Підготовка середнього мезіального каналу підвищує ризик перелому мезіального кореня нижніх молярів

Анотація

Вступ: Метою цього дослідження було оцінити вплив наявності та підготовки середніх мезіальних (MM) каналів на стійкість до зламу мезіального кореня нижніх молярів. Методи: Було обрано сорок цілих мезіальних коренів нижніх перших молярів з 2 (n = 20) або 3 (n = 20) незалежними каналами з рівня розгалуження на глибину не менше 5 мм апікально, на основі передопераційного мікро-комп'ютерного томографічного сканування. Вибрані корені були розподілені на 2 експериментальні (n = 10) та 2 контрольні групи (n = 10) відповідно до довжини кореня, конфігурації каналу (2 або 3 незалежні канали) та товщини кореня на рівні розгалуження. У експериментальних групах 1 (2 незалежні канали) та 3 (3 незалежні канали) кореневі канали були розширені до ротаційного інструменту ProTaper Next X3 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Швейцарія), тоді як у групах 2 (2 незалежні канали) та 4 (3 незалежні канали) кореневі канали не підготовлювалися. Зразки були вмонтовані в акрилову смолу після того, як їх поверхні були покриті тонким шаром силікону, і піддані випробуванню на міцність на злам за допомогою універсальної випробувальної машини. Типи розширення зламу та його перебіг були зафіксовані та статистично порівняні за допомогою тесту хі-квадрат, тоді як міцність на злам аналізувалася за допомогою одностороннього аналізу дисперсії та пост-хок тестів Тьюкі (α = 5%).

Результати: Статистично значущої різниці в міцності на злам не було виявлено між непідготовленими коренями з 2 (група 2, 696.1 ± 186.3 Н) або 3 (група 4, 558.4 ± 154.6 Н) незалежними каналами (P ˃ .05), тоді як найнижчі значення були отримані в підготовлених коренях з каналом MM (групи 3, 377.1 ± 77.2 Н) (P ˂ .05). Середня міцність на злам, що спостерігалася в підготовлених коренях з 2 каналами (група 1, 528.4 ± 134.3 Н), не показала статистично значущої різниці в порівнянні з непідготовленими коренями з 3 каналами (група 4, 558.4 ± 154.6 Н) (P ˃ .05). Тест хі-квадрат не виявив значущих відмінностей у ступені, типах і курсах зламу серед груп (P ˃ .05). Розширення зламу в усіх групах в основному були центральними та щічно-центральними типами, тоді як найвища частота курсу зламу була вигнутою та зигзагоподібною.

Висновки: Стійкість до переломів мезіальних коренів нижніх молярів зменшилася після підготовки мезіальних каналів великими інструментами з великим конусом. Підготовка каналу MM ще більше зменшила стійкість до переломів мезіальних коренів. Отриманий перелом продемонстрував чіткий малюнок у буколінгвальній площині. (J Endod 2020;46:1323–1329.)

Вертикальний перелом кореня (VRF) описується як поздовжній перелом, що обмежений структурою кореня. Він зазвичай орієнтований у буколінгвальному напрямку, розширюючись вертикально вздовж кореня. Це трапляється найчастіше у зубах, які раніше отримували ендодонтичне лікування. Фактори ризику, які підвищують схильність до VRF у зубі, можна умовно розділити на анатомічні (неіатропні) та іатропні фактори. Іатропні фактори включають ступінь розширення кореневого каналу, форму підготовленого каналу та підготовку/розміщення простору під пост, тоді як анатомічні (неіатропні) фактори включають кількість каналів, залишкову товщину дентину, наявність істмусу та розміри кореня. Також повідомлялося, що більшість випадків VRF були пов'язані із зубами з коренями, які мають поперечний мезіодистальний розмір, менший за їх буколінгвальний розмір, що вказує на те, що ця специфічна анатомія може бути значним фактором ризику, який схиляє такі зуби до VRF. З тієї ж причини, VRF є однією з основних причин втрати ендодонтично лікуваних нижніх молярів з показниками екстракції від 51,8% до 67%.

