляції та зберігалися при 37^◦C з 100% вологістю. Стать і вік пацієнтів були невідомі. Зуби були відскановані на мікро-комп'ютерному томографі (мікро-CT) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) при 9 мм (розмір пікселя), 100 кВ, 100 мА, з діапазоном обертання 180^◦ з кроком 0.6^◦, часом експозиції камери 2200 мілісекунд і середнім значенням кадру 1 з алюмінієвим мідним фільтром. Реконструкція даних була виконана за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), після чого було вирівняно дно пульпової камери перпендикулярно до довгої осі кожного зразка (програмне забезпечення DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). Для створення тривимірних моделей зовнішніх та внутрішніх морфологічних структур зубів використовувалося CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT).

Аналіз зображень

Програмне забезпечення CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) було використано для класифікації зразків відповідно до типу злиття коренів (Рис. 1), кількості основних кореневих каналів та випадків наявності каналу MB2. Потім, на аксіальному зрізі, що відповідає дну пульпової камери, було виявлено та з'єднано центр кожного отвору каналу. Кути (в градусах), що утворюються перетином цих ліній (Рис. 2A), а також лінійна відстань (в міліметрах) між кожним отвором каналу (Рис. 2B) були розраховані за допомогою програмного забезпечення AutoCAD (Autodesk, Сан-Рафаель, Каліфорнія). Додатково була виміряна перпендикулярна відстань між лінією, що з'єднує отвори MB та P, до центру отвору MB2 (червона лінія на Рис. 2B).

Статистичний аналіз

Для порівняння відстані між отвором серед зубів з різними типами злиття коренів був використаний односторонній аналіз дисперсії, після виключення зразків з пульпою, що подовжена до середини кореня (n = 14) та з одним кореневим каналом (n = 6) на рівні дна пульпової камери. Після виключення зразків з 2 (n = 11) або 5 (n = 4) каналами на рівні дна пульпової камери, залишилися зразки (n = 115), які були додатково розподілені на 2 групи відповідно до наявності (n = 65) або відсутності (n = 50) каналу MB2 та статистично порівняні за відстанями між отворами та кутами, що утворюються перетином ліній, що з'єднують центри отворів, за допомогою тесту Уелча t . Для оцінки асоціації між 2 незалежними змінними (тобто відстань між отворами та тип злиття кореня) та наявністю каналу MB2 (залежна змінна) була використана бінарна логістична регресійна модель. Крива характеристик роботи приймача (ROC) була отримана для оцінки значущих значень відстані між отворами та співвідношення MB-P/DB-P для прогнозування наявності каналу MB2. Використовувався довірчий інтервал 95%, а оптимальні граничні значення були обрані відповідно до значень чутливості та специфічності. Всі аналізи були виконані за допомогою програмного забезпечення SPSS (Версія 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк) з рівнем значущості, встановленим на 5%.

Результати

Типи 1 (30%) та 6 (19.3%) були найпоширенішими типами злиття коренів, спостереженими у верхніх других молярах (N = 150), тоді як найнижча частота спостерігалася у типу 5 (5.3%). Кількість основних кореневих каналів варіювала від 1 до 5, але більшість зразків мали 3 (39.3%) або 4 (46.6%) основних каналів. Наявність каналу MB2 спостерігалася у всіх типах злиття коренів у загальному обсязі 71 верхнього моляра (47.3%). Не було виявлено статистичної різниці в міжоріфісній відстані при порівнянні зубів з різними типами злиття (P ˃ .05) (Таблиця 1). У порівнянні зразків, віднесених до 2 груп за наявністю (n = 65) або відсутністю (n = 50) каналу MB2, відстані MB-DB та MB-P, а також кути MB і P були значно більшими за наявності каналу MB2 (P ˂ .05) (Таблиця 2, Рис. 2C та D). У бінарній логістичній регресійній моделі відстані MB-DB та MB-P показали значну асоціацію з наявністю каналу MB2 (P ˂ .05; odds ratio = 1.86 та 2.07 відповідно) (Таблиця 3). У групі MB2 відстань від отвору MB2 до лінії MB-P варіювала від 0.19 до 1.34 мм зі середнім значенням 0.45 ± 0.32 мм. У 59 молярах (90.8%) центр отвору MB2 був розташований мезіально до міжоріфісної лінії MB-P зі середньою відстанню 0.48 ± 0.32 мм, тоді як у 6 зразках (9.2%) він був розташований трохи дистально (0.12 ± 0.05 мм). Аналіз ROC-кривої (Рис. 3) показав, що міжоріфісна відстань MB-P мала більшу площу під кривою (.72, прийнятно) в порівнянні з міжоріфісною відстанню MB-DB (.63, погано) та співвідношенням MB-P/DB-P (.52, погано). Таким чином, порогові значення для міжоріфісної відстані MB-P були додатково проаналізовані щодо їх чутливості/специфічності для наявності каналів MB2 на основі оптимальних значень, спостережених від 3.52 до 5.20 мм. Значення чутливості (специфічності), розраховані з міжоріфісних відстаней 4.0, 4.5 та 5.0 мм, становили 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) та 44.4% (71.4%) відповідно.