Мезіальний корінь нижніх молярів зазвичай має 2 основні канали (мезіобукальний [MB] та мезіолінгвальний [ML]); однак було зафіксовано додатковий канал, який розташований у розвитку борозни між 2 основними каналами, що називається середнім мезіальним (MM) каналом. MM канал може існувати з власним отвором або відгалужуватися від MB або ML каналів і закінчуватися незалежно або приєднуватися до одного з цих основних каналів. Раніше проведені дослідження з використанням традиційних аналітичних інструментів повідомляли, що частота MM каналу варіює від 0,26% до 6%. Однак нещодавні дослідження, засновані на in vivo аналізі з високим збільшенням та недеструктивній мікро-комп'ютерній томографії (мікро-CT), продемонстрували, що його частота може досягати 46,1%. Попереднє дослідження показало, що мезіальні корені нижніх молярів з 2 основними каналами є більш вразливими до VRF, ніж дистальний корінь з одним каналом; проте сучасна ендодонтична література не містить досліджень, що вивчають вплив підготовки кореневих каналів на опір до зламу для коренів з додатковими каналами та вразливою морфологією.

Отже, метою цього дослідження було оцінити вплив підготовки каналу MM на стійкість до зламу мезіальних коренів нижніх молярів. Нульова гіпотеза, що перевірялась, полягала в тому, що ні наявність, ні підготовка каналу MM суттєво не впливають на стійкість до зламу мезіальних коренів нижніх перших молярів.

Матеріали та методи

Розрахунок розміру вибірки

Розмір вибірки був розрахований з використанням розміру ефекту (2.03) попереднього дослідження про злам кореня. Це значення було введено в апріорний аналіз дисперсії (ANOVA), обраний з сімейства тесту F (фіксовані ефекти, омнібус, 1 шлях) з використанням альфа-типу помилки 0.05 та бета-потужності 0.90 (G*Power 3.1 для Macintosh; Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Дюссельдорф, Німеччина). Програмне забезпечення вказало на кількість 10 зразків на групу як мінімальний ідеальний розмір, необхідний для спостереження значного ефекту.

Вибірка та групи

Цей протокол дослідження був затверджений місцевим етичним комітетом університету (KAEK/67). Двісті шістдесят дев'ять нижніх перших молярів були зібрані з турецької субпопуляції та зберігалися при 37^◦C з 100% вологістю протягом усіх експериментальних процедур. Щоб запобігти введенню змішуючих змінних, корональні частини та дистальні корені всіх зубів були видалені за допомогою низькошвидкісної пилки з водяним охолодженням (Isomet; Buehler Ltd, Lake Bluff, IL). Потім мезіальні корені були відскановані на мікро-КТ системі (SkyScan 1172; Bruker- microCT, Контіх, Бельгія) при 10 мм (розмір пікселя), 100 кВ, 100 мА, 180^◦ обертанні навколо вертикальної осі, крок обертання 0.4^◦, час експозиції камери 1400 мілісекунд та середнє значення кадру 3. Рентгенівські промені були відфільтровані 500-мм алюмінієвими та 38-мм мідними фільтрами. Дані були реконструйовані за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.7.4.2 (Bruker-microCT) з корекцією жорсткості променя 45% та коефіцієнтом атенюації в діапазоні від 0.0 до 0.06. Програмне забезпечення Data Viewer v.1.5.6 (Bruker-microCT) використовувалося для оцінки конфігурації кореневого каналу кожного зразка та виключення зразків, що показують дефекти, тріщини, тріщини, карієс, резорбцію, злами або неповну форму кореня.

З відсканованих зразків було обрано 20 мезіальних коренів, що мають 2 незалежні канали (MB та ML), та 20 коренів, що мають 3 незалежні канали (MB, MM та ML) від рівня розгалуження до принаймні 5 мм у напрямку до апексу. Вибрані корені (N = 40) були розподілені на 2 експериментальні (n = 20) та 2 контрольні (n = 20) групи відповідно до довжини кореня (10.0 ± 1.0 мм), кількості отворів кореневих каналів у корональному третині (2 або 3 незалежні канали) та товщини кореня на рівні розгалуження (як у буколінгвальному, так і в мезіодистальному напрямках), з метою створення добре збалансованих та анатомічно обґрунтованих експериментальних груп (Таблиця 1). Товщина дентину була розрахована відповідно до попереднього дослідження.