Обговорення

Зуби з злитими коренями можуть бути складними для лікування в клінічній практиці, враховуючи варіації, що спостерігаються в положенні отвору каналу, що може перевантажувати ендодонтичні інструменти, високу частоту міжканальних з'єднань у коренях з кількома каналами та наявність дуже складної системи з кількома отвориками в апікальній зоні. Незважаючи на його значення з клінічної точки зору, ця тема дослідження ще не була широко висвітлена. Наприклад, до кількох років тому вважалося, що канали у формі C у верхніх молярах є рідкісною анатомічною знахідкою, але в 2017 році Ордінола-Запата та ін. повідомили про цю морфологію у 22% верхніх других молярів з типами 1–5 злитих коренів. Хоча це незвично, ця висока частота була пояснена використаним спостережувальним методом (мікро-КТ зображення) на великій вибірці.

Отже, поточне дослідження повідомляє про релевантні та оригінальні дані, що корелюють морфологічні аспекти дна пульпової камери та частоту каналу MB2 у 150 верхніх других молярах з різними типами злиття коренів, використовуючи технологію мікро-КТ зображення як аналітичний інструмент.

У даному дослідженні найвищий та найнижчий рівень злиття коренів у верхніх других молярах становили типи 1 (30%) та 5 (5.3%) відповідно (Рис. 1, Таблиця 1), що узгоджується з попередніми мікро-КТ дослідженнями, проведеними в бразильських та китайських субпопуляціях. Однак рівень інших типів злиття був досить відмінним від тих, що повідомлялися в літературі, включаючи дослідження CBCT, яке повідомило, що тип 2 є найпоширенішою конфігурацією з вибірки 1335 верхніх других молярів, у яких 25.2% (n = 337) мали злиті корені. Хоча ці відмінності можуть бути пояснені методологічними варіаціями, клініцисти повинні бути обізнані про високий рівень незвичайних морфологій, включаючи злиття каналів, C-подібну морфологію та додаткові канали в зубах із злитими коренями. У цьому дослідженні найвищий рівень каналу MB2 був виявлений у молярах з типами злиття коренів 3 (75%), 2 (63%) та 4 (62%), тоді як найнижчий був тип 6 (10%). Тим не менш, незважаючи на відмінності в кількості основних кореневих каналів та в рівні MB2, спостережуваних серед типів злиття коренів, жодних відмінностей не було відзначено в середніх відстанях до отворів каналів (Таблиця 1).

Отже, зразки були об'єднані в 2 підгрупи відповідно до наявності або відсутності каналу MB2 та порівняні.

Обґрунтування цього дослідження ґрунтувалося на результатах попереднього дослідження CBCT, проведеного на не злитих верхніх молярах, яке повідомляло про підвищену ймовірність наявності каналу MB2, якщо співвідношення відстані між отворами MB-P/DB-P було більше 1.26. Це співвідношення було розраховане в даному дослідженні, а також відстані між отворами MB-DB та MB-P за допомогою аналізу ROC, враховуючи, що ці відстані були значно більшими в групі MB2, ніж у групі без MB2 (Таблиця 2). На відміну від не злитих верхніх молярів, у цьому дослідженні відстань MB-P мала більшу площу під кривою, ніж відстань MB-DB або співвідношення MB-P/DB-P (Рис. 3), що вказує на те, що це є прийнятним діагностичним фактором для прогнозування наявності каналу MB2. Крім того, аналізи логістичної регресії та кривої ROC показали, що коли відстань між отворами MB-P перевищує 4 мм, наявність каналу MB2 може бути високоочікуваною. Ця інформація може бути дуже корисною під час клінічного огляду дна пульпарної камери за допомогою збільшувальних пристроїв для виявлення каналу MB2 без подальшого опромінення, що відповідає принципу "якнайменше, наскільки це розумно досяжно", який пропагується спільною заявою Американської асоціації ендодонтів та Американської академії оральної та щелепно-лицевої радіології щодо використання зображень CBCT в ендодонтії.