Підготовка зразків

У експериментальних групах 1 (n = 10, 2 незалежні канали) та 3 (n = 10, 3 незалежні канали) кореневі канали спочатку проходили з використанням файлу K розміру 06 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Швейцарія), і прохідність була встановлена до файлу K розміру 10 (Dentsply Sirona). Робоча довжина була визначена на 1 мм коротше апікального отвору. Кореневі канали послідовно розширювалися інструментами ProTaper Next X1 (розмір 17, .04 конусність), X2 (розмір 25, .06 конусність) та X3 (розмір 30, .07 конусність) (Dentsply Sirona) відповідно до інструкцій виробника. Загалом було використано 15 мл 5.25% натрію гіпохлориту, який вводився через голку 31-G (NaviTip; Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT), розміщену на 2 мм коротше робочої довжини, як іригант у кожному корені. Остаточне зрошення проводилося 5 мл 17% EDTA протягом 1 хвилини, після чого використовувалося 5 мл дистильованої води. Усі процедури підготовки виконувала одна досвідчена ендодонтистка. Кореневі канали в групах 2 (n = 10, 2 незалежні канали) та 4 (n = 10, 3 незалежні канали) не отримували лікування і слугували контролем.

Тест на стійкість до зламу

Корені були покриті алюмінієвою фольгою товщиною 0,2 мм і вмонтовані в акрилову смолу (Meliodent; Bayer Dental, Леверкузен, Німеччина) за допомогою циліндричних пластикових форм (20 X 20 мм), вирівнюючи їх вертикальну вісь за допомогою транспортиру та відкриваючи 2 мм їх корональних частин. Після повної полімеризації смоли корені були вилучені з акрилової форми, а алюмінієва фольга замінена тонким шаром силікону (Oranwash L plus Indurent Gel; Zhermack, Бадія Полестіне, Італія) для імітації періодонтальної зв'язки. Кожен акриловий блок був розташований і стабілізований на нижній пластині універсальної випробувальної машини (AGS-X; Shimadzu Corporation, Токіо, Японія), щоб дозволити кінчику з нержавіючої сталі сферичної форми (1 мм в діаметрі) бути розташованим в центрі корональної поверхні кореня на здоровій дентині, уникаючи отвору кореневого каналу. Навантаження застосовувалося зі швидкістю 1 мм/хв до моменту зламу, що було представлено різким падінням сили, зафіксованим спеціалізованим програмним забезпеченням (Trapezium X, Shimadzu Corporation). Сила, необхідна для зламу, була зафіксована в ньютонах. Усі корені зберігалися в середовищі з 100% вологістю протягом тесту на злам. Після експериментальної процедури 2 попередньо відкалібровані оцінювачі разом оглянули корені під збільшенням X10 (Stemi 2000; Carl Zeiss, Геттінген, Німеччина) і класифікували горизонтальний обсяг (повний, щічно-центральний, орально-центральний, центральний або мезіодистальний) та напрямок (прямий, косий, вигнутий або зигзагоподібний) зламів відповідно до класифікації, запропонованої фон Арксом і Босшардтом. Якщо оцінювачі не змогли досягти консенсусу, було залучено третього експерта.

Статистичний аналіз

Передопераційні анатомічні параметри (Таблиця 1) та дані про опір до зламу виявили нормальний розподіл (тест Шапіро-Уілка, P ˃ .05), а результати були статистично порівняні між групами за допомогою одностороннього аналізу дисперсії та тестів Тьюкі. Розподіл, обсяг, типи та курси зламу були порівняні за допомогою тесту хі-квадрат. Статистичні аналізи проводилися за допомогою SPSS v.21 (IBM Corp, Armonk, NY) з встановленим значущим порогом на рівні 5%.

Результати

Таблиця 2 представляє описову статистику для значень опору до зламу, тоді як Таблиця 3 показує типи та курси розширення зламу, спостережувані у всіх зразках. Середні значення опору до зламу, виміряні в непідготовлених мезіальних коренях з 2 (група 2, 696.1 ± 186.3 Н) або 3 (група 4, 558.4 ± 154.6 Н) незалежними каналами, не показали значущої різниці (P ˃ .05), тоді як найнижчі значення були спостережені в підготовлених коренях з каналом MM (групи 3, 377.1 ± 77.2 Н) (P ˂ .05). Опір до зламу в групі 1 (підготовлені корені з 2 каналами, 528.4 ± 134.3 Н) також не показав статистично значущої різниці в порівнянні з непідготовленими коренями з 3 каналами (група 4, 558.4 ± 154.6 Н) (P ˃ .05) (Таблиця 2). Стереомікроскопічне дослідження зламаних зразків (Рис. 1) виявило, що розширення зламу у всіх групах в основному були в центральних (n = 16) та щічно-центральних (n = 21) типах, тоді як найвищі частоти курсу зламу були вигнутими (n = 23) та косими (n = 8) (Таблиця 3). Тест хі-квадрат не виявив значущої різниці в типах зламу серед різних груп (P ˃ .05).

Обговорення

В даний час значна увага приділяється мінімально інвазивній терапії в стоматології. Цей підхід спрямований на збереження здорових твердих тканин зуба, щоб уникнути структурних збоїв. У ендодонтії збереження перицервікального дентину, що простягається приблизно на 4 мм коронально і 4 мм апікально до альвеолярної кістки, вважається критично важливим, оскільки ця структура відповідає за передачу функціонального навантаження на навколишню альвеолярну кістку. Тому опір до зламу пов'язаний з кількістю залишкової кореневої структури на цьому рівні. У даному дослідженні оцінювався опір до зламу мезіальних коренів, що містять 2 або 3 незалежні канали на перицервікальному аспекті кореня. Як і в усіх експериментальних лабораторних випробуваннях, стандартизація зубів завжди є складним завданням через можливі варіації в механічних властивостях дентину, час зберігання та середовище зберігання після екстракції, і це є однією з обмежень даного дослідження. Незважаючи на це, суворий відбір зразків і однорідний розподіл на основі морфометричних даних кореня та кореневих каналів, отриманих за допомогою мікро-КТ аналізу, були спрямовані на підвищення внутрішньої валідності методу і, відповідно, надійності результатів.

В цілому, результати цього дослідження показали, що хоча підготовка MM каналів значно зменшила опір до зламу мезіального кореня, його наявність не була виявлена як предиспозиційний фактор, і нульова гіпотеза була частково відхилена.

Недавнє дослідження продемонструвало, що розширення MM каналу за допомогою інструменту ProTaper Next X2 або X3 призвело до значно тоншого кореневого дентину в порівнянні з MB та ML каналами, при цьому майже 26% проаналізованих перетинів показували товщину дентину менше 0,5 мм, що може частково пояснити спостережені результати в даному дослідженні. Також було виявлено, що мезіальні корені з MM каналами мали асиметричну форму кореня в його перетині з глибокою розвитковою дистальною кореневою борозною, що зазвичай призводить до товщини дентину 0,5–1 мм. Тому підвищена сприйнятливість до зламу вибраних зразків може бути пов'язана з комбінованим ефектом зменшеної товщини дентину, нерегулярної форми каналу та асиметричного перетину мезіального кореня. Крім того, важливо зазначити, що депресія кореня в міжпроксимальному аспекті може предиспонувати мезіальний корінь нижнього моляра не лише до зламу, але й до перфорації кореня, коли канали підготовлені великими інструментами з конічною формою. Ці іатроґенні фактори можуть компрометувати довгостроковий результат ендодонтичного лікування.

Основною метою цього in vitro експерименту на міцність при зламі було порівняти відносні зміни значень міцності при зламі між різними експериментальними групами. Результати цього дослідження показали найвищі значення міцності при зламі в непідготовлених коренях з 2 незалежними каналами (група 2) (Таблиця 2). Це може бути пов'язано з товстішим (більше 1 мм) корональним дентином у дистальних/мезіальних напрямках. Цікаво, що міцність при зламі в непідготовлених коренях з MM каналами (група 4) була подібною до підготовлених мезіальних коренів з 2 незалежними каналами (група 1) (Таблиця 2). Згідно з попереднім дослідженням, відсоток поперечних перерізів мезіального кореня з товщиною дентину <1 мм після підготовки MB та ML каналів за допомогою інструменту ProTaper Next X3 був подібний до спостережуваного в непідготовлених коренях з MM каналами.

Виходячи з цих висновків, якщо необхідно додаткове апікальне розширення мезіального кореня з каналом MM для покращення дезінфекції, рекомендується використовувати менш звужений фінальний інструмент з більшим наконечником. Це допоможе зменшити ризик перфорації та перелому кореня. Вплив розширення кореневого каналу з інструментами, що мають різні конструкції, на змінні поперечні форми кореня ще має бути визначений подальшими дослідженнями.