У клініках визначити місцезнаходження каналу MB2 може бути важко, оскільки його отвір може бути прихований під шаром дентину, утвореним третинним дентином або кальцифікацією, спричиненою старінням або патологічним процесом. Щоб знайти отвір MB2, клініцистам рекомендовано дослідити гіпотетичну лінію, що з'єднує отвори каналів MB1 і P на відстані 2–3 мм від першого в напрямку каналу P. Хоча це може бути дійсним для не злитих верхніх молярів, застосування цієї орієнтації до даного зразка дозволило б ідентифікувати лише 9.2% отворів MB2, оскільки більшість з них (90.8%) були розташовані на 1.4 мм палатально від отвору MB1 і на середній відстані 0.45 ± 0.32 мм (0.19–1.34 мм) мезіально до гіпотетичної лінії, що з'єднує отвори MB1 і P.

У цьому дослідженні були виміряні кути між 2 сусідніми отворами, щоб визначити вплив наявності каналу MB2, і було виявлено значне збільшення кутів MB і P, коли канал MB2 був присутній. Краснер і Ранков корелювали положення отвору з перехрестями підлоги камери та стін, що в кінцевому підсумку визначає контури ендодонтичної доступної порожнини. Подібний підхід був зафіксований у дослідженні CBCT не злитих верхніх молярів у тайванській популяції, що підтверджує модифікацію традиційної форми доступної порожнини з трикутника на ромбоподібну форму для більш ефективного знаходження отвору MB2. Значне збільшення кутів MB і P, спричинене наявністю каналу MB2, може вказувати на те, що пропозиція щодо модифікації дизайну доступної порожнини також є дійсною для верхніх других молярів зі злитими коренями.

Згідно з деякими авторами, злиття коренів відбувається як перерва в дозріванні кореня або відкладенні цементу між коренями внаслідок старіння. Точний механізм, що стоїть за цим, ще має бути визначений; однак висловлювалася гіпотеза, що конфігурація кореневих каналів молярів із злитими коренями нагадує неконсолідовані моляри, якщо злиття відбулося внаслідок відкладення цементу, що означає, що старіння може бути релевантним фактором, який впливає на внутрішню анатомію. Нещодавній систематичний огляд, проведений на основі досліджень CBCT, також дійшов висновку, що передопераційні фактори, такі як вік, стать та географічне розташування пацієнта, можуть сприяти клініцистам у прогнозуванні виникнення каналу MB2 у верхніх молярах. Отже, обмеженням поточного дослідження було те, що вік пацієнтів на момент видалення зубів був невідомий. Подальші дослідження рекомендуються для вивчення впливу старіння на внутрішню анатомію молярних зубів із злитими коренями.

Висновки

Канал MB2 в основному спостерігався у верхніх другорядних молярах з типами злиття коренів 1–5. Відстань між отворами MB-P є сильним предиктором наявності каналу MB2 у верхніх другорядних молярах із злитими коренями, переважно коли ця відстань між отворами перевищує 4 мм.

Автори: Cangül Keskin, Ali Keleş, Marco Aurélio Versiani

Посилання:

1. Setzer FC, Boyer KR, Jeppson JR та ін. Довгостроковий прогноз зубів, які підлягали ендодонтичному лікуванню: ретроспективний аналіз преоперативних факторів у молярах. J Endod 2011;37:21–5.
2. Baruwa AO, Martins JN, Meirinhos J та ін. Вплив пропущених каналів на поширеність періапікальних уражень у зубах, які підлягали ендодонтичному лікуванню: крос-секційне дослідження. J Endod 2020;46:34–39.e31.
3. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C та ін. Поширеність апікального періодонтиту у ендодонтично лікуваних премолярах і молярах з непідліковуваним каналом: дослідження з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2016;42:538–41.
4. Costa F, Pacheco-Yanes J, Siqueira J Jr та ін. Асоціація між пропущеними каналами та апікальним періодонтитом. Int Endod J 2019;52:400–6.
5. Martins JN, Marques D, Silva EJ та ін. Другий мезіобукальний кореневий канал у верхніх молярах — систематичний огляд і мета-аналіз досліджень поширеності з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. Arch Oral Biol 2020;113:104589.
6. Ordinola-Zapata R, Martins J, Bramante CM та ін. Морфологічна оцінка верхніх других молярів з злитими коренями: дослідження з використанням мікро-КТ. Int Endod J 2017;50:1192–200.
7. Martins JN, Mata A, Marques D, Caramês J. Поширеність злиттів коренів і злиття основних кореневих каналів у людських верхніх і нижніх молярах: дослідження in vivo з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2016;42:900–8.
8. Bhatt M, Coil J, Chehroudi B та ін. Клінічне прийняття рішень та важливість позиційної заяви AAE/AAOMR для обстеження CBCT у ендодонтичних випадках. Int Endod J 2021;54:26–37.
9. Американська асоціація ендодонтистів. Стандарти лікування. 2020. Доступно за адресою: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_White paper.pdf. Доступ листопад 2020.
10. Akbarzadeh N, Aminoshariae A, Khalighinejad N та ін. Асоціація між анатомічними орієнтирами дна пульпарної камери та поширеністю середніх мезіальних каналів у нижніх перших молярах: аналіз in vivo. J Endod 2017;43:1797–801.
11. Zhang Y, Xu H, Wang D та ін. Оцінка другого мезіобукального кореневого каналу у верхніх перших молярах: дослідження з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2017;43:1990–6.
12. Zhang Q, Chen H, Fan B та ін. Морфологія кореня та кореневого каналу у верхньому другому молярі з злитим коренем з місцевої китайської популяції. J Endod 2014;40:871–5.
13. Vertucci FJ. Морфологія кореневого каналу та її зв'язок з ендодонтичними процедурами. Endod Topics 2005;10:3–29.
14. Fayad MI, Nair M, Levin MD та ін. Спільна позиційна заява AAE та AAOMR: використання конусно-променевої комп'ютерної томографії в ендодонтії 2015 року. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;4:508–12.
15. Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO, McKinley IB Jr. Фактори, що впливають на можливість проходження другого мезіобукального каналу у верхніх молярах. J Endod 1997;23:236–8.
16. Parker J, Mol A, Rivera EM, Tawil P. Використання CBCT в клінічній ендодонтії: вплив CBCT на здатність знаходити канали MB2 у верхніх молярах. Int Endod J 2017;50:1109–15.
17. Ruddle C. Мікроендодонтія: ідентифікація та лікування системи MBII. J Calif Dent Assoc 1997;25:313–7.
18. Kulid JC, Peters DD. Частота та конфігурація систем каналів у мезіобукальному корені верхніх перших і других молярів. J Endod 1990;16:311–7.
19. Moidu NP, Sharma S, Kumar V та ін. Асоціація між конфігурацією мезіобукального каналу, відстанню між отвором і відповідною довжиною кореня постійного верхнього першого моляра: дослідження з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2021;47:39–43.
20. Zhuk R, Taylor S, Johnson JD, Paranjpe A. Локалізація каналу MB2 відносно MB1 у верхніх перших молярах за допомогою CBCT-обстеження. Aust Endod J 2020;46:184–90.
21. Krasner P, Rankow HJ. Анатомія дна пульпарної камери. J Endod 2004;30:5–16.
22. Su CC, Huang RY, Wu YC та ін. Виявлення та локалізація другого мезіобукального каналу у постійних верхніх зубах: аналіз з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії в тайванській популяції. Arch Oral Biol 2019;98:108–14.
23. Al-Fouzan K. Канали кореня у формі C у нижніх других молярах у саудівській популяції. Int Endod J 2002;35:499–504.
24. Carlsen O, Alexandersen V, Heitmann T, Jakobsen P. Кореневі канали в однокореневих верхніх других молярах. Scand J Dent Res 1992;100:249–56.