Більшість переломів, що спостерігалися тут, відбулися в середній частині кореня з вигнутим курсом, що проходить через увігнутість, створену наявністю розвиткового дистального жолоба, незалежно від експериментальної групи (Таблиця 3). Усі переломи сталися в буколінгвальному напрямку відповідно до попередніх звітів. Цей напрямок пов'язаний зі зменшеною товщиною проксимальної дентину в мезіальному корені. У біомеханіці відомо, що розтягуюче напруження в окружному напрямку викликає різну величину розширення залежно від товщини стінок, коли напруження прикладається в радіальному напрямку, перпендикулярному до довгої осі циліндра. Тому тонкі частини асиметричної стінки судини розширюються легше, ніж товсті частини, і це швидке розширення призводить до вигину назовні, що також створює додаткове розтягуюче напруження, яке може призвести до тріщин або переломів на внутрішній поверхні товстостінних частин. Отже, тонша товщина дентину, як правило, пов'язана з дистальним аспектом мезіальних коренів нижніх молярів, може впливати на розподіл напруження на стінках кореневого каналу, що призводить до накопичення в буколінгвальному напрямку через вигин тонших стінок дентину навколо кореневих каналів. Крім того, незважаючи на механічні експерименти, які показують, що функціональні напруження переважно розподіляються на шийковому дентині, видалення кореневого дентину зміщує патерни напруження більш апікально та вздовж буколінгвальної площини, сприяючи поширенню перелому в буколінгвальному напрямку, як спостерігалося в даному дослідженні. Нарешті, враховуючи, що роль розміру інструмента в VRF все ще неясна, майбутні дослідження повинні бути спроектовані для оцінки впливу підготовки каналу з різними розмірами на опір переломам коренів з змінними поперечними формами, використовуючи видалені парні контралатеральні зуби, отримані від пацієнтів з відомим віком, або метод аналізу скінченних елементів з 3D моделями реальних коренів та альвеолярної кістки, отриманими за допомогою технології мікро-КТ.

Висновок

У поточному дослідженні було підкреслено вплив анатомічних особливостей мезіального кореня нижніх молярів на інструментування каналів та подальшу схильність до переломів. Було зроблено висновок, що опір переломам мезіальних коренів значно зменшився після підготовки мезіальних каналів великими інструментами з конусоподібним зменшенням. Також, хоча наявність мезіальних каналів не була виявлена як фактор, що сприяє, їх підготовка зменшила опір переломам мезіального кореня нижніх молярів.

Автори: Алі Келеш, Джанґюл Кескін, Емрах Караташліоглу, Аніл Кішен, Марко Ауреліо Версіяні

Посилання:

1. Американська асоціація ендодонтів. Глосарій термінів ендодонтії. 9-те вид. Чикаго: Американська асоціація ендодонтів; 2016.
2. Мунарі ЛС, Боулз ВР, Фок АСЛ. Взаємозв'язок між розширенням каналу та навантаженням на перелом секцій кореневої дентину. Dent Mater 2019;35:818–24.
3. Чай Х, Тамсе А. Вплив істмуса на вертикальний перелом кореня у ендодонтично лікуваних зубах. J Endod 2015;41:1515–9.
4. Кішен А. Механізми та фактори ризику для схильності до переломів у ендодонтично лікуваних зубах. Endod Topics 2006;13:57–83.
5. Кішен А. Біомеханіка переломів у ендодонтично лікуваних зубах. Endod Topics 2015;33:3–13.
6. Лертчиракарн В, Паламара ДЖ, Мессер ХХ. Патерни вертикального перелому кореня: фактори, що впливають на розподіл напруги в кореневому каналі. J Endod 2003;29:523–8.
7. Майстер Ф-молодший, Ломмель ТД, Герштейн Х. Діагностика та можливі причини вертикальних переломів кореня. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49:243–53.
8. Сатхорн Ч, Паламара ДЖ, Мессер ХХ. Порівняння ефектів двох технік підготовки каналу на схильність до переломів кореня та патерн переломів. J Endod 2005;31:283–7.
9. Фон Аркс Т, Босшардт Д. Вертикальні переломи коренів ендодонтично лікуваних задніх зубів. Swiss Dent J 2017;127:14–23.
10. Вілкокс ЛР, Роскеллі С, Саттон Т. Взаємозв'язок між розширенням кореневого каналу та вертикальним переломом, викликаним пальцевими розширювачами. J Endod 1997;23:533–4.
11. Рундквіст БД, Верслуіс А. Як конусоподібне зменшення каналу впливає на напруги в корені? Int Endod J 2006;39:226–37.
12. Тамсе А, Фусс З, Лустіг Й, Каплаві Й. Оцінка ендодонтично лікуваних зубів з вертикальними переломами. J Endod 1999;25:506–8.
13. Йошино К, Іто К, Курода М, Сугіхара Н. Поширеність вертикальних переломів кореня як причина видалення зубів у стоматологічних клініках. Clin Oral Investig 2015;19:1405–9.
14. Гер МЕ-молодший, Данлап РМ, Андерсон МХ, Кул ЛВ. Клінічне опитування переломаних зубів. J Am Dent Assoc 1987;114:174–7.
15. Азім АА, Дойч АС, Соломон КС. Поширеність середніх мезіальних каналів у нижніх молярах після направленого розширення під високим збільшенням: in vivo дослідження. J Endod 2015;41:164–8.
16. Келеш А, Кескін Дж, Алькавасмі Р, Версіяні МА. Оцінка товщини дентину середніх мезіальних каналів нижніх молярів, підготовлених ротаційними інструментами: дослідження мікро-КТ. Int Endod J 2020;53:519–28.
17. Кім СY, Кім БС, Ву Дж, Кім Й. Морфологія перших нижніх молярів, проаналізована за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії в корейській популяції: варіації в кількості коренів і каналів. J Endod 2013;39:1516–21.
18. Версіяні МА, Ордінола-Запата Р, Келеш А та ін. Середні мезіальні канали в перших нижніх молярах: дослідження мікро-КТ у різних популяціях. Arch Oral Biol 2016;61:130–7.
19. Хаммад М, Квалтроу А, Сілікас Н. Вплив нових матеріалів для обтурації на опір вертикальним переломам кореня ендодонтично лікуваних зубів. J Endod 2007;33:732–6.
20. Лю Р, Кайвар А, Шемеш Х та ін. Частота апікальних тріщин кореня та апікальних відшарувань дентину після підготовки каналу ручними та ротаційними файлами на різних довжинах інструментування. J Endod 2013;39:129–32.
21. Міреку АС, Ромберг Е, Фуад АФ, Арол Д. Вертикальний перелом зубів, заповнених коренем, відновлених постами: вплив віку пацієнта та товщини дентину. Int Endod J 2010;43:218–25.
22. Турк Т, Кавал МЕ, Сариканат М та ін. Вплив фінальних процедур зрошення на опір переломам зубів, заповнених коренем: ex vivo дослідження. Int Endod J 2017;50:799–804.
23. Глускін АГ, Пітерс ЦІ, Пітерс ОА. Мінімально інвазивна ендодонтія: виклик існуючим парадигмам. Br Dent J 2014;216:347–53.
24. Асунді А, Кішен А. Аналіз деформаційних датчиків та фотоеластичний аналіз in vivo деформацій та in vitro розподілу напруги в людських стоматологічних підтримуючих структурах. Arch Oral Biol 2000;45:543–50.
25. Хуїн Н, Лі ФС, Фрідман С, Кішен А. Біомеханічні ефекти зв'язування перицервікального дентину в верхніх премолярах. J Endod 2018;44:659–64.
26. Цзян Q, Хуан Й, Ту Х та ін. Біомеханічні властивості перших верхніх молярів з різними ендодонтичними порожнинами: аналіз скінченних елементів. J Endod 2018;44:1283–8.
27. Коен С, Берман ЛГ, Бланко Л та ін. Демографічний аналіз вертикальних переломів кореня. J Endod 2006;32:1160–3.
28. Де-Деус Г, Родрігес ЕА, Белладонна ФГ та ін. Анатомічна небезпечна зона переосмислена: дослідження мікро-КТ товщини дентину в нижніх молярах. Int Endod J 2019;52:1501–7.
29. Лім СС, Сток ДжС. Ризик перфорації в вигнутому каналі: антикриве заповнення в порівнянні з технікою зворотного кроку. Int Endod J 1987;20:33–9.
30. Кім СY, Кім ШХ, Чо СБ та ін. Різні протоколи лікування для різних пульпальних та періапікальних діагнозів 72 тріснутим зубів. J Endod 2013;39:449–52.
31. Селден ХС. Відновлення неповних вертикальних переломів кореня в ендодонтично лікуваних зубах — in vivo випробування. J Endod 1996;22:426–9.
32. Бір Ф, ДеВольф Дж, Джонстон ЕР-молодший, Мазурек Д. Механіка матеріалів. 7-ме вид. Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2014.
33. Оссарех А, Розентритт М, Кішен А. Біомеханічні дослідження впливу іатроґенного видалення дентину на вертикальні переломи кореня. J Conserv Dent 2018;21:290–6.